Lampiran 6

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FIKES – UMT
Kasus :
Ny. A datang ke IGD RSU Kab. Tangerang diantar keluarganya pada tanggal 10
Maret 2021 pada pukul 13.00. Klien datang dengan keadaan lemas, keluarga klien
mengatakan 30 menit sebelum masuk rumah sakit klien sempat pingsan. Keluarga klien
mengatakan sebelum masuk rumah sakit, klien sempat mengeluh pusing, gemetar dan badan
terasa lemah.saat dilakukan pengkajian didapatkan airway: jalan nafas paten, breathing :
frekuensi nafas 28x/menit, irama regular, suara nafas vesikuler, pengembangan dada simetris,
circulation : terlihat pucat, akral dingin, klien terlihat berkeringat, kesadaran menurun,
disability: tingkat kesadaran delirium, GCS : E3 V4 M4. Hasil pemeriksaan TTV didapatkan
TD : 130/90 mmHg, N: 88x/menit, S : 36 C, RR: 28x/menit.
Saat dilakukan pengkajian, keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat diabetes
melitus sejak 5 tahun yang lalu. Keluarga klien mengatakan sebelum pingsan pada pagi hari
klien berolahraga selama 1 jam dan mengkonsumsi obat metformin 500 mg tanpa sarapan.
klien sebelumnya memiliki riwayat hipoglikemia pada bulan November 2020.

Identitas Klien

Nama                           :  Tn.A

Usia                             :  45 tahun
Jenis Kelamin              : laki-laki
Agama                         :  islam
Alamat                         : Jl.sudirman No. 56
Tanggal Masuk            :  23 juni 2021
No. MR                       :  543785
Diagnosa Medis          :
Keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri dibagian perut bawah kiri dan Sesak nafas karena 1
jam yang lalu mengalami kecelakan.
Triase

TRIAGE P1 P2 √ P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : klien datang dengan keadaan lemas, klien sempat pingsan, gemetar dan badan terasa
lemah, klien sempat mengeluh pusing

Mekanisme Cedera : -

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY
Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √ Tidak ada
Suara Nafas : SnoringGurgling Stridor √ vesikuler
Keluhan Lain : -

BREATHING
Gerakan dada: √ Simetris  Asimetris
Irama Nafas : √ Cepat  Dangkal  Normal
PRIME

Pola Nafas :  Teratur √ Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada √ Tidak ada

Sesak Nafas : √ Ada  Tidak Ada  RR :29 x/mnt
Suara nafas tambahan :  ada √ tidak ada  ronkhi  wheezing  kreckels  rales  frictionrub Keluhan
Lain:

CIRCULATION
Nadi : 88x/mnt √ Teraba  Tidak teraba
Sianosis : √ Ya Tidak
CRT : √ < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya √ Tidak ada
Akral :  Hangat  Panas √Dingin TD
: 130/90 mmHg
Turgor Kulit :  < 1 detik  2-5 detik  5-10 detik  > 10 detik
Keluhan Lain:

DISABILITY
 Respon  Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran:  CM √ Delirium  Somnolen  ... ... ...
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis (kanan kiri sama)
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain :

Pengkajian Primer
Airway Diagnosa Keperawatan
Jalan nafas paten Tidak ada masalah

Kriteria hasil
Intervensi
Breathing DX : Pola Nafas Tidak Efektif
Frekuensi RR: 28 x/menit, irama (reguler)
suara nafas (vesikuler,) tidak menggunakan
otot bantu pernafasan.

Kriteria hasil :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 60 menit
pola napas tidak efektif klien teratasi dengan kriteria
hasil :
Pola napas L.01004
- Frekuensi napas membaik (4)

Intervensi :
Manajemen jalan nafas I.01011
- Posisikan semi fowler/ Fowler
- Berikan oksigen (nasal kanul 2L/mnit)

Circulation DX : ketidastabilan kadar glukosa darah D.0027

- Klien terlihat berkeringat
- Kesadaran menurun
 - Pasien mengeluh pusing
- Gemetar dan badan terasa lemah
-

Kriteria hasil :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 60 menit

Ketidakstabilan kadar glukosa darah klien teratasi dengan:

Kestabilan kadar glukosa darah L.03022

- Pusing menurun (5)

- Lelah menurun (5)
- Gemetar menurun (5)
- Berkeringat menurun (5)
- Kesadaran meningkat (5)

Intervensi

Manajemen hipoglikemi I.03115

- berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai

diet
- pertahankan akses iv

Disability DX : konfusi akut D.0064

Kesadaran delirium dengan :
GCS = E3V4M4 = 11
E3= dapat membuka mata dengan perintah
untuk membua mata
V4 = dapat berbicara tetapi seperti orang
kebingungan dan percakapan tidak lancar
M4 = dapat menggerakan tubuh dengan di
beri rangsangan nyeri

Kriteria hasil:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 60 menit
 konfusi akut klien teratasi dengan:

Tingkat konfusi L.06054

- Tingat kesadaran meningkat (5)

- Respon terhadap stimulus membaik (5)
- Fungsi sosial membaik (5)

Intervensi
Manajemen deliriun
- Hindari stimulus sensorik berlebihan
- Nyatakan persepsi dengan cara yang tenang,
meyakinkan, dan tidak argumentatif
-
Eksposure DX: perfusi perifer tidak efektif
- Akral teraba dingin
- Terlihat pucat
- Td: 130/90 mmhg
- Nadi : 88x/menit
- Suhu: 36 C
- RR: 28X/Menit

Kriteria hasil:
Setelah dilakuan asuhan keperawatan selama 60 menit
perfusi perifer tidak efektif dapat teratasi dengan :
Perfusi perifer L.02011
- Akral cukup membaik (5)
- Tekanan darah sistolik cukup membaik (5)
- Tekanan darah diastolik ckup membaik (5)
- Warna kulit pucat menurun (5)
Intervensi:
Perawatan sirkulasi I.02079
- Periksa perfusi perifer
- Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah
secara teratur
Pengkajian Sekunder

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :
Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pengkajian Head to Toe

Kepala

Leher

Thorak

Abdomen
Ekstremitas

Integumen

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi Laboratorium Pemeriksaan Terapi
Darah Lain Medis
ANALISA DATA
DATA Etiologi MASALAH
 RENCANA KEPERAWATAN
Rencana Perawatan
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
DAN JAM

DX 1.
S
O
A
P

Dx 2
S
O
A
P