ASUHAN KEPERAWATAN (RESUME) PADA KLIEN Nn. Y.

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN SIRKULASI

Oleh :
SULASTRI WAHYUNI UMASUGI
(G3A019193)

Penanggung Jawab :

NS. ARIF YANTO, M.KEP

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMDIYAH SEMARANG

TAHUN AJARAN 2019/2020

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama pasien : Ny.Y
Usia : 55 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gendong Raya, Semarang, Jawa Tengah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
No RM :
Diagnose Medis : Hipertensi
Tanggal pengkajian : 02 mei 2020 Jam : 08.00 wib
2. Keluhan utama :
Kepala terasa pusing
3. Riwayat penyakit sekarang :
Ny.S berusia 55 dengan keluhan kepala terasa pusing , mual dan muntah 3 kali, tengkuk
leher terasa berat serta kaku, tangan terasa kesemutan. Saat dilakukan pemeriksaan
didapatkan pasien tampak lemas , mata sulit di buka, mempunyai riwayat hipertensi. TD
: 190/110 mmHg, N : 92x/mnt, R : 24x/mnt, S: 36,1ºc.
4. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran :CM (E4, M6, V5)
Tanda-tanda vital :
TD : 190/110 mmHg
N : 92x/mnt
R : 24x/mnt
S :36,1ºc.
Kepala dan wajah :
 tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, wajah simetris kiri /kanan.
Mata :
 simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, reflek pupil
baik,
Hidung :
 simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, penciuman baik bisa membedakan
bau.
Bibir :
 simetris kiri dan kanan, mukosa bibir lembab, mulut kurang bersih, ada plak di
gigi, reflek mengunyah baik, reflek menelan kurang baik,(mual).
Telinga :
 simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, pendengaran masih baik.
Leher :
 tidak ada pembengkakan kelenjer getah bening, tidak ada distensi vena jugularis,
tengkuk leher terasa kaku dan berat
Pemeriksaan paru –paru :
 inspeksi: simetris kiri dan kanan,
 palpasi : fremitus kiri dan kanan,
 perkusi : terdengar sonor
 auskultasi : bronkovesikuler.
Pemeriksaan jantung :
 inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
 palpasi : iktus teraba di RIC 5
 perkusi : batas jantung normal,
 auskultasi : suara jantung normal.
Pemeriksaan abdomen :
 inspeksi : simetris
 palpasi:, tidak ada nyeri tekan
 perkusi: thympani,
  auskultasi: bising usus normal.
Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah :
 kulit teraba kering dan kasar, CRT kembali cepat <2 detik, teraba hangat,
terpasang infus IVFD NaCl RL 20 tts/menit pada ekstremitas kiri atas, tangan
terasa kesemutan

5. Analisa data
Ds :pasien mengatakan
 kepala terasa pusing
 mual dan muntah 3 kali
 tengkuk leher terasa berat serta kaku
 tangan terasa kesemutan
Do :
 pasien tampak lemas
 TD : 190/110 mmHg
N : 92x/mnt
R : 24x/mnt
S: 36,1ºc.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan
intrakranial.
C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
Gangguan perfusi Setelah 1. Pantau tanda- 1. Memonitor
jaringan serebral dilakukan tanda vital. keadaan
berhubungan tindakan 2. Kaji adanya umum pasien.
dengan peningkatan keperawatan tanda-tanda 2. Mengetahui
tekanan intrakranial selama peningkatan potensial
yang di tandai 1x24jam tekanan peningkatan
dengan : diharapkan intrakranial. TIK
Ds :pasien perfusi 3. Atur posisi
mengatakan jaringan pasien (semi 3. Menjaga
 kepala efektif dengan fowler 45º) kenyamanan
terasa kriteria hasil : 4. Ajarkan teknik pasien.
pusing 1. TTV dalam relaksasi 4. Membantu
 mual dan batas 5. anjurkan pasien lebih
muntah 3 normal pasien untuk rileks
kali meminimalkan 5. Membantu
 tengkuk aktivitas yang mempercepat
leher terasa dapat penyembuhan
berat serta menyebabkan 6. Kolaborasi
kaku kepala pusing dengan tim

 tangan dokter dalam

terasa pemberian

kesemutan terapi

Do :
 pasien
tampak
lemas
 mata sulit
 untuk di
buka
 TD :
190/110
mmHg
N : 92x/mnt
R : 24x/mnt
S: 36,1ºc.
D. Implentasi dan Evaluasi
Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Gangguan perfusi Hari/tgl : 09 Mei 2020 Hari/tgl : 09 Mei 2020
jaringan serebral Waktu : 08.00 wib Waktu : 14.00wib
berhubungan dengan 1. Memantau tanda-tanda S :pasien mengatakan
peningkatan tekanan vital.  kepala terasa
intrakranial. Hasil : pusing
TD : 190/110 mmHg  mual dan
N : 92x/mnt muntah 3 kali
R : 24x/mnt  tengkuk leher
S: 36,1ºc. terasa berat
Waktu : 08.10 wib serta kaku
2. Mengkaji adanya  tangan terasa
tanda-tanda kesemutan
peningkatan tekanan O:
intrakranial  pasien tampak
Hasil : lemas
Pasien mengatakan  mata sulit untuk
mual, muntah 3 kali, di buka
leher terasa kaku dan
 TD : 170/90
berat, kepala terasa
mmHg
pusing.
N : 86x/mnt
Waktu : 08.20 wib
R : 20x/mnt
3. Mengatur posisi pasien
S: 36ºc.
(semi fowler 45º)
A : Masalah teratasi
Hasil :
sebagian
Pasien merasa lebih
P : intervensi di
nyaman
lanjutkan
Waktu : 08.25 wib
1. Pantau tanda-tanda
4. Mengajarkan teknik
vital.
 relaksasi 2. Kaji adanya tanda-
Hasil : tanda peningkatan
Pasien merasa lebih tekanan intrakranial.
nyaman 3. Atur posisi pasien
Hasil :08.25 wib (semi fowler 45º)
5. Menganjurkan pasien 4. Ajarkan teknik
untuk meminimalkan relaksasi
aktivitas yang dapat 5. anjurkan pasien
menyebabkan kepala untuk
pusing. meminimalkan
Hasil : aktivitas yang dapat
Pasien mengerti dan menyebabkan kepala
mengikuti anjuran. pusing
6. Kolaborasi dengan tim 6. Kolaborasi dengan
dokter dalam tim dokter dalam
pemberian terapi pemberian terapi