LAPORAN PRAKTIK PROFESI RESUME KASUS

KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

Nama : SITI LANGGA LUBIS

NIM : 1811436660
Ruang : IGD
Tanggal Dinas : 26 NOVEMBER – 1 DESEMBER 2018

Preseptor Akademik:
Ns. Wasisto Utomo, M. Kep, Sp KMB
Preseptor Klinik:
Ns. Eni Purwanti, S.Kep

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS RIAU
2018
 Senin, 26 November 2018

LAPORAN RESUME KASUS KELOLAAN

KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

A. Identitas Pasien
Seorang pasien perempuan berusia 48 tahun dengan diagnose medic hepatomegaly
datang ke RSUD Arifin Achmad pada tanggal 26 November 2018 Pukul 15.30 WIB.

B. Riwayat Kesehatan Pasien

Pasien datang denga keluhan nyeri pada bagian abdomen kanan, nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, nyeri skala 5, mual (-), muntah (-), pasien mengatakan perut terasa keras
dan membesar. BAB tidak lancer, BAB tidak ada selama 3 hari SMRS. BAK tidak ada
masalah.

C. Hasil Pengkajian
Pasien baru masuk ke IGD dengan keluhan nyeri bagian abdomen bawah, dengan skala 5,
nyeri terasa speerti ditusuk. Pemeriksaan fisik abdomen didapati nyeri tekan pada
abdomen kuadran 1 dan 3, pada palpasi terasa pembesaran hepar, konjungtiva anemis (-),
ikterik (+). Berdasarkan pemeriksaan hemodinamik pasien diperoleh hasil: tekanan darah
129/96 mmHg, Nadi: 97 x/i, Suhu: 36,6oC, dan RR: 16x/i. Berat badan 75 Kg, dan tinggi
badan 170 cm.
Pasien mendapatkan penanganan utama yaitu pemasangan IV line dengan inj. Obat
ketorolac 1 ampul untuk mengatasi nyeri dan omeprazole 1 ampul untuk mengatasi
peningkatan asam lambung pasien.

D. Hasil Nilai Laboratorium

Tidak ada

E. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (hepatomegaly)
F. Implementasi Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (hepatomegaly)
a. Melakukan monitoring nyeri secara komprehensif
b. Mengobservasi reaksi non-verbal dan ketidaknyamanan
c. Mengurangi factor presipitasi nyeri
d. Mengajarkan Teknik non-farmakologi (napas dalam)
e. Kolaborasi pemberian analgetik: ketorolac 1 ampul
f. Memonitor penerimaan pasien dengan management nyeri yang diberikan.

G. Evaluasi
S:
- Pasien mengatakan nyeri berkurang
O:
- Pasien tampak tenang
- Nyeri skala 3 dirasakan hilang timbul
- Nyeri tekan pada abdomen (+)
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi pemeriksaan penunjang
- Ajarkan Teknik napas dalam
-
 Selasa, 27 November 2018

LAPORAN RESUME KASUS KELOLAAN

KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

A. Identitas Pasien
Seorang pasien laki-laki berusia 77 tahun dengan diagnosa medis asma datang sendiri ke
RSUD Arifin Achmad pada tanggal 27 November 2018 Pukul 10.15 WIB.

B. Riwayat Kesehatan Pasien

Pasien menyatakan memiliki riwayat asma sejak 4 bulan lalu namun tidak rutin konsumsi
obat., riwayat perokok berat (3 bungkus/hari) berhenti merokok 3 tahun lalu, tidak
memiliki riwayat jantung, DM, HT.

C. Hasil Pengkajian
Pasien baru masuk ke IGD dengan keluhan sesak berat sejak 2 hari SMRS, pusing, mual
(+), muntah (-), nafsu makan menurun sejak 3 hari tidak ada makan dan batuk (+) sejak 1
minggu SMRS, batuk berdahak namun tidak bias mengeluarkan dahak. Sakit pada
abdomen bawah, nyeri tekan skala 3.
Hasil pemeriksaan fisik tidak ada ikterik, konjungtiva anemis (-), jalan napas paten, pola
napas tidak beraturan, napas pendek dan cepat, RR: 30x/I, kesadaran kompos mentis,
pemeriksaan auskultasi dada didapatkan bunyi napas tambahan ronkhi (+/+), tidak ada
edema ekstremitas, akral hangat.

D. Hasil Nilai Laboratorium

Tidak ada pemeriksaan labor

E. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d mucus dalam jumlah berlebihan, peningkatan
produksi mucus
2. Gangguan pola napas b/d keletihan otot pernapasan
F. Implementasi Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d mucus berlebihan dalam jumlah berlebihan,
peningkatan produksi mucus
a. Melakukan pemeriksaan fisik, auskultasi suara napas, ronkhi (+/+)
b. Mengajarkan Teknik napas dalam dan batuk efektif
c. Memberikan posisi yang dpaat memaksimalkan ventilasi: semifowler
d. Melakukan kolaborasi pemberian nebulizer: combivent dan pulmikort selama 15
menit
e. Melakukan kolanorasi pemeriksaan penunjang: rontgen toraks

G. Evaluasi
S:
Pasien mengatakan lebih tenang
Pasien mengatakan jalan napas lebih lega
Pasien mengatakan sesak berkurang
O:
- Pasien tampak lebih tenang
- Pasien masih tampak sesak dengan RR 28x/i
- Pasien masih tampak batuk dan tidak dapat mengeluarkan dahak
- Auskultasi dada masih terdapat suara napas tambahan: ronkhi (+/+)
A:
Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Monitor suara napas tambahan
Kolaborasi pemberian nebulizer
Mengajarkan Teknik napas dalam kembali dan batuk efektif
 Rabu, 28 November 2018

LAPORAN RESUME KASUS KELOLAAN

KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

A. Identitas Pasien
Seorang pasien laki-laki berusia 67 tahun dengan diagnosa medis acute Kidney Injury
datang sendiri ke RSUD Arifin Achmad pada tanggal 28 November 2018 Pukul 14.30
WIB.

B. Riwayat Kesehatan Pasien

Pasien menyatakan memiliki riwayat sakit paru, TB (-), Asma (-), DM (-), HT (-),
kelainan jantung (-). Pasien sebelumnya tidak pernah di rawat di rumah sakit.

C. Hasil Pengkajian
Pasien baru masuk ke IGD dengan keluhan badan lemah, tidak nafsu makan sejak 4 hari
SMRS, pasien tidak ada makan dan kurang minum, badan terasa dingin, demam (-), mual
(-), muntah 1 hari SMRS, muntah cairan berwarna kehijauan. Napas dirasakan sesak
sejak 1 hari SMRS, semakin berat pagi hari SMRS. Tidak ada sumbatan pada jalan napas,
napas dangkal dengan RR 28x/I, akral teraba dingin, wajah dan akral tampak pucat.
Kesadaran CM dengan GCS 15, pemeriksaan hemodinamik diperoleh TD: 90/60 mmHg,
suhu tubuh: 37,8oC, nadi teraba lemah, BB 42 Kg dengan TB 170 cm. konjungtiva
anemis (-), mata cekung (+/+) dan kering, lidah kotor, gigi tidak lengkap, pendengaran
terganggu, BU (+), 5x/i.

D. Hasil Nilai Laboratorium

E. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan b/d anoreksia
F. Implementasi Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan
a. Monitoring status hidrasi: adanya muntah, mata cekung, pucat
b. Melakukan pemasangan IV line dengan cairan NaCl 0,9%
c. Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih
d. Memonitor respon pasien terhadap penambahan cairan
e. Memonitor adanya tanda gagal ginjal: penurunan kesadaran

G. Evaluasi
S: -
O:
- Pasien terlihat lemah
- Pasien terpasang IV line dengan cairna NaCl 0,9% dengan loading
- Respon pasien tenang
- Tidak ada muntah dan mual
- Turgor kulit buruk
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Masalah belum teratasi
Lakukan pemeriksaan penunjang, pemeriksaan labor, rotgen toraks
Monitor status hidrasi pasien
 Kamis, 29 November 2018

LAPORAN RESUME KASUS KELOLAAN

KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

A. Identitas Pasien
Seorang pasien laki-laki berusia 43 tahun dengan diagnosa medis DM tipe 2 dan
Hiperglikemia datang sendiri ke RSUD Arifin Achmad pada tanggal 29 November 2018
Pukul 18.15 WIB.

B. Riwayat Kesehatan Pasien

Keluarga pasien menyatakan pasien sebelumnya tidak pernah dirawat dan tidak pernah
memeriksakan kondisi kesehatan. Memiliki riwayat penyakit DM dari keluarga yaitu Ibu
kandung pasien, dan riwayat penyakit Hipertensi yaitu Ayah kandung pasien.

C. Hasil Pengkajian
Pasien baru masuk ke IGD dengan keluhan muntah 3 kali dalam sehari, pusing (+), badan
terasa lemas sejak 3 hari SMRS, kepala pusing seperti berputar-putar kuat ± ½ jam
SMRS. Mata terasa kabur ± 1 minggu SMRS, sering buang air kecil malam hari, sesak
napas, dirasakan sejak 3 hari SMRS namun memberat siang hari SMRS. Hasil
pemeriksaan jalan napas paten, tidak ada sumbatan, napas sesak RR 30x/I, CRT<3 detik,
akral dingin, kesadaran CM, sianosis (-).

D. Hasil Nilai Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hematologi
- Hemoglobin 16,0 g/dL 14-18 rendah
- Leukosit 23,51 103/uL 4,80 – 10,80 tinggi
- Trombosit 153 103/uL 150 – 450 normal
- P-LCR 28,0 106/uL 15 – 25 tinggi
- Eritrosit 35 % 37 – 47 normal
 - Hematokrit 0,2 % 0-1 normal
- Basofil 2,9 % 2,0 – 4,0 normal
- Eosinophil 0,0 % 2–4 rendah
- Neutrophil 89,3 % 50 – 70 tinggi
- Limfosit 7,0 % 25 – 40 rendah

Kimia Darah
- GDS 545 mg/dL 74 – 106 tinggi

Elektrolit
-K 4,7 mmol/L 3,5 – 5,5 normal
- Cl 110 mmol/L 97-107 tinggi

E. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko tinggi infeksi (sepsis) b/d kadar glukosa tinggi, penurunan fungsi leukosit

F. Implementasi Keperawatan
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik: kesadaran pasien
2. Kolaborasi pemberian insulin: 50 unit dalam 50 cc NaCl melalui syring pump
3. Memberikan posisi yang nyaman untuk meningkatkan istirahat pasien : semifowler
4. Menganjurkan intake nutrisi dan cairan yang adekuat
5. Kolaborasi pemerian kanul O2: 3 liter/menit

6. Evaluasi
S:
- Pasien mengatakan lemah berkurang
- Pasien mengatakan nyeri berkurang
O:
- Pasien tampak lemah
- Hemodinamik: TD: 158/90 mmHg, T: 36,00C, RR: 20x/I, N: 86x/i
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Monitor gula darah pasien per satu jam
Monitor tanda-tanda vital pasien
 Jum’at, 30 November 2018

LAPORAN RESUME KASUS KELOLAAN

KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

A. Identitas Pasien
Seorang pasien perempuan berusia 50 tahun dengan diagnosa medis melena datang
sendiri ke RSUD Arifin Achmad pada tanggal 30 November 2018 Pukul 14.00 WIB.

B. Riwayat Kesehatan Pasien

Pasien menyatakan sebelumnya pernah mengalami keluhan yang sama dan berobat ke
puskesmas namun kluhan dirasakan kembali, pasien memiliki riwayat gastritis akut sejak
masih remaja. Tidak memiliki riwayat penyakit lainnya.

C. Hasil Pengkajian
Pasien baru masuk ke IGD dengan keluhan BAB berdarah sejak 2 hari SMRS, dan BAB
4 kali dalam sehari. Muntah (+), cairan berwarna hijau, sakit bagian abdomen ke 4
kuadran, skala nyeri 5, kepala pusing seperti berputar-putar, badan terasa lemah, dan
nafsu makan menurun. Hasil pemeriksaan diperoleh jalan napas paten, tidak ada
sumbatan jalan napas, napas tidak sesak dengan RR 16 x/I, CRT <3 detik, akral teraba
dingin, kesadaran CM, TD: 145/80 mmHg, T: 36,2oC, Nadi: 105x/I, BB: 58 Kg, dan TB:
165 cm. tidak ada suara napas tambahan, bunyi jantung normal tidak ada suara tambahan.

D. Hasil Nilai Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hematologi
- Hemoglobin 9,5 g/dL 12-14 rendah
- Eritrosit 3,34 106/uL 4,7 – 6,1 rendah
- Hematokrit 28,0 % 37 – 47 rendah
Elektrolit
K+ 4,0 mmol/L 3,5-5,5 normal
 Cl 111 mmol/L 97-107 normal

E. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan b/d perdarahan

F. Implementasi Keperawatan
1. Melakukan pemasangan IVFD cairan RL
2. Melakukan monitoring: TTV, status hidrasi, respon pasien setelah mendapatkan cairan
3. Membantu mengurus persiapan untuk transfusi darah: dengan anjuran dokter 1 kantung
PRC
4. Kolaborasi pemberian: Injeksi omeprazole dan ketorolak

G. Evaluasi
S:
- Pasien mengatakan nyeri berulang, mual (+), muntah (-)
- Pusing kepala berkurang
O:
- Pasien tampak lebih tenang, hasil pemeriksaan labor: Hb: 9,5 g/dL (turun)
- Pemeriksaan hemodinamik: TD: 140/90 mmHg, N: 98x/I, RR: 16x/i
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Observasi TTv, rencana transfuse 1 PRC, rehidrasi
 Sabtu, 01 Desember 2018

LAPORAN RESUME KASUS KELOLAAN

KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

A. Identitas Pasien
Seorang perempuan berusia 29 tahun dengan diagnosa CKB, datang dengan rujukan dari
RS Rokan Hulu pada tanggal 01 Desember 2018 Pukul 07.00 WIB.

B. Riwayat Kesehatan Pasien

Pasien menyatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.

C. Hasil Pengkajian
Pasien baru masuk ke IGD dengan kondisi penurunan kesadaran, post KLL 3 hari SMRS,
kecalakaan jatuh sendiri dari motor, pasien sempat sadar saat kejadian, kemudian pingsan
2 hari setelahnya. Pada saat kondisi sadar pasien muntah 1 kali dengan cairan berwarna
kehitaman, keluar darah dari hidung. Hasil pemeriksaan pasien tidak terpasang ETT dan
gudle, terpasang O2 kanul dengan 4 liter/menit, RR: 30x/i, CRT > 3 detik, GCS: E1 M3
V1, terdapat memar pada bagian lengan, abdomen, femur, dan rakun eyes pada kedua
mata, terpasang kateter dengan produksi cairan 800 liter, urin berwarna kuning pekat dan
terdapat darah. Tidak terpasang NGT, dan terpasnag monitor. Auskultasi dada terdapat
suara napas tambahan ronkhi (+/+), ggurgling (+), akral teraba dingin, edema (-), BU (+),
8 x/I, sianosis (-)

D. Hasil Nilai Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hematologi
- Hemoglobin 12,9 g/dL 12-14 normal
- Leukosit 34,41 103/uL 4,80 – 10,80 tinggi
- Trombosit 482 103/uL 150 – 450 tinggi
 Kimia Darah
- GDS 150 mg/dL 74 – 106 normal
- Ureum 56 mg/dL 15 – 41 tinggi
- Kreatinin 0,61 mg/dL 0,55 – 1,30 normal

E. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d gangguan metabolism, penurunan suplai
O2 ke otak.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d penumpukan secret, penurunan kesadaran.

F. Implementasi Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d gangguan metabolism, penurunan suplai
O2 ke otak.
a. Monitor adanya paretese
b. Kolaborasi pemberian analgetik
c. Memposisikan pasien mengurangi gerakan kepala, leher, dan punggung
d. Kolaborasi pemberian NRM: 10 liter/menit

G. Evaluasi
S: -
O:
- RR: 26x/I,
- CRT: >3 detik,
- kedaran GCS:5,
- TD: 179/150 mmHg, N: 112x/i
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi perencanaan CT-Scan
- Rotgen toraks
 2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d penumpukan secret, penurunan kesadaran
a. Melakukan pemasangan gudle
b. Melakukan suction
c. Memonitor saturasi O2
d. Memonitor respirasi : RR 29x/i
e. Melakukan auskultasi bunyi napas: napas tambahan: ronkhi (+/+)

H. Evaluasi
S: -
O:
- Napas tambahan (+), ronkhi (+/+)
- Kesadaran GCS: 5
- TD: 179/150 mmHg
- N: 112 x/i
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Kolaborasi identifikasi perlunya pemasangan alat bantu napas tambahan ETT.