RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Perawat : Diah Rosdianah

Ruangan : NB I
Tanggal : 23 Juli 2022
Nama Pasien :
1. Tn. A (Edwina & Eka)
2. Ny. B (Chandya & Della)
WAKTU KEGIATAN KET TTD
KARU
07.30 Operan shift dari dinas pagi ke dinas siang TIM

Pre Conference, jumlah perawat dinas siang :

08.00  Ka-Ruangan : Zr. Diah Rosdianah Mengikuti
 Ka-Tim : Zr. Edwina dan Zr. Eka Operan
 Perawat Pelaksana : Zr. Chandya dan Zr. Della
pagi
Menerima pembagian tugas dari Ka-Tim
Perawat Pelaksana :
 Zr. Chandya : Tn. A
 Zr. Della : Ny. B

Tindakan Keperawatan pada Tn. A

Dx Keperawatan 1 : Nyeri Akut
1. Pertahankan istirahat dengan posisi semi-fowler
2. Gravitasi melokalisasi eksudat inflamasi dalam abdomen
09.00 Tn.A
bawah atau pelvis,
(Edwina
3. Berikan aktivitas hiburan focus perhatian kembali,
& Eka)
4. Berikan analgesik sesuai indikasi.
Ny. B
5. Berikan kantong es pada abdomen
(Chandya
Dx Keperawatan 2 : Resiko Terjadinya Infeksi & Della)
1. Pantau tanda tanda vital
2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatn luka aseptic
3. Berika perawatan paripurna.
4. Lihan insisi dan balutan. Catat karakteristik drainase luka,
adanya eritema.
5. Berikan informasi yang tepat dan jujur pada pasien
 6. Ambil contoh drainage bila diindikasikan.
7. Berikan antibiotic sesuai indikasi/ Dugaan adanya
infeksi/terjadinya sepsis, abses, peritonitis

Dx Keperawatan 3 : Resiko Berkurangnya Volume Cairan

1. Pantau TD dan nadi
2. Lihat membrane mukosa, kaji turgor kulit dan pengisian
kapiler
3. Awasi masuk dan keluaran, catat warna urine, konsentrasi,
berat jenis
4. Auskultasi bising usus. Cata kelancaran flatus, gerakan usus.
5. Berikan sejumlah kecil minuman jernih bila pemasukan oral
dimulai dan lanjutkan dengan diet sesuai toleransi.
6. Pertahankan penghisapan gaster/usus
7. Berikan cairan IV dan elektrolit
8. Tanda yang membantu mengidentifikasi fluktuasi volume
intravaskuler.

Tindakan Keperawatan pada Ny. B

Dx Keperawatan 1 : Ketidakstabilan Gula Darah
1. Observasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
3. Memberikan asupan cairan oral
4. Melakukan kolaborasi untuk pemberian insulin
09.30
Dx Keperawatan 2 : Intoleransi Aktivitas
1. Observasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
2. Melibatkan keluarga dalam aktivitas
3. Anjurkan tirah baring

Tn. A
10.00
Rencana CT Scan
Ny. B
Rencana pemeriksaan elektrolit
11.30
 Ny. B
Rencana USG Jantung

12.00 Tn. A
Mengukur TTV
Ny. B
Mengukur TTV Pasien
13.00

Ny. B
Mengukur KGDS

Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan dan

mendokumentasikan
Istirahat
13.15 S = Spesific
M = Measureable
13.30 A = Attainable
R = Realistic
14.00 T = Timely

Post conference (jika tim lebih dari satu orang) dan

Dokumentasi askep

Operan
 LAPORAN KEGIATAN (IMPLEMENTASI)

Ruang/Kamar : NB 1
Nama Mahasiswa : Diah Rosdianah
Peran : Kepala Tim ( Ka-Tim 1 )
Nama pasien : Tn. A dan Ny. B

Waktu
No
& Implementasi Evaluasi
.
Tanggal
1 23/7/22 A. Menerima serah terima Askep dan
07.30 mengikuti Pre Conference
R/ : melakukan serah terima Askep di
nurse station dan dilanjutkan ke
ruangan pasien
B. Membagi tugas bersama Ka-Ru sesuai
tingkat ketergantungan klien
R/ : klien dberjumlah 2 orang yaitu
Tn.A dan Ny.B dengan pembagian
tugas Perawat :
PP 1 : Edwina dan Eka : Tn.A
PP 2 ; Chandya dan Della : Ny.B
C. Mempersiapkan keperluan Askep dan
menyusun Renpra
R/ : Pengkajian Kondisi Klien secara
Umum sebagai berikut :

Tn.A 36 thn
S : Pasien mengatakan nyeri
Dx Medis : Apendichitis
berkurang
Klien baru yang telah dilakukan pengkajian
O:
dasar dari IGD masuk pukul 08.00 WIB.
TD: 135/80 mmHg, Nadi: 90
Klien masuk dengan keluhan nyeri perut
 kanan bawah. Riwayat demam 4 hari, Klien x/mnt, Frek. Nafas: 22 kali,
akan ditempatkan diruangan kelas 2. Saat ini Temp: 37O C. Skala nyeri :6.
klien mengeluhkan mual dan selera makan KU : Sedang, akral : hangat
menurun. Rencana akan dilakukan A :
pemeriksaan CT Scan  Nyeri akut
 Resiko terjadinya
TTV Klien : TD: 135/80 mmHg, Nadi: 90 infeksi
x/mnt, Frek. Nafas: 22 kali, Temp: 37 C. O
 Resiko berkurangnya
Skala nyeri :6. KU : Sedang, akral : hangat
volume cairan

Rencana CT Scan P : Intervensi dilanjutkan

Ny. B 55 thn
Dx Medis : Diatbetes mellitus S : klien mengatakan gelisah

KU Sedang. klien rawat inap yang telah O :

dirawat sejak 2 hari lalu. Terpasang infus RL. TD: 165/90 mmHg, Nadi: 85
TD: 165/90 mmHg, Nadi: 85 x/mnt, Frek. x/mnt, Frek. Nafas: 22 kali,
Nafas: 22 kali, Temp: 37O C. KGDS: 354 Temp: 37 C. KGDS: 354
O

mg/dL. mg/dL

Hasil cek lab penurunan Hb dan peningkatan A :

leukosit.  Ketidakstabilan gula

Rencana dilakukan pemeriksaan elektrolit darah

dan USG jantung.  Intoleransi aktivitas

P : Intervensi dilanjutkan

09:00 Perencanaan Penyelesaian Masalah :

S:
Tn.A
1. Pasien mengatakan
Intervensi ;
nyeri berkurang.
Dx Keperawatan 1 : Nyeri Akut
2. Pasien mengatakan
 1. Pertahankan istirahat dengan posisi porsi makan habis
semi-fowler setengah
2. Gravitasi melokalisasi eksudat O :
inflamasi dalam abdomen bawah TD: 125/80 mmHg, Nadi: 82
atau pelvis, x/mnt, Frek. Nafas: 19 kali,
Temp: 37O C. Skala nyeri : 2.
3. Berikan aktivitas hiburan focus
A:
perhatian kembali,
 Nyeri akut
4. Berikan analgesik sesuai indikasi.
 Resiko terjadinya
Dx Keperawatan 2 : Resiko Terjadinya
infeksi
Infeksi
 Resiko berkurangnya
1. Pantau tanda tanda vital
volume cairan
2. Lakukan pencucian tangan yang baik
dan perawatn luka aseptic P : Intervensi dilanjutkan

3. Berika perawatan paripurna.

Dx Keperawatan 3 : Resiko Berkurangnya

Volume Cairan
1. Pantau TD dan nadi
2. Awasi masuk dan keluaran, catat
warna urine, konsentrasi, berat jenis
3. Berikan sejumlah kecil minuman
jernih bila pemasukan oral dimulai
dan lanjutkan dengan diet sesuai
toleransi.

Ny. B
S:
Intervensi :
1. pasien mengatakan
Dx Keperawatan 1 : Ketidakstabilan Gula
lemas
Darah
2. pasien mengatakan
1. Observasi kemungkinan penyebab
memiliki riwayat dm
hiperglikemia
dan riwayat penyakit
2. Monitor tanda dan gejala
keturunan
 hiperglikemia
3. Memberikan asupan cairan oral
4. Melakukan kolaborasi untuk x/mnt, Frek. Nafas: 21 kali,
pemberian insulin
Dx Keperawatan 2 : Intoleransi Aktivitas
1. Observasi kemampuan berpartisipasi
dalam aktivitas tertentu
2. Melibatkan keluarga dalam aktivitas
3. Anjurkan tirah baring
O:
TD: 135/70 mmHg, Nadi: 93
Temp: 37O C. Skala nyeri : 0.
A:
 Ketidakstabilan
glukosa darah
 Intoleransi aktivitas
P : Intervensi dilanjutkan

09:30

Mengantar pasien Tn. A : CT Scan

10:00 Mengantar pasien Ny. B : pemeriksaan
elektrolit

11:30 Mengantar pasien Ny.B : USG Jantung

Mengukur TTV
Tn. A :
TD: 125/80 mmHg, Nadi: 82 x/mnt, Frek.
Nafas: 19 kali, Temp: 37O C. Skala nyeri : 2.
Ny. B :
12:00 TD: 135/70 mmHg, Nadi: 93 x/mnt, Frek.
Nafas: 21 kali, Temp: 37O C. Skala nyeri : 0.

Mengukur KGDS Ny. B

13:00 Hasil : 255

13:15 Melakukan evaluasi terhadap tindakan yang

telah dilakukan dan mendokumentasikan
 hasil asuhan keperawatan pada pasien
1. Mendelegasikan asuhan keperawatan
dengan anggota tim
2. Memberi pengarahan pada perawat
pelaksana (PP) untuk segera
berkoordinasi bila menemui kesulitan
selama proses pelaksanaan Askep
3. Memberikan Re-Inforcement positif
terhadap kinerja PP yang sudah baik
serta memberikan masukan terhadap
kinerja hari ini
4. Melakukan supervisi PP dalam
pemberian asuhan keperawatan pada
13:30 pasien
5. Melakukan post conference dengan
14:00 Karu dan Tim.

Mendokumentasikan askep

Operan dengan shift sore