LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN NY. T DENGAN HIPERTENSI DI PUSKESMAS

MANGKUBUMI TASIKMALAYA

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Klinik KMB I

Dosen Pembimbing: Teti Agustin, S.Kp., M.Kep

Disusun Oleh:
Rizqi Fauzi Nurul Awalin (10119059)
2B Keperawatan

PRODI D-III KEPERAWATAN

STIKES BTH
KOTA TASIKMALAYA
2021
 PENGKAJIAN

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. T

Umur : 45 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Cipari Girang 3/7

Suku/bangsa : Sunda/Indonesia

Tanggal masuk : 4 Juni 2021 pukul 10.15 WIB

Tanggal pengkajian : 4 Juni 2021 pukul 10.20 WIB

Penanggung Jawab Pasien

Nama : Tn. E

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Jenis kelamin : Laki-laki

Hubungan dengan pasien : Suami

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri kepala

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas Pembantu Mangkubumi Tasikmalaya pada tanggal

3 Juni 2021 dengan keluhan Nyeri kepala. Pasien mengatakan Nyeri kepala
disebabkan akibat tekanan darah meningkat, nyeri kepala dirasakan seperti
berputar-putar dengan skala nyeri 5 (0-10), nyeri dirasakan setiap beraktivitas.
Pasien mengatakan tidur hanya 4 jam dengan sering terbangun.
 3. Riwayat penyakit Dahulu

Pada saat dikaji keluarga pasien mengatakan bahwa pasien menderita hipertensi
sejak 2 tahun yang lalu.

4. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga pasien mengatakan dikeluarga ada yang menderita riwayat penyakit

hipertensi, yang diderita oleh ayah dari pasien.

III. Pemeriksaan Fisik

1. TTV

Tekanan darah : 151/100

mmHg Nadi : 80x/menit
Respirasi : 22x/menit

Suhu : 36,5 0C

Tingkat kesadaran : komposmentis

2. Nyeri

P : Perjalanan penyakit hipertensi

Q : Kepala seperti berputar-putar

R : Di bagian kepala dan tengkuk

S : Skala nyeri 5

T : Sewaktu waktu

3. Sistem pernafasan

Nafas pasien normal tidak ada suara rongchi, pola nafas normal dan irama nafas
teratur
4. Pemerikasaan sistem kardiovaskuler

Pasien tidak menguluh nyeri dada dan irama jantung teratur, tekanan darah
151/100 mmHg N: 80 x/mnt
5. Pemeriksaan sistem perkemihan

Tidak ada pembesaran kandung kemih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi,
tidak terpasang kateter.
 5. Pemeriksaan sistem pencernaan

Tidak ada kesulitan untuk menelan, mukosa bibir kering

6. Pemeriksaan abdomen

Tidak terdapat cairan asites pada abdomen

7. Pemeriksaan sistem muskuloskeletal

Tidak ada kelainan ekstremitas, tidak ada fraktur akral hangat

Kekuatan otot
5 5
5 5

IV. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah
Ds : Hipertensi Nyeri akut
- Pasien mengatakan
nyeri kepala seperti
berputar-putar
Resistensi pembuluh darah
Do :
otak meningkat
- Skala nyeri 5 dan
pasien tampak lemas
- TD : 151/100 mmHg
Peningkatan tekanan

pembuluh darah otak

Nyeri
DS : Resistensi pembuluh darah Gangguan Pola Tidur
- Pasien mengatakan otak
tidur hanya 4 jam
dengan sering
terbangun
DO : Tekanan pembuluh darah otak
- Pasien tampak lemas meningkat

Nyeri kepala
V. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler serebral

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan tidak mampu mengatasi nyeri

 VI. RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan - Observasi TTV - Mengobservasi TTV S : Pasien mengatakan
dengan peningkatan vaskuler keperawatan diharapkan - Kaji status nyeri - Mengkaji status nyeri masih nyeri pada kepala
serebral, ditandai dengan : pasien mampu mengatasi - Berikan lingkungan yang - Memberikan lingkungan O:
DS : nyeri akut, dengan kriteria nyaman yang nyaman - Skala nyeri 4 (0-10)
- Pasien mengatakan nyeri hasil : - Ajarkan dan lakuakn - Mengajarkan dan - TD : 145/90 mmHg
kepala seperti berputar- - Skala nyeri 3 rileksasi progresif melakuakn rileksasi A : Masalah belum
putar - TD pasien normal - Lakukan kolaborasi untuk progresif teratasi
DO : kembali pemberian obat - Melakukan kolaborasi P : Lanjutkan intervensi
- Skala nyeri 5 dan pasien untuk pemberian obat
tampak lemas
- TD : 151/100 mmHg
2. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan - Kaji pola tidur klien - Mengkaji pola tidur klien S : Pasien mengatakan
berhubungan dengan tidak keperawatan diharapkan - Jelaskan pentingnya tidur - Menjelaskan pentingnya tidur masih sering
mampu mengatasi nyeri, pasien mampu mengatasi yang adekuat tidur yang adekuat terbangun
ditandai dengan : gangguan pola tidur, - Menciptakan lingkungan O : Pasien tampak lemas
- Ciptakan lingkungan yang
DS : dengan kriteria hasil : yang tenang, bersih, A : Masalah belum
tenang, bersih, nyaman dan
- Pasien mengatakan tidur - Pasien dapat tidur minimalkan gangguan nyaman dan minimalkan terarasi
hanya 4 jam dengan selama 9 jam gangguan P : Lanjutkan intervensi
sering terbangun
DO :
- Pasien tampak lemas
VII.Catatan Perkembangan

No Implementasi Evaluasi
1 29 April 2021 pukul 08.40 WIB 29 April 2021 pukul 08.50 WIB
- Mengobservasi TTV S : Pasien mengatakan tidak nyeri kepala lagi
- Mengkaji status nyeri O:

- Memberikan lingkungan yang nyaman - Skala nyeri 2 (0-10)

- Mengajarkan dan melakuakn rileksasi progresif - TD : 130/80 mmHg

- Melakukan kolaborasi untuk pemberian obat A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi
2 29 April 2021 pukul 09.00 WIB 30 April 2021 pukul 08.10 WIB

- Mengkaji pola tidur klien S : Pasien mengatakan bisa tidur dengan tenang
- Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat O : Pasien tampak lebih bugar
- Menciptakan lingkungan yang tenang, bersih, nyaman dan A : Masalah teratasi
minimalkan gangguan
P : Hentikan intervensi