LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny. N DENGAN DENGUE

SYOK SYNDROME (DSS) DI RUANG ICU RSUD PANDAN ARANG
BOYOLALI

Disusun Oleh :

RIZQI RACHMILIA

P.17420113070

PRODI DIV KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2017
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.N DENGAN DONGUE SYOK
SYNDROME (DSS)

di RUANG ICU RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Tanggal Pengkajian : 12 Januari 2017

Ruang / RS : ICU RSUD Pandan Arang Boyolali

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. N
b. Umur : 65 th
c. Alamat : Boyolali
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan :-
f. Agama : Islam
g. Tanggal masuk : 11 Januari 2017
h. Diagnosa medis : DSS dengan Melena
i. No. register : 1753 39 81
j. Cara Masuk : Klien datang diantar keluarganya

2. Identitas Penanggung jawab

a. Nama : Tn. S
b. Umur : 60 tahun
c. Alamat : Boyolali
d. Pekerjaan : Swasta
e. Pendidikan : SMP
f. Hubungan dg klien : Adik

B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas.
2. Breathing
 Frekuensi pernapasan : 29x/ menit, terlihat pergerakan dada simetris,
terdengar suara vesikuler di seluruh lapang paru, tidak terdengar suara nafas
tambahan. Menggunakan alat bantu nafas NRM 8 L/ mnt.
3. Circulation
Tekanan darah klien 81/50 mmHg, HR 167 x/menit, suhu 36,5oC. Tidak
terdapat sianosis. Akral teraba dingin, ekstremitas atas dan bawah tidak
terdapat oedema. Capilary revil >2 detik.
4. Disability
Kesadaran sopor, klien tidak mampu membuka mata secara spontan, tidan
mampu menjawab pertanyaan yang diberikan, tidak dapat melalukan
gerakan sesuai dengan perintah yang diberikan. GCS : E 3 V 2 M 4
5. Eksposure
Tidak terdapat luka pada seluruh tubuh klien

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Kesehatan
a. Data diperoleh dari : Keluarga klien
b. Keluhan utama : klien mengalami penurunan kesadran
c. Riwayat keperawatan sekarang
Pada tanggal 11 Januari 2017 klien datang ke IGD RSUD Pandan Arang
Boyolali di rujuk oleh puskesmas dengan riwayat demam,
trombositopenia dan syok. Keluarga klien mengatakan sebelum dibawa
ke puskesmas pasien mengalami demam kurang lebih 3 hari sudah di
bawa ke dokter namun demamnya kambuh lagi dan dibawa ke
puskesmas, kemudian oleh puskesmas di rujuk ke RSUD Pandan Arang
Boyolali dan di rawat di ruang ICU.
d. Riwayat keperawatan dahulu
Klien belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.
e. Riwayat keperawatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami
pasien saat ini dan keluarga serta pasien tidak mempunyai penyakit
seperti TBC, ginjal, DM, hati, hipertensi maupun penyakit jantung.
2. Pengkajian Fisik
a. Sistem Pernapasan
Bentuk dada klien simetris, reapiratory rate 29 x/menit. Suara napas
vesikule, tidak terdapat suara napas tambahan, terdengar suara perkusi
sonor, klien menggunakan alat bantu pernapasan berupa NRM.
Pernapasan kusmaul.
 b. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah 81/50 mmHg, hate rate 167 x/menit, terdengar bunyi
jantung I dan II, tidak terdapat suara tambahan, ictus cordis teraba pada
intercosta ke 4 dan 5. Irama jantung sinus tachicardi. Tidak terdapat
edema pada ekstremitas atas dan bawah serta wajah.
c. Sistem Persyarafan
Status kesadaran : sopor, nilai . GCS : 9 (E 3 V 2 M 4). Klien tidak
mengalami kejang.
d. Sistem Pengindraan
1) Penglihatan
Bentuk mata klien normal, pupil isokor dengan diamter 2 mm, klien
tidak mengalami buta warna, tidak mengalami peningkatan tekanan
intra okuler, tidak ada gerakan bola mata saat diberi rangsang.
2) Penciuman
Bentuk hidung simetris.
3) Pendengaran
Fungsi pendengaran klien masih normal.
e. Sistem Perkemihan
Klien terpasang DC. Jumlah urine klien rata-rata per 7 jam adalah 80 cc.
Warna urin kuning dengan bau khas.
f. Sistem Pencernaan
1) Mulut : mukosa bibir kering, tidak terdapat pembesaran kelemjar
tiroid, gigi dan lidah klien bersih, terdapat pernapasan mulut, klien
terpasang NGT.
2) Abdominal, terdapat nyeri tekan, klien tidak mengalami asites,
bissung usus normal 9 x/menit. tidak terdapat pembesaran lien.
3) Bowel, selama klien masuk ruang ICU klien belum BAB.
g. Sistem Muskuloskeletal
Klien tidak mengalami fraktur. Kekuatan otot 4.
h. Sistem Integumen
Kulit terlihat bercak-bercak merah pada tangan , terdapat kemerahan
pada pergelangan tangan kanan, CRT >2 detik. Tidak terdapat lesi atau
perdarahan pada kulit.
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaaan laboratorium tanggal 11 Januari 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi rutin
 Hemoglobin(L) 9,5 g/dl 13.00 16.00

Leukosit 19, 7 10^3/uL 3.8 10.6

Trombosit 20 10^3/uL 150 400

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Kimia Klinik

Gula darah 104 mg/dL 80 160

sewaktu

Albumin 2.6 g/dL 3.4 5.0

Ureum 111 mg/dL 15 39

Kreatinin (H) 2.47 mg/dL 0.06 1.30

SGOT 77 u/L 3 - 45

SGPT 46 u/L 0 - 35

Elektrolit

Natrium 133 Mmol/L 136 145

Kalium 3.4 Mmol/L 3.5 5.1

Clorida 100 Mmol/L 98 107

4. Program Terapi
a. Terapi Parenteral :
1) RF 60cc/ jam
2) Totilac 60cc/ jam
3) Fitrolit 60cc/ jam
4) Asam Tranexamat 500mg/ 8jam
5) OMZ 40mg/ 12jam
6) Ceftriaxon 1g/ 12jam
7) Levosol 0,7 mg
8) Amiodaron 300mg
9) Dobutamin 10g

D. DAFTAR MASALAH
 No Tgl/ jam Data Fokus Diagnosa Tgl Ttd
Keperawatan Teratasi
1. 12 Januari DS: Klien mengalami Resiko terjadinya syok
2017 penurunan kesadaran hipovolemik b.d
21.00
DO : permeabilitas membran
RR 29 x/menit meningkat
TD : 81/50 mmHg
Klien tampak
dyspnea
Irama jantung sinus
tachicardia
Akral teraba hangat
Output urine 80cc/
7jam
2. 12 Januari DS : Pasien mengalami Kekurangan volume
2017 penurunan kesadaran cairan b/d perpindahan
DO : cairan dari
TD : 81/50 mmHg intravaskuler ke
HR : 167 x/ mnt ekstravaskuler
Output Urine :
80cc/7 jam
CTR > 2dtk

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko terjadinya syok hipovolemik b.d permeabilitas membran meningkat
2. Kekurangan volume cairan b/d perpindahan cairan dari intravaskuler ke
ekstravaskuler.

F. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tgl/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd

Keperawatan
1. 12 Resiko Setelah dilakukan 1. Observasi TTV
Januari terjadinya syok asuhan pasien.
2. Observasi tanda-
2017 hipovolemik keperawatan
 21.00 b.d selama 2 x 24 tanda dehidrasi
3. Observasi tingkat
permeabilitas jam diharapkan
kesadaran
membran pasien terhindar
4. Observasi intake
meningkat dari syok
cairan output
hipovolemik 5. Kaji adanya
kriteria hasil : gangguan pola nafas
6. Kaji warna kulit dan
TTV sianosis
7. Kolaborasi dalam
dalam
pemberian cairan
batas
infus, terapi obat,
normal
pemasangan CVP
Tidak ada 8. Kolaborasi
mual pemberian transfusi
muntah

Tidak ada
perdaraha
n
2. 12 Kekurangan Setelah dilakukan 1. Pertahankan catatan
Januari volume cairan asuhan intake dan output
2017 b/d keperawatan yang akurat
21.00 2. Monitor status
perpindahan selam 2 x 24 jam
hidarasi (kelembaban
cairan dari diharapkan pasien
membrane mukosa,
intravaskuler Tidak terjadi
nadi adekuat, TTV
ke devisit voume
dalam batas normal)
ekstravaskuler cairan
3. Monitor hasil lab
yang sesuai dengan
Kriteria : Input
retensi cairan
dan output
4. Monitor TTV
seimbang, Vital 5. Kolaborasi
sign dalam batas pemberian terapi
normal, tidak ada cairan IV
 tanda presyok,
Akral hangat,
Capilarry refill <
3 detik, Pulsasi
kuat.

G. CATATAN KEPERAWATAN

No Tgl/jam Diagnosa Tindakan Respon Ttd

Keperawatan
1. 12 Resiko terjadinya 1. Mengobservasi Pasien mengalami
Januari syok hipovolemik TTV pasien. penurunan
2. Mengobservasi
2017 b.d permeabilitas kesadaran
tanda-tanda
membran TD : 82/47
21.00 dehidrasi
meningkat mmHg
3. Mengobservasi
RR : 36x/ mnt
tingkat kesadaran
4. Mengobservasi HR : 164x/ mnt
intake cairan SpO2 : 85 %
output Tingkat kesadaran
5. Mengkaji adanya
: Sopor
gangguan pola
GCS : E 3 M 3 V
nafas
2
6. Mengkaji warna
Tugor kulit jelek
kulit dan sianosis
7. Mengkolaborasi Warna kulit :
dalam pemberian pucat
cairan infus, terapi Ekstremitas
obat, pemasangan teraba hangat.
CVP
8. Mengkolaborasi
 pemberian
transfusi
2. 12 Kekurangan 1. Mempertahankan Pasien mengalami
Januari volume cairan b/d catatan intake penurunan
2017 perpindahan dan output yang kesadaran, tingkat
cairan dari akurat kesadaran
21.00 2. Memonitor status
intravaskuler ke pasien : sopor
hidarasi
ekstravaskuler Output urine
(kelembaban
22jam : 200cc
membrane
Intake 22jam :
mukosa, nadi
2478,9cc
adekuat, TTV
Diuresis : 0,3
dalam batas
cc/jam
normal)
IWL : 450cc
3. Memonitor hasil
Balance cairan :
lab yang sesuai
1828,9 cc
dengan retensi
Mukosa bibir
cairan
4. Memonitor TTV kering, bibir
5. Memberikan
pucat.
terapi cairan IV
TD : 82/47
RF 250cc/ jam
mmHg
RR : 36x/ mnt
HR : 164x/ mnt

3. 12 Resiko terjadinya - Memonitor TTV S : Klien

- Memonitor
Januari syok hipovolemik mengalami
tingkat kesadaran
2017 b.d permeabilitas penurunan
pasien
22.30 membran kesadaran
- Mengukur GDS
meningkat O:
TD : 82/47
mmHg
 RR : 36x/ mnt
HR : 164x/ mnt
SpO2 : 87%
GDS : 66
A : Masalah
teratasi sebagian
P : Lanjutkan
intervensi
- Monitor TTV
- Monitor
tingkat
kesadaran
pasien
- Berikan D40
2 fls
4. 12 Resiko terjadinya - Memberikan D40 GDS : 135 mg/dL
Januari syok hipovolemik 2fls
2017 b.d permeabilitas
22.45
membran
meningkat

5. 13 Resiko terjadinya -Memonitor TTV S : klien

Januari syok hipovolemik klien mengalami
2017 b.d permeabilitas penurunan
04.30
membran kesadaran
meningkat O : TD : 55/33
mmHg
HR : 64x/mnt
Tingkat kesadaran
: coma
RR : 8x/ mnt
Nafas kusmaul
A : masalah
 belum teratasi
P : Berikan RJP
dan bagging

H. CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl/jam DP Evaluasi Ttd

1. 12 Januari Resiko terjadinya S : Pasien mengalami

2017 syok hipovolemik penurunan kesadaran
04.30
b.d permeabilitas O : TD : 55/33 mmHg
membran HR : 55x/ menit
meningkat Nafas kusmaul kemudian
hilang
A : Masalah belum teratasi
P : Berikan RJP
2. 12 Januari Resiko terjadinya S : Pasien hilang kesadaran
2017 syok hipovolemik O :
04.47
b.d permeabilitas Pupil mediastasis maksimal
membran EKG flat
meningkat Pasien di nyatakan meninggal
A :-
P:-
3. 12 Januari Kekurangan S : Klien mengalami
2017 volume cairan b/d penurunan kesadaran

22.30 perpindahan O:
cairan dari Output urine 22jam : 200cc
intravaskuler ke Intake 22jam : 2478,9cc
ekstravaskuler Diuresis : 0,3 cc/jam
IWL : 450cc
Balance cairan : 1828,9 cc
Mukosa bibir kering, bibir
pucat.
TD : 82/47 mmHg
RR : 36x/ mnt
HR : 164x/ mnt
A : Masalah teratasi sebagian

P:-