BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 52 tahun
Berat Badan : 73 kg
Tinggi Badan : 163 cm
Dx. Medis : illeus obstruksi
Unit Rawat : IGD
Masuk RS : 23 Desember 2019
Tgl pengkajian : 23 desember 2019

2. Riwayat Keperawatan
Klien datang dengan keluhan sakit perut sudah 2 hari, sudah 2 hari tidak dapat BAB.
Nyeri pada seluruh abdomen seperti ditusuk-tusuk, skala 7 tidak tentu. TTV TD: 74/44
mmHg, N: 124 x/menit, T: 38,3 C, RR: 32 x/menit, saturasi: 97 %, tidak ada alergi,
tidak ada obat rutin

3. Kesadaran
Compos mentis

4. Airway
Bebas/paten

5. Breathing
Suara nafas vesikuler tanpa ada bunyi nafas tambahan, RR: 32x/menit saturasi: 97%.

6. Sirkulasi
Bunyi jantung S1 dan S2 Normal, Gallop dan Murmur tidak di jumpai, Tekanan darah
74/44 mmHg, dengan frekuensi jantung 124 X/mnt. Tidak terdapat distensi vena
jugularis. Pulsasi nadi ulnaris dan dorsalis pedis teraba lemah, dengan CRT lebih dari
 2 detik, tidak terdapat edema baik di ekstremitas atas dan bawah. Tidak terdapat distensi
vena jugularis. Akral hangat, CRT < 3 detik

7. Disabiliti
GCS 15 ( E4 V5 M6), pupil isokor, konjingtiva anemis, diameter pupil 2mm, reflek
cahaya (+) respon sensorik motoric normal
8. Exposure
tidak ada jejas
9. Eliminasi
Elektrolit tanggal 23 Desember 2019
Na 132 mmol/L
K 4,6 mmol/L
Cl 93 mmol/L
Belum dapat BAB, bising usus 6 x/mnt tidak ada hemoroid tidak ada nyeri tekan di
semua kuadran abdomen.
Berat badan 70 Kg tinggi badan 163 cm IMT

10. Terapi
IVFD RL 300cc
Ketorolac 1 ml
PCT 1 gr
Ondansentron 2ml

B. Data Fokus
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

 Klien mengatakan nyeri pada  Pasien terpasang nasal kanul 3LPM

abdomen  Obs vital sign TD: 74/44 mmHg, N:
P: saat kaki di gerakan 124 x/menit, T: 38,3 C, RR: 32
Q: seperti ditusuk-tusuk x/menit, saturasi: 97 %.
R: daerah abdomen  Akral teraba hangat,
S: 6  CRT 2 detik
T: tidak tentu  Terpasang infus di tangan sebelah
kanan vasofik ukuran 22
  Klien mengatakan belum BAB  Klien tampak meringis
selama 4 hari  Kulit klien tampak kemerahan
 Klien mengatakan mual sudah 2  Residu lambung berwarna hijau tua,
hari 300 cc
 Klien mengatakan ada muntah  Bising usus 6x/ menit
3x sejak kemarin malam  Klien tampak adanya distensi
 Klien mengatakan demam sudah abdomen
2 hari  Nadi 124 x/menit
 Kulit teraba hangat
 Hasil lab 23 desember 2019
Hb 17.5 g/dl
Leu 12.7 ribu/uL
Ht 50 %
Tromb 283 ribu/uL
Na 132 mEq/L
K 4,6 mEq/L
Cl 93 mEq/L
 Hasil rontgen abdomen 23 desember
2019
kesan tampak gambara ileus
obstruksi (curiga pada ileum distal)

C. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 DS : Resiko ketidakseimbangan Hipomobilitas
 Klien mengatakan mual elektrolit

 Klien mengatakan sudah

muntah 3x sejak
kemarin malam
DO:
  Hasil lab 23 desember
2019
Na 132 mEq/L
K 4,6 mEq/L
Cl 93 mEq/L
 TTV: TD: 74/44 mmHg,
N: 124 x/menit, T: 38,3
C, RR: 32 x/menit,
saturasi: 97 %.

2. DS: Disfungsi motilitas Infeksi pencernaan

 Klien mengatakan mual gastroinstetinal

 Klien mengatakan sudah

muntah 3x sejak
kemarin malam

DO:
 Residu lambung
berwarna hijau tua, 300
cc
 Bising usus 6x/ menit
 Klien tampak adanya
distensi abdomen
 Hasil rontgen abdomen
23 desember 2019
kesan tampak gambara
ileus obstruksi (curiga
pada ileum distal)

3 DS : hipertermia Peningkatan laju

 Klien mengatakan metabolisme
demam sudah 2 hari
DO :
  Kulit klien tampak
kemerahan
 Akral teraba hangat
 TTV: TD: 74/44 mmHg,
N: 124 x/menit, T: 38,3
C, RR: 32 x/menit,
saturasi: 97 %.

3 DS: Nyeri Agen pencedera

 Klien mengatakan nyeri fisiologis

pada abdomen
P: saat kaki di gerakan
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: daerah abdomen
S: 6
T: tidak tentu

DO:
 Klien tampak meringis
 Klien tampak takut jika
kaki di Gerakan
 Klien tampak gelisah
 TD: 74/44 mmHg, N:
124 x/menit, T: 38,3 C,
RR: 32 x/menit,
saturasi: 97 %.

D. Diagnosa Keperawatan
1. Disfungsi motilitas gastroinstetinal berhubungan dengan infeksi pencernaan
2. Hipertermia berhubungan dengan laju metabolisme
3. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisiologis
4. Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan hipomobilitas
 E. Intervensi Keperawatan
Rencaana Keperawatan
Diagnosa
keperawatan Tujuan dan Kriteria
Intervensi Rasional
Hasil

1. Disfungsi Setelah dilakukan 1. Mengidentifikasi

motilitas asuhan keperawatan 1. Monitor mual keefektifan
gastroinstetinal selama 1x6 jam, klien 2. Identifikasi intervensi yang
berhubungan menunjukkan adanya factor penyebab diberikan
dengan infeksi peristaltic membaik mual 2. Mengidentifikasi
pencernaan dengan kriteria hasil : 3. Kendalikan pengaruh mual
1. Tidak adanya nyeri factor 3. Untuk menghindari
abdomen lingkungan efek mual
2. Menurunnya distensi penyebab mual 4. Membantu
abdomen 4. Ajarkan Teknik mengurangi efek
3. Tidak munculnya relaksasi mual
kram abdomen 5. Anjurkan 5. Menghindari efek
istirahat cukup mual
6. Monitor 6. Untuk mengetahui
keseimbangan keseimbangan
cairan dan cairan
karakteristik 7. Mengurangi mual
yang keluar dari
selang
7. Kolaborasi
pemberian
antimietik k/p

Rencaana Keperawatan
Diagnosa
keperawatan Tujuan dan Kriteria
Intervensi Rasional
Hasil
2. Hipertermia Setelah dilakukan askep
berhubungan selama 1x6 jam 1. Identifikasi
dengan laju penyebab 1. Untuk mengetahui
metabolisme hipertemia penyebab
2. Monitor suhu hipertermi
tubuh 2. Untuk memantau
3. Monitor kadar keadaan suhu
elektrolit tubuh pasien
4. Monitor 3. Mencegah
komplikasi dehidrasi pada
akibat pasien
hipertermi 4. Untuk mencegah
5. Anjurkan tirah terjadinya
baring komplikasi pada
6. Kolaborasi hipertermi
pemberian 5. Untuk
cairan dan mempertahankan
elektrolit suhu tubuh dalam
intravena batas normal
6. Untuk mengurangi
hipotermi dan
dehidrasi

Rencaana Keperawatan
Diagnosa
keperawatan Tujuan dan Kriteria
Intervensi Rasional
Hasil

3. Nyeri Setelah dilakukan askep Manajemen jalan

berhubungan selama 1x6 jam napas
1. Untuk mengetahui
dengan agen 1. Identifikasi
kualitas nyeri
cidera fisiologis lokasi,
psaien
karakteristik,
 durasi, 2. Untuk mengetahui
frekuensi, kuantitas skala
kualitas dan nyeri pasien
intensitas nyeri 3. mencegah atau
2. Identifikasi skala meminimalkan
nyeri nyeri pada pasien
3. Berikan tekhnik 4. untuk mengurangi
nonfarmakologis ketegangan rasa
untuk nyeri
mengurangi rasa 5. untuk membantu
nyeri mengurangi rasa
4. Fasilitas istirahat nyeri
dan tidur
5. Kolaborasi
pemberian
analgetik

Rencaana Keperawatan
Diagnosa
keperawatan Tujuan dan Kriteria
Intervensi Rasional
Hasil

4. Resiko Setelah dilakukan askep 1. Identifikasi

ketidakseimban selama 1x6jam penyebab 1. Untuk
gan elektrolit ketidakseimban mengetahui
berhubungan gan elektrolit balance cairan
dengan 2. Monitor kadar dan elektrolit
hipomobilitas elektrolit 2. Untuk
3. Monitor mual mengetahui kadar
elektrolit dalam
tubuh
 3. Untuk
mengetahui
penyebab mual

F. IMPLEMENTASI
Jumat, 11 Desember 2019
No Diagnosa Implementasi

DX 1 Jam 08.00

Disfungsi motilitas 1. Monitor mual

gastroinstetinal
Hasil :
berhubungan dengan
infeksi pencernaan Jam 08.10

2. Mengajarkan Teknik relaksasi

Hasil :

DX 2 Jam 08.00

Hipertermia 1. Mengidentifikasi penyebab hipertemia

berhubungan Hasil :
dengan laju
Jam 09.15
metabolisme
2. Menganjurkan tirah baring

Hasil :

DX 3 Jam 08.00

Nyeri 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

berhubungan kualitas dan intensitas nyeri
dengan agen cidera Hasil :
fisiologis
Jam 08.30

2. Memberikan tekhnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa

nyeri

Hasil :

DX 4 Jam 08:00

Resiko 1. Mengidentifikasi penyebab ketidakseimbangan elektrolit

ketidakseimbangan Hasil :
elektrolit Jam 08:15
berhubungan 2. Memonitor kadar elektrolit
dengan Hasil :
hipomobilitas

G. EVALUASI
2019
NO DX EVALUASI

DX 1 S:

Disfungsi motilitas O:
gastroinstetinal
berhubungan dengan A:
infeksi pencernaan
P:

DX 2 S:

Hipertermia O:
berhubungan
A:
dengan laju P :
metabolisme

DX 3 S:

Nyeri berhubungan O :
dengan agen cidera
A:
fisiologis
P:

DX 4 S:

Resiko O:
ketidakseimbangan
A:
elektrolit
berhubungan P:
dengan
hipomobilitas