ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal :

A. Identitas Klien

Nama : Ny. P

Umur : 67 tahun

Jenis Kelamin :P

Pendidikan : Tidak sekolah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku Bangsa : Jawa

Alamat :Pekalongan Lampung TImur

No. RM :406106

Informan : Keluarga

Tgl masuk dirawat : 29.11.2022

Tgl Pengkajian : 1.12.2022

B. Alasan Masuk RS/Keluhan Utama

Nyeri pada luka kaki kanan

C. Alasan Masuk ICU

Demam tinggi tak kunjung turun

D. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengeluh sesak saat bernapas, demam tinggi tak kunjung turun, dan BAB encer
sejak 2 hari yang lalu.

E. Airway
Terdapat sumbatan jalan napas, terdapat sputum
F. Breathing
Klien tampak sesak dengan tanpa aktivitas
Tampak napas cuping hidung
Tampak penggunaan otot-otot pernapasan tambahan
Frekuensi napas tidak teratur
Dengan kedalaman dangkal
Terdapat bunyi napas tambahan (ronkhi)
RR : 20x/menit

G. Circulation
Nadi : 126x/menit
Irama cepat
Denyut teraba
HR : 80x/menit
Akral hangat
Warna kulit pucat
CRT > 2 detik

H. Disability
Kesadaran klien composmentis
GCS : E: 4 ,V:5 , M:6

I. Exposure
Suhu : 38,9 derajat selsius
Klien menggunakan baju yang diberikan dari rumah sakit
J. Pengkajian Fisik dan pengkajian umum
1. Pernapasan
I : dada simetris, warna kulit pucat, tampak penggunaan otot bantu pernapasan
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
P : terdengar suara sonor pada paru, terdengar suara pekak pada batas hati
A : terdengar suara napas rochi, dan suara vesikuler diseluruh lapang paru

2. Kardiovaskuler
I : dada simetris, warna kulit pucat, tidak ada sianosis, tidak ada kemerahan
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
P : terdengar suara sonor pada paru, terdengar suara pekak pada batas hati
A : terdengar suara jantung lup dup

3. Neurologis dan sensoris nyeri, refleks panca indera, nyeri

dapat merasakan rangsangan nyeri

4. Gastrointestinal bab ringga mulut

I : warna kulit pucat, tidak terdapat sianisis, tidak ada kemerahan
A : terdengar bising usus 29x/menit
P : terdengar suara pekak pada hepar, terdengar suara timpani pada area gaster
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa

5. Muskoloskeletal kekuatan otot kelemahan anggota gerak

Klien mengalami kelemahan gerak pada kaki kakan yang diamputasi

5555 5555
5555 4444

6. Genitourinaria : terpasang kateter pada klien

7. Integument turgor kulit > 2 detik, kulit kering, warna kulit pucat

8. Endokrin : klien mengidap dm tipe 2

 9. Psikososial: hubungan klien dengan keluarga, teman masyarakat baik

10. Istirahat tidur : jam tidur klien pada malam hari sekitar jam 20.30 wib dan bangun
pada jam 07.00 wib, tidur siang klien jam 14.00, klien mengatakan tidak ada
gangguan tidur.

11. Nutrisi kebiasaan makan klien 3 kali sehari dengan menghabiskan porsi makan ¼.

K. Monitoring Tiap Jam

Keterangan Jam WIB Jam WIB Jam WIB Jam WIB Jam WIB
TD (mmHg)
HR
(x/Menit)
RR
Saturasi O2
EKG
Ventilator

L. Terapi Program Medis

No. Nama Obat Dosis Obat Indikasi Kontraindikasi

1. Ranitidin 2x1 Untuk mengobati Pada pasien yang
penyakit yang berkaitan hipersensitivitas pada
dengan produksi asam obat ini
lambung berlebih
2. omeprazole 1x1 Untuk mengobati tukak Pada pasien yang
lambung dan tukak hipersensitivitas pada
deodenum obat ini
3. ondansetron 3x1 Untuk mencegah Mual Pada sindrom QT
muntah Panjang bawaan.
Penggunaan bersamaan
dengan apomorphine
4. paracetamol 3x1 Meredakan nyeri, Riwayat hipersesitivitas
 menurunkan demam dan dengan penyakit
hepar aktif derajat berat
.

M. Pemeriksaan penunjang
Hematologi tgl 29. 11.2022 jam 11.42
Leukosit 21.96 103/ul
Eritrosit 3.06 106/ul
Hemoglobin 8.8 g/dl
Hematokrit 25.9 %
MCV 84.6 FL
MCH 28.7 PG
MCHC 33.9 g/dl
Trombosit 692 103/ul
GDS 151.0 mg/dl

N. Analisa data

No. Tgl/jam Data Klien Etiologi Masalah

Keperawatan
1. 1.12.22 DS : Gangguan Pertukaran Perubahan
Klien mengatakan Gas Membran
mengeluh sesak pada saat Alveolus
bernapas Kapiler

DO :
- Klien tampak
kesulitan bernapas
- Klien
menggunakan otot
bantu bernapasan
- Napas klien
tampak cepat dan
dangkal
2. 1.12.22 DS : Hipertermia Sepsis
 Klien mengatakan suhu
badannya panas

DO :
- Suhu : 38,9 derajat
selsius
- Td : 130/80 mmHg
- RR : 20 x/menit
- HR : 80 x/menit
- N : 126 x/menit
- Leukosit 21.96
103/ul
3. 1.12.22 DS : Risiko Infeksi Penyakit kronis
Klien mengatakan demam

DO :
- Suhu : 38,9 derajat
selsius
- Td : 130/80 mmHg
- RR : 20 x/menit
- HR : 80 x/menit
- N : 126 x/menit
- Leukosit 21.96
103/ul

O. Prioritas diagnosa
1. Gangguan Pertukaran Gas bd. Perubahan Membran Alveolus Kapiler (D.0003)
2. Hipertermia bd. Sepsis (D.0130))
3. Risiko Infeksi bd. Penyakit Kronis (D.0142)

P. Rencana asuhan keperawatan

No. Tujuan Rencana tindakan Implementasi
dx
1. Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi 1. Memonitor frekuensi,
tindakan keperawatan (I. 01014) irama, kedalaman, dan
selama 3x24 jam, 1. Monitor frekuensi, upaya napas
diharapkan pertukaran irama, kedalaman, dan 2. Memonitor pola napas
gas meningkat. upaya napas 3. Memonitor saturasi
Dengan kriteria hasil : 2. Monitor pola napas oksigen
1. Dispnea menurun 3. Monitor saturasi oksigen 4. Memonitor hasil x-ray
2. Bunyi napas 4. Monitor hasil x-ray thorax
tambahan thorax
menurun
3. Takikardia
menurun
4. PCO2 membaik
5. PO2 membaik
6. PH arteri
membaik
(L.01003)
2. Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia 1. Mengidentifikasi
tindakan keperawatan (I.15506) penyebab hipertermia
selama 3x24 jam, 1. Identifikasi penyebab 2. Memonitor suhu tubuh
diharapkan hipertermia 3. Memonitor kadar
termoregulasi 2. Monitor suhu tubuh keluaran urin
membaik. 3. Monitor kadar keluaran 4. Memberikan cairan oral
Dengan kriteria hasil : urin 5. Memberikan oksigen
1. Pucat menurun 4. Berikan cairan oral 6. Berolaborasi pemberian
2. Suhu tubuh 5. Berikan oksigen cairan dan elektrolit IV
membaik 6. Kolaborasi pemberian
3. Suhu kulit cairan dan elektrolit IV
membaik
4. Pengisian kapiler
membaik
 (L.14134)
3. Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi 1. Memonitor tanda dan
tindakan keperawatan (I.14539) gejala infeksi dan
selama 3x24 jam, 1. Monitor tanda dan gejala sistemik
diharapkan tingkat infeksi dan sistemik 2. Menganjurkan
infeksi menurun. 2. Anjurkan meningkatkan meningkatkan asupan
Dengan kriteria hasil : asupan nutrisi nutrisi
1. Demam menurun 3. Anjurkan menignkatkan 3. Menganjurkan
2. Kadar sel darah asupan cairan menignkatkan asupan
putih membaik 4. Kolaborasi pemberian cairan
(L. 14137) imunisasi 4. Berlaborasi pemberian
imunisasi

Q. Catatan perkembangan
Hari ke-1

Tgl. jam No. evaluasi Paraf

dx
1.12.22 1. S : Klien mengatakan mengeluh sesak pada saat bernapas
Jam 08.00 O:
- Klien tampak kesulitan bernapas
- Klien menggunakan otot bantu bernapasan
- Napas klien tampak cepat dan dangkal

A : Gangguan Pertukaran Gas bd. Perubahan Membran

Alveolus Kapiler

P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor status kardiopulmonal
2. Monitor status oksigenasi
3. Monitor status cairan
4. Monitor tingkat kesadaran
5. Berikan oksigensi untuk mempertahankan saturasi
 oksigen >94%
6. Pasang jalur IV
7. Pasang kateter urin untuk menilai produksi urin
1.12.22 2. S : Klien mengatakan suhu badannya panas
Jam 08.00
O:
- Suhu : 38,9 derajat selsius
- Td : 130/80 mmHg
- RR : 20 x/menit
- HR : 80 x/menit
- N : 126 x/menit
- Leukosit 21.96 103/ul

A : Hipertermia bd. Sepsis

P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi penyebab hipertermia
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor kadar keluaran urin
4. Berikan cairan oral
5. Berikan oksigen
6. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit IV

1.12.22 3. S : Klien mengatakan demam

Jam 08.00
O:
- Suhu : 38,9 derajat selsius
- Td : 130/80 mmHg
- RR : 20 x/menit
- HR : 80 x/menit
- N : 126 x/menit
- Leukosit 21.96 103/ul
A : Risiko Infeksi bd. Penyakit Kronis (D.0142)

P: Lanjutkan Intervensi
 1. Monitor tanda dan gejala infeksi dan sistemik
2. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

Hari ke 2

Tgl. jam No. evaluasi Paraf

dx
2.12.22 1. S : Klien mengatakan mengeluh sesak pada saat bernapas
Jam 08.00 sedikit berkurang.

O:
- Klien tampak kesulitan bernapas
- Klien menggunakan otot bantu bernapasan
- Napas klien tampak cepat dan dangkal

A : Gangguan Pertukaran Gas bd. Perubahan Membran

Alveolus Kapiler

P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tingkat kesadaran
2. Berikan oksigensi untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
3. Pasang jalur IV
4. Pasang kateter urin untuk menilai produksi urin

2.12.22 2. S : Klien mengatakan suhu badannya panas sedikit menurun

Jam 08.00
O:
- Suhu : 37,2 derajat selsius
 - Td : 130/80 mmHg
- RR : 20 x/menit
- HR : 80 x/menit
- N : 126 x/menit
- Leukosit 21.96 103/ul

A : Hipertermia bd sepsis

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor suhu tubuh
2. Monitor kadar keluaran urin
3. Berikan cairan oral
4. Berikan oksigen
5. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit IV

2.12.22 3. S : Klien mengatakan demam sedikit berkurang

Jam 08.00
O:
- Suhu : 37,2 derajat selsius
- Td : 130/80 mmHg
- RR : 20 x/menit
- HR : 80 x/menit
- N : 126 x/menit
- Leukosit 21.96 103/ul

A : Risiko Infeksi bd. Penyakit Kronis (D.0142)

P: Lanjutkan Intervensi
Pencegahan Infeksi (I.14539)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi dan sistemik
2. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Hari ke-3

Tgl. jam No. evaluasi Paraf

dx
2.12.22 1. S : Klien mengatakan sudah tidak sesak napas
Jam 08.00
O:
- Klien tampak kesulitan bernapas
- Klien menggunakan otot bantu bernapasan
- Napas klien tampak cepat dan dangkal

A : Gangguan Pertukaran Gas bd. Perubahan Membran

Alveolus Kapiler

P : Intervensi dihentikan
2.12.22 2. S : klien mengatakan suhu badannya sudah tidak panas
Jam 08.00
O:
- Suhu : 36, 2 derajat selsius
- Td : 130/80 mmHg
- RR : 20 x/menit
- HR : 80 x/menit
- N : 126 x/menit
- Leukosit 14.000 103/ul
A : Hipertermia bd. Sepsis

P : Intervensi dihentikan

2.12.22 3. S : Klien mengatakan sudah tidak demam

Jam 08.00
O:
- Suhu : 36, 2 derajat selsius
- Td : 130/80 mmHg
- RR : 20 x/menit
 - HR : 80 x/menit
- N : 126 x/menit
- Leukosit 14.000 103/ul

A : Risiko Infeksi bd. Penyakit Kronis (D.0142)

P: Intervensi Dihentikan