RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

DI RUANG ANYELIR LANTAI 3 RSUD R SYAMSUDIN SH
TAHUN 2019

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan

Mata Kuliah Keperawatan Dasar Profesi

Disusun Oleh :
WULANSARI NOVIANTI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
BANDUNG
2019
 Resume Kasus Kelolaan Harian

Hari/ Tanggal/
Identitas Pasien DAR (Data Action Respon)
Jam
Senin, 22 April Nama : Tn. R DATA :
2019 Usia : 39 Tahun Alasan masuk:
Alamat : Klien masuk dengan keluhan demam, nyeri ulu hati, mual, nafsu makan menurun
Jl.wijaya
Pengkajian ABCD
kusumah RT a. Air way
004/011 Jalan nafas paten
Dx Medis : tiphoid b. Breathing
Nomor RM : 00161224 Klien bernafas spontan dengan RR: 20 x/i.
Ruangan : anyelir c. Circulation
Tidak ada masalah
d. Disability dan Drug
Saat ini klien tidak mampu untuk melakukan aktivitas baik aktivitas ringan maupun aktivitas berat,
keadaan umum lemah, tingkat kesadaran composmentis dengan GCS 15. Sebelumnya klien tidak
pernah menggunakan obat-obatan.
E. Enviroment
Klien terpasang IVFD Rl 20 tpm
F. Freezing
Suhu tubuh klien 39.2 0C
G. Get The Vital
TD : 110/70 mmHg
ND : 80 x/i
P : 20 x/i
H. Head to toe (pengkajian fisik terfokus)

Eliminasi
A. Gejala (Data Subjektif)
Pola BAB : 3 x sehari. Karakter feses : Agak keras B. Tanda (Data Objektif)
Abdomen : Perut kiri bawah terasa sakit dan nyeri sampai keulu hati
Bising usus : 16 x/i
Makanan / Cairan
A. Gejala (Data Subjektif)
Anoreksia : Klien tidak nafsu makan
Mual/muntah : Terjadi ± 2 kali
B. Tanda (Data Objektif)
Turgor kulit : Kurang elastis Mata : Cekung Membran mukosa :
Kering
ACTION :Diagnosa Keperawan
Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Tujuan : 1) Kaji TTV klien. 1) Untuk menge-tahui
Setelah diberikan tindakan keadaan umum
keperawatan kesiembangan pasien.
cairan dan elektrolit dapat 2) Kaji kebutuhan cairan. 2) Untuk menge-tahui
dipertahankan dalam batas tanda-tanda
normal 3) Anjurkan banyak minum. dehidrasi.
Kriteria Hasil : 4) Kolaborasi dalam pemberian 3) Untuk meng-ganti
1) Demam dapat berkurang obat sesuai indikasi. cairan
dalam jangka waktu 1X24 4) Agar mencret
jam. berkurang
2) Status hidrasi baik
3) Turgor kulit baik

RESPON :
Jam 14.00
Evaluasi Keperawatan
S : klien mengatakan demam brkurang
O : Klien tampak lemah
Turgor kulit jelek

Mukosa bibir kering

TTV : TD: 110/70 mmHg, N: 92x/mnt, S: 37,3 ͦ C, RR: 28x/mnt.

 A :Masalah belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi
I : anjurkan minum 2000cc/24 jam
Berikan kompres hangat bila demam

Hari/ Tanggal/
Identitas Pasien DAR (Data Action Respon)
Jam
Nama : Data :
Ny.D 1. PENGKAJIAN PRIMER
selasa, 16 April 2019No dx a. Airway : Diagnosa kep N
Umur : Bersihan jalan nafas tidak Se
klien tampak sesak. Breathing :
78 tahun efektif berhubungan se
Napas spontan, RR : 23 kali/menit, ada retraksi dada
No. Reg : c. Circulation : dengan penumpukan st
00006308 sekret di jalan nafas
TD 160/90 mmHg, HR 92 x/menit, capillary refill 2 detik, akral dingin,saturasi 88% ai
Diagnosa Medis : kr
d. Dissability :
CAD
Keadaan umum sedang, Kesadaran :compos mentis, GCS : E4 M6 V5 =15, reaksi pupil +/+, pupil -M
isokor, lebar 2 mm, na
e. Exposure dy
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 36,2 ⁰C
-M
2. PENGKAJIAN SEKUNDER (k
SIGN AND SYMTOM/ Tanda dan gejala: fre
- Klien tampak sesak, pernapasan 26 x/menit tid
- Akral teraba dingin
- Terdengar whezing dan ronki basah pada pernapasan klien -T
ALLERGI : pe
tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-obatan no
MEDICATION :
Klien mengatkan biasa mengkonsumsi obat oabt jantung
Kien mengatakan pernah opname dengan sakit yang sama
Klien belum pernah menjalani operasi
LAST MEAL :
Klien minum air putih dan makan nasi lauk
EVENT :
Klien mengatakan jika beraktivitas bertambah sesak dan terasa berat sehingga memeriksakan dirinya
ke rumah sakit, dengan diantar anaknya
ACTION :
jam 16.00
penurunan curah jantung bd penurunan kemampuan kontraksi miokard iskemik miokard
Noc Nic
Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC:
selama 3x 24 jam diharapkan Respiratory
status : ventilation, respiratory status : Airway management
airway patency, vital sign status dengan
kriteria hasil : - Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
- Keluarkan seckret dengan suction/ batuk
- Mendemontrasikan batuk efektif dan - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
suara napas yang bersih, tidak ada tambahan
sianosis dan dyspneu - Berikan bronkodilator bila perlu
- Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
- Menunjukkan jalan napas yang paten keseimbangan
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, - Monitor repirasi dan status O2
frekuensi pernapasan dalam tentang
normal, tidak ada suara napas abnormal) Oxygen therapi

- Tanda vital : tingkat suhu tubuh, nadi,
pernapasan, tekanan darah dalam rentang
normal
- Menjaga patensi jalam napas
- Mementau aliran liter oksigen
- Memantau posisi perangkat pengiriman oksigen
- Memantau tanda-tanda toksisitas oksigen dan
penyerapan atelaktasis

Vital sign monitoring

 Monitor TD, nadi , Suhu, dan rr

  - Catat adanya fluktuasi tekanan darah

RESPON :
tgl Implementasi Evaluasi
16/04/2019 - memposisikan klien 15.30
untuk memaksimalkan
13.30 ventilasi semi fowler, S:

13.40 - mengauskultasi suara - Klien mengatakan masih sesak namun sudah berkurang
nafas, setelah di obati
13.50
- memberikan O:
14.00 bronkodilator
- TD : 140/70 mmHg
15.10 - Monitor repirasi dan - N : 98 x/menit
status O2 - S : 36,1⁰C
- RR : 24 x/menit.saturasi 96%
- Menjaga patensi jalam - Klien melakukan tehnik relaksasi dengan benar
napas - O2 3 liter/menit

- Memantau aliran liter A :Tujuan belum tercapai

oksigen
Klien mampu melakukan tehnik relaksasi, vital sign dalam
- Memantau posisi batas normal
perangkat pengiriman
oksigen P:
Lanjutkan intervensi monitor respirasi
- Mengukur vital sign
Hari/ Tanggal/
Identitas Pasien DAR (Data Action Respon)
Jam
Kamis, 18 April Nama : Tn. R DATA :
2019 Usia : 39Tahun Data Tn. R mengatakan kalau daerah ulu hatinya terasa panas dan terbakar, nyerinya
Alamat : Subjektif hilang timbul jika epigastrium di tekan, sering merasa mual dan muntah dan
Jl.wijaya kusuma hilang selera makan.
Dx Medis : gerd
Data Pada saat pengkajian tanggal 18-04-2019 jam 10.00 WIB
Nomor RM : R
Objektif
00161224 Hasil vital sign dengan TD : 120/80 mmHg, HR : 80 x/menit, RR : 20 x/menit,
Ruangan :Anyelir T : 36,7 C. Mendapat terapai infus RL 20 tetes/menit dan mendapat terapi injeksi
lantai 3
ranitidine 1 amp/12 jam, injeksi ondancentron 4 mg/8 jam, ulsafat syiruf 3 x 1
cth.
DO : Klien tampak meringis, ada nyeri tekan epigastrium, pengkajian
menggunakan PQRST
P : Biologis
Q : terasa panas
R :epigastrium
S:5
T : Intermiten

Masalah Keperawatan :
1. Nyeri akut berhubungan peradangan pada dinding mukosa lambung (gaster)
ACTION :
jam 10.00
- Pengkajian nyeri PQRST
- Ajurkan memberikan makan sedikit tapi sering
- Menjelaskan penyebab nyeri perut
- Kolaborasi pemberian obat : Injeksi ranitidin 1 amp
RESPON :
Jam 13.30
 DS : Klien melaporkan nyeri berkurang.
DO : Klien tampak lebih rilek, lebih nyaman.
P : Biologis
Q : terasa panas
R :epigastrium
S:3
T : Intermiten

Hari/ Tanggal/
Identitas Pasien DAR (Data Action Respon)
Jam
Jumat , 19 April Nama : Nn.D DATA :
2019 Usia : 21 Tahun DS : Klien mengatakan mua-mual
Alamat : Kp. DO : Porsi makan dihabiskan 2/3
Nagrak. cisaat Masalah Keperawatan :
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake kurang atau pembatasan
Dx Medis : gerd nutrisi, peningkatan anoreksia, mual, muntah
Nomor RM : R ACTION :
00151170 jam 8.00
Ruangan : Anyelir - Aukultasi bising usus
lantai 3 - Berikan makanan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering dan teratur
- Anjurkan perawatan oral teratur, sering dan teratur termasuk minyak untuk bibir
- Menjelaskan pentingnya makan dan minum
- Berkolaborasi dengan gizi dalam pemberian diit

RESPON :
Jam 12.00
DS : Klien mengatakan tidak mual
DO : Porsi makan dihabiskan
 Hari/
Tanggal Identitas Pasien DAR (Data Action Respon)
/ Jam
Sabtu, Nama : Tn. A DATA :
20 April Usia : 59 Tahun KELUHAN UTAMA Saat MRS :
2019 Alamat : baros keluhan sesak nafas
Dx Medis : TB Paru Saat Pengkajian : pasien mengatakan batuk dahak sulit keluar serta badan gemetar
Nomor RM : R 0010300 DS : pasien mengatakan batuk dahak sulit keluar
Ruangan : anyelir DO :
lantai 3  Bunyi nafas Ronchi, pernafasan cuping hidung, terdapat retraksiintercosta,
 Hasil foto thorak : Cor : tidak membesar Pulmo : fibro infiltrat pada paru kiri dan apeks kanan,
kavitas perihiler kiri sinus frenikul kanan tajam Kesan : KP for advanced, pleura infulstion sinistra
 TTV: TD : 110/70 mmHg N : 88x/menit S : 37°C RR : 25x/menit
ACTION :
jam 10.00
1). observasi TTV denganrasional untuk mengetahui keadaan umum pasien
2). kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas, kecepatan, kedalaman, penggunan otot bantu nafas) dengan
rasional adanya suara nafas ronchi, wheezing menunjukkan adanya sekret di jalan nafas
3). kaji kemampuan mengeluarkan sekret (catat karakter, volume, adanya batuk darah) dengan rasional
pengeluaran dahak akan sulit bila sekret sangat kental
4). berikan pasien latihan nafas dalam dan batuk efektif dengan rasional dapat meningkatkan sekret
dimana ada gangguan ventilasi di tambah ketidaknyamanan
5). bantu pasien untuk fisioterapi dada dengan rasional memudahkan upaya bernafas dalam
menguatkan drainase sekret
6). Pertahankan asupan cairan hangat sedikitnya 2500 ml dengan rasional hidrasi yang menandai dapat
 membantu mengencerkan sekret dan mengefektifkan pembersih jalan nafas.
7). Kolaborasi dalam pemberian terapi obat dengan rasional membantu proses penyembuhan
RESPON :
Jam 13.30
1. suara nafas ronchi (+/+), irama nafas reguler, terdapat penarikan intercosta, pernafasan cuping
hidung
2. dahak berwarna putih kental, tidak ada bauk darah.
3. pasien belum mampu batuk efektif secara sempurna.
4. pasien mampu melakukan fisioterapi dada dengan bantuan.
5. pasien mampu mempertahankan asupan cairan untuk memperlancar pengeluaran dahak
6. Hasil analis menunjukkan bahwa masalah ktidakefektifan bersihan jalan nafas dapat teratasi
sebagian.

Evaluator Sukabumi, April 2019

Mahasiswa,

( Devi sriaryati, S. Kep. Ners) (Wulansari novianti)