LAPORAN RESUME KASUS KELOLAAN

KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

Nama Mahasiswa : Tiara Suci Iswandhie

NIM : 1811436637
Ruang : IGD
Tanggal Dinas : 5 – 10 November 2018

Ns. Wasisto Utomo, M. Kep, Sp KMB

Ns. Eni Purwanti, S.Kep

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS RIAU
2018
 Senin, 5 November 2018

LAPORAN RESUME KASUS KELOLAAN

KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

A. Identitas Pasien
Seorang pasien perempuan berusia 58 tahun dengan diagnose medic meningitis, DM,
Hipertensi, dan CKD Stage V datang melalui rujukan dari Klinik Panji Husada (Rokan
Hulu) ke RSUD Arifin Achmad pada tanggal 5 November 2018 Pukul 15.30 WIB.

B. Riwayat Kesehatan Pasien

Keluarga pasien menyatakan pada tanggal 17 oktober 2018 pasien masih baik
kesadarannya. Saat tidur malam harinya, pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri dan dibawa
ke rumah sakit pasir pengarayan. Pasien memiliki riwayat Diabetes Mellitus sejak tahun
2015. Pasien sebelumnya tidak pernaj dirawat di rumah sakit. Setelah di rawat di RSUD
Pasir Pangarayan, pasien tinggal dengan saudarinya dan dirawat oleh bidan yang datang
setiap hari untuk merawat sehari-hari dari memberi makan, pemberian cairan infus, dan
ADL lainnya. Pasien di rumah terpasang oksigen nasal kanul.

C. Hasil Pengkajian
Pasien baru masuk ke IGD dengan keluhan penurunan kesadaran kurang lebih sudah 20
hari. Awal masuk pasien kesulitan bernafas dan dilakukan bagging sekitar 30 menit, lalu
di beri oksigen Rebreathing Mask 8 Liter. Pasien datang dengan kesadaran sopor dengan
GCS 5 E3V1M1. Ekstremitas edema, sianosis, akral teraba dingin. Saat masuk jalan
nafas paten setelah dilakukan bagging, tidak ada sumbatan jalan nafas. Pasien
menggunakan otot bantu mafas. Menggunakan mulut untuk bantu nafas, suara nafas
ronchii kering. Respiration Rate: 23 x/menit dan irregular. Pasien pucat, akral teraba
dingin. Terdapat edema grade 3 pada ektremitas, CRT > 3 detik, konjungtiva anemis,
tekanan darah : 148/69 mmHg, MAP : 101 mmHg, nadi : 123x/menit, SpO2 : 98%.
Terdapat luka decubitus di pungggung pasien akibat tirah baring lama di rumah, terdapat
pula luka di kaki kiri pasien. Keluarga mengatakan luka sudah ada sekitar 3 bulan dan
 semakn membesar. Pasien terpasang kateter. Urine 1 jam pertama yaitu 1000 cc. urine
bewarna kuning kecoklatan dan keruh. Pasien terpasang selang NGT untuk makan dan
minum yang sudah terpasang dari sebelum di bawa ke IGD RSUD Arifin Achmad.
Pasien terpasang Heart Monitor dengan TD : 148/69 mmHg, MAP : 101 mmHg, Nadi :
123x/menit, RR : 23x/menit dan SpO2 : 98%. Paseien memiliki riwayat keluarga dengan
diabetes mellitus yaitu ibu pasien yang telah meninggal.

D. Hasil Nilai Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hematologi
- Hemoglobin 6,2 g/dL 14-18 rendah
- Leukosit 30,94 103/uL 4,80 – 10,80 tinggi
- Trombosit 388 103/uL 150 – 450 normal
- Eritrosit 2,15 106/uL 4,20 – 5,40 rendah
- Hematokrit 18,5 % 37 – 47 rendah
Kimia Darah
- Albumin 2,0 g/dL 3,4 – 5,0 rendah
- GDS 162 mg/dL 74 – 106 tinggi
- Ureum 205 mg/dL 15 – 41 tinggi
- Kreatinin 6,10 mg/dL 0,55 – 1,30 tinggi
AGD
- pH 7,42 7,35 – 7,45 rendah
- pCO2 21 mmHg 34 – 45 rendah
- pO2 297 mmHg 80 – 100 tinggi
- HCO3 14 mmol/L 22 – 26 rendah
- BE -10 (-2) – (+2) rendah
Alkalosis Respiratorik
Elektrolit
- Na 111 mmol/L 135 – 145 rendah
-K 6,3 mmol/L 3,5 – 5,5 tinggi
- Ca 0,91 mmol/L 0,90 – 1,08 normal
E. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan suplai oksigen
2. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan konsentrasi
hemoglobin

F. Implementasi Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan suplai oksigen
a. Memposisikan pasien
b. Memberikan bagging sekitar 30 menit
c. Memberikan oksigen tambahan (Rebreathing Mask)
d. Memonitor respirasi dan status oksigen
e. Mengobservasi tanda-tanda hipoventilasi
f. Mengauskultasi suara nafas
g. Memonitor vital sign
h. Memonitor pola nafas

G. Evaluasi
S:
Pasien penurunan kesadaran
O:
- Pasien bernafas dengan paten setelah bagging dan pemberian oksigen RM
- SpO2 : 98%
- Suara Nafas : Ronchii Kering
- Pola Nafas : Irreguler
- TD : 148/69 mmHg
- Nadi : 123x/menit
- RR : 23x/menit
A:
Pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P:
Monitor respirasi dan status oksigen
Observasi tanda-tanda hipoventilasi
 Selasa, 6 November 2018

LAPORAN RESUME KASUS KELOLAAN

KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

A. Identitas Pasien
Seorang pasien laki-laki berusia 83 tahun dengan diagnosa medis cephalgia, dan
hipertensi datang sendiri ke RSUD Arifin Achmad pada tanggal 6 November 2018 Pukul
14.00 WIB.

B. Riwayat Kesehatan Pasien

Pasien menyatakan memiliki riwayat asma dan sudah lama. Pasien juga memiliki tekanan
darah tinggi dan rutin meminum obat penurun tekanan darah. Keluarga pasien
menyatakan sebelumnya pasien pernah jatuh dari motor saat hendak pergi ke masjid,
setelah kejadian tersebut pasien ke masjid dengan jalan kaki. Pasien sebelumnya terkena
stroke dan melemahkan ekstremitas bagian dekstra. Namun kini sudah membaik dan
dapat beraktivitas seperti biasa.

C. Hasil Pengkajian
Pasien baru masuk ke IGD dengan keluhan pasien bingung, tidak dapat berbicara namun
saat pengkajian pasien dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan. Keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien berjalan kaki ke masjid yang berjarak cukup jauh untuk
ditempuh jalan kaki. Sepulang dari masjid untuk shalat zuhur. Pasien terlihat bingung,
mulut kaku, dan tidak berbicara. Pasien tampak lemas. Jalan nafas paten, tidak terdapat
hambatan jalan nafas. Pasien tidak menggunakan otot bantu nafas, namun mengunakan
mulut untuk membantu bernafas (purse lip). Suara navas vesikuiler dengan pola nafas
regular. RR : 24x/menit. Pasien tampak pucat, akral teraba dingin, konjungtiva anemis.
Tekanan darah : 205/111 mmHg, Nadi 98x/menit, CRT : > 3 detik, MAP : 214 mmHg.
Pasien dengan kesadaran compos mentis dan GCS 15 E4V5M6. Terdapat bekas jahitan di
dada post operasi karena terdapat pembengkakan/nodul di dada. Pasien tidak terpasang
NGT, tidak terpasang kateter dan Heart Monitor. Pasien tidak memiliki keluarga dekat
 dengan penyakit stroke, ataupun hipertensi. Pasien kini terpasang oksigen nasal kanul 4
L. tidak terdapat peningkatan JVP yaitu 4 cm + 5 cm.

D. Hasil Nilai Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hematologi
- Hemoglobin 11,5 g/dL 14-18 tinggi
- Leukosit 3,41 103/uL 4,80 – 10,80 rendah
- Trombosit 376 103/uL 150 – 450 normal
- Eritrosit 3,96 106/uL 4,20 – 5,40 rendah
- Hematokrit 36,6 % 37 – 47 rendah
- Basofil 1,2 % 0-1 tinggi
- Eosinophil 2,1 % 2,0 – 4,0 normal
- Neutrophil 75,3 % 50 – 70 tinggi
- Limfosit 13,8 % 25 – 40 rendah
- Monosit 7,6 % 2–8 normal

Kimia Darah
- GDS 117 mg/dL 74 – 106 tinggi
- Ureum 15 mg/dL 15 – 41 normal
- Kreatinin 0,81 mg/dL 0,55 – 1,30 normal

Elektrolit
- Na 144 mmol/L 135 – 145 normal
-K 4,1 mmol/L 3,5 – 5,5 normal
- Cl 109 mmol/L 97-107 tinggi

E. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan konsentrasi
hemoglobin
 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen dan
kebutuhan oksigen

F. Implementasi Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan konsentrasi
hemoglobin
a. Melakukan palpasi nadi perifer secara rutin
b. Mengobservasi warna kulit, pucat/ kemerahan
c. Mengkaji fungsi gastrointestinal (adanya mual dan muntah)
d. Memeriksa analisa gas darah
e. Meninggikan posisi tempat tidur dan posisi kepala
f. Mempertahankan suhu ruangan
g. Memberika oksigen sesuai kebutuhan
h. Melakukan kolaborasi pemberian transfusi darah

G. Evaluasi
S:
Pasien merasa lemas
O:
- Pasien terlihat pucat
- Lemas
- Konjungtiva anemis
- Mual muntah (-)
- Akral teraba dingin
- Pemberian oksigen nasal kanul 3 L
- TD : 205/111 mmHg
- Nadi : 98x/menit
- RR : 24x/menit
- Hb : 11,5 g/dL
- Eritrosit : 3,96 x 106 u/L
- Hematokrit : 36,6 %
A:
Gangguan perfusi jaringan perifer teratasi sebagian
P:
Monitor respirasi dan status oksigen
Observasi tanda-tanda vital
Pertahankan pemberian oksigen nasal kanul
 Rabu, 7 November 2018

LAPORAN RESUME KASUS KELOLAAN

KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

A. Identitas Pasien
Seorang pasien perempuan berusia 61 tahun dengan diagnosa medis hipertensi dan
vertigo datang sendiri ke RSUD Arifin Achmad pada tanggal 7 November 2018 Pukul
09.30 WIB.

B. Riwayat Kesehatan Pasien

Pasien menyatakan memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan rutin melakukan
pemeriksaan di puskesmas. Pasien sebelumnya tidak pernah di rawat di rumah sakit.
Selama ini pasien sering merasakan pusing-pusing, sesekali disertai dengan mual dan
muntah. Pasien menyatakan bila pusing dan mual muntah, dibawa ke puskesmas maka
keluhan berkurang. Kali ini pusing disertai mual dan muntah memberat.

C. Hasil Pengkajian
Pasien baru masuk ke IGD dengan keluhan pusing seperti berputar-putar. Pusing sudah
dirasakan sejak subuh. Pasien merasakan mual dan muntah sekitar 3 kali sejak subuh.
Kini pasien merasakan nyeri di tengkuk bagian leher belakang. Pasien menyatakan nyeri
kepala dirasakan berdenyut terutama pada bagian kanan. Pasien sedikit sesak saat
dilakukan pengkajjian. Pasien juga mengatakan terasa nyeri di bagian abdomen sebelah
kiri, nyeri dirasakan berdenyut dan hilang timbul, nyeri tidak menjalar ke bagian lain.
Skala nyeri pada bagian abdomen kiri yaitu skala 4. Jalan nafas paten dan tidak terdapat
otot bantu nafas. Suara navas vesikuler dengan pola nafas regular. RR : 24x/menit. Pasien
tampak pucat, akral teraba dingin, konjungtiva anemis. Tekanan darah : 222/109 mmHg,
Nadi 90x/menit, CRT : < 3 detik. Pasien dengan kesadaran compos mentis dan GCS 15
E4V5M6. Tidak terdapat jejas ataupun luka di bagian tubuh.. Pasien tidak terpasang
NGT, tidak terpasang kateter dan Heart Monitor. Pasien memiliki keluarga dekat dengan
penyakit hipertensi yaitu ibu pasien yang telah meninggal. Kakak laki-laki pasien juga
 memiliki tekanan darah tinggi dan dapat beraktivitas normal seperti biasa dengan
keadaan tekanan darah tinggi. Pasien kini terpasang oksigen nasal kanul 3 L. tidak
terdapat peningkatan JVP yaitu 3 cm + 5 cm.

D. Hasil Nilai Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hematologi
- Hemoglobin 14,0 g/dL 14-18 normal
- Leukosit 5,88 103/uL 4,80 – 10,80 normal
- Trombosit 270 103/uL 150 – 450 normal
- Eritrosit 4,94 106/uL 4,20 – 5,40 normal
- Hematokrit 43 % 37 – 47 normal
- Basofil 0,2 % 0-1 normal
- Eosinophil 0,2 % 2,0 – 4,0 rendah
- Neutrophil 72,2 % 50 – 70 tinggi
- Limfosit 22,3 % 25 – 40 rendah
- Monosit 5,1 % 2–8 normal

Kimia Darah
- GDS 120 mg/dL 74 – 106 tinggi
- Ureum 19 mg/dL 15 – 41 normal
- Kreatinin 0,83 mg/dL 0,55 – 1,30 normal

Elektrolit
- Na 146 mmol/L 135 – 145 tinggi
-K 3,9 mmol/L 3,5 – 5,5 normal
- Cl 111 mmol/L 97-107 tinggi

E. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
F. Implementasi Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
a. Memantau tanda-tanda vital, intensitas nyeri, kulaitas nyeri, menyebar ke bagian
lain atau tidak, skala nyeri dan waktu timbul nyeri
b. Menganjurkan pasien untuk istirahat di tempat tidur sehingga nyeri dapat berkurang
c. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin dengan meninggikan posisi kepala
d. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
e. Melakukan kolaborasi engan dokter pemberian analgesic

G. Evaluasi
S:
- Pasien merasa pusing berputar-putar masih dirasakan
- Nyeri pada kepala dirasakan mulai berkurang
- Skala nyeri 3
- Pasien masih merasa lemas
- Nyeri menjalar ke bahu sudah mulai berkurang, namun msih terasa berdenyut-denyut
O:
- Pasien terlihat pucat
- Lemas
- Mual muntah (-)
- TD : 190/100 mmHg
- Nadi : 90x/menit
- RR : 23x/menit
- Hb : 14,0 g/dL
- Eritrosit : 4,94 x 106 u/L
- Hematokrit : 43,0 %
A:
Nyeri akut teratasi sebagian
P:
Monitor TTV
Monitor intensitas dan skala nyeri
 Kamis, 8 November 2018

LAPORAN RESUME KASUS KELOLAAN

KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

A. Identitas Pasien
Seorang pasien laki-laki berusia 80 tahun dengan diagnosa medis hematemesis PSCBA,
syok hemoragik, dan anemia berat datang sendiri ke RSUD Arifin Achmad pada tanggal
8 November 2018 Pukul 07.15 WIB.

B. Riwayat Kesehatan Pasien

Keluarga pasien menyatakan pasien sebelumnya pernah di rawat di rumah sakit dengan
keluahn yang sama yaitu BAB berdarah. Namun pasien masih dapat beraktivitas seperti
biasa seperti berjalan dan kegiatan harian lainnya yang biasa dilakukan pasien. Namun
keluarga mengatakan semenjak dini hari sekitar pukul 3 pasien muntah darah dan BAB
juga berdarah. Pasien tidak memiliki hipertensi, ataupun Diabetes Mellitus.

C. Hasil Pengkajian
Pasien baru masuk ke IGD dengan keluhan penurunan kesadaran. Keluarga mengatakan
pasien sejak dini hari sekitar pukul 3 BAB berdarah bewarna hitam dan sedikit cair.
Keluarga pasien juga mengatakan bahwa pasien muntah darah sejak malam harinya
sekitar 3 kali dan mulai pukul 5 pasien mulai terjadi penurunan kesadaran dan segera di
bawa ke rumah sakit. Sebelum terjadi penurunan kesadaran pasien menyatakan kepada
keluarga bahwa perut bagian kiri pasien sakit. Sebelumnya pernah mengalami hal serupa,
namun tidak sampai terjadi penurunan kesadaran hingga coma seperti saat ini. Pasien
sempat tidak bernafas spontan dan dilakukan RJP beserta pemasangan ETT pada pukul
10.00 WIB. Pasien kini terintubasi dan terus dilakukan bagging untuk membantu
pemberian nafas. Pasien terpasang guedel, pola nafas iregular. RR : 26x/menit. Pasien
tampak pucat, akral teraba dingin, konjungtiva anemis, bibir pucat, nadi teraba halus.
Tekanan darah : 80/50 mmHg, Nadi 64x/menit, CRT : > 3 detik. Pasien dengan
kesadaran coma pada pukul 10.00 dan GCS 3 E1V1M1. Tidak terdapat jejas ataupun luka
 di bagian tubuh.. Pasien terpasang NGT untuk bilas lambung, cairan lambung bewarna
hitam. Pasien tidak terpasang kateter, hanya mengggunakan pampers dan terpasang Heart
Monitor dengan TD : 80/50 mmHg, nadi : 64x/menit, MAP : 110 mmHg, SpO2 : 87%,
RR : 26x/menit. Pasien tidak memiliki keluarga dekat dengan penyakit yang sama dengan
pasien. Pasien kini terintubasi. Pemeriksaan fisik pada lambung, diperoleh pada perkusi
yaitu hipertimpani dengan bising usus 13 x/menit.

D. Hasil Nilai Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hematologi
- Hemoglobin 5,8 g/dL 14-18 rendah
- Leukosit 18,92 103/uL 4,80 – 10,80 tinggi
- Trombosit 109 103/uL 150 – 450 rendah
- Eritrosit 1,85 106/uL 4,20 – 5,40 rendah
- Hematokrit 20 % 37 – 47 rendah
- Basofil 0,2 % 0-1 normal
- Eosinophil 0,9 % 2,0 – 4,0 rendah
- Neutrophil 70,6 % 50 – 70 tinggi
- Limfosit 21,8 % 25 – 40 rendah
- Monosit 2,3 % 2–8 normal

Kimia Darah
- GDS 133 mg/dL 74 – 106 tinggi
- Ureum 98 mg/dL 15 – 41 tinggi
- Kreatinin 1,42 mg/dL 0,55 – 1,30 tinggi

Elektrolit
- Na 138 mmol/L 135 – 145 normal
-K 5,0 mmol/L 3,5 – 5,5 normal
- Cl 120 mmol/L 97-107 tinggi
E. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan volume cairan
2. Hipovolemik berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

F. Implementasi Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan volume cairan
a. Memonitor tanda-tanda vital, status mental
b. Memposisikan pasien mendapatkan perfusi yang optimal
c. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
d. Memonitor tekanan oksimetri
e. Memberikan oksigen atau ventilasi mekanik
f. Memonitor EKG
g. Mengambil AGD
h. Memonitor timbulnya gagal nafas
i. Memonitor nilai-nilai laboratorium
j. Memberikan transfuse PRC
k. Memeberikan dukungan emosi pada paisen dan keluarga, dorong harapan yang
realistis

2. Hipovolemik berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

a. Memantau tanda kekurangan cairan
b. Mengobservasi adanya BAB berdarah lagi
c. Mwlakukan pemasangan infus
d. Memantau tanda-tanda vital
e. Memepertahankan jalan nafas
f. Melakukan bilas lambung
g. Memonitor tanda-tanda syok hipovolemik
h. Mendokumentasi warna, jumlah dan karakteristik feses
3. Evaluasi
S:
- Pasien terintubasi
O:
- Pasien terlihat pucat
- Lemas
- Penurunan kesadaran (coma)
- Nadi teraba halus
- Nafas terlihat bergantung terhadap bagging yang diberikan
- Sianosis
- Akral dingin
- CRT > 3 detik
- TD : 80/50 mmHg
- Nadi : 64x/menit
- RR : 26x/menit
- Hb : 5,8 g/dL
- Eritrosit : 1,85 x 106 u/L
- Hematokrit : 20 %
- Trombosit : 109 x 103 u/L
A:
Gangguan perfusi jaringan perifer belum teratasi
P:
Intervensi dipertahankan
 Jum’at, 9 November 2018

LAPORAN RESUME KASUS KELOLAAN

KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

A. Identitas Pasien
Seorang pasien laki-laki berusia 66 tahun dengan diagnosa medis stroke infark dan
hipertensi emergency datang sendiri ke RSUD Arifin Achmad pada tanggal 9 November
2018 Pukul 14.00 WIB.

B. Riwayat Kesehatan Pasien

Pasien menyatakan sebelumnya pernah di rawat di rumah sakit dengan penyakit yang
sama yaitu stroke pada bulan Agustus 2018. Setelah dirawat pasien mengalami kemajuan
dan dapat beraktivitas seperti biasa lagi. Namun setelah berolahraga di pagi hari tadi,
pasien tiba-tiba merasakan penurunan kemampuan untuk beraktivitas. Pasien merasakan
kelemahan pada ekstremitas kiri secara tiba-tiba. Pasien memiliki riwayat Diabetes
Mellitus yang baru diketahui sekitar 2 tahun yang lalu.

C. Hasil Pengkajian
Pasien baru masuk ke IGD dengan keluhan kelemahan pada ekstremitas atas dan bawah
bagian sinistra. Pasien mengeluhkan kesulitan untuk beraktivitas. Awal keluhan yang
terasa dimulai dari pagi hari saat berolahraga. Pasien tiba-tiba merasa lemah pada bagian
tubuh sebelah kiri. Setelah kejadian tersebut, pasien kesulitan untuk berjalan dan
beraktivitas yang membutuhkan ektremitas. Pasien merasakan sesak sesekali. GDS : 160
mg/dL. Jalan nafas paten, tidak terdapat sumbatan jalan nafas. Pasien sesekali
menggunakan mulut untuk membantu bernafas (purse lip), pasien tidak menggunakan oto
bantu nafas. Suara pernafasan vesikuler dengan pola nafas regular. RR : 22x/menit. Akral
hangat, tidak terdapat edema. Tekanan darah : 195/103 mmHg, MAP : 200 mmHg, Nadi
80x/menit, CRT : < 3 detik dan SpO2 : 99%. Kesadaran Compos Mentis GCS 15
E4V5M6. Pasien merasa kelemahan pada ekstremitas atas dan bawah sinistra dengan
kekuatan tonus otot pada ekstremitas kiri yaitu 2. Pasien tidak terpasang NGT dan
 kateter. Pasien terpasang Heart Monitor dengan TD : 195/103 mmHg, nadi : 80x/menit,
MAP : 200 mmHg, SpO2 : 99%, RR : 22x/menit. Pasien tidak memiliki keluarga dekat
dengan penyakit yang sama dengan pasien. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien
berbicara pelo, bibir miring/mencong ke kanan karena kelemahan pada bagian kiri.

D. Hasil Nilai Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hematologi
- Hemoglobin 13,5 g/dL 14-18 rendah
- Leukosit 7,07 103/uL 4,80 – 10,80 tinggi
- Trombosit 245 103/uL 150 – 450 rendah
- Eritrosit 5,00 106/uL 4,20 – 5,40 rendah
- Hematokrit 42,0 % 37 – 47 rendah
- Basofil 1,0 % 0-1 normal
- Eosinophil 4,5 % 2,0 – 4,0 rendah
- Neutrophil 53,3 % 50 – 70 tinggi
- Limfosit 29,6 % 25 – 40 rendah
- Monosit 11,6 % 2–8 normal

Kimia Darah
- GDS 87 mg/dL 74 – 106 tinggi
- Ureum 19 mg/dL 15 – 41 tinggi
- Kreatinin 0,83 mg/dL 0,55 – 1,30 tinggi

E. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan
darah (hipertensi)

F. Implementasi Keperawatan
1. Risiko gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan
darah (hipertensi)
 a. Menilai secara komprehensif terhadap status hemodinamik (tekanan darah, nadi, dan
denyut jantung) dengan tepat
b. Mengurangi kecemasan dengan memberi informasi akurat
c. Mengidentifikasi adanya tanda dan gejala peringatan dini system hemodinamik yang
dikompromi (dyspnea, pusing, dan palpitasi)
d. Menentukan status perfusi (dingin atau hangat)
e. Melakukan kolaborasi pemberian obat vasodilator
f. Memonitor dan catat tekanan darah, denyut jantung dan nadi
g. Meninggikan kepala tempat tidur
h. Meninggikan kaki tempat tidur

G. Evaluasi
S:
- Pasien mengatakan sedikit pusing
- Terasa lemah pada ekstremitas sinistra
- Terasa sesak namun sesekali dirasakan
O:
- Pasien masih terlihat lemas
- Tidak ada bunyi jantung tambahan
- Akral hangat
- Palpitasi berkurang
- Pasien tidak terlihat cemas lagi
- TD : 195/103 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- RR : 25x/menit
- Hb : 13,5 g/dL
- Eritrosit : 5,00 x 106 u/L
- Hematokrit : 42,0 %
- Trombosit : 245 x 103 u/L
A:
Resiko gangguan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian
P:
Intervensi dipertahankan
 Sabtu, 10 November 2018

LAPORAN RESUME KASUS KELOLAAN

KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

A. Identitas Pasien
Seorang pasien laki-laki berusia 55 tahun dengan diagnosa medis Coronary Artery
Disease (CAD), Diabetes Mellitus Type 2, CHF, HHD datang sendiri ke RSUD Arifin
Achmad pada tanggal 10 November 2018 Pukul 16.00 WIB.

B. Riwayat Kesehatan Pasien

Pasien menyatakan tidak memiliki keluarga dengan penyakit jantung. Sebelumnya pasien
pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama namun tidak lama dan tanpa
tindakan operatif. Pasien merokok sejak muda sebelum terkena penyakit jantung sekitar
25 tahun. Pasien juga mengatakan mengetahui memiliki penyakit Diabetes Mellitus
sekitar 5 tahun yang lalu. Pasien juga rutin untuk mengontrol gula darah di puskesmas
atau di rumah. Sebelumnya pasien sering terasa sesak dan nyeri dada, namun tidak
sampai sulit tidur dan senyeri seperti saat ini.

C. Hasil Pengkajian
Pasien baru masuk ke IGD dengan nyeri pada dada yang sangat berat seperti tertusuk-
tusuk, pasien merasakan kelemahan hal ini dikarenakan nyeri yang sudah dirasakan sejak
pada malam hari sebelumnya. Pasien merasakan nyeri memberat pada keesokan harinya
tepatnya sore hari sekitar pukul 3. Pasien juga mengeluh nafas sesak namun tidak begitu
berat. Namun sesak hilang timbul kurang lebih seminggu belakangan. Pasien juga
mengelukan nyeri yang lainnya yaitu di abdomen kiri. Pasien tidak merasa mual maupun
muntah. Nyeri pada dada yang pasien rasakan. Dapat timbul karena adanya ganggguan
pada arteri coroner jantung yang menyepit dan mnyumbat aliran darah, kualitas nyeri
yang dirasakan pasien seperti tertusuk-tusuk, nyeri tidak menyebar ke area lain seperti
leher dan bahu. Nyeri dirasakan sekitar skala 5 dan nyeri memberat pada saat berbaring
dan mengalami gangguan sulit tidur. Jalan nafas paten dan tidak terdapat otot bantu
 nafas. Pasien sesekali menggunakan pernapasan cuping hidung. Suara navas vesikuler
dengan pola nafas regular. RR : 28x/menit. Pasien tampak pucat, akral teraba dingin,
konjungtiva anemis. Tekanan darah : 145/90 mmHg, Nadi 97x/menit, CRT : < 3 detik.
Pasien dengan kesadaran compos mentis dan GCS 15 E4V5M6. Tidak terdapat jejas,
terdapat luka di jari kaki pasien. Pasien tidak terpasang NGT, tidak terpasang kateter dan
Heart Monitor. Pasien tidak memiliki keluarga dekat dengan penyakit jantung. Namun
ayah pasien memiliki riwayat penyakit DM dan adik laki-laki pasien juga memiliki DM
saat ini. Pasien kini terpasang oksigen nasal kanul 3 L. tidak terdapat peningkatan JVP
yaitu 3,5 cm + 5 cm.

D. Hasil Nilai Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hematologi
- Hemoglobin 14,9 g/dL 14-18 normal
- Leukosit 8,28 103/uL 4,80 – 10,80 normal
- Trombosit 257 103/uL 150 – 450 normal
- Eritrosit 5,19 106/uL 4,20 – 5,40 normal
- Hematokrit 45,4 % 37 – 47 normal
- Basofil 0,8 % 0-1 normal
- Eosinophil 10,9 % 2,0 – 4,0 tinggi
- Neutrophil 58,9 % 50 – 70 normal
- Limfosit 20,0 % 25 – 40 rendah
- Monosit 9,4 % 2–8 tinggi

Kimia Darah
- GDS 366 mg/dL 74 – 106 tinggi
- Ureum 24 mg/dL 15 – 41 normal
- Kreatinin 1,06 mg/dL 0,55 – 1,30 normal

Elektrolit
- Na 140 mmol/L 135 – 145 normal
 -K 3,8 mmol/L 3,5 – 5,5 normal
- Cl 104 mmol/L 97-107 normal

Imunologi
- Troponin 51,1 ng/L < 19 tinggi

E. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

F. Implementasi Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
a. Memantau tanda-tanda vital, intensitas nyeri, kulaitas nyeri, menyebar ke bagian
lain atau tidak, skala nyeri dan waktu timbul nyeri
b. Menganjurkan pasien untuk istirahat di tempat tidur sehingga nyeri dapat berkurang
c. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin dengan meninggikan posisi kepala
d. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
e. Melakukan kolaborasi engan dokter pemberian analgesic

G. Evaluasi
S:
- Pasien menyatakan nyeri dada mulai berkurang
- Skala nyeri 3
O:
- Pasien terlihat istirahat istirahat dengan nyaman
- Dapat tidur
- Tidak tampak meringis
- Sesekali nyeri dirasakan namun tidak sampai memegang dada
- TD : 130/82 mmHg
- Nadi : 95x/menit
- Troponin : 51,1 ng/L
A:
Nyeri akut teratasi sebagian
P:
Monitor TTV
Monitor intensitas dan skala nyeri
Kolaborasi pemeriksaan kateterisasi untuk melihat adanya sumbatan pada pembuluh
darah arteri koroner