SBAR HANDOVER

RUMAH SAKIT: FORMULIR SBAR

RS. IMMANUEL OPERAN PASIEN
S (Situation) B (Background) A (Assesment) R (Recommendation)

Nama pasien : Ny. A ruangan: Elisabeth 1 bed 1

S Umur : 30 tahun Nomor RM: 142011
Situation DPJP : Dr. Ahmad Sp.s tanggal masuk: 22 November 2020
Diagnosis masuk : Cephalgia

Keluhan saat ini: sakit kepala, mual muntah, terakhir adanya gejala phlebitis nyeri, dan
B sedikit bengkak kemerahan
background Terapi dari DPJP: IV RL 20 tetes/mnt
Riwayat penyakit : sakit kepala 2 bulan yang lalu
Alergi : tidak ada

Kesadaran : composmentis hasil lab(abnormal): -

A TD:110/70mmHg pemeriksaan fisik: Kepala: sklera tidak ikterik, pupil
Asessment Nafas :23x/menit diameter 3/3 mm, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+
Nadi: 87x/menit IV Lines/fluid : RL 20 tetes/ menit
Suhu : 36,7 derajat celcius X-Ray: -

Tindakan (asuhan Keperawatan) yang sudah dilakukan :

R observasi tanda-tanda vital, mengkaji intek output, dan menganjurkan pasien makan sedikit
Recomendation tapi sering. Pasien resiko jatuh pastikan keluarga pasien menemani selalu. Terakhir pasien
mengeluh sakit dan sedikit bengkak di bagian tangan infus diindikasi ada nya gejala
phlebitis tolong di observasi kembali
Instruksi dokter: lanjutkan intervensi dan pemberian obat

Tanggal/jam pemberi operan penerima operan

28 Nov/ 14.00 Ns. Dinna F Z Ns. Evan Ignatius

SBAR HANDOVER
Tanggal : 28 November 2020 Jam: 14.00
 FORMULIR SBAR
OPERAN PASIEN
RUMAH SAKIT S (Situation) B (Background)
A (Assessment) R (Recommendation)

Pelapor (nama & jabatan): Penerima laporan : Bruder Evan

Perawat Putri
Kualifikasi pasien: Partial Care
Nama Pasien : Ny. A Ruangan : Elisabeth 8 bed 2
Umur : 25 tahun
DPJP : Dr. Agung Sp. D Tanggal Masuk : 20 November 2020
Diagnosis masuk : Hepatitis
Perawatan hari ke-3. Pasien mengatakan badan lemas dan nyeri abdomen sebelah

S kanan tembus sampai belakang dengan skala nyeri 4. Pasien mengatakan kadang ada
demam. Panas hilang ketika diberikan kompres hangat dan nyeri hilang ketika
diajarkan teknik napas dalam.
Situation
Problem/ masalah keperawatan :
1. Nyeri akut b.d agen injury biologis inflamasi hepar
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan yang tidak
adekuat.
3. Cemas b.d kurangnya pengetahuan mengenai prognosis penyakit.

Dirawat dengan : hepatitis

Riwayat Penyakit : - Riwayat Alergi: -
Informasi klinis :
klien mnengatakan belum pernah dirawat sebelumnya. 3 hari sebelum masuk RS
pasien mengatakan berobat ke dokter dekat ryumah, namun selama 3 hari tersebut

B tidak ada perubahan kondisi yang dirasakan. Sehingga langsung pasien pun dirujuk
ke RS.
Lab / pemeriksaan penunjang lain:
Background Untuk hasil pemeriksaan Lab darah sementara didapat HbsAG: Positif dan bilirubin
serum 210 mg/ml.
Terapi saat ini:
Pasien saat ini mendapat terapi dari dokter berupa prednisone 3x10 mg dan infuse RL
20 tpm.
intervensi keperawatan :
- Monitor TTV
- Berikan obat injeksi prednisone 3x10 mg dan paracetamol tablet 500mg.
- Lakukan pemeriksaan kadar enzim, billirubin serum, dll.
Problem ini menurut anda disebabkan :
Hasil pengkajian pasien didapat:
Tanda tanda vital saat ini :
Kesadaran : Compos Mentis

A GCS : E 4 V 5 M 6
TD : 110/60 mmHg
Nafas : 20x/menit
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37ºC
SPO2: 97%
Assessment
BB sebelum sakit: 55kg BB setelah sakit: 51kg TB: 160 cm
Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas dengan skala nyeri 4, pada saaat pengkajian
abdomen membesar, diare feses warna tanah liat, urine warna gelap, encer seperti teh,
terdapat udem diseluruh ekstremitas. Saat ini pasien mendapatkan intervensi
pembatasan cairan. Diet harus mengandung cukup kalori dan mudah dicerna.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi. Makan sebelum sakit 3x/hari dengan komposisi
nasi, sayur, lauk minum ±7 gelas/hari. Setelah sakit makan 3x/hari dengan diit TKTP
yang diberikan RS, namun keluarga pasien mengatakan hanya bisa makan
maksimalnya 3-4 sendok kemudian berhenti karena merasa mual dan tidak nafsu
makan. Minum ±5 gelas/hari. Status nutrisi berkurang.
Turgor kulit lambat, sklera ikterik
Therapy: Aminofusin hepar 1000 cc/24jam atau 15 tpm
RL 1500 cc/24 jam atau 20 tpm
 Hepatobalance 135 mg 3x1 tablet
Urdahex 250 mg 3x1 kapsul
Unsulan dan mohon petujuk:
Pemeriksaan/ tindakan lebih lanjut instruksi Dokter :

R 1. lakukan pemeriksaan kadar enzim SGPT dan gamma-GT, bilirubin

serum,Leukopenia Diferensia, Alkali Phosfatase, albumin Serum, Masa Protrombin,
Tes Ekskresi BSP (Bromsulfoptalein).
Recommendation
2. Monitior TTV
3. Monitor cairan dan lab darah lengkap
4. berikan terapi sesuai indikasi.
Tanggal / Jam Pemberi Operan Penerima Operan

28 November 2020/ 14.00

Ns. Dinna F Z Ns. Evan Ignatius P

LAMPIRAN VI

FORMAT LAPORAN HARIAN

Kelompok / Ruang : 4 (empat)/Elisabeth

Nama / NIM : Evan Ignatius P/1420118025

Tanggal / hari : 27 November 2020

Jam datang / pulang : pkl 07:00 s.d 14:00

I. Peran individu dalam proyek hari ini : Perawat Primer

Kegiatan yang dilakukan :

melakukan hand over dan berperan sebagai perawat pelaksanan

II. Strategi Pelaksanaan

menerima hand over dari perawat primer pagi lalu mengimplementasikan intervensi yang sudah dibuat

oleh perawat primer pagi

III. Laporan Pelaksanaan
Melakukan hand over di nurse station dan di sertai dengan bedside
 IV. Evaluasi Diri : terkait hasil dari apa yang telah dilaksanakan dan rencana tindak lanjut
(Kaitkan dengan teori-tori manajemen keperawatan dan kepemimpinan).
Sudah memberikan implementasi dengan baik

V. Umpan Balik: catatan pembimbing lapangan terhadap kegiatan mahasiswa

Bandung, 25 november 2020

Pembimbing Klinik Mahasiswa

( ) ( Evan Ignatius P )