STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KRITIS

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny . Y DENGAN

DENGUE SYOK SINDROME DI INTENSIVE CARE UNIT RUMAH
SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat Kritis

Disusun Oleh:

ERNA ARIANTI
183203048

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIII

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KRITIS
RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI

DISETUJUI PADA :

Hari, tanggal praktek:

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Sindrome Syok Dengue (SSD) merupakan keadaan darurat medik
dengan angka kematian cukup tinggi, SSD berawal dari demam berdarah
dengue (DBD) yang kemudian mengalami syok. DBD adalah infeksi
arboviral yang disebabkan oleh nyamuk aedes aegypti. WHO memperkirakan
bahwa 2,5 miliar orang secara global beresiko terkenan penyakit ini
(WHO,2011).
Sekitar 50 juta infeksi dengue diperkirakan terjadi di seluruh dunia
setiap tahunnya dan 0,5-1% kasus merupakan infeksi berat. Asia menempati
urutan pertama jumlah penderita DBD terbanyak setiap tahunnya. WHO
mencatat negara Indonesia sebagai negara dengan kasus DBD tertinggi di
Asia Tenggara sejak tahun 1968 hingga tahun 2009.2 Pada tahun 2015 terjadi
peningkatan kasus DBD di Indonesia sebanyak 129.650 orang dibanding
tahun 2014 yaitu sebanyak 100.347 orang. Kasus DBD tertinggi di Indonesia
pada urutan kedua di tahun 2015 terjadi di Provinsi Kalimantan Timur
sebesar 188,46 per 100.000 penduduk. Pada tahun 2014, Kota Samarinda
mengalami peningkatan kasus DBD sebanyak 908 pasien anak dibandingkan
tahun 2013 (kemenkes, 2016)
Kejadian syok pada DBD merupakan penyebab utama kematian pada
penderita DBD.5 Risiko kematian akan meningkat sepuluh kali lebih besar
jika DBD berlanjut menjadi syok. Hampir di seluruh rumah sakit yang ada di
Indonesia memperoleh kejadian syok pada DBD sebesar 16%-40% dengan
angka kematian oleh karena itu ada beberapa faktor resiko yang dicurigai
menyebabkan pasien DBD menngalami syok yaitu usia, status nutrisi, jenis
kelamin, kadar trombosit dan kadar hematoktrik. Hal ini dikaitkan dengan
teori bahwa pada anak, usia lebih muda memepengaruhi kejadiaan SSD, pada
sebuah penelitian yang dilakukan menunnjukkan bahwa anak usia 5 tahun
lebih rentan terkena DBD karena respon imun dengan spesifitas dan memori
imunologik yang tersimpan dalam sel dendrit dan kelenjar limfe belum
sempurna (Permatasari et al, 2015).
Peningkatan nilai hematokrit dan penurunan kadar trombosit yang
signifikan terjadi pada masa syok. Syok yang terjadi pada DBD adalah syok
hipovolemik yang terjadi akibat kebocoran plasma ke ruang ekstravaskular
yang akan mengakibatkan terjadinya peningkatan nilai hematokrit.9
Peningkatan hematokrit >20% berisiko 4,4 kali mengalami kejadian syok
pada pasien DBD anak.
Trombositopenia mengakibatkan perdarahan masif yang dapat
mengakibatkan syok yang terjadi pada pasien DBD. Kadar trombosit
<50.000/mmdisebut sebagai trombositopenia berat, 50.000-100.000/mm
sebagai trombosito sedang. Syok lebih sering terjadi pada pasien
trombositopenia berat (<50.000/mm) (Hedinugroho, 2006)
Terjadinya syok pada DBD anak dapat juga dipengaruhi oleh status
gizi lebih.13,14 Berdasarkan teori imunologi, pasien dengan gizi lebih dapat
meningkatkan respon antibodi. Reaksi antigen dan antibodi yang berlebihan
menyebabkan infeksi dengue lebih Gizi lebih merupakan faktor risiko
terjadinya syok pada DBD, sedangkan malnutrisi merupakan faktor protektif
karena menekan aktivasi imun pada anak dengan malnutrisi (Saniati, 2009)
 BAB II
LANDASAN TEORI
A. DEFINISI
Dengue Haemorhagic Fever adalah penyakit yang menyerang anak
dan orang dewasa yang disebabkan oleh virus dengan manifestasi berupa
demam akut, perdarahan, nyeri otot dan sendi. Dengue adalah suatu infeksi
Arbovirus (Artropod Born Virus) yang akut ditularkan oleh nyamuk Aedes
Aegepty atau oleh Aedes Albopictus (Titik Lestari, 2016)
Dengue shock sindrome adalah keadaan kritis yang memenuhi kriteria
DBD disertai dengan tanda gejala sirkulasi atau shock. DSS adalah kelanjutan
dari DBD dan merupakan stdium akhir perjalanan penyakit infeksi virus
dengue, derajat paling berat yang akan berakibat fatal (suhendero, 2006).
Kriteria DBD disertai dengan tanda kegagalan sirkulasi yaitu :
- Penurunan kesadaran
- Nadi cepat, lemah
- Hipotensi
- Tekananan nadi <20 mmHg
- Kulit dingin, lembab
B. ETIOLOGI
Nyamuk aedes Aegypti ini biasanya hidup dikawasan tropis dan
berkembang biak pada sumber air yang tergenang. Keempatnya ditemukan di
Indonesia dengan DEN-3 serotipe terbanyak. Infeksi salah satu serotip akan
menimbulkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe yang lain sangat
kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai
terhadap serotipe yang lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah
endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya.
Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan diberbagai daerah di
Indonesia (Sudoyo dkk. 2010)
 Virus Dengue berbentuk batang, bersifat termoragil, sensitif terhadap
inaktivitas oleh distiter dan natrium diaksikolat, stabil pada suhu 700C.
Keempat tipe tersebut telah ditemukan pula di Indonesia dengan tipe DEN 3
yang paling banyak ditemukan (Hendarwanto 2010).
Terdapat 3 faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus
dengue, yaitu manusia, virus, vektor perantara. Nyamuk aides tersebut dapat
mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang
mengalami viremia, kemudian virus berada dikelenjar liur berkembang dalam
waktu 8-10 hari sebelum dapat ditularkan kembali kemanusia pada saat
gigitan berikutnya. Virus dalam tubuh nyamuk betina dapat ditularkan kepada
telurnya. Sekali virus dapat masuk dan berkembangbiak di dalam tubuh
nyamuk, naymuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya.
Didalam tubuh manusia virus memerlukan masa tunas 46 hari sebelum
menimbulkan penyakit. Penularan dimanusia hanya dapat terjadi bila nyamuk
menggigit manusia yang sedang mengalami viremia yaitu 2 hari sebelum
panas sampai 5 hari setelah demam timbul.
1. Virus
Virus dengue adalah smal single stranded RNA virus yang
termasuk dalam genus flavirus, keluarga flavividae merupakan virus
dengan diameter 30 nm terdiri atas asam ribonukleast rantai tunggal
dengan berat molekul 4x106. Yang terdiri atas 4 serotip yaitu DEN-1,
DEN -2, dan DEN-4. Keempat serotip tersebut ditemukan di Indonesia
dan yang paling banyak adalah DEN -3.
2. Vektor
Virus dengue ditularkan kepada manusia mellaui gigitan naymuk
aides yang terinfeksi, khususnya aegpty. Nyamuk ini merupakan spesiaes
tropikal dan subtropikal yang menyebar luas didunia. Perindukan nyamuk
aedes terjadi dalam bejana yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng yang
berisi air dan tempat penampungan air lainnya.)
 3. Host
Virus dengue terjadi dalam 4-10 hari. Setelah masa inkubasi
tersebut infeksi oleh virus dengue dapat menyebabkan spektrum penyakit
yang luas, walaupun sebagian besar infeksi asimtomatik atau subklinis.
Vierus masuk kedalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk yang
menghisap darah manusia. Selama fase akut virus dapat ditemukan dalam
darah. Respon imun hemoral dan selular berkontribusi dalam melawan
virus dengan membentu antibody netralisasi dan mengaktifkan limfosit
CD4+ dan CD8+.
C. KLASIFIKASI DHF
Dibagi menjadi empat tingkat keparahan, dimana derajat III Dan IV
dianggap DSS :
Derajat I : demam disertai dengan gejala konstitusional non spesifik, satu-
satunya manifestasi pendarahan adalah tes tourniket positif
atau mudah memar
Derajat II : Pendarahan spontan selain manifestasi pasien pada derajat
I,biasanya pada bentuk perdarahan kulit atau perdarahan lain.
Derajat III : Gagal sirkulasi dimanifestasi dengan nadi cepat dan lemah serta
penyempitan tekanan nadi atau hipotensi, dengan adanya kulit
dingin dan lembab serta gelisah.
Derajat IV : syok hebat dengan tekanan darah atau nadi tidak terdeteksi.

D. MANIFESTASI KLINIS
Pada umumnya masyarakat kita mengetahui penyebab dari Dengue
Haemoragic Fever adalah melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti . untuk
observasi mengenai penanda ketentuan diagnosis DHF/DSS. Kriteria klinis
untuk menegakkan diagnosis dini, idealnya sebelum awitan syok , serta
menghindari dosis berlebihan. Observasi klinis adalah indikator pentingnya
DSS
1. Demam tinggi dan awitan akut
2. Manifestasi hemoragi (sedikitnya tes tourniket positif)
3. Hepatomegali (terjadi pada 90-96% dari anak-anak thailan dan 67% anak
kuba dengan DHF)
4. Nadi lemah dan cepat
5. Tekanan nadi menyempit (mmHg 2,7 kPa)
6. Hipotensi untuk usia
7. Kulit dingin dan lembab serta gelisah
8. Syok
Perjalanan penyakit
Setelah masa inkubasi, infeksi dengue dibagi menjadi 3 fase yaitu : fase
demam, fase kritis dan fase penyembuhan
1. Fase demam
Pasien biasanya demam tiba-tiba. Fase demam akut biasanya
terjadi selama 2-7 hari dan sering disertai dengan muka kemerahan,
aritemia klit, nyeri seluruh badan, myalgia, arthalgia dan nyeri kepala.
Beberapa klien mengalami nyeri tenggorokan, penurunan nafsu makan,
mual, muntah. Cuckup sulit untuk membedakan dengan virus lainnya. Tes
tourniket positif pada fase ini memperbesar kecurigaan infeksi dengue.
Manifestasi perdarahan ringan seperti petekie dan perdarahan mukosa
dapat terjadi. Pendarahan pervagina yang masif dan perdarahan
gastrointestinal dapat terjadi pada fase ini namun jarang terjadi. Dapat
juga terjadi pembesaran hepar.
2. Fase kritis
Pada hari ke 3-7, ketika suhu menurun pada 37,5 -38 c,
peningkatan permeabilitas kapileryang secara pararel terhadap kenanikan
hematokrit dapat terjadi. Hal ini menandakan dimulainya fase krisis.
Banyaknya kebocoran plasma secara klinik terjadi selama 24-48 jam.
Leukopeni progresif diikuti dengan penurunan angka trombosit biasanya
mendahului terjadinya kebocoran plasma. Dalam keadaan ini pasien tidak
mengalami peningkatan permeabilitas kapiler sehingga akan membaik,
sedangkan pasien yang mengalami peningkatan permeabilitas kapiler
justru akan memburuk karena kebocoran plasma. Derajat kebocoran
 plasma sangat berfariasi mulai dari kebocoran plasma minimal sampa
terjadi efusi pleura dan ascites. Peningkatan kadar hematokrit dari nilai
awal dapat untuk melihat dari kebocoran plasma. Bila terjadi kebocoran
plasma yang berat dapat terjadi syok hepofolemik. Bila syok terjadi
berkepanjangan maka organ tubuh akan mengalami hipoperfusi sehingga
dapat menyebabkan kegagalan organ, scidosis metabolik dan
disseminated intravascular coagulation. Selain syok dapat pula terjadi
gangguan organ berat seperti hepatitis berat, encepalitis atau
mycocarditis serta pendarahan berat.
3. Fase pemnyembuhan
Bila pasien dapat bertahan pada masa kritis maka akan terjadi
reabsorbsi cairan intravaskuler secara bertahap selama 48-72 jam.
Keadaan umum akan membaik, nafsu makan kembali baik, gejala
gastrointestinal mereda, hemodinamik stabil.
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Temuan laboratorium mendukung observasi sebagai berikut :
1. Trombositopenia (100.000 sel per mm3 atau kurang)
2. Hemakonsentrasi (peningkatan hematokrit sedikit 20% diatas rata-rata
untuk usia, jenis kelamin, dan populasi)
Pasien dengan diagnosis penentu DHF atau DSS bila terdapat :
Bukti virologis atau serologis dari infeksi dengue akut atau Riwayat
pemajanan pada area endemik dengue atau epidemik (selama periode
trasmisi epidemik, atau tingkat transmisi endemik bermakna, tampaknya
tidak selalu bahwa kasus akan mempunyai penguat laboratorium.
Pemeriksaan laboratorium
1. Leukosit
Normal, biasanya menurun dengan dominasi sel neutrofil. Akhir fase
demam jumlah leukosit dan neutrofil menurun, sehingga jumlah limfosit
relatif meningkat. Peningkatan jumlah limfosit atipikal atau limfosit
plasma biru (LPB>4%) didaerah tepi dijumpai pada hari sakit ke 3.
2. Trombosit
 Jumlah trombosit <100.000/u atau kurang dari 1-2 trombosit/lpb pada hari
ke 3-7.
3. Hematokrit
Gambaran hemokonsentrasi merupakan indikator yang peka akan
terjadinya perembesan plasma, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan
secara berkala. Hemokonsentrasi dengan peningkatan hematokrit 20%
atau lebih mencerminkan peningkatan permeabilitas kapiler dan
perembesan plasma. Nilai hematokrit dipengaruhi oleh pergantian cairan
atau perdarahan.
4. Kadar albumin menurun sedikit dan bersifat sementara
5. Eritrosit dalam tinja hampir selalu ditemukan
6. Penurunan faktor koagulasi dan fibriotik yaitu fibrinogen, protombin.
7. Waktu tromboplastin parsial dan waktu protrombin memanjang
8. Hipoproteinemia
9. Hiponatremia
10. SGOT/SGPT sedikit meningkat
11. Asidosis metabolik berat dan peningkatan kadar urea nitrogen terdapat
pada syok yang berkepanjangan.
Radiologi
Pada foto toraks DBD grade III/IV dan sebagian grade II didapatkan efusi
pleura, biasanya sebelah kanan. Posisi foto adalah lateral dekubitus kanan.
Ascites dan efusi pleura dapat dideteksi dengan pemeriksaan USG.
F. PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa
- Tirah baring
- Minum banyak
- Diet tinggi kalori protein
Medikamentosa
- Infus IVFD N2 16 tpm
- Cefotaxime 3x1 gr
- Ranitidin 3x50 mg
 - Paracetamol 3x500 mg
G. DIAGNOSA YANG MUNCUL
1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
2. Kekurangan volume cairan
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Resiko syok hipovolemik
5. Resiko cedera (perdarahan) berhubungan dengan trombositopenia
 DAFTAR PUSTAKA

Basier, A., Garcia. J.,Spratt.H.M., Forshey. (2012). A three component biomarker

panel for prediction of dengue hemorraghic fever.
Estar, M.,Asih, Y., (2017). Demam berdarah dengue (diagnosis, pengobatan,
pencegahan). Penerbit buku kedokteran.

Hadinegoro, S. R. S. (2013) Clinical Aspect of Dengue. in Pediatric Case.

Jakarta: Dept of Child Health Factors for Dengue Shock Syndrome in
Faculty of Medicine, University of Indonesia.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Profil Kesehatan Indonesia 2015.

Jakarta: Kernenkes RI; 2016.

Permatasari, DN., Ramaningrum, G., & Novitasari. (2015). Hubungan Status

Gizi, Usia, dan pada Penderita DBD. 2009. Diunduh pada Jenis
Kelamin dengan Derajat Infeksi Dengue tanggal 29 Februari 2016 dari
pada Anak. Jurnal Kedokteran Muhammadiyah.

Saniathi, E., Arhana, B. N. P., Suandi, l. K. G., & Sidiartha, l. G. L. (2009).

Obesitas Sebagai Faktor Risiko Dinas Kesehatan Kota Samarinda
2013- 2014. Sindrom Syok Dengue. Sari Pediatri.

World Health Organization, Regional Office for South-East Asia (WHO

SEARO). (2011.) Comprehensive Guidelines for Prevention And
Control Of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. New Delhi:
WHO SEARO
 H. Patway

Infeksi dengue

Infeksi Dengue

Demam Tes Peningkatan Hepatomegali trombositopenia

tourniket permeabilitas
Positif vaskuler

Manifestasi
pendarahan lain Pembebasan
plasma
Koagulopati

Hipovolemia

PENATALAKSANAAN MEDIS

Syok Koagulasi
Intravaskular
diseminata

Pendarahan hebat

Kematian