Askep Kritis Dan Resume Gadar Bu Diah

KUMPULAN TUGAS PROFESI NERS
KEPERAWATAN KRITIS
1. ASKEP KRITIS An. T DENGAN DIAGNOSA DENGUE SYOK SYNDROME DI

HCU RSI AMINAH BLITAR
2. LP DAN RESUME GADAR Tn. A DENGAN DIAGNOSA ANGINA PECTORIS
UNSTABLE
3. RESUME GADAR Tn. S DENGAN DIAGNOSA DECOMPENSASI CORDIS
4. RESUME GADAR Ny. E DENGAN DIAGNOSA CHRONIC HEART FAILURE
5. RESUME GADAR Ny. I DENGAN DIAGNOSA PNEUMOTHORAX
6. RESUME GADAR An. D DENGAN DIAGNOSA COLIC ABDOMEN
i
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
PADA AN. T DENGAN DSS DI RUANG HCU RSI AMINAH BLITAR
Disusun Oleh:
Diah Prameswari
NIM 1812043
PROFESI NERS
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKes PATRIA HUSADA BLITAR
2020
ii
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN KRITIS
Telah disetujui Laporan Pendahuluan dan Asuhan keperawatan pada Klien

An. T di Ruang HCU RSI Aminah dengan DSS.
NAMA : Diah Prameswari

NIM : 1812043
HARI : Rabu
TANGGAL : 21 Oktober 2020
Mengetahui,
Pembimbing Penguji
Ns. RR Dewi Rahmawaty A.P., S.Kep, MNS Ning Arti Wulandari, M.Kep.
iii
DAFTAR ISI
Hal
Halaman Judul.......................................................................................................................... i
Lembar Pengesahan ................................................................................................................. ii
Daftar Isi................................................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN....................................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang.............................................................................................................. 1
1.2 Tujuan .......................................................................................................................... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................................ 3
2.1 Pengertian .................................................................................................................... 3
2.2 Anatomi dan Fisiologi ................................................................................................. 3
2.3 Patofisiologi ................................................................................................................. 5
2.4 Klasifikasi .................................................................................................................... 7
2.5 Manifestasi Klinis ........................................................................................................ 7
2.6 Pemeriksaan Penunjang ............................................................................................... 8
2.7 Pemeriksaan Fisik ........................................................................................................ 10
2.8 Terapi ........................................................................................................................... 10
2.9 Penatalaksanaan ........................................................................................................... 12
2.10 Pathway ....................................................................................................................... 13
2.11 Pengkajian ................................................................................................................... 13
2.12 Analisa Data ................................................................................................................ 14
2.13 Diagnosa Keperawatan ................................................................................................ 15
2.14 Intervensi Keperawatan ............................................................................................... 15
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN................................................................................. 21
3.1 Format Pengkajian ....................................................................................................... 21
3.2 Analisa Data ................................................................................................................ 27
3.3 Diagnosa Keperawatan ................................................................................................ 28
3.4 Intervensi Keperawatan ............................................................................................... 28
3.5 Implementasi dan Evaluasi .......................................................................................... 31
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................................... 48
iv
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Penyakit demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit menular yang
disebabkan oleh virus genus Flavivirus famili Flaviviridae,mempunyai 4 jenis serotipe
yaitu den-1, den-2, den-3 dan den-4 melalui perantara gigitan nyamuk Aedes aegypti.
Keempat serotipe dengue terdapat di Indonesia, den-3 merupakan serotipe dominan dan
banyak berhubungan dengan kasus berat. Penyakit ini dapat menyerang semua orang dan
dapat mengakibatkan kematian terutama pada anak-anak.
Sampai sekarang penyakit DBD ini masih menimbulkan masalah kesehatan di
Indonesia, karena jumlah penderitanya semakin meningkat dan wilayah yang terjangkit
semakin luas. Jumlah kasus biasanya meningkat bersamaaan dengan peningkatan curah
hujan oleh karena itu puncak jumlah kasus berbeda di tiap daerah. Pada umumnya di
Indonesia meningkat pada musim hujan sejak bulan Desember sampai dengan April-Mei
tiap tahun.
DBD dapat berkembang menjadi demam berdarah dengue yang disertai syok
(dengue shock syndrome = DSS) yang merupakan keadaan darurat medik, dengan angka
kematian cukup tinggi.
Penatalaksanaan DD adalah dengan memberikan terapi simptomatis dan suportif,
dan memonitor dengan ketat terhadap timbulnya DBD/DSS. Timbulnya DBD/DSS harus
dikenal dengan cepat dengan melakukan pemeriksaan hematokrit dan trombosit secara
teratur. Apabila terjadi DBD/DSS, penatalaksanaannya diutamakan untuk mengganti
kehilangan cairan dan elektrolit karena terjadi “leakage” plasma..
1.2 Tujuan
a. Tujuan umum :
Memberikan gambaran secara umum asuhan kepererawatan pasien dengan Dengue Syok
Syndrom (DSS)
b. Tujuan khusus :
1) Mengenal apa yang dimaksud dengan dengue syok sindrom
2) Mengetahui etiologi, patofisiologi, manifestasi dengue syok sindrom
3) Mengetahui komplikasi dan penatalaksanaan dengue syok sindrom
1
4) Mengetahui diagnosa yang mungkin muncul pada dengue syok sindrom
5) Memahami rencana keperawatan pada dengue syok sindrom
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 PENGERTIAN
Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah penyakit yang terutama terdapat pada anak,
remaja atau orang dewasa dengan tanda klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang di
sertai leucopenia dengan atau tanpa ruam, sakit kepala hebat, nyeri pada pergerakan bola
mata, rasa yang mengecap yang terganggu, trombositopenia, dan bintik-bintik perdarahan
spontan (Syaefoellah,1999)
Dengue adalah suatu penyakit demam berat yang sering mematikan, di sebabakan oleh
virus di tandai dengan permeabilitas kapiler, kelainan hemostasis, dan pada kasus berat
sindrom syok kehilangan protein (Nelson, 1999).
Dengue adalah penyakit demam akut di sebabkan oleh virus dengan gejala demam,
nyeri kepala otot dan sendi, dapat terjadi erupsi kulit berupa rosela di tularkan melalui
nyamuk aedes aegypti dengan masa inkubasi 35 hari (Laksamana, 2003)
Dengue hemorogic fever adalah penyakit yang di sebabakan oleh virus dengue sejenis
virus yang tergolong arbovirus dan masuk kedalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk
aedes aegypti yang terdapat pada anak, orang dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot,
dan nyeri sendi yang di sertai ruam atau tanpa ruam. (Aristanaoka, 2008)
Jadi kesimpulannya DHF adalah penyakit yang di sebabkan oleh gigitan nyamuk Aedes
Aegypti yang terdapat pada anak, remaja, orang dewasa dengan gejala demam, nyeri otot,
atau nyeri sendi yang di sertai ruam atau tanpa ruam.
2.2 ANATOMI DAN FISIOLOGI :

2.1 Anatomi :
Menurut Syaefuolah (1999 ) Virus dengue tergolong dalam family/suku/grup flaviviridae
dan di kenal ada 4 serotipe atau tipe virus dengue yang saling tidak mempunyai cross
immunity dapat di isolasi pada darah pasien pada permulaan demam sampai hari ke 3-4.
Isolasi virus dengue dengan menggunakan biakan jaringan nyamuk aegypti albopictos
disebut mosquito inoculation technique yang merupakan suatu tehnik baru, sangat
sensitife, sederhana dan murah.
Virus dengue berbentuk batang bersifat termologi, sensitife terhadap inaktifitas oleh
dietileter dan natrium dioksikolat, stabil pada suhu 70 C.
3
Vektor utama dengue di Indonesia adalah nyamuk Aedes aegypti, di samping pula Aedes
albopictus. Vektor ini mepunyai ciri-ciri:
1. Badannya kecil, badannya mendatar saat hinggap
2. Warnanya hitam dan belang-belang
3. Menggigit pada siang hari
4. Gemar hidup di tempat – tempat yang gelap
5. Jarak terbang <100 meter dan senang mengigit manusia
6. Bersarang di bejana-bejana berisi air jernih dan tawar seperti bak mandi, drum
penampung air, kaleng bekas atau tempat-tempat yang berisi air yang tidak
bersentuhan dengan tanah.
7. Pertumbuhan dari telur menjadi nyamuk sekitar 10 hari.
2.2 Fisiologi
Sel darah putih rupanya bening dan tidak berwarna, bentuknya lebih besar dari sel
darah merah tetapi jumlahnya lebih sedikit. Dalam setiap milimeter kubik darah
terdapat 6.000 – 10.000 (rata-rata 8.000) sel darah putih. Granulosit / sel
poliformonuklear merupakan hampir 75% dari seluruh jumlah sel darah putih.
Trombosit adalah sel kira-kira 1/3 ukuran sel darah merah, terdapat 300.000 trombosit
dalam setiap milimeter kubik darah. Perannya penting dalam penggumpalan darah.
Fungsi sel darah putih :
Granulosit dan Monosit mempunyai peranan penting dalam perlindungan badan
terhadap mikro organisme. Dengan kemampuannya sebagai fogosit, mereka memakan
bakteri hidup yang masuk ke peredaran darah. Dengan kekuatan gerakan anti bodinya
ia dapat bergerak bebas di dalam dan dapat keluar pembuluh darah kemudian
berjalan mengitari seluruh bagian tubuh. Dengan cara ini ia dapat :
a. Mengelilingi daerah yang terkena infeksi atau cedera
b. Menangkap organisme hidup dan menghancurkannya
c. Menyingkirkan bahan lain seperti kotoran-kotoran, serpihan kayu, benang jahitan
dan sebagainya
d. Sebagai tambahan granulosit dan memeiliki enzim yang dapat memecah protein,
jaringan hidup, menghancurkan dan membuangnya. Dengan cara ini jaringan yang
sakit atau terluka dapat di buang dan penyembuhan di mungkinkan.
4
Sebagai hasil kerja fagositik dari sel darah putih, peradangan dapat di hentikan sama
sekali. Bila kegiatanya tidak berhasil sempurna , maka berarti berkurangnya jumlah sel
darah putih/ kalah sampai 5000 atau kurang/ leukopenia (Pearce,2000).
Menurut Broom (1999) trombosit terdapat kira-kira 250.000 – 500.000 per mm
darah. Trombosit cenderung menutupi kerusakan pemukaan, dan terdapat pelepasan
zat yang perlu untuk koagulasi darah. Trombosit kira kira berumur 4 hari dalam
darah. Trombosit di buang oleh sel-sel fagosit dalam limfa. Normalnya waktu
terobosan dalam endotelium kapiler dengan cepat di tutup oleh kerja trombosit.
Namun bika konsentrasi trombosit turun di bawah kira-kira 40.000 per mm (seperti
terjadi dalam reaksi alergi terhadap obat) perdarahan kapiler telah terjadi pada kulit,
usus dan otak.
Jadi kesimpulannya fisiologi yang akan terganggu pada kasus DHF adalah trombosit.
2.3 PATOFISIOLOGI
Virus dengue masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypti dan
kemudian bereaksi dengan antibodi dan terbentuklah kompleks virus-antibody, dalam
asirkulasi akan mengaktivasi sistem komplemen (Suriadi & Yuliani, 2001).Akibat aktivasi C3
dan C5 akan dilepas C3a dan C5a,dua peptida yang berdaya untuk melepaskan histamine dan
merupakan mediator kuat sebagai factor meningkatnya permeabilitas dinding pembuluh darah
dan menghilangkan plasma melalui endotel dinding itu. Reaksi tubuh merupakan reaksi yang
biasa terlihat pada infeksi oleh virus. Reaksi yang amat berbeda akan tampak, bila seseorang
mendapat infeksi berulang dengan tipe virus dengue yang berlainan. Dan DHF dapat terjadi
bila seseorang setelah terinfeksi pertama kali, mendapat infeksi berulang virus dengue
lainnya. Re-infeksi ini akan menyebabkan suatu reaksi anamnestik antibodi, sehingga
menimbulkan konsentrasi kompleks antigen-antibodi (kompleks virus-antibodi) yang tinggi .
Hal pertama yang terjadi stelah virus masuk ke dalam tubuh adalah viremia yang
mengakibatkan penderita mengalami demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal-pegal
diseluruh tubuh, ruam atau bintik-bintik merah pada kulit (petekie), hyperemia tenggorokan
dan kelainan yang mungkin muncul pada system retikuloendotelial seperti pembesaran
kelenjar-kelenjar getah bening, hati dan limpa. Ruam pada DHF disebabkan karena kongesti
pembuluh darah dibawah kulit pembesaran hati (Hepatomegali) dan pembesaran limpa
(Splenomegali).Peningkatan permeabilitas dinding kapiler mengakibatkan berkurangnya
5
volume plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi, dan hipoproteinemia serta efusi dan
renjatan (syok).
Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit > 20 %) menunjukkan atau menggambarkan
adanya kebocoran (perembesan) plasma sehingga nilai hematokrit menjadi penting untuk
patokan pemberian cairan intravena. .Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstra vaskuler
dibuktikan dengan ditemukannya cairan yang tertimbun dalam rongga serosa yaitu rongga
peritoneum, pleura, dan pericard yang pada otopsi ternyata melebihi cairan yang diberikan
melalui infus. Setelah pemberian cairan intravena, peningkatan jumlah trombosit
menunjukkan kebocoran plasma telah teratasi, sehingga pemberian cairan intravena
harus dikurangi kecepatan dan jumlahnya untuk mencegah terjadinya edema paru dan gagal
jantung, sebaliknya jika tidak mendapatkan cairan yang cukup, penderita akan mengalami
kekurangan cairan yang dapat mengakibatkan kondisi yang buruk bahkan bisa mengalami
renjatan. Renjatan yang terjadi akut dan perbaikan klinis yang drastis setelah pemberian
plasma/ekspander plasma yang efektif, sedangkan pada autopsi tidak ditemukan kerusakan
dinding pembuluh darah yang destruktif atau akibat radang, menimbulkan dugaan bahwa
perubahan fungsional dinding pembuluh darah mungkin disebabkan mediator farmakolgis
yang bekerja singkat. Jika renjatan atau hipovolemik berlangsung lama akan timbul anoksia
jaringan, metabolik asidosis dan kematian apabila tidak segera diatasi dengan baik. Gangguan
hemostasis pada DHF menyangkut 3 faktor yaitu : perubahan vaskuler, trombositopenia
dan gangguan koagulasi. Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit
dan membedakan DF dan DHF ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler karena
pelepasan zat anafilaktosin, histamin dan serotonin serta aktivasi system kalikreain yang
berakibat ekstravasasi cairan intravaskuler. Hal ini berakibat berkurangnya volume plamsa,
terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan. perdarahan
umumnya dihubungkan dengan trombositopenia, gangguan fungsi trombosit dan kelainan
fungsi trombosit. Fungsi agregasi trombosit menurun mungkin disebabkan proses imunologis
terbukti dengan terdapatnya kompleks imun dalam peredaran darah.
Kelainan system koagulasi disebabkan diantaranya oleh kerusakan hati yang fungsinya
memang tebukti terganggu oleh aktifasi system koagulasi. Masalah terjadi tidaknya DIC
pada DHF/DSS, terutama pada pasien dengan perdarahan hebat. Terjadinya trombositopenia,
menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi (protombin dan
fibrinogen) merupakan factor penyebab terjadinya perdarahan hebat, terutama perdarahan
saluran gastrointestinal pada DHF. Trombositopenia yang dihubungkan dengan meningkatnya
6
mega karoisit muda dalam sumsum tulang dan pendeknya masa hidup trombosit
menimbulkan dugaan meningkatnya destruksi trombosit. Penyidikan dengan radioisotop
membuktikan bahwa penghancuran trombosit terjadinya dalam sistem retikuloendotelial.
Yang menentukan beratnya penyakit adalah meningginya permeabilitas dinding pembuluh
darah, menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia dan diathesis
hemoragik, renjatan terjadi secara akut. Nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan
hilangnya plasma melalui endotel dinding pembuluh darah. Dan dengan hilangnya plasma
klien mengalami hipovolemik.
2.4 KLASIFIKASI
WHO, 1986 mengklasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya menjadi 4 golongan,
yaitu :
- Derajat I
Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Panas 2-7 hari, uji
tourniquet positif, trombositipenia, dan hemokonsentrasi.
- Derajat II
Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti ptekie,
ekimosis, hematemesis, melena, perdarahan gusi. Ditemukan pula perdarahan kulit.
- Derajat III
Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat (>120x/mnt)
tekanan nadi sempit , tekanan darah menurun.
- Derajat IV
Nadi tidak teraba, tekanan darah tidak teratur,anggota gerak teraba dingin, berkeringat
dan kulit tampak biru.
2.5 MANIFESTASI KLINIS

Menurut Sunarto ( 2008 )
a. Panas mendadak tinggi terus menerus berlangsung selama 2-7 hari
b. Manifestasi perdarahan,melalui torniquette yang menunjukan hasil positif
c. Pembesaran hati atau hepar
d. Syok atau renjatan yang manifestasinya cepat dengan nadi melemah, disertai nadi
yang menyempit,juga hipotensi dengan ditandai kulit yang lembab,dingin dan
gelisah
7
Menurut Soedarto (1990)
Masa inkubasi sesudah nyamuk menggigit penderita dan memasukan virus dengue
kedalam kulit,terdapat masa laten yang berlangsung 4-5 hari. Diikuti oleh demam,sakit
kepala dan malaise.
a. Demam terjadi secara mendadak berlangsung selama 2-7 hari kemudian turun menuju
suhu normal atau lebih rendah. Bersamaan dengan berlangsungnya demam,gejala-gejala
klinik yang tidak spesifik misalnya anorexia,nyeri punggung,nyeri tulang dan
persendian,nyeri kepala dan rasa lemah dapat menyertainya.
b. Perdarahan
Perdarahan biasanya terjadi pada hari kedua,dari demam dan umumnya terjadi pada
kulit, dan dapat berupa uji tourniquet yang positif. Mudah terjadi perdarahan pada tempat
fungsivena,petekie dan purpura. Selain itu juga dapat dijumpai epitaksis dan perdarahan
gusi,hematemesis dan melena.
c. Hepatomegali
Pada permulaan dari demam biasanya hati sudah teraba. Bila terjadi peningkatan dari
hepatomegalli dan hati terasa kenyal,harus diperhatikan kemungkinan akan terjadinya
renjatan pada penderita.
d. Renjatan atau syok
Permulaan syok biasanya terjadi pada hari ketiga sejak sakitnya penderita. Dimulai
dengan tanda-tanda kegagalan sirkulasi yaitu kulit lembab,dingin pada ujung
hidung,jari tangan dan jari kaki serta sianosis disekitar mulut. Nadi menjadi cepat,kecil
bahkan sering tidak teraba. Tekanan darah sistolik akan menurun sampai dibawah angka
80mmHg.
e. Nyeri epigastrium,muntah-muntah,diare,maupun obstipasi dankejang- kejang.
2.6 PEMERIKSAAAN PENUNJANG

Menurut Syaefullah ( 1999 )
a. Darah pada DHF dijumpai leukopenia,pada DHF umumnya dijumpai trombositopenia
dan hemokonsetrasi. Uji tourniquet yang positif merupakan pemeriksaan yanng penting.
b. Urine,mungkin ditemukan albuminuria ringan karena di dalam albumin banyak
mengandung urine.
c. Sum-sum tulang pada awal sakit,biasanya hiposeluler kemudian menjadi hiperseluler
pada hari ke-5 sedang pada hari ke-10 biasanya kembali normal.
8
d. Serolugi,mengukur titer antibody pasien dengan cara haemoglutination inhibition tes
( HI Test ) atau dengan uji peningkatan komplemen.
e. Isolasi virus,pasien jaring-jaringan baik pasien hidup ( melalui biopsy ) atau dari
pasien yang meninggal ( melalui autoplay )
Pemeriksaan laboratorium rutin untuk penderita DBD adalah jumlah trombosit dan
kadar hematokrit. Hasil pemeriksaan laboratorium yang dapat menjadi pertanda penyakit
demam berdarah adalah:
1. Ig G dengue positif
2. Trombositopenia, yaitu menurunnya jumlah trombosit darah hingga kurang dari
100.000/mm3.
3. Hemokonsentrasi; peningkatan jumlah hematokrit sebanyak 20% atau lebih. Dua
kriteria klinis pertama, ditambah dengan trombositopenia dan hemokonsentrasi
sudah cukup untuk menegakkan diagnosis klinis DBD. Efusi pleura (tampak
melalui rontgen dada) dan atau hipoalbuminemia menjadi bukti penunjang adanya
kebocoran plasma. Bukti ini sangat berguna terutama pada pasien yang anemia dan
atau mengalami perdarahan berat. Pada kasus syok, jumlah hematokrit yang tinggi
dan trombositopenia memperkuat diagnosis terjadinya Dengue Shock Syndrom
(WHO, 2004).
4. Leukopenia, netropenia, aneosinofilia, peningkatan limfosit, monosit, dan
basofilyang akan terlihat pada hari ke-2 atau ke-3 dan titik terendah pada saat
peningkatan suhu kedua kalinya leukopenia timbul karena berkurangnya limfosit
pada saat peningkatan suhu pertama kali.
5. Serologi ( Uji H ): respon antibody sekunder
6. Pada renjatan yang berat, periksa : Hb, PCV berulang kali ( setiap jam atau 4-6 jam
apabila sudah menunjukkan tanda perbaikan ), Faal hemostasis, FDP, EKG, Foto
dada, BUN, creatinin serum.
7. Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinemia, hiponatremia,
hipokloremia.
o SGOT/SGPT mungkin meningkat.
o Ureum dan pH darah mungkin meningkat.
o Waktu perdarahan memanjang.
o Asidosis metabolik.
9
o Pada pemeriksaan urine dijumpai albuminuria ringan.
8. Foto toraks lateral dekubitus kanan. Terdapat efusi pleura dan bendungan vaskuler
2.7 PEMERIKSAAN FISIK

a. Sistem Pernapasan
Sesak, perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epistaksis, pergerakan dada
simetris, perkusi sonor, pada auskultasi terdengar ronchi, krakles.
b. Sistem Persyarafan
Pada grade III pasien gelisah dan terjadi penurunan kesadaran serta pada grade IV
dapat trjadi DSS
c. Sistem Cardiovaskuler
Pada grade I dapat terjadi hemokonsentrasi, uji tourniquet positif, trombositipeni, pada
grade III dapat terjadi kegagalan sirkulasi, nadi cepat, lemah, hipotensi, cyanosis sekitar
mulut, hidung dan jari-jari, pada grade IV nadi tidak teraba dan tekanan darah tak dapat
diukur.
d. Sistem Pencernaan
Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada epigastrik, pembesarn
limpa, pembesaran hati, abdomen teregang, penurunan nafsu makan, mual, muntah, nyeri saat
menelan, dapat hematemesis, melena.
e. Sistem perkemihan
Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30cc/jam, akan mengungkapkan nyeri saat
kencing, kencing berwarna merah.
f. Sistem Integumen.
Terjadi peningkatan suhu tubuh, kulit kering, pada grade I terdapat positif pada uji
tourniquet, terjadi pethike, pada grade III dapat terjadi perdarahan spontan pada kulit.
2.8 TERAPI
Belum atau tanpa renjatan:
a. Grade I dan II :
1. Oral ad libitum atau
2. Infus cairan Ringer Laktat dengan dosis 75 ml/Kg BB/hari untuk anak dengan
BB < 10 kg atau 50 ml/Kg BB/hari untuk anak dengan BB < 10 kg bersama-sama diberikan
minuman oralit, air buah atau susu secukupnya.
10
Untuk kasus yang menunjukkan gejala dehidrasi disarankan minum sebanyak-
banyaknya dan sesering mungkin.
Apabila anak tidak suka minum sama sekali sebaiknya jumlah cairan infus yang harus
diberikan sesuai dengan kebutuhan cairan penderita dalam kurun waktu 24 jam yang
diestimasikan sebagai berikut :
- 100 ml/Kg BB/24 jam, untuk anak dengan BB < 25 Kg
- 75 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 26-30 kg
- Obat-obatan lain : antibiotika apabila ada infeksi lain, antipiretik untuk antipanas,
darah 15 cc/kgBB/hari perdarahan hebat.
Dengan Renjatan ;
b. Grade III
1. Berikan infus Ringer Laktat 20 mL/KgBB/1 jam
Apabila menunjukkan perbaikan (tensi terukur lebih dari 80 mmHg dan nadi teraba
dengan frekuensi kurang dari 120/mnt dan akral hangat) lanjutkan dengan Ringer Laktat 10
mL/KgBB/1jam. Jika nadi dan tensi stabil lanjutkan infus tersebut dengan jumlah cairan
dihitung berdasarkan kebutuhan cairan dalam kurun waktu 24 jam dikurangi cairan yang
sudah masuk dibagi dengan sisa waktu ( 24 jam dikurangi waktu yang dipakai untuk
mengatasi renjatan ). Perhitungan kebutuhan cairan dalam 24 jm diperhitungkan sebagai
berikut :
- 100 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB < 25 Kg
- 75 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dng berat badan 26-30 Kg.
- 60 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 31-40 Kg.
- 50 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 41-50 Kg.
2. Apabila satu jam setelah pemakaian cairan RL 20 mL/Kg BB/1 jam keadaan
tensi masih terukur kurang dari 80 mmHg dan andi cepat lemah, akral dingin maka
penderita tersebut memperoleh plasma atau
plasma ekspander ( dextran L atau yang lainnya ) sebanyak 10 mL/ Kg BB/ 1 jam dan
dapat diulang maksimal 30 mL/Kg BB dalam kurun waktu 24 jam. Jika keadaan umum
membai dilanjutkan cairan RL sebanyk kebutuhan cairan selama 24 jam dikurangi cairan
yang sudah masuk dibagi sisa waktu setelah dapat mengatasi renjatan.
11
3. Apabila satu jam setelah pemberian cairan Ringer Laktat 10 mL/Kg BB/ 1 jam
keadaan tensi menurun lagi, tetapi masih terukur kurang 80 mmHg dan nadi cepat lemah,
akral dingin maka penderita tersebut harus memperoleh plasma atau plasma ekspander
(dextran L atau lainnya) sebanyak 10 Ml/Kg BB/ 1 jam. Dan dapat diulang maksimal 30
mg/Kg BB dalam kurun waktu 24 jam.
2.9 PENATALAKSANAAN
a. Tirah baring atau istirahat baring.
Indikasi rawat tinggal pada dugaan infeksi virus dengue :
- Panas 1-2 hari disertai dehidrasi (karena panas, muntah, masukan kurang) atau
kejang-kejang.
- Panas 3-5 hari disertai nyeri perut, pembesaran hati, uji tourniquet positif/ negatif,
kesan sakit keras ( tidak mau bermain ), Hb dan PCV meningkat.
- Panas disertai perdarahan
- Panas disertai renjatan.
b. Diet makan lunak.
c. Minum banyak (2 – 2,5 liter/24 jam) dapat berupa : susu, teh manis, sirup dan beri
penderita sedikit oralit, pemberian cairan merupakan hal yang paling penting bagi
penderita DHF.
d. Pemberian cairan intravena (biasanya ringer laktat, NaCl Faali) merupakan cairan
yang paling sering digunakan.
e. Monitor tanda-tanda vital tiap 3 jam (suhu, nadi, tensi, pernafasan) jika kondisi
pasien memburuk, observasi ketat tiap jam.
f. Periksa Hb, Ht dan trombosit setiap hari.
g. Pemberian obat antipiretik sebaiknya dari golongan asetaminopen.
h. Monitor tanda-tanda perdarahan lebih lanjut.
i. Pemberian antibiotik bila terdapat kekuatiran infeksi sekunder.
j. Monitor tanda-tanda dan renjatan meliputi keadaan umum, perubahan tanda- tanda
vital, hasil pemeriksaan laboratorium yang memburuk.
k. Bila timbul kejang dapat diberikan Diazepam.
l. Transfusi darah diberikan pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal yang
hebat. Indikasi pemberian transfusi pada penderita DHF yaitu jika ada perdarahan
12
yang jelas secara klinis dan abdomen yang makin tegang dengan penurunan Hb
yang mencolok.
2.10 PATHWAY
Resiko syok
2.11 PATHWAY
Hipovolemia
Hipovolemia
Resiko
Resiko perfusi
perfusi perifer
perifer
tidaktidak efektif
efektif
Nyeri akut
Resiko
Resiko Perdarahan
Perdarahan
Pola Pola
nafasnafas
tidaktidak efektif
efektif
Nausea
Keterangan : Diagnosa menurut teori yang terjadi pada pasien : Diagnosa menurut teori
Defisit Nutrisi
Sumber: Aristanaoka (2008); Doengoes (1999); Carpenito (2000); Soedarto (1990)
2.11 PENGKAJIAN
a. Biodata klien
Meliputi identitas pasien dan keluarga.
b. Riwayat kesehatan
- Riwayat kesehatan sekarang.
13
Biasanya klien demam, lemah, sakit kepala, anemia, nyeri ulu hati dan nyeri otot.
- Riwayat kesehatan keluarga.
Sebelumnya apakah ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama.
- Riwayat kesehatan dahulu
Apakah sebelumnya klien pernah mengalami penyakit yang sama.
e. Pemeriksaan Fisik :
1. Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis, samnolen, koma (tergantung derajat DHF) TTV :
Biasanya terjadinya penurunan
2. Kepala
- Wajah : Kemerahan (flushig), pada hidung terjadi epistaksis
- Mulut : Perdarahan gusi, muosa bibir kering dan kadang-kadang lidah kotor dan
hiperemia pada tenggorokan
- Leher : Tidak ada masalah
- Thorak
d. Paru : Pernafasan dangkal, pada perkusi dapat ditemukan bunyi redup karena efusi
fleura
- Jantung : Dapat terjadi anemia karena ekurangan cairan
- Abdomen : Nyeri ulu hati, pada palpasi dapat ditemukan pembesaran hepar dan
limpa
e. Ekstremitas : Nyeri sendi
f. Kulit : Ditemukan ptekie, ekimosis, purpura, hematoma, hyperemia
2.12 ANALISA DATA

a. Data Subjektif
Pada pasien DHF data subjektif yang sering ditemukan timbul antara lain : Breath:
sesak napas
Blood: penurunan trombosit, perdarahan Brain: sakit kepala
Blandder: urine menurun Bowel: konstipasi
Bone: nyeri pada otot dan sendi, pegal-pegal pada seluruh tubuh, lemah Anoreksia (tak
nafsu makan), mual, haus, sakit saat menelan Demam atau panas
b. Data Objektif
Data objektif yang sering dijumpai pada penderita DHF antara lain :
14
- Suhu tubuh tinggi: menggigil; wajah tampak kemerahan (flushimg)
- Mukosa mulut kering; perdarahan gusi; lidah kotor (kadang-kadang)
- Tampak bintik merah pada kulit (petekie)
- kulit, bibir dan lidah menjadi kering; tampak kehausan, sudah lama tidak buang air
kecil dan kelenturan kulit menurun
2.13 DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
b. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
c. Resiko syok berhubungan dengan adanya perdarahan
d. Resiko perdarahan berhubungan dengan permeabilitas kapiler meningkat
e. Nausea berhubungan dengan distensi lambung
f. Resiko deficit nutrisi berhubungan dengan anoreksia
2.14 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa SLKI SIKI
1 Hipertermi Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipertermi
berhubungan dengan keperawatan 1x24 jam, Observasi
proses penyakit diharapkan termoregulasi  Identifikasi penyebab hipertermia
normal dengan kriteria (misal dehidrasi)
hasil :  Monitor suhu tubuh
 Kulit merah menurun  Monitor haluaran urine
 Takikardi menurun  Monitor komplikasi akibat
 Suhu tubuh membaik hipertermia
 Tekanan darah membaik Terapeutik
 Suhu kulit membaik  Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen tiap hari atau lebih
sering jika mengalami
hyperhidrosis (keringat berlebih)
15
 Lakukan pendinginan eksternal
(kompres dingin)
 Hindari pemberian antipiretik atau
aspirin
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
 Pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
2 Nausea berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen mual
dengan distensi keperawatan 1x24 jam Observasi
lambung diharapkan tingkat nausea  Identifikasi pengalaman mual
menurun dengan kriteia  Identifikasi isyarat non verbal
hasil : ketidaknyamanan (mis : bayi, anak-
 Nafsu makan meningkat anak dan yag tidak bisa komunikasi
 Keluhan mual menurun secara efektif)
 Perasaan ingin muntah  Identifikasi dampak mual terhadap
menurun kualitas hidup
 Perasaan asam di mulut  Identifikasi factor penyebab mual
menurun  Identifikasi antiemetic untuk
 Jumlah saliva menurun mencegah mual
 Monitor mual (mis : frekuensi,
durasi, dan tingkat keparahan )
 Monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik
 Kendalikan factor lingkungan
penyebab mual (mis : bau tak
sedap, suara)
 Kurangi atau hilangkan keadaan
penyebab mual (mis : kecemasan,
ketakutan, kelelahan )
16
 Berikan makanan dalam jumlah
kecil dan menarik
 Berikan makanan dingin, cairan
bening, tidak berbau, dan tidak
berwarna, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan istirahat dan tidur yang
cukup
 Anjurkan sering membersihkan
mulut, kecuali jika merangsang
mual
 Anjurkan makanan tinggi
karbohidrat dan rendah lemak
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengatasi mual (mis :
relaksasi, terapi music )
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiemetic,
jika perlu
3 Resiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan perdarahan
berhubungan dengan keperawatan 1x24 jam Observasi
gangguan koagulasi diharapkan tingkat  Monitor tanda dan gejala
(trombositopenia) perdarahan menurun perdarahan
dengan kriteria hasil :  Monitor nilai hematocrit/ hb
 Kelembapan membrane sebelum dan setelah kehilangan
mukosa meningkat darah
 Distensi abdomen  Monitor tanda-tanda vital ortostatik
menurun  Monitor koagulasi
 Hemoglobin membaik Terapeutik
 Hematocrit membaik  Pertahankan bed rest selama
 Tekanan darah membaik perdarahan
 Denyut nadi apical  Hindari pengukuran suhu rektal
17
membaik Edukasi
 Suhu tubuh membaik  Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
 Anjurkan meningkatkan asupan
cairan untuk menghindari
konstipasi
 Anjurkan menghindari aspirin atau
antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan asupan
makanan dan vitamin K
 Anjurkan segera melapor jika
terjadi perdarahan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian produk
darah, jika perlu
4 Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipovelemia
kehilangan cairan diharapkan status cairan  Periksa tanda dan gejala
aktif membaik dengan kriteria hipovolemia (mis : frekuensi nadi
hasil : meningkat, nadi teraba lemah, TD
 Kekuatan nadi menurun, tekanan nadi menyempit,
meningkat turgor kulit menurun, membrane
 Turgor kulit meningkat mukosa kering, volume urine
 Output urine meningkat menurun, ht meningkat, haus,
 Pengisian vena lemah)
meningkat  Monitor intak dan output cairan
 Ortopnea menurun Terapeutik
 Dyspnea menurun  Hitung kebutuhan cairan
 Edema anasarka  Berikan posisi modified
menurun trendelenburg
18
 Edema perifer menurun  Berikan asupan cairan oral
 TTV membaik Edukasi
 Membrane mukosa  Anjurkan memperbanyak asupan
membaik cairan oral
 Kadar Hb membaik  Anjurkan menghindari perubahan
 Kadar ht membaik posisi mendadak
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonic (Nacl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (glukosa 2,5%, Nacl
0,4%)
 Kolaborasi pemberian produk
darah
 Kolaborasi pemberian cairan
isotonic (albumin, plasma)
5. Resiko syok Setelah dilakukan tindakan Pencegahan syok
adanya perdarahan diharapkan tingkat syok  Monitor status kardiopulmonal
menurun dengan kriteria (frekuensi dan kekuatan nadi,
hasil : frekuensi nafas, TD, MAP).
 Kekuatan nadi  Monitor status oksigenasi
meningkat (oksimetri nadi)
 Tingkat kesadaran  Monitor status cairan (masukan
meningkat dan haluaran, turgor kulit, CRT)
 Saturasi oksigen  Monitor tingkat kesadarandan
meningkat respon pupil
 Akaral dingin menurun  Periksa riwayat alergi
 Pucat menurun Terapeutik
 Haus menurun  Berikan oksigen untuk
 Tekanan darah membaik mempertahankan saturasi oksigen
 Tekanan nadi membaik >94%
19
 Frekuensi nadi membaik  Pasang jalur IV, jika perlu
 Frekuensi nafas  Pasang kateter urine untuk menilai
membaik produksi urine, jika perlu
 Lakukan skin test untuk mencegah
reaksi alergi
Edukasi
 Jelaskan penyebab/ factor resiko
syok
 Jelaskan tanda dan gejala awal
syok
 Anjurkan melapor jika menemukan
atau merasakan tanga dan gejala
awal syok
 Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
 Anjurkan menghindari allergen
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian IV, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian transfusi
darah, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
antiinflamasi, jika perlu.
20
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN RS NGUDI WALUYO
BEKERJA SAMA DENGAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN
Pengkajian tgl : 17 September 2020 Jam : 07.00 wib
Tanggal MRS : 16 September 2020 NO. RM : 026xxx
Ruang/Kelas : HCU Dx. Masuk : DSS
Dokter yang merawat : Mutia Farah FDF, Sp.A
Nama : An. T Jenis Kelamin :L
Umur : 10 tahun Status Perkawinan : -
Identitas
Agama : Islam Penanggung Biaya : BPJS

Pendidikan :-
Kesehatan Riwayat Sakit dan
Keluhan utama :
Sesak dan panas
Riwayat penyakit saat ini :

Pasien datang ke UGD RSI Aminah pada tgl. 16 September 2020 pkl. 20.00 wib dengan
keluhan 3 hari ini nyeri perut melilit, hilang timbul dan badannya panas. Mual tapi tidak
muntah, nafsu makan menurun. Sudah berobat ke dokter tapi tidak ada perubahan.
Hasil pemeriksaan di UGD didapatkan k/u lemah, tampak sesak, vesikuler menurun, perkusi
paru meredupFisik
Pemeriksaan kesadaran somnolen, panas. TD : 110/70 mmHg RR : 40x/menit Nadi :
Keadaan Umum:  baik  sedang lemah Kesadaran : somnolen
Tanda vital
TD: 115/83 mmHg Nadi: 100 x/mnt Suhu : 38ºC RR: 36 x/mnt SpO2 : 93%
Masalah :
Hipertermi
Pola nafas
Irama: ○ Teratur ● Tidak teratur
Jenis ● Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Pernafasan
Suara nafas : ● Vesikuler menurun  Stridor  Wheezing  Ronchi

Lain-lain : Perkusi redup
Sesak nafas : ● Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak
Masalah:
Pola nafas tidak efektif
21
Kardiovaskuler Irama jantung: ● Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal ● Ya  Tidak
Nyeri dada:  Ya Tidak
Bunyi jantung: Normal  Murmur  Gallop lain-lain
CRT: ○ < 3 dt ● > 3 dt
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering Dingin basah
Masalah : -
GCS Eye : 3 Verbal : 4 Motorik : 4 Total: 11
Persyarafan
Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:

Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain:
Lain-lain:
Istirahat / tidur: 8 – 9 jam/hari Gangguan tidur: -
Masalah: -
Penglihatan (mata)
Pupil : Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain :
Pendengaran/Telinga
Penginderaan
Gangguan pendengaran :  Ya Tidak Jelaskan:

Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah: -
Kebersihan: Bersih  Kotor
Urin: Jumlah : ±500 cc Warna: kuning Bau: khas
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): terpasang kateter
Perkemihan
Kandung kencing: Membesar  Ya Tidak

Nyeri tekan  Ya Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Masalah : -
22
Nafsu makan:  Baik Menurun Frekuensi: 2-3 x/hari
Porsi makan:  Habis Tidak 2-5 sendok Ket: mual
Diet : BH-TKTP
Minum: ± 500 ml Jenis: air putih
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab Kering  Stomatitis
Pencernaan
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan

 Pembesaran tonsil  Lain-lain:
Abdomen  Tegang Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:
Peristaltik 20 x/mnt
Pembesaran hepar Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya Tidak
Buang air besar 1 x/hari Teratur: Ya  Tidak
Konsistensi : keras Bau: khas Warna: Coklat kehitaman
Lain-lain:
Masalah: Nausea
Kemampuan pergerakan sendi: Bebas  Terbatas
Kekuatan otot: 5 5
Muskuloskeletal/ Integumen
5 5
Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik ● Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor: Baik  Sedang  Jelek
Odema:  Ada Tidak ada Lokasi
Luka  Ada Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka  Ada Tidak ada yang ditemukan :
kalor/dolor/tumor/nyeri/fungsiolesa
Lain-lain : pthecia (+) di lengan kiri
Masalah: -
Pembesaran Tyroid  Ya Tidak
Higiene Personal Endokrin
Hiperglikemia  Ya Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak

Luka gangren  Ya Tidak Pus  Ya  Tidak
Masalah: -
Mandi : seka Sikat gigi : +
Keramas :- Memotong kuku: +
Ganti pakaian : +
Masalah: -
23
Orang yang paling dekat: Ibu
Psiko-sosio-spiritual
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik
Kegiatan ibadah: baik
Lain-lain :
Masalah: -
24
Laboratorium
Tgl. 16 September 2020
NAMA NILAI NORMAL HASIL
HB 13 – 18 gr/dl 19,8 *
WBC 4000 – 11000/cmm 3400 *
PLT 150000 - 450000 35.000 (duplo) *
HCT 35-47 53 *
Diffcount 1-2/0-1/3-5/54-62/25- 0/0/9/59/29/3
33/3-7
MCV 80 -100 fL 84
MCH 26 – 34 pg 31
MCHC 32 – 36 g/dl 37
Widal O Negatif + 1/160 *
Widal H Negatif + 1/80 *
Widal A Negatif + 1/320 *
Pemeriksaan penunjang
Widal B Negatif + 1/80 *

IgG Samnonella Negatif Negatif
IgM Samnonella Negatif Positif *
Anti Dengue IgG Negatif Positif *
Anti Dengue IgM Negatif Negatif
IGG Covid-19 Negatif Negatif
IGM Covid-19 Negatif Negatif
Natrium Serum 135 – 145 m mol/l 134
Kalium Serum 3.5-5,5 m mol/1 tape 3,4
Clorida Serum 96-106 mol/l 98
Calsium 1,10-1,35 1,11
HB 13 – 18 gr/dl 16,2 gr/dl
WBC 4000 – 11000/cmm 2500 *
PLT 150000 – 450000 17000 *
HCT 35-47 49 *
Diffcount 0-2/0-1/3-5/54-62/25- 0/0/8/45/42/5
33/3-7
MCV 81 82 *
MCH 27 31 *
MCHC 32 – 36 g/dl 38 *
25
NAMA NILAI NORMAL HASIL
HB 13 – 18 gr/dl 15,2
WBC 4000 – 11000/cmm 4300
PLT 150000 – 450000 19000 *
Radiologi/USG, dll
HCT 35-47 41
Diffcount 0-2/0-1/3-5/54-62/25- 0/0/9/45/35/11
33/3-7
MCV 81 83
MCH 27 31 *
MCHC 32 – 36 g/dl 37 *
*Tidak normal
Thorax :
Efusi pleura dextra, hemidiafragma dextra lebih tinggi
NAMA KEGUNAAN
Inf. RL 200 cc/jam sebagai penurun demam untuk segala penambah
cairan dan elektrolit tubuh untuk mengembalikan
keseimbangannya
Infus sanmol 500 mg k/p segala usia dan pereda nyeri seperti sakit kepala, sakit
gigi dan nyeri ringan lainnya
Inj. Terfacef 2 x 750 mg mengobati berbagai penyakit infeksi yang disebabkan
oleh bakteri
Inj. Acran 2 x 50 mg mengobati penyakit-penyakit yang disebabkan oleh
kelebihan produksi asam lambung, seperti sakit maag
Terapi:
dan tukak lambung

Inj. Furosemid 20 mg (extra) mengeluarkan kelebihan cairan dari dalam tubuh
melalui urine
Procure 3 x 1 tab meningkatkan daya tahan tubuh, melindungi hati dari
kerusakan yang disebabkan zat kimia, obat, dan virus
Heptasan 2 x 1 tab mengobati berbagai jenis alergi
Trolit 2 x 1 mengembalikan cairan tubuh dan elektrolit yang
hilang seperti pada kasus diare, dehidrasi, serta
memperbaiki daya tahan tubuh dan memenuhi
kebutuhan vitamin
Furosemid 2 x 1 tab mengurangi cairan berlebih dalam tubuh (edema)
yang disebabkan oleh kondisi seperti gagal jantung,
penyakit hati, dan ginjal
ANALISA DATA
No Data Etiologi Diagnosa
26
Keperawatan
1 DS :- Peningkatan permeabilitas Hipovolemia
DO : kapiler
 Nadi = 100x/menit
Resiko syok
 Nadi teraba lemah
 Turgor kulit menurun Renjatan hipovolemik dan
 Membrane mukosa kering hipotensi
 HCT = 49%
Kebocoran plasma
 S = 38 0C
Hipovolemia
2 DS : Viremia Hipertermi
Ibu pasien mengatakan 3 hari ini
nyeri perut melilit, hilang timbul Mengaktivasi system
komplemen
dan badannya panas
DO : Membentuk dan
 S = 38 0C melepaskan zat C3a, C5a
 N = 100 x/menit
 Mukosa kering PGE2 Hipotalamus
 PLT : 17000
Hipetermia
 WBC : 2500
3 DS : Kebocoran plasma Pola nafas tidak

Ibu pasien mengatakan anaknya efektif
hari ini sesak dan banyak tidur. Ke ekstravaskuler
DO :
Paru-paru
 Pasien terpasang O2 3 lpm
 RR : 36 x/menit Efusi Pleura
 SpO2 : 93%
 Suara nafas vesikuler menurun Pola nafas tidak efektif
 Perkusi redup
 Thorak Foto : efusi pleura
dextra, hemidiafragma dextra
lebih tinggi
4 DS : - Permeabilitas membrane Resiko perdarahan
DO : meningkat
 Pasien tampak lemas
Agregasi trombosit
 PLT : 17000
 Nadi : 100 x/menit Trombositopeni
 Ptechia (+) di lengan kiri
 BAB berwarna coklat hitaman Resiko perdarahan
5 DS : Kebocoran plasma Nyeri akut
27
Ibu pasien mengatakan 3 hari ini
nyeri perut melilit, hilang timbul Ke ekstravaskuler
dan badannya panas
Hepar
DO :
 Tampak meringis Hepatomegali
 Gelisah
 Nadi : 100x/menit Nyeri akut
6 DS : Kebocoran plasma Nausea
Ibu pasien mengatakan anaknya
mual tapi tidak muntah, nafsu Ekstravaskuler
makan menurun.
Abdomen
DO :
 N = 100 x/menit Acites
 Pasien tampak mual
 Mukosa bibir kering Mual, muntah
 Kembung
Nausea
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipovolemia berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya pernafasan dibuktikan
dengan dipsneu.
3. Hipertemi berhubungan dengan proses penyakit dibuktikan dengan peningkatan suhu.
4. Resiko perdarahan dibuktikan dengan trombositopeni.
5. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan keluhan nyeri.
6. Nausea berhubungan dengan distensi lambung dibuktikan dengan mual.
INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa SLKI SIKI
1 Hipovolemia Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemia
berhubungan tindakan keperawatan 2 Observasi
dengan
peningkatan
x 24 jam status cairan  Periksa tanda dan gejala hipovolemia
permeabilitas membaik dengan kriteria  Monitor intake dan output cairan
kapiler hasil : Terapeutik
 Kekuatan nadi  Hitung kebutuhan cairan
meningkat  Berikan asupan cairan oral
 Turgot kulit membaik Edukasi
 Dispnea menurun –  Anjurkan memperbanyak asupan cairan
16-20x/menit oral
28
 Membrane mukosa  Anjurkan menghindari perubahan posisi
membaik : lembab mendadak
 Suhu tubuh membaik Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian produk darah
2 Pola nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
efektif tindakan keperawatan 2 Observasi
berhubungan x 24 jam pola nafas  Monitor pola nafas
dengan membaik dengan kriteria  Monitor sputum
hambatan hasil : Terapeutik
upaya  Dipsneu menurun  Posisikan semi fowler atau fowler
pernafasan  Frekuensi nafas  Berikan minum hangat
dibuktikan membaik  Berikan oksigen, jika perlu
dengan dipsneu  Kedalaman nafas
membaik
3 Hipertermi Setelah dilakukan Manajemen hipertermi
berhubungan tindakan keperawatan Observasi
dengan proses 1x6 jam, diharapkan  Identifikasi penyebab hipertermia
penyakit termoregulasi normal (misal dehidrasi)
dengan kriteria hasil :
 Menggigil menurun  Monitor suhu tubuh
 Takikardi menurun  Monitor haluaran urine

60-80 x/menit  Monitor komplikasi akibat hipertermia
 Suhu tubuh membaik Terapeutik

 Sediakan lingkungan yang dingin
S : 36-370C
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Suhu kulit membaik
 Berikan cairan oral
akral hangat
 Ganti linen tiap hari atau lebih sering
jika mengalami hyperhidrosis (keringat
berlebih)
 Lakukan pendinginan eksternal
 Hindari pemberian antipiretik atau
aspirin
29
Edukasi
Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Pemberian cairan dan elektrolit int/ravena,
jika perlu
4 Resiko Setelah dilakukan Pencegahan perdarahan
perdarahan tindakan keperawatan Observasi
dibuktikan
1x24 jam diharapkan  Monitor tanda dan gejala perdarahan
dengan
trombositopeni tingkat perdarahan  Monitor nilai hematokrit/hemoglobiin
menurun dengan kriteria sebelum dan setelah kehilangan darah
hasil :  Monitor tanda-tanda vital ortostatik
 Kelembapan Terapeutik
membrane mukosa  Pertahankan bed rest selama perdarahan
meningkat Edukasi
 Kelembabpan kulit  Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
meningkat  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Hemoglobin membaik untuk menghindari konstipasi
13 – 18 gr/dl  Anjurkan segera melapor jika terjadi
 Hematokrit membaik perdarahan
35-47 % Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian produk darah,
jika perlu
5 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
berhubungan tindakan keperawatan 2 Observasi
dengan agen
x 24 jam tingkat nyeri  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
pencedera fisik
dibuktikan menurun dengan kriteria frekuensi,kualitas, intensitas nyeri
dengan keluhan hasil :  Identifikasi skala nyeri
nyeri
 Keluhan nyeri  Identifikasi respons nyeri non verbal
menurun ke skala 0  Identifikasi faktor yang memperberat
 Meringis menurun dan memperingan nyeri
 Frekuensi nadi
membaik : 80- Terapeutik
88x/menit  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
30
mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
6 Nausea Setelah dilakukan Manajemen mual
berhubungan tindakan keperawatan Observasi
dengan distensi 2x24 jam diharapkan  Identifikasi pengalaman mual
lambung tingkat nausea menurun
 Identifikasi isyarat non verbal
dengan kriteria hasil :
 Nafsu makan ketidaknyamanan (mis : bayi, anak-anak
meningkat dan yag tidak bisa komunikasi secara
 Keluhan mual efektif)
menurun  Identifikasi dampak mual terhadap
 Perasaan ingin kualitas hidup
muntah menurun  Identifikasi factor penyebab mual
 Perasaan asam di  Identifikasi antiemetic untuk mencegah

mulut menurun mual
 Monitor mual (mis : frekuensi, durasi,
dan tingkat keparahan )
Terapeutik
 Kendalikan factor lingkungan penyebab
mual (mis : bau tak sedap, suara)
 Kurangi atau hilangkan keadaan
penyebab mual (mis : kecemasan,
ketakutan, kelelahan )
 Berikan makanan dalam jumlah kecil
31
dan menarik
 Berikan makanan dingin, cairan bening,
tidak berbau, dan tidak berwarna, jika
perlu
Edukasi
 Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
 Anjurkan sering membersihkan mulut,
kecuali jika merangsang mual
 Anjurkan makanan tinggi karbohidrat
dan rendah lemak
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengatasi mual (mis : relaksasi, terapi
music )
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiemetic, jika
perlu
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

N Tangga Jam Implementasi Evaluasi
o l
D
x
1 17/9/20 10.3  Memeriksa tanda Jam 15.00 wib
0 dan gejala S:-
wib hypovolemia O:
Nadi : 98x/menit  Terpasang oksigen 3 lpm
Turgor kulit  Nadi : 92x/menit, regular dan lemah
menurun  Turgor kulit menurun
Membran mukosa  Membran mukosa kering
kering  Suhu : 37,6 0C
Suhu : 37,80C A : Masalah belum teratasi
 Memonitor intake
dan output cairan :
Input : 3703 cc/7 Indikator Awal Akhir Analisa
32
jam
Output : 1168 cc/7 Kekuatan lemah Lemah Belum
jam nadi teratasi
meningkat
 Menghitung
Turgor menurun Menurun Belum
kebutuhan cairan kulit teratasi
 Memberikan membaik
asupan cairan oral Dipsneu 36x/menit 30x/meni Belum
menurun t teratasi
sedikit demi
sedikit Membran kering Kering Belum
e mukosa teratasi
 Menganjurkan membaik
memperbanyak
Suhu 38 0C 37,6 0C Belum
asupan cairan oral tubuh teratasi
membaik
 Menganjurkan
menghindari P : Lanjutkan intervensi
perubahan posisi  Periksa tanda dan gejala hipovolemia
mendadak  Monitor intake dan output cairan
 Berkolaborasi  Hitung kebutuhan cairan
pemberian cairan  Berikan asupan cairan oral sedikit demi sedikit
IV RL 200 ml/jam  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

 Anjurkan menghindari perubahan posisi
 Berkolaborasi
mendadak
pemberian produk
 Kolaborasi pemberian cairan IV RL 200 ml/jam
darah TC 4 kolf
 Kolaborasi pemberian produk darah TC
2 17/9/20 10.4  Memonitor pola Jam 15.10 wib
0 nafas S : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah
wib  Memonitor berkurang sesaknya
sputum O:
 memposisikan  Terpasang oksigen 3 lpm
semi fowler  SpO2 : 97%
 Memberikan  RR : 30x/menit
minum hangat A : Masalah belum teratasi
 Memberikan
oksigen 3 lpm Indikator Awal Akhir Analisa
33
Dipsneu 36 30x/menit Belum
menurun x/menit Teratasi
Frekuens 36 30x/menit Belum
i nafas x/menit Teratasi
membaik
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor pola nafas
 Monitor sputum
 Posisikan semi fowler
 Berikan minum hangat
 Berikan oksigen 3 lpm
3 17/9/20 10.5  Mengidentifikasi Jam 12.20 wib
0 penyebab S : Pasien mengatakan demamnya sudah mulai
wib hipertermia : turun
proses penyakit O:
 Melakukan TTV  Pasien tidak menggigil
 Menyediakan  Akral cukup hangat
lingkungan yang  TD : 110/70 mmHg
dingin  Nadi 92 x/mnt
 Menganjurkan  Suhu 37,6 C
melonggarkan A : masalah teratasi Sebagian
pakaian Indikator Awal Akhir Analisa
 Menganjurkan Menggigi Pasien Pasien Teratasi
banyak minum l menurun menggigi tidak
l menggigil
 Memberikan
Takikardi 36 30x/menit Belum
kompres hangat
menurun x/menit teratasi
 Memberi sanmol
Suhu 380 C 37,60 C Teratasi
infus 500 mg tubuh
 Memberikan cairan membaik
infus RL 200 Suhu Dingin Cukup Belum

kulit basah dingin teratasi
ml/jam
membaik
34
 Lakukan TTV
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Anjurkan melonggarkan pakaian
 Anjurkan banyak minum
 Berikan kompres hangat
 Beri sanmol infus 500 mg
 Berikan cairan infus RL 200 ml/jam
4 17/9/20 11.0  Memonitor tanda Jam 12.20 wib
0 dan gejala S : -
wib perdarahan O:
 Memonitor nilai  Kekuatan nadi meningkat
hematokrit/hemogl  Akral dingin menurun
oblin sebelum dan  Pucat menurun
setelah kehilangan  N : 92 x/menit
darah  PLT : 100.000 g/dl
 Memonitor tanda- A : masalah teratasi Sebagian
tanda vital Indikator Awal Akhir Analisa
ortostatik
Kelembaban kering kering Belum
 Mempertahankan membrane teratasi
mukosa
bed rest selama
meningkat
perdarahan
Kelembaba kering Kering Belum
 Menjelaskan tanda n kulit teratasi
dan gejala meningkat
perdarahan Hemoglobin 16,5 16,5 g/dl Belum
membaik g/dl teratasi
 Menganjurkan
meningkatkan Hematokrit 49% 49% Belum
membaik teratasi
asupan cairan
untuk menghindari
 Monitor tanda dan gejala perdarahan
konstipasi
 Monitor nilai hematokrit/hemoglobiin sebelum
 menganjurkan
dan setelah kehilangan darah
segera melapor jika
 Monitor tanda-tanda vital ortostatik
terjadi perdarahan
 Pertahankan bed rest selama perdarahan
35
 Berkolaborasi  Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
pemberian TC 4  Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
kolf menghindari konstipasi
 Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
 Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
0 lokasi, karakteristik, S :
wib durasi,  P : Ibu pasien mengatakan nyeri perut
frekuensi,kualitas, berkurang
intensitas nyeri  Q : Ibu pasien mengatakan nyerinya melilit
 Mengidentifikasi  R : ibu pasien mnegatakan nyerinya di perut
skala nyeri : 5  S : Ibu pasien mengatakan nyerinya skala 4
 Mengidentifikasi  T : Ibu pasien mengatakan nyeri hilang timbul
respons nyeri non O :
verbal : meringis  Pasien sesekali tampak meringis
 Mengidentifikasi  Nadi : 92x/menit
faktor yang A : masalah belum teratasi
memperberat dan Indikator Awal Akhir Analisa
memperingan nyeri Keluhan Ibu pasien ibu pasien Belum
 Memberikan nyeri mengataka mengataka teratasi
menurun n anaknya n anaknya
kompres hangat
sesekali
dengan hotpack nyeri pada
tampak
 Kontrol lingkungan perut
meringis
yang memperberat
kesakitan
rasa nyeri Meringis Meringis Meringis Belum
 Menjelaskan menurun teratasi
Frekuensi 100x/menit 92x/menit Belum
penyebab, periode,
nadi teratasi
dan pemicu nyeri
membaik
 Menjelaskan
strategi meredakan
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
nyeri
frekuensi,kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
36
 Berikan kompres hangat dengan hotpack
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
6 17/9/20 11.2  mengidentifikasi Jam 12.40 wib
0 factor penyebab S :
wib mual  Ibu pasien mengatakan anaknya masih mual
 memonitor  Ibu pasien mengatakan anaknya makan 2-3
frekuensi, durasi, sendok saja
dan tingkat O :
keparahan mual  Nadi : 92x/menit
 memonitor asupan  Pasien tampak pucat
nutrisi dan kalori A : Masalah belum teratasi
 memberikan Indikator Awal Akhir Analisa
makanan dalam Nafsu Ibu pasien Ibu pasien Belum
jumlah kecil dan makan mengatakan mengataka teratasi
menarik meningkat anaknya n anaknya
 menganjurkan makan 2-3 makan 2-3
istirahat dan tidur sendok saja sendok saja

Keluhan Ibu pasien Ibu pasien Belum
yang cukup
mual mengatakan mengataka teratasi
 menganjurkan
menurun anaknya n anaknya
sering
mual masih mual
membersihkan Pucat Pasien Pasien Belum
mulut membaik tampak tampak teratasi
 menganjurkan pucat pucat
memakan Takikardi 100x/menit 92x/menit Belum
makanan tinggi membaik teratasi

karbohidrat dan
 Monitor frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan
rendah lemak
mual
 memberikan
injeksi Inj. Acran
 Berikan makanan dalam jumlah kecil dan
50 mg
menarik
 Anjurkan sering membersihkan mulut
37
 Anjurkan memakan makanan tinggi karbohidrat
dan rendah lemak
 Berikan injeksi Acran 50 mg
18 September 2020
0 dan gejala S:-
wib hipovolemia O:
Nadi : 88x/menit  Terpasang oksigen 3 lpm
Turgor kulit  Nadi : 84x/menit, regular dan kuat
menurun  TD : 110/75 mmHg
Membran mukosa  Turgor kulit menurun
kering  Membran mukosa kering
0
Suhu : 37,4 C
 Suhu : 37 0C
 Memonitor intake
A : Masalah teratasi Sebagian
cairan : 2819,5
Indikator Awal Akhir Analisa
cc/7 jam dan
Kekuatan Lemah Kuat Belum
output cairan : nadi teratasi
1494 cc/7jam : meningkat
 Menghitung Turgor Menurun Menurun Belum

kulit teratasi
kebutuhan cairan
membaik
 Memberikan
Dipsneu 30x/menit 24x/meni Teratasi
asupan cairan oral menurun t
sedikit demi Membran Kering Kering Belum
sedikit e mukosa teratasi
membaik
 Menganjurkan
Suhu 37,40C 37 0C Teratasi
memperbanyak
tubuh
asupan cairan oral membaik
 Menganjurkan P : Lanjutkan intervensi
menghindari  Periksa tanda dan gejala hipovolemia
perubahan posisi  Monitor intake dan output cairan
mendadak  Hitung kebutuhan cairan
 Berkolaborasi  Berikan asupan cairan oral sedikit demi sedikit
pemberian cairan  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
38
IV RL 200/jam  Anjurkan menghindari perubahan posisi
 Berkolaborasi mendadak
pemberian produk  Kolaborasi pemberian cairan IV RL 200/jam
darah TC 2 kolf  Kolaborasi pemberian produk darah TC
0 nafas : 24x/menit S : Ibu pasien mengatakan sesak anaknya berkurang
Wib  Memonitor O:
sputum : tidak ada  Terpasang oksigen 3 lpm
sputum  SpO2 : 99%
 memposisikan  RR : 24x/menit
semi fowler A : Masalah teratasi sebagian
 Memberikan Indikator Awal Akhir Analisa
minum hangat Dipsneu 30x/menit 24x/menit Teratasi
 Memberikan menurun
oksigen 3 lpm Frekuens 30x/menit 24x/meni Teratasi

i nafas t
membaik
 Monitor pola nafas
 Posisikan semi fowler
0 penyebab S : Pasien mengatakan demamnya sudah mulai
wib hipertermia : turun
proses penyakit O:
 Melakukan TTV  Pasien tidak menggigil
 Menyediakan  Akral cukup hangat
lingkungan yang  TD : 110/75 mmHg
dingin  Nadi 84 x/mnt
 Menganjurkan  Suhu 37 0C
melonggarkan A : masalah teratasi
pakaian Indikator Awal Akhir Analisa
39
 Menganjurkan Menggigi Pasien Pasien Teratasi
l menurun menggigil tidak
banyak minum
menggigil
 Memberikan
Takikardi 30x/menit 24x/menit Teratasi
kompres hangat menurun
 Memberi sanmol Suhu 37,40 C 370 C Teratasi
infus 500 mg tubuh
membaik
 Memberikan cairan
Suhu Dingin Cukup Teratasi
infus RL 200
kulit basah hangat
ml/jam membaik
P : Intervensi dihentikan
4 18/9/20 07.5  Memonitor tanda Jam 15.30 wib
0 dan gejala S : -
wib perdarahan O:
hematokrit/hemogl  Akral hangat
oblin sebelum dan  Pasien tidak pucat
 Memonitor tanda- A : masalah tidak menjadi aktual
tanda vital Indikator Awal Akhir Analisa
ortostatik
Kelembaban Kering kering Belum
 Mempertahankan membrane teratasi
mukosa
bed rest selama
meningkat
perdarahan
Kelembaban Kering kering Belum
 Menganjurkan kulit teratasi
meningkatkan meningkat
asupan cairan Hemoglobin 16,5 15,2 g/dl Teratasi
membaik g/dl
untuk menghindari
konstipasi Hematokrit 49% 41% Teratasi
membaik
 menganjurkan
segera melapor jika
 Monitor tanda dan gejala perdarahan
terjadi perdarahan
 Monitor nilai hematokrit/hemoglobiin sebelum
40
 Berkolaborasi dan setelah kehilangan darah
pemberian TC 2  Monitor tanda-tanda vital ortostatik
kolf  Pertahankan bed rest selama perdarahan
 Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
 Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
 Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
frekuensi,kualitas, berkurang banyak
intensitas nyeri  Q : ibu pasien mengatakann nyerinya melilit
 Mengidentifikasi  R : ibu pasien mengatakan nyerinya di perut
 Mengidentifikasi  T: Ibu pasien mengatakan nyeri hilang timbul
 Mengidentifikasi  Nadi : 84x/menit
faktor yang A : masalah teratasi sebagian
memperberat dan Indikator Awal Akhir Analisa
memperingan nyeri Keluhan ibu pasien Ibu pasien Belum
 Memberikan nyeri mengataka mengataka teratasi
kompres hangat menurun n anaknya n nyeri
dengan hotpack sesekali perut agak
 Kontrol lingkungan tampak berkurang
yang memperberat meringis
rasa nyeri kesakitan
Meringis Meringis Meringis Belum
 Menjelaskan
menurun teratasi
penyebab, periode, Frekuensi 92x/menit 84x/menit Teratasi
dan pemicu nyeri nadi
 Menjelaskan membaik
41
strategi meredakan P : Lanjutkan intervensi
nyeri  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
 Identifikasi respon nyeri non verbal
6 18/9/20 08.1  memonitor Jam 12.40 wib
0 frekuensi, durasi, S :
wib dan tingkat  Ibu pasien mengatakan mual sudah berkurang
keparahan mual  Ibu pasien mengatakan anaknya makan habis ¼
 memonitor asupan porsi
nutrisi dan kalori O:
 memberikan  Nadi : 84x/menit
makanan dalam  Kulit pasien tampak pucat
jumlah kecil dan A : Masalah teratasi Sebagian
menarik Indikator Awal Akhir Analisa
 menganjurkan Nafsu Ibu pasien Ibu pasien Teratasi
istirahat dan tidur makan mengatakan mengatakan
yang cukup meningkat anaknya anaknya
 menganjurkan makan 2-3 makan
sering sendok saja habis ¼
membersihkan porsi
mulut
mual mengatakan mengatakan teratasi
 menganjurkan
menurun anaknya anaknya
memakan
mual masih mual
makanan tinggi Pucat Pasien Pasien Belum
karbohidrat dan membaik tampak tampak teratasi
rendah lemak pucat pucat
 memberikan Takikardi 92x/menit 84x/menit Teratasi
injeksi Inj. Acran membaik

50 mg
mual
42
menarik
dan rendah lemak
19 September
2020
0 dan gejala S:-
wib hipovolemia O:
Nadi : 84x/menit  Nadi : 84x/menit, regular dan kuat
Turgor kulit  TD : 105/75 mmHg
membaik  Turgor kulit menurun
Membran mukosa  Membran mukosa lembab
lembab  Suhu : 36,7 0C
Suhu : 36,90C A : Masalah teratasi
 Memonitor intake Indikator Awal Akhir Analisa
cairan : dan output
Kekuatan Kuat Kuat Teratasi
cairan : nadi
 Menghitung meningkat
kebutuhan cairan Turgor menurun Membaik Teratasi

kulit
 Memberikan membaik
asupan cairan oral Dipsneu 24x/menit 24x/meni Teratasi
sedikit demi menurun t
sedikit Membran Kering Lembab Teratasi
 Menganjurkan e mukosa
membaik
memperbanyak
Suhu 370C 36,9 0C Teratasi
asupan cairan oral tubuh
 Menganjurkan membaik
menghindari P : Hentikan intervensi
43
perubahan posisi
mendadak
 Berkolaborasi
pemberian cairan
IV RL 200/jam
0 nafas : 24 x/menit S : Ibu pasien mengatakan sesak anaknya berkurang
wib  memposisikan O:
semi fowler  Terpasang oksigen 3 lpm
 Memberikan  SpO2 : 99%
minum hangat  RR : 24x/menit
 Memberikan A : Masalah teratasi
oksigen 3 lpm Indikator Awal Akhir Analisa
Dipsneu 24x/menit 24x/menit Teratasi
menurun
Frekuens 24x/menit 24x/meni Teratasi
i nafas t
membaik
P : Hentikan intervensi
4 19/6/20 07.5  Memonitor tanda Jam 12. 30 wib
0 dan gejala S : -
wib perdarahan O:
hematokrit/hemogl  Akral hangat
oblin sebelum dan  Pasien tidak pucat
 Memonitor tanda- A : masalah tidak menjadi aktual
tanda vital
ortostatik
 Mempertahankan Indikator Awal Akhir Analisa
bed rest selama Kelembaban kering lembab Teratasi
perdarahan membrane
mukosa
44
 Menganjurkan meningkat
meningkatkan Kelembaban kering lembab Teratasi
asupan cairan kulit meningkat
untuk menghindari Hemoglobin 16,5 g/dl 15,2 g/dl Teratasi

membaik
konstipasi
Hematokrit 49% 41% Teratasi
 menganjurkan
membaik
segera melapor jika
P : Hentikan intervensi
terjadi perdarahan
frekuensi,kualitas, berkurang banyak
intensitas nyeri  Q : Ibu pasien mengatakan nyerinya melilit
 Mengidentifikasi  R : ibu pasien mengatakan nyerinya di perut
 Mengidentifikasi  T: Ibu pasien mengatakan nyeri hilang timbul
 Memberikan  Nadi : 84x/menit
kompres hangat A : masalah teratasi Sebagian
dengan hotpack Indikator Awal Akhir Analisa
 Kontrol lingkungan Keluhan Ibu pasien Ibu pasien Teratasi
yang memperberat nyeri mengataka mengataka
rasa nyeri menurun n anaknya n nyeri
sesekali perut
tampak berkurang
meringis banyak
kesakitan
Meringis Meringis Meringis Belum
menurun teratasi
Frekuensi 84x/menit 84x/menit Teratasi
nadi
membaik
45
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
6 19/9/20 07.4  memonitor Jam 12.40 wib
0 frekuensi, durasi, S :
wib dan tingkat  Ibu pasien mengatakan mual sudah berkurang
keparahan mual  Ibu pasien mengatakan anaknya makan habis ¼
 memonitor asupan porsi lebih
nutrisi dan kalori O:
 memberikan  Nadi : 84x/menit
makanan dalam  Kulit pasien tampak kemerahan
jumlah kecil dan A : Masalah teratasi Sebagian
menarik Indikator Awal Akhir Analisa
 menganjurkan Nafsu Ibu pasien Ibu pasien Teratasi
istirahat dan tidur makan mengatakan mengatakan
yang cukup meningkat anaknya anaknya
 menganjurkan makan habis makan
sering ¼ porsi habis ¼
membersihkan porsi lebih

mulut
mual mengatakan mengatakan teratasi
 menganjurkan
menurun anaknya mual sudah
memakan
mual berkurang
makanan tinggi Pucat Pasien Pasien Teratasi
karbohidrat dan membaik tampak tampak
rendah lemak pucat kemerahan
 memberikan Takikardi 92x/menit 84x/menit Teratasi
injeksi Inj. Acran membaik

50 mg
mual
46
menarik
dan rendah lemak
47
DAFTAR PUSTAKA
Engram,Barbara.(2008).Asuhan Keperawatan Medikal Bedah (Alih Bahasa S.Samba)

(Editor M.Ester).Jakarta:EGC.
Gibson,Jhon.(2002).Fisiologi dan Anatomi Modern untuk Perawat. (Edisi

2).Jakarta:EGC
Laksamana,T.Hendra.(2003).Kamus Kedokteran.Jakarta:FKUI
Noer,Syaefullah.(1999).Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (Jilid 5) (Edisi

3).Jakarta:EGC.
Soedarto.(1990).Penyakit-Penyakit Infeksi di indonesia.Jakarta:Widya Medika.
Santosa,Santoso.(1999).Kesehatan dan Gigi.Jakarta:PT.RINEKA CIPTA.
Tucker,M.S.,&Canabbio,M.M.(1998).Standar Perawat Pasien Proses Penyakit,Diagnosa

dan Evaluasi.(Edisi 5) (Alih Bahasa Yasmin Asih) (Editor Monica Ester)
Jakarta:EGC.
Widyaningsih.(2008).Asuhan keperawatan pada An.P dengan Post Dengue Haemoragic
48
LAPORAN PENDAHULUAN DAN RESUME SISTEM
CARDIOVASCULER
GAWAT DARURAT DI UGD RSI AMINAH BLITAR
Disusun Oleh :
Diah Prameswari
NIM 1812043
PROFESI NERS
49
2020
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN RESUME SISTEM CARDIOVASKULER
KEPERAWATAN KRITIS
Telah disetujui LaporanPendahuluan dan Resume Sistem Cardiovaskuler Gawat Darurat

Pada Pasien
Tn. A dengan Angina Pectoris Unstable di UGD RSI Aminah

NIM : 1812043
HARI : Senin
Mengetahui,
Pembimbing
50
Ns. RR Dewi Rahmawaty Aktyani Putri, S.Kep., MNS
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Pengertian
Angina pektoris adalah rasa tidak enak di dada sebagai akibat dari suatu iskemik
miokard tanpa adanya infark. Klasifikasi klinis angina pada dasarnya berguna untuk
mengevaluasi mekanisme terjadinya iskemik. Walaupun patogenesa angina mengalami
perubahan dari tahun ke tahun, akan tetapi pada umumnya dapat dibedakan 3 tipe angina
yaitu :
1. Classical effort angina (angina klasik)

Pada nekropsi biasanya didapatkan aterosklerosis koroner. Pada keadaan ini,
obstruksi koroner tidak selalu menyebabkan terjadinya iskemik seperti waktu istirahat.
Akan tetapi bila kebutuhan aliran darah melebihi jumlah yang dapat melewati obstruksi
tersebut, akan tetapi iskemik dan timbul gejala angina. Angina pektoris akan timbul
pada setiap aktifitas yang dapat meningkatkan denyut jantung, tekanan darah dan atatus
inotropik jantung sehingga kebutuhan O akan bertambah seperti pada aktifitas fisik,
2
udara dingin dan makan yang banyak.
2. Variant angina (angina Prinzmetal)

Bentuk ini jarang terjadi dan biasanya timbul pada saat istirahat, akibat penurunan
suplai O darah ke miokard secara tiba-tiba. Penelitian terbaru menunjukkan terjadinya

2
obsruksi yang dinamis akibat spasme koroner baik pada arteri yang sakit maupun yang
normal. Peningkatan obstruksi koroner yang tidak menetap ini selama terjadinya angina
waktu istirahat jelas disertai penurunan aliran darah arteri koroner.
3. Unstable angina (angina tak stabil / ATS)

Istilah lain yang sering digunakan adalah Angina preinfark, Angina dekubitus,
Angina kresendo. Insufisiensi koroner akut atau Sindroma koroner pertengahan. Bentuk
ini merupakan kelompok suatu keadaan yang dapat berubah seperti keluhan yang
bertambah progresif, sebelumnya dengan angina stabil atau angina pada pertama kali.
51
Angina dapat terjadi pada saat istirahat maupun bekerja. Pada patologi biasanya
ditemukan daerah iskemik miokard yang mempunyai ciri tersendiri.
Angina pektoris tak stabil adalah suatu spektrum dari sindroma iskemik miokard akut
yang berada di antara angina pektoris stabil dan infark miokard akut. ATS adalah suatu
sindroma klinik yang berbahaya dan merupakan tipe angina pektoris yang dapat
berubah menjadi infark miokard ataupun kematian.
Sindroma ATS telah lama dikenal sebagai gejala awal dari infark miokard akut
(IMA).
Terminologi ATS harus tercakup dalam kriteria penampilan klinis sebagai berikut :
a. Angina pertama kali

Angina timbul pada saat aktifitas fisik. Baru pertama kali dialami oleh penderita dalam
periode 1 bulan terakhir.
b. Angina progresif
Angina timbul saat aktifitas fisik yang berubah polanya dalam 1 bulan terakhir, yaitu
menjadi lebih sering, lebih berat, lebih lama, timbul dengan pencetus yang lebih ringan
dari biasanya dan tidak hilang dengan cara yang biasa dilakukan. Penderita sebelumnya
menderita angina pektoris stabil.
c. Angina waktu istirahat

Angina timbul tanpa didahului aktifitas fisik ataupun hal-hal yang dapat menimbulkan
peningkatan kebutuhan O miokard. Lama angina sedikitnya 15 menit.

2
4. Angina sesudah IMA

Angina yang timbul dalam periode dini (1 bulan) setelah IMA. Kriteria penampilan
klinis tersebut dapat terjadi sendiri-sendiri atau bersama- bersama tanpa adanya gejala
IMA. Nekrosis miokard yang terjadi pada IMA harus disingkirkan misalnya dengan
pemeriksaan enzim serial dan pencatatan EKG.
1.2 Penyebab
Penyebab angina pektoris antara lain adalah aterosklerosis, spasme pembuluh koroner,
latihan fisik, pajanan terhadap dingin, makan makanan berat dan stres.
1. Angina Stabil disebabkan oleh iskemia miokardium

52
2. Angina tidak stabil disebabkan oleh ruptur plak, trombosis dan agregat trombosis,
vasospasme dan erosi pada plak tanpa ruptur.
53
1.3 Pengenalan Klinis
1. Gejala
Didapatkan rasa tidak enak di dada yang tidak selalu sebagai rasa sakit, tetapi
dapat pula sebagai rasa penuh di dada, tertekan, nyeri, tercekik atau rasa terbakar.
Rasa tersebut dapat terjadi pada leher, tenggorokan, daerah antara tulang skapula,
daerah rahang ataupun lengan. Sewaktu angina terjadi, penderita dapat sesak napas
atau rasa lemah yang menghilang setelah angina hilang. Dapat pula terjadi palpitasi,
berkeringat dingin, pusing ataupun hampir pingsan.
2. Pemeriksaan fisik
Sewaktu angina dapat tidak menunjukkan kelainan. Pada auskultasi dapat
terdengar derap atrial atau ventrikel dan murmur sistolik di daerah apeks. Frekuensi
denyut jantung dapat menurun, menetap atau meningkat pada waktu serangan angina.
3. EKG
EKG perlu dilakukan pada waktu serangan angina, bila EKG istirahat normal,
stress test harus dilakukan dengan treadmill ataupun sepeda ergometer. Tujuan dari
stress test adalah :
1. Menilai sakit dada apakah berasal dari jantung atau tidak.

2. Menilai beratnya penyakit seperti bila kelainan terjadi pada pembuluh darah
utama akan memberi hasil positif kuat.
Gambaran EKG penderita ATS dapat berupa depresi segmen ST, depresi segmen
ST disertai inversi gelombang T, elevasi segmen ST, hambatan cabang ikatan His
dan tanpa perubahan segmen ST dan gelombang T. Perubahan EKG pada ATS
bersifat sementara dan masing-masing dapat terjadi sendiri-sendiri ataupun
sersamaan. Perubahan tersebut timbul di saat serangan angina dan kembali ke
gambaran normal atau awal setelah keluhan angina hilang dalam waktu 24 jam. Bila
perubahan tersebut menetap setelah 24 jam atau terjadi evolusi gelombang Q, maka
disebut sebagai IMA.
4. Enzim LDH, CPK dan CK-MB

Pada ATS kadar enzim LDH dan CPK dapat normal atau meningkat tetapi tidak
melebihi nilai 50% di atas normal. CK-MB merupakan enzim yang paling sensitif
untuk nekrosis otot miokard, tetapi dapat terjadi positif palsu. Hal ini
54
menunjukkan pentingnya pemeriksaan kadar enzim secara serial untuk
menyingkirkan adanya IMA.
1.4 Patofisologi
Gejala angina pektoris pada dasarnya timbul karena iskemik akut yang tidak menetap
akibat ketidak seimbangan antara kebutuhan dan suplai O miokard. Beberapa keadaan
2
yang dapat merupakan penyebab baik tersendiri ataupun bersama- sama yaitu :
1. Faktor di luar jantung

Pada penderita stenosis arteri koroner berat dengan cadangan aliran koroner yang
terbatas maka hipertensi sistemik, takiaritmia, tirotoksikosis dan pemakaian obat-
obatan simpatomimetik dapat meningkatkan kebutuhan O miokard sehingga

2
mengganggu keseimbangan antara kebutuhan dan suplai O . Penyakit paru menahun

2
dan penyakit sistemik seperti anemi dapat menyebabkan tahikardi dan menurunnya
suplai O ke miokard.
2
2. Sklerotik arteri koroner

Sebagian besar penderita ATS mempunyai gangguan cadangan aliran koroner
yang menetap yang disebabkan oleh plak sklerotik yang lama dengan atau tanpa
disertai trombosis baru yang dapat memperberat penyempitan pembuluh darah
koroner. Sedangkan sebagian lagi disertai dengan gangguan cadangan aliran darah
koroner ringan atau normal yang disebabkan oleh gangguan aliran koroner sementara
akibat sumbatan maupun spasme pembuluh darah.
3. Agregasi trombosit
Stenosis arteri koroner akan menimbulkan turbulensi dan stasis aliran darah
sehingga menyebabkan peningkatan agregasi trombosit yang akhirnya membentuk
trombus dan keadaan ini akan mempermudah terjadinya vasokonstriksi pembuluh
darah.
4. Trombosis arteri koroner
55
Trombus akan mudah terbentuk pada pembuluh darah yang sklerotik sehingga
penyempitan bertambah dan kadang-kadang terlepas menjadi mikroemboli dan
menyumbat pembuluh darah yang lebih distal. Trombosis akut ini diduga berperan
dalam terjadinya ATS.
5. Pendarahan plak ateroma

Robeknya plak ateroma ke dalam lumen pembuluh darah kemungkinan
mendahului dan menyebabkan terbentuknya trombus yang menyebabkan
penyempitan arteri koroner.
6. Spasme arteri koroner

Peningkatan kebutuhan O miokard dan berkurangnya aliran koroner karena
2
spasme pembuluh darah disebutkan sebagai penyeban ATS. Spame dapat terjadi pada
arteri koroner normal atupun pada stenosis pembuluh darah koroner. Spasme yang
berulang dapat menyebabkan kerusakan artikel, pendarahan plak ateroma, agregasi
trombosit dan trombus pembuluh darah.
Beberapa faktor risiko yang ada hubungannya dengan proses aterosklerosis antara
lain adalah :
1. Faktor risiko yang tidak dapat diubah : Umur, jenis kelamin dan riwayat penyakit
dalam keluarga.
2. Faktor risiko yang dapat diubah : Merokok, hiperlipidemi, hipertensi, obesitas dan
DM.
1.5 Pemeriksaan Penunjang

Setiap penderita dengan gejala yang mengarah pada angina harus dilakukan EKG 12
lead. Namun hasil EKG akan normal pada 50 % dari penderita dengan angina pectoris.
Depresi atau elevasi segmen ST menguatkan kemungkinan adanya angina dan
menunjukkan suatu ischemia pada beban kerja yang rendah.
Foto thoraks pada penderita angina pectoris biasanya normal. Foto thoraks lebih
sering menunjukkan kelainan pada penderita dengan riwayat infark miokard atau
penderita dengan nyeri dada yang bukan berasal dari jantung. Manfaat pemeriksaan foto
thorak secara rutin pada penderita angina masih dipertanyakan.
56
Uji latih beban dengan monitor EKG merupakan prosedur yang sudah baku. Dari segi
biaya, tes ini merupakan termurah bila dibandingkan dengan tes echo. Untuk
mendapatkan informasi yang optimal, protocol harus disesuaikan untuk masing- masing
penderita agar dapat mencapai setidaknya 6 menit. Selama EKG, frekwensi, tekanan
darah harus dimonitor dengan baik dan direkam pada tiap tingkatan dan juga pada saat
abnormallitas segmen ST. metode yang dipakai pada uji beban yaitu dengan
menggunakan treadmill dan sepeda statis. Interpretasi EKG uji latih beban yang
paling penting adalah adanya depresi dan elevasi segmen ST lebih dari 1 mm. Biasanya
uji latih beban dihentikan bila mencapai 85% dari denyut jantung maksimal berdasarkan
umur, namun perlu diperhatikan adanya variabilitas yang besar dari denyut jantung
maksimal pada tiap individu. Indikasi absolute untuk menghentikan uji beban adalah
penurunan tekanan darah sistolik lebih dari 10 mmHg dari tekanan darah awal meskipun
beban latihan naik jika diikuti tanda ischemia yang lain : angina sedang sampai berat,
ataxia yang meningkat, kesadaran menurun, tanda-tanda penurunan perfusi seperti
sianosis.
Pada penderita yang tidak bisa di diagnosa dengan uji latih beban berdasarkan EKG,
maka dilakukan uji latih beban dengan pencitraan. Isotop yang biasa digunakan adalah
thalium-210.
Tes uji latih ekokardiografi dianalisa berdasarkan penilaian penebalan miokard pada
saat uji latih dibandingkan dengan saat istirahat. Gambaran ekokardiografi yang
mendukung adanya ischemia miokard adalah : penurunan gerakan dinding pada 1 atau
lebih segmen ventrikel kiri, berkurangnya ketebalan dinding saat sistol atau lebih segmen
pada saat uji latih beban, hiperkinesia kompensasi pada segmen dinding yang berkaitan
atau yang tidak ischemia.
Tindakan untuk angiografi koroner diagnostic secara langsung pada penderita dengan
nyeri dada yang diduga karena ischemia miokard, dapat dilakukan jika ada kontra
indikasi untuk test non invasive.
Pemeriksaan laboratorium antara lain Troponin I dan T, pemeriksaan CK-MB, kadar

kolesterol, HDL, LDL dan Trigliserin serta pemeriksaan Gula Darah.
1.6 Penatalaksanaan
57
Pada dasarnya bertujuan untuk memperpanjang hidup dan memperbaiki kualitas
hidup dengan mencegah serangan angina baik secara medikal atau pembedahan.
1. Pengobatan medikal
Bertujuan untuk mencegah dan menghilangkan serangan angina. Ada 3 jenis obat
yaitu :
1. Golongan nitrat
Nitrogliserin merupakan obat pilihan utama pada serangan angina akut.
Mekanisme kerjanya sebagai dilatasi vena perifer dan pembuluh darah koroner.
Efeknya langsung terhadap relaksasi otot polos vaskuler. Nitrogliserin juga dapat
meningkatkan toleransi exercise pada penderita angina sebelum terjadi hipoktesia
miokard. Bila di berikan sebelum exercise dapat mencegah serangan angina.
2. Ca- Antagonis
Dipakai pada pengobatan jangka panjang untuk mengurangi frekwensi
serangan pada beberapa bentuk angina.
Cara kerjanya :
1) Memperbaiki spasme koroner dengan menghambat tonus vasometer

pembuluh darah arteri koroner (terutama pada angina Prinzmetal).
2) Dilatasi arteri koroner sehingga meningkatkan suplai darah ke miokard
3) Dilatasi arteri perifer sehingga mengurangi resistensi perifer dan menurunkan
afterload.
4) Efek langsung terhadap jantung yaitu dengan mengurangi denyut, jantung dan
kontraktilitis sehingga mengurangi kebutuhan O .

2
3. Beta Bloker
Cara kerjanya menghambat sistem adrenergenik terhadap miokard yang
menyebabkan kronotropik dan inotropik positif, sehingga denyut jantung dan
curah jantung dikurangi. Karena efeknya yang kadiorotektif, obat ini sering
digunakan sebagai pilihan pertama untuk mencegah serangan angina pektoris
pada sebagian besar penderita.
2. Pembedahan
Prinsipnya bertujuan untuk :
58
1. Memberi darah yang lebih banyak kepada otot jantung
2. Memperbaiki obstruksi arteri koroner. Ada 4 dasar jenis pembedahan :
1) Ventricular aneurysmectomy : Rekonstruksi terhadap kerusakan ventrikel
kiri
2) Coronary arteriotomy : Memperbaiki langsung terhadap obstruksi
arteri koroner
3) Internal thoracic mammary : Revaskularisasi terhadap miokard.
4) Coronary artery baypass grafting (CABG) : Hasilnya cukup memuaskan dan
aman yaitu 80%-90% dapat menyembuhkan angina dan mortabilitas hanya 1
% pada kasus tanpa kompilasi.
3. Metode terbaru lain di samping pembedahan adalah :

a. Percutanecus transluminal coronary angioplasty (PCTA)
b. Percutaneous ratational coronary angioplasty (PCRA)
c. Laser angioplasty
4. Perawatan
Pada kasus Angina Pektoris Tidak Stabil Ada berbagai cara lain yang diperlukan
untuk menurunkan kebutuhan oksigen jantung antara lain : pasien harus berhenti
merokok, karena merokok mengakibatkan takikardia dan naiknya tekanan darah,
sehingga memaksa jantung bekerja keras. Orang obesitas dianjurkan menurunkan
berat badan untuk mengurangi kerja jantung. Mengurangi stress untuk menurunkan
kadar adrenalin yang dapat menimbulkan vasokontriksi pembuluh darah.
Pengontrolan gula darah. Penggunaan kontra sepsi dan kepribadian seperti sangat
kompetitif, agresif atau ambisius.
1.7 Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian
1. Aktivitas/ istirahat
Gejala : Kelelahan, perasaan tidak berdaya setelah latihan, Terbangun bila nyeri
dada
Tanda : Dispnea saat kerja
2. Sirkulasi
59
Gejala : Riwayat penyakit jantung, hipertensi, kegemukan
Tanda : Takikardia, disritmia, kulit/ membran mukosa lembab, dingin, adanya

vasokonstriksi
3. Makanan/ cairan
Gejala : Mual, nyeri ulu hati/ epigastrium saat makan, diet tinggi
kolesterol/lemak, kafein, minuman keras
Tanda : Distensi gaster
4. Integritas ego
Gejala : Stresor kerja, keluarga
Tanda : Ketakutan, mudah marah
5. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri dada substernal, anterior yang menyebar ke rahang, leher, bahu
dan ekstremitas atas kiri. Kualitas ringan sampai sedang, tekanan berat, tertekan,
terjepit, terbakar.
Durasi : biasanya kurang dari 15 menit, kadang-kadang lebih dari 30 menit (rata-
rata 3 menit)
Tanda : Wajah berkerut, gelisah. Respons otomatis, contoh takikardi, perubahan

tekanan darah.
6. Pernapasan
Gejala : Dispnea saat kerja, riwayat merokok
Tanda : Meningkat pada frekuensi / irama dan gangguan kedalaman.
7. Penyuluhan/ pembelajaran
Gejala : Riwayat keluarga sakit jantung, hipertensi, stroke, penggunaan/
kesalahan penggunaan obat jantung, hipertensi atau obat yang dijual bebas
2. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya pernafasan
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut
60
5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan serangan iskemia otot jantung,
berkurangnya curah jantung.
6. Ansietas berhubungan dengan respon patofisiologis dan ancaman terhadap status
kesehatan.
3. Intervensi
DIAGNOSA SLKI SIKI PARAF
KEPERAWATA
N
1. Penurunan Setelah dilakukan Perawatan jantung akut
curah jantung tindakan Observasi
berhubungan keperawatan 3 x 24
 Identifikasi karakterisitik nyeri
dengan jam curah jantung
dada
perubahan meningkat dengan
 Monitor aritmia
kontraktilitas kriteria hasil :
 Monitor elektrolit yang dapat
 Takikardi
meningkatkan risiko aritmia
menurun
 Monitor enzim jantung
 Lelah menurun
 Monitor saturasi oksigen
 Dispnea menurun
Terapeutik
 Batuk menurun
 Pertahankan tirah baring
minimal 12 jam
 Pasang akses intravena
 Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi ansietas dan stress
 Sediakan lingkungan yang
kondusif untuk beristirahat dan
pemulihan
Edukasi
 Anjurkan segera melaporkan

nyeri dada
 Anjurkan menghindari manuver
61
valsava
 Jelaskan tindakan yang dijalani
pasien
 Ajarkan Teknik menurunkan
kecemasan dan ketakutan
Kolaborasi
 Kolaborasi pencegahan
thrombus dengan antikoagulan,
jika perlu
2. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
berhubungan tindakan Observasi
dengan agen keperawatan 3 x 24  Identifikasi lokasi, karakteristik,
pencedera jam tingkat nyeri durasi, frekuensi,kualitas,
fisiologis menurun dengan intensitas nyeri
kriteria hasil :  Identifikasi skala nyeri
 Keluhan nyeri  Identifikasi respons nyeri non
menurun ke skala verbal
0  Identifikasi faktor yang
 Meringis memperberat dan memperingan
menurun nyeri
 Kesulitan tidur Terapeutik
menurun  Berikan teknik nonfarmakologis
 Frekuensi nadi untuk mengurangi rasa nyeri
membaik  Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
62
 Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
3. Pola nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
efektif tindakan Observasi
keperawatan 2 x 24
jam pola nafas  Monitor pola nafas
berhubungan
dengan membaik dengan  Monitor sputum
hambatan kriteria hasil :
Terapeutik
 Dipsnea menurun
upaya  Posisikan semi fowler atau
 Frekuensi nafas
pernafasan membaik fowler
 Kedalaman nafas  Berikan minum hangat
membaik
Edukasi
Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran dan
mukolitik
4. Gangguan pola Setelah dilakukan Dukungan tidur
tidur tindakan Observasi
keperawatan 2 x 24
tidur  Identifikasi pola aktivitas dan
berhubungan
jam pola
dengan nyeri membaik dengan tidur
akut kriteria hasil :  Identifikasi faktor pengganggu
1. Keluhan sulit
tidur menurun tidur
2. Keluhan sering  Identifikasi makanan dan
terjaga menurun minuman yang menggangu tidur
3. Keluhan pola
Terapeutik
tidur menurun
4. Keluhan istirahat  Batasi waktu tidur siang
tidak cukup  Tetapkan jadwal tidur rutin
menurun
 Sesuaikan jadwal pemberian
obat dan/atau Tindakan untuk
menunjang siklus tidur-terjaga
Edukasi
 Anjurkan menepati kebiasaan
63
waktu tidur
 Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
menggangu tidur
64
1.8 Pathway
darah
Penyempitan Lumen Pemb.
Penimbunan Lipid & Jar.

Atherosklerosis
Fibrosa
Iskemik Miokard
Suplai O2 ke miokard
terganggu
Hipoksia otot jantung
Metabolisme anaerob
Energi yg dihasilkan sedikit
Suplai O2 ke jaringan ↓
Intoleransi aktivitas
Metabolisme ↓
Kontraksi jtg ↓
Kelemahan
Penimbunan as. laktat

ATP ↓
tidak efektif/
cairan ke paru
Perembesan
Pertukaran
Pola napas
pernapasan
Gangguan
ventrikel ↑
Vol. Residu
tik kapiler
Hydrosta
kerja jtg
Odema
paru ↑
Fungsi
Dyspn
Beban
Gas
paru
Tek
ea
↑
Pelepasan Kontraksi
mediator kimia miokardium me↑
Merangsang nosiseptor Fungsi ventrikel

terganggu
Proses Transmisi, Perubahan

transduksi, modulasi hemodinamika
Perfusi perifer
Persepsi nyeri tidak efektif
Penurunan
hypothalamus curah jantung
Nyeri akut
Ancaman Perubahan Kesehatan
Krisis Situasi
Merangsang SSO
Ansietas/Cemas
Aktivitas Norepineprin
Klien terjaga
REM Menurun
Aktivitas kerja organ tubuh
S.Simpatis terangsang
Gangguan Pola Tidur
Aktivitas RAS
65
ROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN GAWAT DARURAT
IDENTITAS
No. Rekam Medis : 000989 Diagnosa Medis : Angina Pectoris Unstable

Nama : Tn. A Jenis Kelamin :L Umur : 42 Tahun
Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin Pendidikan : S1
Pekerjaan
TRIAGE : Swasta
P1 Sumber informasi P3
P2 : Pasien P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
PRIMER SURVEY
Nyeri dada dan keringat dingin
Mekanisme Cedera :
-
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY Diagnosa :
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : -
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing 
Intervensi : -
N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor
Stridor  N/A
Keluhan Lain: tidak ada
Diagnosa:
BREATHING Pola nafas tidak efektif b.d hambatan
upaya pernafasan d.d dipsneu
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil :
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal 1. Dipsneu menurun
2. Frekuensi nafas membaik
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
3. Kedalaman nafas membaik
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : Intervensi :
1. Pasang oksigen 5 lpm
40x/menit 2. Posisikan semifowler
Keluhan Lain: tidak ada 3. Kolaborasi pemberian farbiven
nebules 2,5 ml
Diagnosa :
CIRCULATION
Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : -

Sianosis :  Ya  Tidak
66
CRT : < 2 detik > 2 detik Intervensi :
Pendarahan :  Ya Tidak ada
Keluhan Lain: Tidak ada
DISABILITY Diagnosa :
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : -

PRIMER SURVEY
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen

Intervensi : -
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint 
Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : tidak ada
EXPOSURE Diagnosa :
Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : -
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi : -
Penetrasi :  Ya  Tidak
Laserasi :  Ya  Tidak
Edema :  Ya  Tidak
SECONDARY SURVEY
Diagnosa :
ANAMNESA Nyeri Akut b/d agen pencedera
fisiologis d.d keluhan nyeri
Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil :
Px datang pada tgl. 11 September 2020 jam 07.15  Keluhan nyeri menurun ke skala 5
wib ke UGD RSI Aminah mengeluh nyeri dada  Frekuensi nadi membaik : 80-
yang hilang jika untuk istirahat sejak 3 hari yang 88x/menit
lalu. Mulai semalam jam 22.00 wib, nyeri dada
sebelah kiri muncul kembali menjalar ke punggung
seperti di tusuk-tusuk skala nyeri 6 dan hilang jika Intervensi :
1. Kaji skala nyeri
untuk istirahat. Keluar keringat dingin dan dada
2. Posisikan semi fowler
terasa sesak. Px mengatakan punya riwayat
hipertensi dan minum obat HCT 1x1 jika tensinya
tinggi yang didapat dari kakaknya (bidan)
Alergi :
Tidak ada
Medikasi :
Fasorbid 1 x 5 mg
Bisoprolol 1 x 5 mg
67
Farbivens nebules 2,5 ml
Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Hipertensi
Makan Minum Terakhir:

Pagi jam 06.00 wib
Even/Peristiwa Penyebab: -
Tanda Vital :
TD : 180/100 mmHg N : 92 x/mnt SpO2 : 94%
S : 36,8 0C RR : 40x/menit
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa :

Penurunan curah jantung b.d
perubahan kontraktilitas d.d dyspneu,
batuk
B1 (BREATH) Kriteria Hasil :
1. Denyut nadi perifer meningkat
Spontan Trakeostomi Ventilator
2. Warna kulit pucat meningkat
Frekuensi : 40x/menit 3. Pengisian kapiler membaik
Jenis : DyspneuKusmaulCeyne stoke  4. Akral meningkat
Lain-lain ........
Intervensi :
SuaraNapas : BersihVesikuler Stridor  1. Pasang oksigen 5 lpm
2. Posisikan semifowler
Wheezing Ronki
3. Kolaborasi pemberian farbiven
Penggunaan O2 : Tidak ya,nasal canul 5 nebules 2,5 ml
lpm
Gerakan Dada :
SimetrisAsimetrisRetraksi Intercosta
Pernapasa CPH : YaTidak
B2 (BLOOD)
Nadi: 92x/menit
RegulerIregulerAdekuatLemah
Suhu : 36,8C TD :180/100mmHg CRT : <2detik
Ekstremitas : Hangat Dingin Cianosis
Perdarahan : Ya Tidak Oedema Lemah
Pucat
68
Infus Perifer : Ya Tidak
Lokasi Infus : Tangan kiri  Kaki Kepala
Irama Jantung : Teratur Tidakteratur
Suara Jantung :  S1  S2  Murmur  Lain-lain
Konjungtiva : Anemis Hipoprotein
B3 (BRAIN)
Kesadaran : CM, GCS : 456
Kejang : Ya Tidak
B4 (BLADDER)
BAK : Spontan Cateter
Produksi urine : -
WarnaUrine : Jernih Keruh Bau  Lain
B5 (BOWEL)
Abdomen : Kembung Tegang Asites 
Lain-lain
Lidah : Lembab Kering Kotor Lesi  Lain-
lain
Turgor : Baik Sedang Buruk
BAB : LembekKerasDiare
BisingUsus : Ada Tidak Hiperstaltik
SECONDARY SURVEY
( 20x/menit)
Muntah : YaTidak
Kesukaran menelan : YaTidak
B6 (BONE)
Pergerakan sendi : Bebas Terbatas
Keadaan Kulit / integritas kulit :  Normal  Bulla
NekrosisEritemaPtechiaeLesiMegelupas
Warna kulit : Kemerahan Pucat Sianosis
Hiperpigmentasi
Ekstremitas TidakFraktur Fraktur
69
Lokasi: -
ParasPlegiParaplegiTetraplegi
Kepala: Bersih Kotor Bau Ket .....
Mata : Sekret Ya Tidak
Turgor : BaikBuruk
Oedema :  Ada Tidak
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa : -
RONTGEN CT-SCAN USG EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Hasil :
1. Rontgen
Kes. : Bronchitis non specifica
2. EKG : iskemik lateral
3. Hasil Laborat :
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hb 13,9 gr/dl 14,0 – 18,0 gr/dl
Lekosit 9.400/cmm 4000 -
11000/cmm
Hematokrit 44 40 – 54 %
Trombosit 237000 150000-
450000/cmm
Diffcount 0/0/8/60/26/6 1-2/0-1/3-5/54-
62/25-33/3-7
MCV 87,9 80-100fL
MCH 27,5 26-34 pg
MCHC 31,3 32-36 g/dl
IGG Covid -19 Negative Negative
IGM Covid -19 negative negative
Tanggal Pengkajian : 11 September 2020 TANDA TANGAN PENGKAJI :
Jam : 07.15 wib
Keterangan : NAMA TERANG : Diah
Prameswari
TERAPI
N NAMA OBAT DOSIS AKSES INDIKASI KET
70
O
1. Inf. NS 20 tpm Intra menggantikan cairan tubuh
vena yang hilang, mengoreksi
ketidakseimbangan elektrolit,
dan menjaga tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik
2. Farbiven nebules 2,5 ml Nebules mengobati dan mencegah

pengetatan otot-otot yang
melapisi bronkus di paru-paru
3. Fasorbid 5 mg Oral mengobati dan mencegah rasa

nyeri pada dada
4. Bisoprolol tab 5 mg Oral mengurangi frekuensi detak

jantung dan tekanan otot
jantung saat berkontraksi
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
.
1. DS : Kontraksi miokardium Penurunan curah
meningkat jantung
Px mengatakan mulai semalam jam
22.00 wib, nyeri dada muncul
Fungsi ventrikel
kembali menjalar ke punggung
terganggu
seperti di tusuk-tusuk serta keluar
keringat dingin dan dada terasa
Perubahan
sesak.
hemodinamika
DO :
 T : 180/100 mmHg
 N : 92 x/menit Penurunan curah
jantung
 Hasil EKG : iskemik lateral
 Px tampak pucat
 Px tampak lelah
2.
DS :
Pelepasan mediator Nyeri akut
 P : Px mengatakan nyeri dada kimia
berkurang sedikit
 Q : Px mengatakan nyerinya Merangsang nosiseptor
seperti ditusuk-tusuk
 R : Px mengatakan nyeri di Proses
dada sebelah kiri Transmisi, transduksi,
 S : Px mengatakan nyerinya modulasi
skala 5
 T: Px mengatakan nyeri hilang Persepsi nyeri
saat istirahat hypothalamus
71
DO :
Nyeri akut
 Px tampak meringis sambil
memegang dadanya
 Px tampak gelisah
 Px tampak pucat
3.
DS :
Pola nafas tidak
Px mengatakan mulai semalam jam Beban kerja jantung efektif
22.00 wib, nyeri dada muncul meningkat
kembali menjalar ke punggung
seperti di tusuk-tusuk serta keluar Vol. Residu ventrikel
keringat dingin dan dada terasa meningkat
sesak..
DO : Tek Hydrostatik
 Suara nafas : vesikuler kapiler paru meningkat
 RR = 40x/menit
 Px terpasang O2 5 lpm nasal Perembesan cairan ke
 SpO2 = 94% paru meningkat
 Farbiven nebules 2 x 2,5 ml
Odema paru
 Hasil Rontgen : Bronchitis non
specifica Fungsi pernapasan
menurun
Dyspnea
Pola napas tidak

efektif
PRIORITAS MASALAH
N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
72
INTERVENSI KEPERAWAATAN
NO DX TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
1. Setelah  Takikardi menurun Perawatan jantung akut
dilakukan  Dispnea menurun Observasi
tindakan
keperawatan 1  Identifikasi karakterisitik
x 6 jam curah nyeri dada
jantung  Monitor aritmia
meningkat  Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
 Pasang akses intravena
Edukasi
 Anjurkan segera
melaporkan nyeri dada
 Jelaskan tindakan yang
dijalani pasien
Kolaborasi
Kolaborasi pencegahan
thrombus dengan
antikoagulan, jika perlu
2. Setelah  Keluhan nyeri
dilakukan menurun ke skala 5
tindakan  Meringis menurun Manajemen Nyeri
keperawatan 1  Frekuensi nadi Observasi
x 4 jam tingkat membaik  Identifikasi lokasi,
nyeri menurun karakteristik, durasi,
frekuensi,kualitas, intensitas
nyeri
 Identifikasi respons nyeri
non verbal
Terapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
 Kontrol lingkungan yang
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
73
Kolaborasi
analgetik, jika perlu
3. Setelah  Dipsnea menurun Manajemen jalan nafas
dilakukan  Frekuensi nafas Observasi
tindakan membaik 20-  Monitor pola nafas
keperawatan 1 24x/menit (frekuensi, kedalaman,
x 30 menit pola  Kedalaman nafas usaha napas)
nafas membaik membaik  Monitor bunyi nafas
tambahan (mis.gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi
kering)
 Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik
 Posisikan semi fowler atau
fowler
Edukasi
Kolaborasi
mukolitik
IMPLEMENTASI & EVALUASI

N
O IMPLEMENTASI EVALUASI
DX
1  Mengidentifikasi karakterisitik nyeri dada S:
dengan PQRST Px mengatakan sesak berkurang
 Memonitor aritmia O:
 Memonitor saturasi oksigen, SpO2 : 95%  T : 164/95 mmHg
 Memasang akses intravena  N : 88 x/menit
 Memberikan terapi relaksasi dalam  RR : 30 x/menit
 Membatasi jumlah penunggu satu orang A:

saja Masalah teratasi sebagian
 Menganjurkan segera melaporkan nyeri Indikator Awa Akhir Analisa

l
dada
 Menjelaskan tindakan yang dijalani pasien
74
Takikard40 90 x 88x/menit Teratasi
i /menit
menurun
Dispnea 40 40 30x/menit Belum
menurun x/menit eratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
 Monitor aritmia
2.  Berikan terapi relaksasi dalam
 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
 Batasi jumlah penunggu satu orang saja
durasi, frekuensi,kualitas, intensitas nyeri
 Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
 Mengidentifikasi skala nyeri : skala 6
 Mengidentifikasi respons nyeri non verbal :
S:
meringis
 P : Px mengatakan nyeri dada berkurang
 Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
sedikit
mengurangi rasa nyeri : relaksasi dalam
 Q : Px mengatakan nyerinya seperti
 Membatasi jumlah penunggu 1 orang saja
ditusuk-tusuk
 Menjelaskan penyebab, periode, dan
 R : Px mengatakan nyeri di dada sebelah
pemicu nyeri
kiri
 Mengajarkan terapi relaksasi dalam
 S : Px mengatakan nyerinya skala 5
 Memberikan Fasorbid tab. 5 mg
 T: Px mengatakan nyeri hilang saat tiduran
,bisoprolol tab. 5 mg
O:
 Px tampak meringis
 N : 88 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
Keluhan40 Px Px Belum
nyeri mengel mengatak teratasi
menurun uh an nyeri
nyeri dada
berkurang
75
sedikit
Meringis Px Px Belum
menurun tampak tampak teratasi
meringi meringis
s
Frekuen N : 92 Nadi : Teratas

si nadi x/menit 88x/menit i
membai
k
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
3.  Batasi jumlah penunggu 1 orang saja
 RR : 34 x/menit
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
 Bunyi nafas tambahan tidak ada nyeri
 Memonitor sputum (jumlah : sedikit, warna  Ajarkan terapi relaksasi dalam
: putih)
 Berikan Fasorbid tab. 5 mg ,bisoprolol
 Memposisikan semi fowler atau fowler tab. 5 mg
 Memberikan minum hangat
 Melakukan fisioterapi dada S : Pasien mengatakan sesak berkurang
 Memberikan oksigen 5 lpm O:
 mengajarkan teknik batuk efektif  Px tampak berkurang sesaknya
 Berkolaborasi pemberian Farbiven 2,5 ml  O2 terpasang 5 ml nasal
nebules  Frekuensi nafas membaik : 30 x/menit
Dipsnea 40 Px Px Teratasi
menurun tampa tampak
k berkuran
sesak g
sesaknya
Frekuensi 40 40 30x/meni Belum
76
nafas x/meni t teratasi
membaik t
Kedalama 40 Px Px Teratas
n nafas tampa tampak i
membaik k berkuran
sesak g
sesaknya
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Lakukan fisioterapi dada
 Ajarkan teknik batuk efektif
 Kolaborasi pemberian Farbiven nebules
2,5 ml
77
RESUME SISTEM CARDIOVASCULER
GAWAT DARURAT DI UGD RSI AMINAH
BLITAR
Disusun Oleh :
78
Diah Prameswari
NIM 1812043
PROFESI NERS
2020
LEMBAR PENGESAHAN
RESUME SISTEM CARDIOVASKULER
KEPERAWATAN KRITIS
Telah disetujui Resume Sistem Cardiovaskuler Gawat Darurat Pada Pasien

Tn. S dengan Decompensasi Cordis di UGD RSI Aminah
79
NIM : 1812043
HARI : Senin
Mengetahui,
Pembimbing
80
ROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
IDENTITAS
No. Rekam Medis : 0294xx Diagnosa Medis : Decompensasi Cordis

Nama : Tn. A Jenis Kelamin :L Umur : 65 Tahun
Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin Pendidikan : SMA
Pekerjaan
TRIAGE : Swasta
P1 P2 Sumber informasi
P3 : Pasien P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
PRIMER SURVEY
Sesak ngrongsong
Mekanisme Cedera :
-
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY Diagnosa :
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : -
Intervensi : -
N/A
Stridor  N/A
Diagnosa:
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil :
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 3. Pengisian kapiler membaik
Retraksi otot dada :  Ada  N/A 4. Akral meningkat
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 40x/menit
Intervensi :
Keluhan Lain: tidak ada 4. Pasang oksigen 5 lpm
Diagnosa :
CIRCULATION
Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : -

Sianosis :  Ya  Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik Intervensi :
1
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : -

PRIMER SURVEY
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen

Intervensi : -
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint 
Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
EXPOSURE Diagnosa :
Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : -
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi : -
Penetrasi :  Ya  Tidak
Laserasi :  Ya  Tidak
Edema :  Ya  Tidak
SECONDARY SURVEY
Diagnosa :
ANAMNESA Pola nafas tidak efektif b.d hambatan
Px datang pada tgl. 11 September 2020 jam 12.05 4. Dipsneu menurun
wib ke UGD RSI Aminah mengeluh sesak 5. Frekuensi nafas membaik
ngrongsong sudah 1 bulan ini kambuhan dan 6. Kedalaman nafas membaik
memberat pada 6 hari ini. Batuk kering 3 hari ini,
demam mulai kemarin. Riwayat perokok aktiv dan Intervensi :
suka minum kopi, 1-3x/hari. Tidak pernah berobat 4. Pasang oksigen 5 lpm
dan minum obat. 5. Posisikan semifowler
Alergi :
Tidak ada
Medikasi :
Infus NaCl lifetime
Inj. Pumpitor 1 x 40 mg
Furosemide 1 x 40 mg

-

Pagi jam 07.00 wib
2
Tanda Vital :
TD : 162/90 mmHg N : 100 x/mnt SpO2 : 95%
S : 37,1 0C RR : 34 x/menit

Penurunan curah jantung b.d
perubahan kontraktilitas d.d dyspneu,
batuk

Spontan Trakeostomi Ventilator
Frekuensi : 34x/menit 3. Pengisian kapiler membaik
Jenis : DyspneuKusmaulCeyne stoke  4. Akral meningkat
Lain-lain ........
Intervensi :
SuaraNapas : Bersih Stridor  Wheezing 1. Pasang oksigen 5 lpm
Ronki 2. Posisikan semifowler
Penggunaan O2 : Tidak ya,nasal canul 3

lpm
Gerakan Dada :
SimetrisAsimetrisRetraksi Intercosta
B2 (BLOOD)
Nadi: 100x/menit RegulerIregulerLemah
Suhu : 37,1 0C TD :162/90mmHg CRT : <2detik
Ekstremitas : Hangat Dingin Cianosis
Perdarahan : Ya Tidak Oedema Lemah
Pucat
Infus Perifer : Ya Tidak
Lokasi Infus : Tangan kiri  Kaki Kepala
3
B3 (BRAIN)
Kejang : Ya Tidak
B4 (BLADDER)
BAK : Spontan Cateter
Produksi urine : -
WarnaUrine : Jernih Keruh Bau  Lain
B5 (BOWEL)
Abdomen : Kembung Tegang Asites 
Lain-lain
Lidah : Lembab Kering Kotor Lesi  Lain-
lain
Turgor : Baik Sedang Buruk
BAB : LembekKerasDiare
BisingUsus : Ada Tidak Hiperstaltik
( 16x/menit)
SECONDARY SURVEY
Muntah : YaTidak
Kesukaran menelan : YaTidak
B6 (BONE)
Pergerakan sendi : Bebas Terbatas
Keadaan Kulit / integritas kulit :  Normal  Bulla
Warna kulit : Kemerahan Pucat Sianosis
Hiperpigmentasi
Ekstremitas TidakFraktur Fraktur
Lokasi: -
Kepala: Bersih Kotor Bau Ket .....
Mata : Sekret Ya Tidak
Turgor : BaikBuruk
Oedema :  Ada Tidak, di kaki
4
RONTGEN CT-SCAN USG EKG
Hasil :
4. Rontgen : kardiomegali
5. EKG : sinus takikardi
6. Hasil Laborat :

Hb 14,4 gr/dl 14,0 – 18,0 gr/dl
Lekosit 13700/cmm * 4000 -
11000/cmm
Trombosit 114000 * 150000-
450000/cmm
Diffcount 0/0/10/74/13/ 1-2/0-1/3-5/54-
3 62/25-33/3-7
MCV 71 80-100fL
MCH 27 26-34 pg
MCHC 38 32-36 g/dl
SGOT 80 * 37 U/L
SGPT 46 * 41 U/L
Widal O 1/160 * Negative
Widal H 1/320 * Negative
Widal A 1/160 * Negative
Widal B 1/160 * Negative
*tidak normal
Jam : 10.25 wib
Prameswari
TERAPI
5
O
1. Inf. NaCl 20 tpm Intra menggantikan cairan tubuh
vena yang hilang, mengoreksi
2. Pumpitor 40 mg IV terapi pada pasien penderita

tukak lambung, tukak
duodenum, peradangan
esofagus, dan sindrom
Zollinger-Ellison
3. Santagesik 40 mg IV mengobati dan mencegah rasa

nyeri pada dada
4. Furosemide 40 mg Oral mengeluarkan kelebihan

cairan dari dalam tubuh
melalui urine
ANALISA DATA
.
1. DS : Gagal pompa ventrikel Pola nafas tidak
Pasien mengeluh sesak ngrongsong kanan efektif
sudah 1 bulan ini kambuhan dan
memberat pada 6 hari ini Tekanan diastole
DO : meningkat
 Suara nafas : vesikuler
 RR = 34x/menit Bendungan atrium kanan
 Px terpasang O2 3 lpm nasal dan vena sistemik
 SpO2 = 94%
 Hasil rontgen : kardiomegali Splenomegaly,
hepatomegaly
Mendesak diafragma
Dipsneu
2. DS :
Pasien mengeluh sesak ngrongsong Gagal pompa ventrikel Penurunan curah
sudah 1 bulan ini kambuhan dan kiri jantung
memberat pada 6 hari ini
DO : Forward failure
 T : 162/90 mmHg
Suplai oksigen turun
 N : 100 x/menit
 Hasil EKG : sinus takikardi
6
 Px tampak pucat Sinkop
 Px tampak lelah
Penurunan curah
jantung
PRIORITAS MASALAH
O
keperawatan 1 24x/menit (frekuensi, kedalaman,
x 1 jam pola  Kedalaman nafas usaha napas)
nafas membaik membaik  Monitor bunyi nafas
tambahan (mis.gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi
kering)
 Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik
 Posisikan semi fowler atau
fowler
Edukasi
Kolaborasi
mukolitik
4. Setelah 1. Takikardi menurun Perawatan jantung akut

dilakukan 2. Dispnea menurun Observasi
tindakan
keperawatan 1  Identifikasi karakterisitik
x 6 jam curah nyeri dada
jantung  Monitor aritmia
meningkat  Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
Edukasi
7
 Anjurkan segera
dijalani pasien

N
DX
1  RR : 30 x/menit S :Pasien mengatakan sesak berkurang
 Bunyi nafas tambahan tidak ada O:
 Memonitor sputum (jumlah : sedikit, warna  Px tampak berkurang sesaknya

: putih)  O2 terpasang 3 lpm nasal
 Memposisikan semi fowler atau fowler  Frekuensi nafas membaik : 28 x/menit
 Memberikan minum hangat A : masalah teratasi sebagian
 Melakukan fisioterapi dada Indikator Awal Akhir Analisa
Dipsnea 40 Px Px tampak Teratasi
 Memberikan oksigen 3 lpm menurun tampak berkurang
 mengajarkan teknik batuk efektif sesak sesaknya
Frekuensi 34 x/ 28x/menit Belum
nafas menit teratasi
membaik
Kedalaman Px Px Teratasi
nafas tampak tampak
membaik sesak berkurang
sesaknya
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Lakukan fisioterapi dada
 Ajarkan teknik batuk efektif
2
S:
 Mengidentifikasi karakterisitik nyeri dada Px mengatakan sesak berkurang
dengan PQRST O:
 Memonitor aritmia  T : 164/95 mmHg
 Memonitor saturasi oksigen, SpO2 : 95%  N : 88 x/menit
 Memasang akses intravena  RR : 28 x/menit
8
 Memberikan terapi relaksasi dalam A:
 Membatasi jumlah penunggu satu orang Masalah teratasi Sebagian
saja Indikator Awa Akhir Analisa
l
 Menganjurkan segera melaporkan nyeri
Takikard40 90 x 88x/menit Teratasi
dada
i /menit
 Menjelaskan tindakan yang dijalani pasien menurun
Dispnea 34 28x/menit Belum
menurun x/menit eratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
 Monitor aritmia
 Berikan terapi relaksasi dalam
9
RESUME SISTEM CARDIOVASCULER
Disusun Oleh :
Diah Prameswari
NIM 1812043
PROFESI NERS
10
2020
LEMBAR PENGESAHAN
RESUME SISTEM CARDIOVASKULER
KEPERAWATAN KRITIS
Telah disetujui Resume Sistem Cardiovaskuler Gawat Darurat Pada Pasien

Ny. E dengan Chronic Heart Failure di UGD RSI Aminah

NIM : 1812043
HARI : Senin
Mengetahui,
Pembimbing
11

IDENTITAS
No. Rekam Medis : xx.xx.59 Diagnosa Medis : Chronic Heart Failure

Nama : Ny. E Jenis Kelamin :P Umur : 63 Tahun
Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin Pendidikan : SMA
Pekerjaan
TRIAGE : Swasta
P3 : Pasien P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
PRIMER SURVEY
Sesak
Mekanisme Cedera :
-
AIRWAY Diagnosa :
Intervensi : -
N/A
Stridor  N/A
Diagnosa:
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil :
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 7. Pengisian kapiler membaik
Retraksi otot dada :  Ada  N/A 8. Akral meningkat
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 32x/menit
Intervensi :
Keluhan Lain: tidak ada 6. Pasang oksigen 5 lpm
8. Kolaborasi pemberian farbiven
nebules 2,5 ml
12
Diagnosa :
CIRCULATION

CRT : < 2 detik > 2 detik Intervensi :


PRIMER SURVEY

Intervensi : -
Medriasis
EXPOSURE Diagnosa :
SECONDARY SURVEY
Diagnosa :
Pasien datang tanggal 12 September 2020 jam  Keluhan nyeri menurun ke skala 3
12.05 wib ke UGD RSI Aminah mengeluh sesak  Frekuensi nadi membaik : 80-
sejak 2 hari yang lalu disertai nyeri ulu hati seperti 88x/menit
ditusuk-tusuk hilang timbul dengan skala nyeri 4
dan perut terasa mual sehingga nafsu makan
menurun. Pasien mengatakan punya riwayat Intervensi :
3. Kaji skala nyeri
hipertensi dan rutin berobat ke dr Rina, Sp.JP sejak
4. Posisikan semi fowler
5 tahun ini
13
Alergi :
Tidak ada
Medikasi :
Inf. NaCl 10 tpm
Inj. Ranitidin 2 x 2 ml
HCT 1 x 25 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Valsartan 1 x 160 mg

Hipertensi

Jam 12.00 wib
Tanda Vital :
TD : 146/79 mmHg N : 113 x/mnt SpO2 : 93%
S : 36,4 0C RR : 32x/menit

1. Penurunan curah jantung b.d
perubahan kontraktilitas d.d
dyspneu, batuk
2. Pola nafas tidak efektif b.d
hambatan upaya pernafasan d.d
dipsneu
3. Nausea berhubungan dengan
peningkatan intraabdominal d.d
mual
B1 (BREATH) 1. Kriteria Hasil :
 Dipsneu menurun
 Frekuensi nafas membaik
Frekuensi : 40x/menit
 Kedalaman nafas membaik
Jenis : DyspneuKusmaulCeyne stoke  1. Intervensi :
Lain-lain ........  Pasang oksigen 5 lpm
 Posisikan semifowler
SuaraNapas : BersihVesikuler Stridor 
Wheezing Ronki 2. Kriteria Hasil :
 Takikardi menurun
Penggunaan O2 : Tidak ya,nasal canul 5
 Dipsneu menurun
lpm 2. Intervensi :
Gerakan Dada :  Pasang oksigen 5 lpm
 Posisikan semifowler
14
B2 (BLOOD) 3. Kriteria Hasil :
Nadi: 113x/menit  Takikardi menurun
 Dipsneu menurun
3. Intervensi :
Suhu : 36,4C TD :146/79mmHg CRT : <2detik  Pasang oksigen 5 lpm
Ekstremitas : Hangat Dingin Cianosis  Posisikan semifowler

Pucat
B3 (BRAIN)
B4 (BLADDER)
Produksi urine : -
B5 (BOWEL)
Lain-lain
SECONDARY SURVEY
lain
( 20x/menit)
15
B6 (BONE)
Hiperpigmentasi
Lokasi: -
Hasil :
1. EKG : iskemik lateral
2. Hasil Laborat :

Hb 8,1 gr/dl 13,0 – 18,0 gr/dl
Lekosit 13.700/cmm 4000 -
11000/cmm
Trombosit 310000 150000-
450000/cmm
Diffcount 0/0/9/74/11/6 1-2/0-1/3-5/54-
62/25-33/3-7
MCV 77 80-100fL
MCH 27 26-34 pg
MCHC 35 32-36 g/dl
SGOT 15 31 U/L
SGPT 18 31 U/L
Serum 0,9 0,5-0,9 mg/dl
Creatinin
Urea 49 10-50 mg/dl
16
GDA 176
: nilai tidak normal

Jam : 12.05 wib
Prameswari
TERAPI
N
NAMA OBAT DOSIS AKSES INDIKASI KET
O
1. Inf. NaCl 10 tpm IV menggantikan cairan tubuh
yang hilang, mengoreksi
terhidrasi dengan baik.
2. Inj. Ranitidin 2x2 IV menangani gejala atau

ml penyakit yang berkaitan
dengan produksi asam
berlebih di dalam lambung
3. HCT 1 x 25 Oral mengatasi tekanan darah

mg tinggi (hipertensi)
4. Amlodipin 1 x 10 Oral mengobati keluhan berupa

mg tekanan darah tinggi,
amlodipine juga dapat
dimanfaatkan untuk
mencegah beberapa jenis
nyeri dada
5. Valsartan 1 x 160 Oral mengatasi hipertensi dan

mg gagal jantung
ANALISA DATA
.
1. DS : Gagal Pompa Ventrikel Penurunan curah
Kiri jantung
Pasien mengeluh sesak sejak 2 hari
yang lalu disertai nyeri ulu hati
Forward Failure
seperti ditusuk-tusuk hilang timbul
dengan skala nyeri 4 dan perut
terasa mual sehingga nafsu makan Suplay darah jaringan
menurun
menurun
17
DO : Penurunan curah
jantung
 T : 146/79 mmHg
 N : 113 x/menit
 SpO : 93 %
 Hasil EKG : iskemik lateral
 Pasien tampak pucat
 Hb = 8,1 gr/dl
2. Bendungan Vena Pola nafas tidak
DS : Sistemik efektif
Pasien mengeluh sesak sejak 2 hari Hepatosplenomegali
seperti ditusuk-tusuk hilang timbul Mendesak diafragma
dengan skala nyeri 5 dan perut
terasa mual sehingga nafsu makan Sesak nafas
menurun
DO : Pola napas tidak
 RR = 32x/menit efektif
 Pasien terpasang O2 5 lpm
nasal
 SpO2 = 93%
3. Hepatosplenomegali Nyeri akut
DS :
 P : Px mengatakan nyeri ulu Mendesak gaster
hati
Peningkatan tekanan intra
 Q : Px mengatakan nyerinya
abdominal
seperti ditusuk-tusuk
 R : Px mengatakan nyeri di ulu
Nyeri akut
hati
 S : Px mengatakan nyerinya
skala 5
 T: Px mengatakan nyeri hilang
timbul
DO :
 Px tampak meringis sambil
memegang perutnya
 Px tampak gelisah
 Px tampak pucat
4. Hepatosplenomegali Nausea
DS :
Pasien mengeluh sesak sejak 2 hari Mendesak gaster
hilang timbul dengan skala nyeri 4 Peningkatan tekanan intra
dan perut terasa mual sehingga abdominal
18
nafsu makan menurun
Mual
DO :
 Pasien tampak mual Nausea
 Kembung (+)
 N : 113 x/m
PRIORITAS MASALAH
O
4. Nausea berhubungan dengan peningkatan intraabdominal
INTERVENSI KEPERAWATAN
keperawatan 1 24x/menit  Monitor sputum
x 30 menit pola  Kedalaman nafas Terapeutik
nafas membaik membaik  Posisikan semi fowler atau
fowler
Edukasi
Kolaborasi
mukolitik
2. Setelah  Takikardi menurun Perawatan jantung akut

dilakukan  Dispnea menurun Observasi
tindakan  Identifikasi karakterisitik
keperawatan 1 nyeri dada
x 6 jam curah
 Monitor aritmia
jantung
meningkat
Terapeutik
Edukasi
 Anjurkan segera
19
dijalani pasien
Kolaborasi
Kolaborasi pencegahan
thrombus dengan
antikoagulan, jika perlu
3. Setelah
dilakukan  Keluhan nyeri Manajemen Nyeri
tindakan menurun ke skala 4 Observasi
keperawatan 1  Meringis menurun
 Identifikasi lokasi,
x 4 jam tingkat  Frekuensi nadi
karakteristik, durasi,
nyeri menurun membaik
frekuensi,kualitas, intensitas
nyeri
non verbal
Terapeutik
 Berikan teknik
Edukasi
dan pemicu nyeri
nyeri
Kolaborasi
analgetik, jika perlu
4. Setelah
dilakukan  Keluhan mual Manajemen mual
tindakan membaik Observasi
keperawatan 1  Perasaan ingin  Identifikasi factor penyebab
x 3 jam muntah menurun mual
diharapkan  Perasaan asam di  Monitor mual (mis :
tingkat nausea mulut menurun frekuensi, durasi, dan
menurun tingkat keparahan )
Terapeutik
 Berikan makanan dalam
jumlah kecil dan menarik
Edukasi
 Anjurkan istirahat dan tidur
yang cukup
karbohidrat dan rendah
lemak
20
Kolaborasi
antiemetic, jika perlu

N
DX
1  RR : 30 x/menit S:
 Memposisikan semi fowler atau fowler Pasien mengatakan sesak berkurang
 Memberikan minum hangat O:
 Memberikan oksigen 5 lpm  T : 164/95 mmHg
 Berkolaborasi pemberian  N : 80 x/menit
 RR : 28 x/menit
A:
Masalah teratasi sebagian
Indikator Awa Akhir Analisa
l
Takikard40 90 80x/menit Teratasi
i x/menit
menurun
Dispnea 40 32 28x/menit Belum
P:
Intervensi dilanjutkan :
 Monitor aritmia
 Berikan terapi relaksasi dalam
2  Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
 Mengidentifikasi karakterisitik nyeri dada
dengan PQRST
 Memonitor aritmia S : Pasien mengatakan sesak berkurang
 Memonitor saturasi oksigen, SpO2 : 95% O:
 Memasang akses intravena  Pasien tampak berkurang sesaknya
 Membatasi jumlah penunggu satu orang  O2 terpasang 5 ml nasal
saja  Frekuensi nafas membaik : 28 x/menit
 Menganjurkan segera melaporkan nyeri A : masalah teratasi sebagian
dada Indikator Awal Akhir Analisa
 Menjelaskan tindakan yang dijalani pasien
Dipsnea Pasien Pasien Teratasi
21
menurun tampak tampak
sesak berkurang
sesaknya
Frekuensi 40x/meni 28x/menit Teratasi
nafas t
membaik
Kedalaman 40 Pasien Belum
nafas Pasien tampak teratasi
membaik tampak berkurang
sesak sesaknya
P : intervensi dilanjutkan
 Monitor aritmia
3  Monitor saturasi oksigen
 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,  Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
durasi, frekuensi,kualitas, intensitas nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri
 Mengidentifikasi respons nyeri non verbal S:
 Memberikan teknik nonfarmakologis untuk  P : Px mengatakan nyeri ulu hati berkurang
mengurangi rasa nyeri sedikit
 mengontrol lingkungan yang memperberat  Q : Px mengatakan nyerinya seperti ditusuk-
rasa nyeri tusuk
 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu  R : Px mengatakan nyeri di ulu hati
nyeri  S : Px mengatakan nyerinya skala 3
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri  T: Px mengatakan nyeri hilang timbul
O:
 Px tampak meringis
 N : 88 x/menit
menurun uh an nyeri
nyeri dada
berkurang
sedikit
meringi meringis
s
22
membai
k
 Berikan teknik non farmakologis untuk
4. mengurangi rasa nyeri
 Batasi jumlah penunggu 1 orang saja
 Mengidentifikasi factor penyebab mual  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
 Memonitor mual : di RS masih mual nyeri
 Memberikan makanan dalam jumlah kecil  Ajarkan terapi relaksasi dalam
dan menarik
 Menganjurkan istirahat dan tidur yang
cukup S:
 Menganjurkan makanan tinggi karbohidrat Ibu Pasien mengatakan mual sudah berkurang
dan rendah lemak O:
 Berkolaborasi pemberian antiemetic, jika  Perasaan ingin muntah menurun
perlu A : masalah teratasi sebagian
Indikator A Akhir Analisa
wal
Keluhan Mual Mual Teratasi
mual Menurun Sebagian
Perasaan Mual Teratasi
ingin Mual menurun Sebagian
muntah
menurun
P:
Intervensi dilanjutkan :
 Monitor mual (mis : frekuensi, durasi, dan
tingkat keparahan )
menarik
 Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan
rendah lemak
 Kolaborasi pemberian ranitidin injeksi 2 mg
IV
23
LAPORAN PENDAHULUAN DAN
RESUME SISTEM PERNAFASAN
Disusun Oleh :
Diah Prameswari
NIM 1812043
24
PROFESI NERS
2020
LEMBAR PENGESAHAN
RESUME SISTEM PERNAFASAN
KEPERAWATAN KRITIS
Telah disetujui Resume Sistem Pernafasan Gawat Darurat Pada Pasien Ny. I
dengan Pneumothorax di UGD RSI Aminah

NIM : 1812043
25
HARI : Kamis
Mengetahui,
Pembimbing

No. Rekam Medis : 023xxx Diagnosa Medis : Pneumothorax

IDENTITAS
Nama : Ny. I Jenis Kelamin :P Umur : 59 Tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Sumber informasi : Anak Alamat : Kademangan Blitar
TRIAGE P1 P2 P3 P4
PRIMER SURVEY
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri pada punggung kiri dan tangan kiri
Mekanisme Cedera : Pasien tertabrak sepeda motor saat menyebrang jalan
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY Diagnosa : -
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas :  vesikuler Snoring Gurgling Stridor
Stridor  N/A
Keluhan Lain: ... ...
Diagnosa:
Pola nafas tidak efektif b.d hambatan
BREATHING
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil :
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal 7. Dipsneu menurun
8. Frekuensi nafas membaik
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
26
Retraksi otot dada :  Ada  N/A 9. Kedalaman nafas membaik
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 36 x/mnt
Intervensi :
Keluhan Lain: - 9. Pemberian terapi oksigen nasal 3 lpm
10.Posisi semifowler
CIRCULATION Diagnosa : -
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Keluhan Lain: Pasien terlihat pucat dan keringat dingin
Diagnosa : -
DISABILITY
Respon :  Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran:  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
(456)
Pupil : Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …
Diagnosa
EXPOSURE
Deformitas:  Ya  Tidak Kriteria Hasil : -
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi : -
Penetrasi :  Ya  Tidak
Laserasi :  Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain: terdapat luka
dan memar pada tangan
sebelah kiri
SECONDARY SURVEY
Diagnosa :
Pasien datang ke UGD RSI Aminah tanggal 15/9/20 jam  Keluhan nyeri menurun ke skala 6
07.45 WIB dengan keluhan nyeri pada punggung sebelah  Frekuensi nadi membaik : 80-
kiri dan lengan kiri, nyeri terasa. Pasien juga mengatakan 88x/menit
dadanya terasa sesak. Pasien mengalami kecelakaan lalu
lintas ditabrak sepeda motor saat pasien sedang Intervensi :
mengendarai sepeda motor dari arah belakang saat pasien 5. Mengajari teknik nafas dalam
mau berbelok arah pada pukul 06.30 WIB pada hari yang
27
sama. 6. Memberikan injeksi Tofedex 25 mg
IV
Pengkajian nyeri:
P : ketika dibuat bergerak
Q : nyeri seperti tertimpa benda berat
R : pada punggung dan tangan kiri
S : skala nyeri 7
T : terus menerus
Alergi :tidak ada
Medikasi : -
Riwayat Penyakit Sebelumnya: tidak ada
Makan Minum Terakhir: pasien belum sarapan dan hanya

makan roti dan teh hangat.
Even/Peristiwa Penyebab: ditabrak sepeda motor
Tanda Vital :
TD : 95/50 mmHg N : 80 x/mnt S: 36,2 C
RR : 36x/mnt SpO2 : 92%
Pola nafas tidak efektif b.d hambatan
Spontan Trakeostomi Ventilator 1. Dipsneu menurun
Frekuensi : 36x/menit 2. Frekuensi nafas membaik
Jenis : DyspneuKusmaulCeyne stoke  Lain- 3. Kedalaman nafas membaik
lain ........
SuaraNapas :BersihVesikuler Stridor  Wheezing Intervensi :
Ronki 1. Pasang oksigen 5 lpm
Penggunaan O2 : Tidak ya,nasal canul 3lpm 2. Posisikan semifowler
Gerakan Dada :
SimetrisAsimetrisRetraksi Intercosta
Pernapasa CPH : YaTidak
B2 (BLOOD)
Nadi: 81x/menit RegulerIregulerAdekuatLemah
Ekstremitas : Hangat Dingin Cianosis
Perdarahan : Ya Tidak Oedema Lemah Pucat
Infus Perifer : Ya Tidak
Lokasi Infus : Tangan  Kaki Kepala
Irama Jantung : Teratur Tidakteratur
KonjungtivaAnemisHipoprotein
SURVEY
28
B3 (BRAIN)
Kesadaran : CM, GCS: 456
Kejang : Ya Tidak
B4 (BLADDER)
BAK : Spontan Cateter
Produksi urine : ±800 CC
WarnaUrine : Jernih Keruh Bau  Lain
B5 (BOWEL)
Abdomen : Kembung Tegang Asites  Lain-
lain
Lidah : Lembab Kering Kotor Lesi  Lain-lain
Turgor : Baik Sedang Buruk
BAB : LembekKerasDiare
BisingUsus : Ada Tidak Hiperstaltik
( 10x/menit)
Muntah: YaTidak
Kesukaran menelan : YaTidak
B6 (BONE)
Pergerakan sendi : Bebas Terbatas
NekrosisEritemaPtechiaeLesiMegelupas
Warna kulit : Kemerahan Pucat Sianosis
Hiperpigmentasi
Ekstremitas TidakFraktur Fraktur
Lokasi: antebrachii sinistra
Kepala : Bersih Kotor Bau Ket .....
Mata : Sekret Ya Tidak
Turgor : BaikBuruk
Oedema :  Ada Tidak
RONTGEN CT-SCAN USG EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain pemeriksaan darah
Hasil :
Tanggal 9 September 2020
Hb 9,3 gr/dl * 14,0 – 18,0 gr/dl
Lekosit 20.400/cmm * 4000 -
11000/cmm
Hematokrit 31% * 40 – 54 %
Trombosit 266.000/cmm 150000-
450000/cmm
Diffcount 0/0/8/72/15/5 1-2/0-1/3-5/54-
29
62/25-33/3-7
IGG Covid -19 negative Negative
SGOT 50 U/L 37 U/L
SGPT 47 U/L 41 U/L
Hbs Ag negative Negative
Urea 43 mg/dl * 8 – 25 mg/dl
Serum 1,2 mg/dl * 60 – 150 mg/dl
creatinin
Uric acid 5,20 mg/dl 3,4 – 7,0 mg/dl
PTT 11,1 second * 60-70 second
APTT 27,2 second * 30-40 second
Keterangan :
*: tidak normal
Hasil ECG : sinus rythm
Hasil Rontgen : terdapat pneumothorax sinistra
Tanggal Pengkajian : 15 September 2020 TANDA TANGAN PENGKAJI:
Jam : 07.45 WIB
Keterangan : NAMA TERANG : Diah Prameswari
TERAPI
NO NAMA OBAT DOSIS AKSES INDIKASI KET

1 IVFD NaCl 20 tpm IV Untuk pengobatan dehidrasi
isotonic ekstraseluler
2 Injeksi Tofedex 25 mg IV Untuk meredakan nyeri dari
intensitas ringan hingga sedang
ANALISA DATA

.
1 DS : Pasien mengatakan sesak Trauma dada penetrasi Pola nafas tidak efektif
DO :
 Menggunakan otot bantu nafas (+) Membuka ruang intrapleural
 Retraksi dada (+) kedalam tekanan atmosfer
 RR 36 x/mnt
 Pernafasan cuping hidung (+) Udara terisap kedalam ruang
intra pleural
30
Peningkatan tekanan
intrapleural
Paru menjadi kolaps
Penurunan ekspansi paru

2 DS : Pasien mengeluh punggung dan Terdapat fraktur pada rusuk Nyeri akut
lengan kiri sakit
DO : Terputusnya kontinuitas tulang
 Pasien gelisah (+) dan jaringan
 Nadi 80 x/mnt
 TD 95/50 mmhg Neuroreseptor mengeluarkan
 Pengkajian nyeri : zat kimia bradikinin
P : ketika dibuat bergerak

Q : nyeri seperti tertimpa benda berat Meningkatnya ambang nyeri
R : pada punggung dan tangan kiri

S : skala nyeri 7 Nyeri akut
T : terus menerus
PRIORITAS MASALAH
O
1 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2 Nyeri akut berhubungan dengan meningkatnya ambang nyeri
N
O TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
DX
1 Setelah dilakukan  Dyspnea menurun Manajemen jalan nafas
tindakan  Frekuensi nafas Observasi
keperawatan membaik  Monitor pola nafas ( frekuensi,
selama 1x6 jam  pernafasan cuping kedalaman , usaha nafas )
diharapkan pola hidung menurun Terapeutik
nafas membaik  penggunaan otot bantu  Posisikan semi-fowler / fowler
31
nafas menurun  berikan oksigen
2 Setelah dilakukan  Keluhan nyeri menurun Manajemen nyeri

tindakan skala 6 Observasi
keperawatan 1 x 2  Gelisah menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik,

jam diharapkan  Diaphoresis menurun durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
tingkat nyeri  Frekuensi nadi membaik nyeri
menurun 80- 80 x/menit  Identifikasi skala nyeri
 Pola nafas membaik 20-  Identifikasi factor yang memperberat

24x/menit dan memperingan nyeri
 Tekanan darah membaik  Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri dengan
melatih nafas dalam
memperberat rasa nyeri (factor suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
Kolaborasi
 Pemberian analgetik
N
DX
1 Tanggal 15/9/20 Jam 10.00 WIB
Jam 08.30 WIB S : pasien mengatakan sesaknya agak
 Memonitor pola nafas berkurang
 Melakukan TTV O:
RR 22 x/mnt
 Dyspneu berkurang
SPO2 99 %
 Pernafasan cuping hidung berkurang
 Memposisikan semi fowler
 Penggunaan otot bantu nafas berkurang
 Memberikan Oksigen dengan nasal kanul 3
Lpm
 Melakukan TTV ulang
RR 22 x/mnt
32
SPO2 99%
 Pro rujuk RSSA
A : masalah belum teratasi
Dipsnea 40 30x/menit Belum
Frekuensi 40 30x/menit Belum
nafas x/menit teratasi
membaik
Kedalama Nafas Nafas Teratasi
n nafas dalam dalam
membaik
P : lanjutkan intervensi
2 Tanggal 15/9/20 Jam 10.05 WIB
Jam 09.05 WIB S : Pasien mengatakan nyeri agak berkurang
 mengidentifikasi lokasi, karakteristik, O:
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas  Pasien gelisah (+)
nyeri  Nadi 88 x/mnt
 mengidentifikasi skala nyeri  TD 100/55 mmhg
 mengidentifikasi factor yang  RR 28x/mnt
memperberat dan memperingan nyeri  Pengkajian nyeri :
 melatih nafas dalam P : ketika dibuat bergerak
 membatasi pengunjung Q : nyeri seperti tertimpa benda berat
 menjelaskan penyebab, periode dan R : pada punggung dan tangan kiri
pemicu nyeri S : skala nyeri 6
 memberikan injeksi tofedex 25 mg IV T : terus menerus
Takikard 90 x 88x/menit Teratasi
/menit
i
menurun
Dispnea 40x/menit 30x/menit Belum
menurun teratasi
P : lanjutkan intervensi
33
RESUME SISTEM GASTROINTESTINAL
Disusun Oleh :
Diah Prameswari
34
NIM 1812043
PROFESI NERS
2020
LEMBAR PENGESAHAN
RESUME SISTEM GASTROINTESTINAL
KEPERAWATAN KRITIS
Telah disetujui Resume Sistem Gastrointestinal Gawat Darurat Pada Pasien

An. D dengan Colic Abdomen di UGD RSI Aminah

NIM : 1812043
35
HARI : Senin
Mengetahui,
Pembimbing

IDENTITAS
No. Rekam Medis : xx.xx.10 Diagnosa Medis : Colic Abdomen

Nama : An. D Jenis Kelamin :L Umur : 11 Tahun
Agama : Islam Status Perkawinan : Belum Kawin Pendidikan : SD
Pekerjaan
TRIAGE : Swasta
P3 : Ibu P4
GENERAL IMPRESSION
PRIMER SURVEY
Keluhan Utama :
Nyeri perut melilit
Mekanisme Cedera :
-
AIRWAY Diagnosa :
Intervensi : -
N/A
Stridor  N/A
BREATHING Diagnosa:
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : -
36
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal Intervensi : -
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 20x/menit
Diagnosa :
CIRCULATION

Intervensi : -
CRT : < 2 detik > 2 detik

PRIMER SURVEY

Intervensi : -
Medriasis
EXPOSURE Diagnosa :
Diagnosa :
1. Nyeri Akut b.d agen pencedera
ANAMNESA fisiologis d.d keluhan nyeri
2. Nausea b.d distensi lambung d.d
mual
Riwayat Penyakit Saat Ini : 1. Kriteria Hasil :
Pasien datang jam 08.25 wib ke UGD RSI Aminah  Keluhan nyeri menurun ke skala
mengeluh nyeri perut melilit hilang timbul skala 6 5
37
 Frekuensi nadi membaik : 80-
SECONDARY SURVEY
dan mual sejak 2 hari yang lalu, makan minum

sedikit. Hari ini muntah 4x. Menurut ibunya, Pasien 88x/menit.
sudah ke puskesmas dan minum obat (lupa
namanya) tapi tidak ada perubahan.
1. Intervensi :
 Kaji skala nyeri
Alergi :  Posisikan semi fowler
Tidak ada  Kolaborasi pemberian
santagesic 50 mg
Medikasi :
Inf. D5 ½ NaCl 20 tpm 2. Kriteria Hasil :
Inj. Acran 50 mg  Keluhan mual menurun
Inj. Ondansentron 4 mg
Inj. Santagesic 50 mg
2. Intervensi :
 Monitor mual
Jam 06.30 wib  Kolaborasi pemberian inj.
Ondansentron 4 mg dan inj.
Even/Peristiwa Penyebab: - Acran 50 mg
Tanda Vital :
TD : 108/90 mmHg N : 95 x/mnt SpO2 : 97%
S : 36,2 0C RR : 30x/menit
B1 (BREATH) Kriteria Hasil : -
Intervensi : -
Frekuensi : 30x/menit
Jenis : DyspneuKusmaulCeyne stoke 
Lain-lain ........
SuaraNapas : BersihVesikuler Stridor 
Wheezing Ronki
Penggunaan O2 : Tidak ya,nasal canul 5
lpm
Gerakan Dada :
B2 (BLOOD)
Nadi: 95x/menit
Ekstremitas : Hangat Dingin Cianosis
38
Pucat
B3 (BRAIN)
B4 (BLADDER)
Produksi urine : -
B5 (BOWEL)
Lain-lain
lain
( 20x/menit)
SECONDARY SURVEY
B6 (BONE)
39
Hiperpigmentasi
Lokasi: -
ParasPlegiParaple9g iTetraplegi

Hasil :
Hasil Laborat :

Hb 13,1 gr/dl 14,0 – 18,0 gr/dl
Lekosit 3400/cmm 4000 -
11000/cmm
Trombosit 154.000 150000-
450000/cmm
Diffcount 0/0/9/59/29/3 1-2/0-1/3-5/54-
62/25-33/3-7
MCV 84 80-100fL
MCH 31 26-34 pg
MCHC 36 32-36 g/dl
IGG Covid -19 Negative negative
IGM Covid -19 Negative negative
Widal O 1/160 negatif
Widal H 1/80 negatif
Widal A 1/320 negatif
Widal B 1/80 negatif
Jam : 08.25 wib
Prameswari
TERAPI
40
O
1. Inf. NaCl 20 tpm IV menggantikan cairan tubuh
yang hilang, mengoreksi
2. Inj. Acran 50 mg IV mengobati penyakit-penyakit

yang disebabkan oleh
kelebihan produksi asam
lambung
3. Inj. Ondancentron 4 mg IV mencegah serta mengobati

mual dan muntah
4. Inj. Santagesic 50 mg IV mengatasi nyeri akut atau

kronik berat yang
berhubungan dengan spasme
otot atau kolik yang
mempengaruhi GIT
ANALISA DATA
.
41
1. DS : Peningkatan distensi Nyeri akut
usus
 P : Pasien mengatakan nyeri
 Q : Pasien mengatakan Peningkatan tekanan
nyerinya melilit intra abdomen
 R : Pasien mengatakan nyeri di
perut Nyeri akut
 S : Pasien mengatakan
nyerinya skala 5
 T: Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul
DO :
 TD : 108/90 mmHg
 N : 95 x/m
 SpO : 98 %
 Pasien tampak pucat
 Nyeri tekan di ulu hati
2. DS : Distensi berisi cairan, Nausea

Pasien mengeluh nyeri perut melilit gas dan elektrolit
hilang timbul dan mual sejak 2 hari
yang lalu, makan minum sedikit. Udara tertampung
Hari ini muntah 4x
DO : Peningkatan volume
udara
 Pasien tampak kesakitan
sambil memegang perutnya
Rangsangan mual
 Pasien tampak mual
 Nyeri tekan di ulu hati Nausea
 Kembung (+)
PRIORITAS MASALAH
O
2. Nausea berhubungan dengan distensi lambung
1. Setelah  Keluhan nyeri Manajemen Nyeri
dilakukan menurun ke skala 5 Observasi
tindakan  Frekuensi nadi  Identifikasi lokasi,
42
keperawatan 1 meningkat karakteristik, durasi,
x 30 menit frekuensi, kualitas,
tingkat nyeri intensitas nyeri.
menurun  Identifikasi skala nyeri
non verbal
Terapeutik
 Berikan teknik
Edukasi
dan pemicu nyeri
nyeri
Kolaborasi
analgetik , jika perlu.
3. Setelah
 Keluhan mual Manajemen mual
dilakukan Observasi
membaik
tindakan  Identifikasi factor penyebab
keperawatan 1  Perasaan ingin
mual.
x 3 jam muntah menurun
 Monitor mual (mis :
diharapkan frekuensi, durasi, dan
tingkat nausea tingkat keparahan )
menurun Terapeutik
 Berikan makanan dalam
jumlah kecil dan menarik
Edukasi
 Anjurkan istirahat dan tidur
yang cukup
karbohidrat dan rendah
lemak
Kolaborasi
antiemetic, jika perlu

N
DX
1  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S :
frekuensi,kualitas, intensitas nyeri  P :Pasien mengatakan nyeri perut
43
 Mengidentifikasi skala nyeri : skala 6 berkurang sedikit
 Mengidentifikasi respons nyeri non verbal :  Q : Pasien mengatakan nyerinya seperti
meringis melilit
 Memberikan teknik nonfarmakologis untuk  R : Pasien mengatakan nyeri di ulu hati
mengurangi rasa nyeri : relaksasi dalam  S : Pasien mengatakan nyerinya skala 5
 Membatasi jumlah penunggu 1 orang saja  T: Pasien mengatakan nyeri hilang saat
 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu tiduran
nyeri O:
 Mengajarkan terapi relaksasi dalam  Pasien tampak meringis
 Memberikan injeksi sagestam 4 mg  N : 88 x/menit
A : masalah belum teratasi
menurun uh an nyeri
nyeri perut
berkurang
sedikit
meringi meringis
s

membai
k
P : Lanjutkan Intervensi
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
 Batasi jumlah penunggu 1 orang saja
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Ajarkan terapi relaksasi dalam
 Mengidentifikasi factor penyebab mual
2
 Memonitor mual (mis : frekuensi, durasi, dan
tingkat keparahan ) S:
 Memberikan makanan dalam jumlah kecil dan Ibu Pasien mengatakan mual sudah berkurang
menarik O:
 Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup  Perasaan ingin muntah menurun
 Menganjurkan makanan tinggi karbohidrat dan A : masalah teratasi sebagian
rendah lemak Indikator Aw Akhir Analisa
 Berkolaborasi pemberian ranitidine 2 mg al
Keluhan Mual Mual Teratasi
mual sering jarang
44
Perasaan Mual Mual Teratasi
ingin sering jarang
muntah
menurun
P:
Lanjutkan Intervensi:
 Monitor mual
menarik
 Kolaborasi pemberian acaran injeksi
ranitidine 2 mg
45

Askep Kritis Dan Resume Gadar Bu Diah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Kritis Dan Resume Gadar Bu Diah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUMPULAN TUGAS PROFESI NERS

1. ASKEP KRITIS An. T DENGAN DIAGNOSA DENGUE SYOK SYNDROME DI

Telah disetujui Laporan Pendahuluan dan Asuhan keperawatan pada Klien

NAMA : Diah Prameswari

1.1 Latar Belakang

2.2 ANATOMI DAN FISIOLOGI :

2.5 MANIFESTASI KLINIS

2.6 PEMERIKSAAAN PENUNJANG

2.7 PEMERIKSAAN FISIK

Sumber: Aristanaoka (2008); Doengoes (1999); Carpenito (2000); Soedarto (1990)

2.12 ANALISA DATA

2.13 DIAGNOSA KEPERAWATAN

2.14 INTERVENSI KEPERAWATAN

 Pengisian vena lemah)

meningkat  Monitor intak dan output cairan

 Ortopnea menurun Terapeutik

 Dyspnea menurun  Hitung kebutuhan cairan

 Edema anasarka  Berikan posisi modified

Agama : Islam Penanggung Biaya : BPJS

Riwayat penyakit saat ini :

Suara nafas : ● Vesikuler menurun  Stridor  Wheezing  Ronchi

Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:

Gangguan pendengaran :  Ya Tidak Jelaskan:

Kandung kencing: Membesar  Ya Tidak

Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan

Hiperglikemia  Ya Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak

Widal B Negatif + 1/80 *

dan tukak lambung

3 DS : Kebocoran plasma Pola nafas tidak

 Takikardi menurun  Monitor haluaran urine

 Suhu tubuh membaik Terapeutik

meningkat dan yag tidak bisa komunikasi secara

 Keluhan mual efektif)

menurun  Identifikasi dampak mual terhadap

 Perasaan ingin kualitas hidup

muntah menurun  Identifikasi factor penyebab mual

 Perasaan asam di  Identifikasi antiemetic untuk mencegah

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

perubahan posisi  Periksa tanda dan gejala hipovolemia

mendadak  Monitor intake dan output cairan

 Berkolaborasi  Hitung kebutuhan cairan

pemberian cairan  Berikan asupan cairan oral sedikit demi sedikit

IV RL 200 ml/jam  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

infus RL 200 Suhu Dingin Cukup Belum

jumlah kecil dan makan mengatakan mengataka teratasi

menarik meningkat anaknya n anaknya

 menganjurkan makan 2-3 makan 2-3

istirahat dan tidur sendok saja sendok saja

makanan tinggi membaik teratasi

 Menghitung Turgor Menurun Menurun Belum

oksigen 3 lpm Frekuens 30x/menit 24x/meni Teratasi

istirahat dan tidur makan mengatakan mengatakan

yang cukup meningkat anaknya anaknya

 menganjurkan makan 2-3 makan

sering sendok saja habis ¼

injeksi Inj. Acran membaik

kebutuhan cairan Turgor menurun Membaik Teratasi

untuk menghindari Hemoglobin 16,5 g/dl 15,2 g/dl Teratasi

istirahat dan tidur makan mengatakan mengatakan

yang cukup meningkat anaknya anaknya

 menganjurkan makan habis makan

sering ¼ porsi habis ¼

membersihkan porsi lebih