Format Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Non-Trauma

AKPER Panti Waluya

Tanggal masuk : 06 April 2018 Inisial : Ny. S

Tanggal Pengkajian : 06 April 2018 Usia : 35 th
No. Register : 11319403

PRIMARY ASSESSMENT & RESUSCITATION

Cara datang ke IGD: Kategori Triage:

Berjalan √ P1
√ Dengan ambulans P2
Dengan polisi P3
Kendaraan pribadi P0

Skala Nyeri CPOT

Intubated = NO
 Facial expression : 1 (Tense)
 Body movements : 0 (Absence of movements)
 Vocalization : 1 (Sighing, moaning)
 Muscle tension : 1 (Tense, rigid)

Total Skor : 3

Tanda-tanda Vital
Tekanan darah = 192 / 113 mmHg
Suhu = 36,3 0C
Respirasi = 28 x/menit
Nadi = 103 x/menit
Saturasi = 85%
GDA = 87 mg/dL

GCS:
E: 1 V:2 M:2

Data Subjektif

Keluhan Utama : Klien tidak sadar sejak hari Jumat pukul 07. 00

Riwayat Alergi: Riwayat Penyakit Sekarang:

Keluarga mengatakan klien tidak mempunyai alergi
makanan atau obat-obatan.
Keluarga mengatakan sebelumnya 10 hari yang lalu
pada Senin 26 Maret 2018 klien dimulai di rawat di
RSSA dengan diagnosa medis CKD. Sepuluh hari
setelah perawatan, klien diperbolehkan pulang. Di
rumah klien mengeluh pegal-pegal dan muntah-
muntah dan tidak mau makan, BAK dan BAB juga
tidak selama 2 hari. Pada Jumat 6 April pada pukul
07.00 keluarga mengatakan klien tidak sadar.
Awalnya keluarga berpikir bahwa klien sedang

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 tidur, tetapi setelah dipanggil dan dibangunkan
berkali-kali klien tidak kunjung bangun. Lalu
keluarga membawa klien ke RSSA pada pukul 19.00
dengan keluhan tidak sadar. Klien masuk ke ruang
Critical Care P1 untuk mendapat pemeriksaan dan
perawatan lebih lanjut. Di IGD dilakukan
pemeriksaan dengan hasil GCS : 1-2-2, pupil :
Anisokor (2mm/4mm) Reflek Cahaya (–) TTV
dengan hasil TD : 192/113 mmHg, N: 103 x/menit
S: 36,30C RR: 28 x/menit SpO2 : 85%

Data Objektif:

Airway  Paten

√ Tidak paten

Temuan lainnya:
Terdapat sisa muntahan berwarna coklat pada mulut klien, terdapat produksi
air ludah berlebih yang menutup saluran nafas, terdengar snoring pada
kernafasan klien

Tindakan resusitasi:
Melakukan suction untuk menghilangkan sumbatan

Breathing Penggunaan otot bantu pernafasan: Irama pernafasan:

 Ya  Reguler

√ Tidak √ Ireguler

Kedalaman respirasi: Kesimetrisan gerak:

 Simetris
√ Dangkal
 Dalam √ Asimetris

Temuan lainnya:

Tindakan resusitasi:
Berikan posisi head up pada klien, berikan O2 melalui masker NRBM 10 lpm

Circulation  Anemis Nadi:

√ Pucat √ Kuat
 Keringat dingin  Lemah
 Sianosis  Reguler
 Jaundice  Ireguler

Temuan lainnya:

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 Akral klien teraba dingin

Tindakan resusitasi:
Pasang IV line untuk memberikan cairan atau injeksi

Disability Temuan:
GCS : 1-2-2
AVPU : pain stimulus (+)
Refleks Pupil (-/-)
Pupil anisokor 2mm/4mm

Tindakan resusitasi:
Tidak ada

Exposure/environmenta Temuan:
l control Tidak bagian tubuh yang mengalami injury, klien hanya memakai baju tipis,
klien terpasang chest lead

Tindakan resusitasi:
Memberikan selimut untuk menjaga privasi klien dan agar tidak kehilangan
panas yang terlalu banyak.

SECONDARY ASESSMENT
Full Set Vital Sign Tekanan darah = 216/99 mmHg
Suhu = 37 0C
Respirasi = 28 x/menit
Nadi = 112 x/menit
Saturasi = 85%
GDA = 120 mg/dl

GCS:
E: 1 V: 2 M: 2
Family presence Jelaskan tentang kehadiran keluarga dan dukungan keluarga
terhadap pasien:
Klien datang ke IGD di antar dua orang yaitu suami dan saudaranya,
klien selalu ditemani oleh suaminya saat di IGD
Focused adjunct Tindakan invasif lain yang dilakukan pada pasien:
Klien dilakukan pemasangan Infus dengan IV catheter no 22, NGT no
18 dan kateter no 16

Give Comfort Measure Tindakan yang dilakukan perawat untuk meningkatkan kenyamanan

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 pasien:
Memberikan posisi head up dan pasang pagar pengaman untuk
mencegah pasien jatuh

History & Head to Toe Asessment

Riwayat pengobatan
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
Sepuluh hari yang lalu klien baru saja masuk rumah sakit untuk
mendapat perawatan atas penyakit CKD yang dideritanya. Klien rutin
hari Rabu dan Sabtu untuk cuci darah.
Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak 3 tahun lalu dan
CKD sejak 1,5 tahun, sejak saat itu klien selalu rutin untuk kontrol ke
dokter.
Di keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit hipertensi atau
penyakit herediter lainnya.

1. Rambut dan kulit : Kepala klien bulat, rambut hitam dengan persebaran yang merata.
kepala Tidak ada bekas luka operasi atau bekas luka terkena benturan baik benda tajam
maupun benda keras.
2. Kulit dan kuku :  Clammy skin CRT= >2 dtk
 Clubbing finger
 Sianosis

3. Mata : Letak mata: Pupil: Refleks cahaya

 Normal ( -/- )
√ Simetris  Isokor Eksothalmus:
 Asimetris √ Anisokor Ya
√ Tidak
Ket: Ket :
tampak edema palpebra 2mm / 4mm
4. Hidung : Lubang hidung: Perdarahan:
 Asimetris  Ya
√ Simetris √ Tidak

Ket :
Terpasang NGT
ukuran 18 pada
lubang hidung
kanan
5. Telinga : Posisi: Pendengaran: Gendang telinga: Kelenjar limfe:
 Normal √ Utuh √ Normal
√ Simetris  Menurun  Sobek  Membesar
 Asimetris  Tinitus Ket:
Ket : Tidak terkaji Ket :
Terdapat
pantulan cahaya
dari lapisan
gendang telinga

6. Mulut : Sianosis: Mukosa mulut: Gigi: Tonsil Lidah:

 Ya  Normal
 kering √ Lengkap √ Ditengah
√ Tidak √ Hipersalivasi  Tidak lengkap  Jatuh ke
Bau mulut: belakang
Ket: terdapat sisa-
√ Ya
sisa muntahan
 Tidak
berwarna
Gusi:
kecoklatan pada
Ket: √ Normal
mukosa bibir, gigi,
Mulut klien berbau

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 amoniak dan lidah.  Perdarahan

Bicara:
 Normal
 Pelo
Ket: Tidak dikaji
karena pasien
dalam kondisi tidak
sadar

7. Leher : Kelenjar limfe: Kelenjar tiroid: Deviasi trakhea: Distensi vena:

√ Normal √ Normal  Ada √ Ada
 Pembesaran  Pembesaran √ Tidak ada  Tidak ada
Ket: Ket: Ket: Ket :
Terdapat distensi
vena jugularis
8. Dada : Bentuk dada: Paru-paru: Jantung:
√ Normal Suara nafas tambahan: Bunyi jantung tambahan:
 Barrel chest  Ada  Ada
 Pigeon chest √ Tidak ada √ Tidak ada
Ket: Ket: Ket:

Payudara:
Taktil fremitus: Ictus cordis:
√ Simetris  Sama  Tampak
 Asimetris  Tidak sama
Ket: Tidak terkaji karena √ Tidak tampak
pasien dalam kondisi tidak Ket: Teraba denyutan tidak
sadar lebih dari 1 cm
Produksi abnormal
√ Ada
 Tidak ada

9. Perut : Bentuk abdomen: Bising usus: Perkusi: Nyeri tekan:

√ Supel  Normal √ Timpani  Ada
 Distensi  Meningkat  Hipertimpani  Tidak ada
Ket: Ket: Tidak terkaji
√ Menurun
Pembesaran hepar:
Ket: klien
 Ada
mengalami
penurunan bising √ Tidak ada
usus dengan hasil Ket:
5x/ menit
10. Ekstremitas : Kelengkapan jari: Kelainan bentuk Pitting oedema: Kekuatan otot:
√ Normal kaki:
 Lebih dari Ada √ Ada 1 1
normal 1 1
 Kurang dari √ Tidak ada Tidak ada
normal Ket:
Ket: Edema pada Ket: Tidak terkaji
kaki sebelah karena klien dalam
Ket: tidak terikat
kanan kondisi tidak sadar
restrain
Dan kembali
setelah 3 detik
Suhu akral:
 Hangat

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 Refleks √ Dingin
abnormal: Ket:
Ada

√ Tidak ada
Ket:

11. Genetalia : Perdarahan abnormal: Keputihan abnormal:

 Ada  Ada

√ Tidak ada √ Tidak ada

Lain – Lain :
Terpasang kateter no 16

Inspect Posterior Surface:

Saat dilakukan pemeriksaan pada area permukaan di bagian posterior tidak ada bekas luka, lesi, jejas,
hematoma pada area permukaan posterior.

Focused Asessment:
Klien datang dengan keadaan tidak sadar dan terdapat muntahan, GCS 1-2-2, kesadaran koma, AVPU :
pain stimulus (+), pupil anisokor 2mm/4mm, reflek cahaya (-/-). TTV klien TD = 216/99 mmHg, N =
112x/mnt, RR = 28x/mnt, S = 37oc, SpO2 = 85%. Mukosa bibir kering, Tampak edema pada kaki sebelah
kanan, pitting edema derajat 1, mata tampak bengkak (edema palpebra).

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Waktu Nama Pemeriksaan Hasil
06-04-2018 21:21 ANALISA GAS DARAH
pH 7,53
PCO2 28,0 mmHG
PO2 325,2 mmHG
Bikarbonat (HCO3) 23,7 mmol/L
Kelebihan basa (BE) 0,8 mmdll/L
Saturasi O2 99,9 %
Hb 9,1 g/dL
Suhu 37,0 %

21:21 KIMIA KLINIK

ELEKTROLIT SERUM

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 Natrium (Na) 143 mmol/L
Kalium (K) 4,01 mmol/L
Klorid (Cl) 111 mmol/L

21:21 HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 9,10 g/dL
Eritrosit (RBC) 3,04 106 / uL
Leukosit (WBC) 11,45 103/uL
Hematokrit 27,50 %
Trombosit (PLT) 307 103/uL
MCV 90.50 fL
MCH 29,90 pg
MCHC 33,10 dL
RDW 16,60 %
PDW 8,9 fL
MPV 9,2 fL
P-LCR 17,07 %
PCT 0,28%
NRBC Absolute 1.0 103 uL
NRBC Percent 1.0 %

Hitung Jenis
Eosinofil 0.2 %
Basofil 0,7 %
Neutrofil 85,09 %
Limfosit 7.1 %
Monosit 6,1 %
Immature granulosit (%) 0.50 %
Immature granulosit 0,06 103 /Ul
Lain-lain

KIMIA KLINIK
FAAL HATI
AST/SGOT 12 u/L
ALT/SGPT 6 u/L
Albumin 3,54 g/dL
FAAL GINJAL
Ureum 98,50 mg/dL
Kreatinin 11,10 mg/dL
ELEKTROLIT

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 Kalsium (Ca) 9,9 mg/dL
Phospor 4,4 mg/Dl

21.21 CT Scan 1. SDH pada regio fronto-temporo-

parietal kiri dengan volume +/-
78 cc.
2. Edema serebri dengan herniasi
subfalcine ke kanan sejauh =/-
2,7 cm dan herniasi transtentorial
downward setinggi level ponds.
3. Sub-galeal hematoma pada
fronto-temporo-parietal kiri.

ANALISIS DATA
Tgl Data Masalah Etiologi
Jumat, Ds: Gangguan Perfusi Tekanan tinggi di
6/4/’1  Keluarga klien mengatakan klien Jaringan Serebral pembuluh darah otak
8 tidak sadar mulai pagi hari +/-
pukul 07.00 Pembuluh darah pecah
Do:
 Kesadaran = Koma Perdarahan di otak
 GCS : 1-2-2
 AVPU : Pain Stimulus (+) Penumpukan cairan di
 Suhu : 370C otak
 TD :216/99 mmHg
N : 112x/mnt TIK meningkat
RR : 28x/mnt
S : 37oc Gangguan fungsi otak
SpO2 : 85%
 Pupil anisokor 2mm/4mm Disfungsi serebral
 Reflek pupil terhadap cahaya (-/-)
 SDH pada regio fronto-temporo- Gangguan perfusi
parietal kiri dengan volume +/- jaringan serebral
78 cc.
 Edema serebri dengan herniasi
subfalcine ke kanan sejauh =/-
2,7 cm dan herniasi transtentorial
downward setinggi level ponds.
 Sub-galeal hematoma pada

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 fronto-temporo-parietal kiri.
Jumat, Ds : Kelebihan Volume Hipertensi
6/4/’1  Keluarga mengatakan pasien Cairan
8 belum BAK BAB sama sekali Mekanisme kompensasi
selama 2 hari adaptasi nefron
 Keluarga mengatakan pasien menyebabkan
memiliki riwayat penyakit kerusakan nefron
hipertensi mulai dari 3 tahun lalu
dan CKD dari 1,5 tahun lalu Penurunan GFR dalam
Do : proses filtrasi
 Mukosa bibir kering
 Tampak edema pada kaki sebelah GGK
kanan
 Na 143 mmol/L Penurunan Filtrasi
 Pitting edema derajat 1 pada kaki
sebelah kanan kembali setelah 3 Retensi Natrium dan
detik cairan
 Terdapat edema palpebral
 Ureum = 98.50 mg/dL (H) Urine tidak dapat
 Kreatinin = 11.10 mg/dL (H) diencerkan secara
normal

CES meningkat

CES pindah ke CIS

Hipervolemi pada CIS

Edema

Kelebihan volume cairan

Jumat, DS: - Risiko jatuh Hematoma Subdural

6/4/18 DO:
 Kesadaran : Koma Menekan lobus
 GCS : 1-2-2 temporalis
 AVPU : Pain Stimulus (+)
 Suhu : 370C Kompresi korteks serebri
 TD :216/99 mmHg
Suplai O2 ke otak

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 N : 112x/mnt menurun
RR : 28x/mnt
S : 37oc Penurunan Kesadaran
SpO2 : 85%
 Pupil anisokor 2mm/4mm Resiko Jatuh
 Reflek pupil terhadap cahaya (-/-)
 Klien tidak terpasang restrain
 Kekuatan otot :
1 1
1 1

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Tgl No. Dx Diagnosis Keperawatan
Jumat, 1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya penumpukan cairan
6/4/’18 berupa perdarahan di otak

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan dan natrium.

3. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran

TUJUAN, KRITERIA HASIL, DAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl No. Dx Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Rasional
6/4/18 1  Circulation status 1. Bantu klien untuk 1. Meningkatkan

 Neurologic status berada pada posisi sirkulasi serebral

 Tissue Prefusion : cerebral istirahat. yang adekuat
2. Beri posisi pasien 2. Menurunkan TIK
Pasien mengalami yang aman
peningakatan kesadaran
3. Monitor TTV setiap 3. Mengobsevasi
setelah dilakukan tindakan
jam jika diperlukan keadaan umum
keperawatan selama 2x12
pasien.
jam
4. Monitor GCS dan 4. Penurunan score
kesadaran GCS yang berulang
merupakan

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 indikator
diperlukannya
tindakan
neurosurgical.
5. Monitor keadaan 5. Adanya perubahan
pupil dan adanya ukuran pupil dapat
ketidakreaktifan. menandakan
adanya herniasi,
injuri otak, dan
peningkatan TIK
pada seseorang.
6. Berikan resusitasi 6. Kurang
cairan sesuai terpenuhinya cairan
dengan instruksi tubuh dapat
dokter. Contoh meningkatkan
pemberian cairan angka kejadian
isotonis NS 0.9%. morbiditas dan
mortalitas.
7. Monitor adanya 7. Penurunan status
perubahan perilaku mental dapat
klien diindikasikan
sebagai peurunan
perfusi jaringan
serebral.

TUJUAN, KRITERIA HASIL, DAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl No. Dx Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Rasional
6/4/18 2  Fluid balance 1. Monitor TTV 1. Mengobsevasi keadaan
umum pasien.
Pasien tidak mengalami 2. Observasi adanya 2. Edema paru
kelebihan cairan setelah suara nafas tambahan merupakan akibat dari
dilakukan tindakan pertukaran cairan yang
keperawatan selama 2x12
berlebihan dari
jam
pembuluh darah ke
alveoli yang dapat
mengakibatkan
ortopneu.
3. Dengan posisi bed 3. Peningkatan volume
pada 30 -45 , monitor
0 0
intravaskuler

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 adanya distensi vena menyebabkan distensi
jugularis. vena.
4. Monitor perkembangan 4. Beberapa klien dengan
kondisi klien yang kelebihan volume
dapat memicu dan cairan memiliki
berisiko terhadap penyakit gagal ginjal,
kelebihan volume dan keseimbangan
cairan seperti gagal cairan merupakan saah
jantung, gagal ginjal, satu indikator penting
dan gagal hati. sebagai kriteria hasil.
5. Monitor kadar serum 5. Serum albumin
albumin dan berikan merupakan kontributor
intake protein sesuai utama pada
instruksi. perpindahan cairan
dari CIS menuju
intravaskuler.
6. Batasi pemberian 6. Pembatasan pemberian
cairan sesuai instruksi cairan dapat
menurunkan volume
intravaskuler

7. Pasang iv line 7. Memasang iv line,

dapat membantu
memonitor jumlah
pemasukan cairan
8. Kolaborasi tx dokter 8. Sebagai intervensi
untuk membantu
pengeluaran cairan
9. Monitor intake dan 9. Mempertahankam
output cairan keseimbangan cairan
dapat mencegah
kelebihan cairan pasien
10. Monitor edema pada 10. Mengetahui dan
bagian tubuh klien mengobservasi
penumpukan cairan
pada lokasi tertentu

TUJUAN, KRITERIA HASIL, DAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl No. Dx Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Rasional

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 6/4/18 3  Risk control 1. Berikan lingkungan 1. Memberikan
dan jaga tempat tidur lingkungan yang aman
Setelah dilakukan tindakan tetap tertutup dan memasang side
asuhan keperawatan rail tempat tidur
selama 1x12 jam 2. Pasang restrain 2. Memasang restrain
diharapkan klien tidak
untuk mencegah
mengalami risiko cidera
terjadinya risiko jatuh

3. Minta keluarga untuk 3. Meminta keluarga

menemani klien untuk mengawasi
aktivitas klien
4. Jelaskan kepada 4. Menjelaskan kepada
keluarga mengenai keluarga tentang
perubahan status perubahan status
kesehatan dan kesehatan klien
penyebab penyakit sehingga harus
klien. memerlukan
perawatan khusus
5. Pasang bedrail tempat
5. Mengurangi resiko
tidur klien
cedera pada klien
akibat jatuh.

IMPLEMENTASI

No Tgl Waktu Implementasi TT

.
Dx
1 6/4/18 20.00 1. Memberikan klien O2 10 lpm via NRBM
20.00 2. Monitor TTV dengan memasang bedside monitor
dengan cycle 30 mnt
20.00 3. Memposisikan klien head up 15o
20.30 4. Mengantar klien CT-Scan
7/4/18 03.00 5. Mengobservasi tanda-tanda vital klien
(R.6) 05.00 6. Memberi cairan IVFD Dextrose 10% 500cc, Infus
Pump Nicardipin 10mg dalam 100cc jalan 3cc/jam
05.10 7. Melakukan pemeriksaan GCS, kedasaran

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 05.30- 8. Melakukan pemeriksaan pupil
07.00 9. Mengobservasi adanya peningkatan tekanan
intrakranial

IMPLEMENTASI
No. Dx Tgl Waktu Implementasi TT
1 7/4/18 09.00 1. Memberikan klien O2 10 lpm via NRBM
09.00 2. Memonitor TTV dengan memasang bedside
monitor dengan cycle 30mnt
09.00 3. Memposisikan klien head up 15o
09.30 4. Memberi cairan IVFD dextrose 10% 500cc
10.00 5. Infus Pump Nicardipin 10mg dalam 100cc
jalan 3cc/jam
11.00 6. Mengobservasi masukan dan haluaran klien
12.00 7. Melakukan pemeriksaan GCS, kedasaran dan
pupil
13.00 8. Mengobservasi TTV klien
13.30 9. Mengobservasi adanya peningkatan tekanan
intrakranial

IMPLEMENTASI
No. Dx Tgl Waktu Implementasi TT
2 6/4/18 20.30 1. Memonitor TTV dengan memasang bedside
monitor dengan cycle 30 mnt
20.45 2. Memasangan iv line (IVFD dextrose 10%
21.00 500cc)
7/4/18 03.00- 3. Memasang kateter urin
(R.6) 08.00 4. IVFD dextrose 10% 500cc, Sonde 180cc,
Injeksi lanzoprasole 30mg, injeksi
dexamethasone 10mg, injeksi furosemid
20mg
08.00 5. Melakukakan balance cairan
08.00 6. Melakukan pemeriksaan fisik, ada tidak nya
edema

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

IMPLEMENTASI
No. Dx Tgl Waktu Implementasi TT
2 7/4/18 09.00 1. Monitor TTV dengan memasang bedside
monitor dengan cycle 30mnt
09.30- 2. IVFD dextrose 10% 500cc, Sonde 180cc,
14.00 Injeksi lanzoprasol 30mg, injeksi
dexamethasone 10mg, injeksi furosemid
20mg, Tindakan HD shift 3 (15.00)
14.30 3. Melakukakan balance cairan
14.30 4. Melakukan pemeriksaan fisik, ada tidak nya
edema.
15.00 5. Mengantar klien ke ruang HD sesuai jadwal
rutin

IMPLEMENTASI
No. Dx Tgl Waktu Implementasi TT
3 6/4/18 20.00 1. Memasang bedrail tempat tidur
20.00 2. Memasang restrain pada semua ekstrimitas
7/4/16 02.00 3. Memanggil salah satu keluarga untuk
R.6 menemani klien
02.20 4. Memberikan KIE kepada keluarga bahwa
klien dalam keadaan tidak sadar, perlu
dilakukan pemasangan tali pada tangan dan
kaki dan selalu memasang bedrail untuk
meminimalisir klien jatuh dari bed
02.30 5. Mengobservasi ada atau tidaknya pergerakan
tubuh bed

EVALUASI
No. Dx Tgl Waktu Evaluasi TT
1 S: -

O:
6/4/18 21.00 - Px terpasang O2 NRBM 10lpm
21.00 - Posisi px head up 15o
21.30 - Hasil CT-scan : SDH pada regio fronto-
temporo-parietal kiri dengan volume +/- 78
cc

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 7/4/18 06.00 - TD = 196/95 mmHg
N = 103x/mnt
RR = 30x/mnt
S = 37oc
SpO2 = 95%
06.30 - Kesadaran koma, GCS 122, pupil anisokor,
AVPU (Pain Stimulus)
A:
- Masalah belum teratasi

P:
- Lanjutakan intervensi 1-6

EVALUASI
No. Dx Tgl Waktu Evaluasi TT
1 S: -

O:
7/4/16 15.00 - TD = 141/88 mmHg
N = 100x/mnt
RR = 30x/mnt
S = 37,3oc
SpO2 = 98%
19.00 - Px meninggal post HD
A:
- Masalah belum teratasi

P:
- Hentikan intervensi

EVALUASI
No. Dx Tgl Waktu Evaluasi TT
2 S: -

O:
6/4/18 21.00 - TD = 216/99 mmHg
N = 113x/mnt
RR = 28x/mnt
S = 37oc
SpO2 = 90%
21.00 - Px terpasang infus

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 21.30 - Px terpasang kateter urin ukuran 16
7/4/18 08.00 - Input = 1200cc
08.00 Output = 0cc
IWL = (15x50) : 24 = 31.25 cc/jam
I – (O+IWL dalam 12jam)
= 1200 – (0+(31.25x12))
= 1200 – 375
= +925cc
- Tampak edema pada kaki sebelah kanan
- Pitting edema pada kaki sebelah kanan
- Tampak edema pada mata
A:
- Masalah belum teratasi

P:
- Lanjutakan intervensi 1,4,5,6

EVALUASI
No. Dx Tgl Waktu Evaluasi TT
2 S: -

O:
7/4/18 15.00 - TD = 141/88 mmHg
N = 100x/mnt
RR = 30x/mnt
S = 37,3oc
SpO2 = 98%
19.00 - Px meninggal post HD
A:
- Masalah belum teratasi

P:
- Hentikan intervensi

EVALUASI
No. Dx Tgl Waktu Evaluasi TT
3 S: -

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18

 O:
6/4/18 20.00 - Restrain terapang pada semua extrimitas
- Siderail terpasang
7/4/18 03.00 - Keluarga menemai px
04.00 - Tidak ada pergerakan dari tubuh px
05.00 - Px tidak mengalami jatuh
A:
- Masalah teratasi
P:
- Hentikan intervensi

Berikan tanda cek (√) pada kotak yang tersedia 18