Nama : Maria Magdalena Sagala

Nim : 1863030015

LAPORAN HASIL UJIAN KLINIK KDM DI RS UKI

Tanggal pengkajian : 08 januari 2020

Tanggal masuk : 07 januari 2020

Ruang/ kelas : Bougenvile/ III

Nomor register : 00-10-35-62

Diagnosa medis : PJK

Identitas

Nama klien : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 65 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Gg. Langgar rt 05/ rw 10 kel. Cawang kramat jati

Riwayat kesehatan

1. Keluhan utama : sesak

2. Kronolohis keluhan : pasien datang dengan keluhan sesak kurang lebih 3 jam sebelum
masuk rumah sakit. Lalu keluarga membawa pasien ke poli jantung RS UKI dan
dikonfirmasikan oleh dokter untuk di rawat inap.

Data fokus

a. Data subyektif : pasien mengatakan susah bernapas dan sesak dan nyeri pada dada
kiri dengan skala 6 durasi tidak menentu secara hilang timbul. Pasien juga
mengatakan mudah lelah dan capek bila melakukan aktivitas yang berat dan terlalu
lama.
b. Data obyektif : keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, dan
tanda-tanda vital TD : 145/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 ºc, RR : 25x/menit.
 Pasien tampak sesak bernapas, pasien tampak memegang dada kiri terpasang O2
nasal 2 lpm, akral teraba hangat, turgor kulit elastis, konjungtiva anemis, terpasang
inj.plug ditangan kanan, pasien tampak meringis kesakitan.

Analisa data

a. Data : subyektif, pasien mengatakan sesak nafas. Obyektif, keadaan umum tampak
sakit sedang, kesadaran compos mentis, dan tanda-tanda vital TD : 145/90 mmHg, N :
90x/menit, S : 36 ºc, RR : 25x/menit, konjungtiva anemis, terpasang O2 nasal 2 lpm,
terpasang inj.plug ditangan kanan, pasien tampak sesak dan lemas.
Masalah : gangguan pola napas tidak efektif
Etiologi : tidak mampu menyuplai oksigen

b. Data : subyektif, pasien mengatakan nyeri pada dada kiri dengan skala 6 durasi tidak
menentu secara hilang timbul. Obyektif, keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, dan tanda-tanda vital TD : 145/90 mmHg, N : 90x/menit, S
: 36 ºc, RR : 25x/menit, pasien tampak memegang dada kiri, pasien tampak lemas,
konjungtiva anemis.
Masalah : nyeri kronis
Etiologi : masalah jantung yang mencakup pembuluh yang sakit

c. Data : subyektif, Pasien juga mengatakan mudah lelah dan capek bila melakukan
aktivitas yang berat dan terlalu lama. Obyektif, keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, dan tanda-tanda vital TD : 145/90 mmHg, N : 90x/menit,
S : 36 ºc, RR : 25x/menit, pasien tampak lemas, pasien tampak kecapean bila berjalan
ke kamar mandi dan melakukan aktivitas yang berat.
Masalah : keterbatasan aktivitas
Etiologi : infark miokard akut

Perencanaan keperawatan

1. Diagnosa keperawatan : gangguan pola napas tidak efektif b/d tidak mampunya
menyuplai oksigen. DS ; pasien mengatakan sesak nafas. DO; keadaan umum
tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, dan tanda-tanda vital TD : 145/90
mmHg, N : 90x/menit, S : 36 ºc, RR : 25x/menit, konjungtiva anemis, terpasang O2
nasal 2 lpm, terpasang inj.plug ditangan kanan, pasien tampak sesak dan lemas.
Tujuan dan kriteria hasil : setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama
3x24 jam, diharapkan gangguan pola napas tidak efektif dapat teratasi dengan, pasien
tidak meras sesak lagi dan pernapasan 20x/ menit, pasien merasa aman tanpa adanya
depresi pernapasan, tidak adanya suara tambahan.
Rencana tindakan : kaji tanda-tanda vital pasien, kaji dan catat status pernapasan,
menganjurkan pasien melakukan teknik relaksasi napas dalam, memberikan posisi
semi fowler, memberikan pasien oksigen nasal 2 lpm, kolaborasi pemberian obat.
 Rasional : sebagai data dasar, untuk mengetahui perkembangan pernapasan pasien,
untuk mengurangi rasa sesak jika timbul, membantu pertukaran pernapasan pasien
dan tidak terjadi penyempitan saat bernapas, untuk membantu pasien bernapas,
membantu mengurangi rasa sesak yang diraskan pasien.

2. Diagnosa keperawatan : nyeri kronis b/d. masalah jantung yang mencakup

pembuluh yang sakit. DS: pasien mengatakan nyeri pada dada kiri dengan skala 6
durasi tidak menentu secara hilang timbul. DO : keadaan umum tampak sakit
sedang, kesadaran compos mentis, dan tanda-tanda vital TD : 145/90 mmHg, N :
90x/menit, S : 36 ºc, RR : 25x/menit, pasien tampak memegang dada kiri, pasien
tampak lemas, konjungtiva anemis.
Tujuan dan kriteria hasil : setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama
3x24 jam, diharapkan nyeri kronis dapat teratasi dengan, pasien merasa nyaman,
tidak mengeluh nyeri, tidak meringis kesakitan lagi, skala berkurang dengan skala 0.
Rencana : observasi skala nyeri pasien, observasi tanda-tanda vital, menganjurkan
pasien melakukan teknik relaksasi napas dalam, beri posisi nyaman, menganjurkan
pasien untuk istirahat yang banyak, kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat
analgesik.
Intervensi : untuk mengetahui skala nyeri yang dirasakan pasien, sebagai data dasar,
untuk mengurangi rasa nyeri, posisi semi fowler dapat membantu pasien meredakan
rasa nyeri, agar rasa nyeri tidak bertambah, untuk membantu menghilangkan rasa
nyeri.
3. Diagnosa keperawatan : keterbatasan aktivitas b/d infark miokard. DS : Pasien juga
mengatakan mudah lelah dan capek bila melakukan aktivitas yang berat dan terlalu
lama.DO ; keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, dan tanda-
tanda vital TD : 145/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 ºc, RR : 25x/menit, pasien
tampak lemas, pasien tampak kecapean bila berjalan ke kamar mandi dan melakukan
aktivitas yang berat.
Tujuan dan kriteria hasil : setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama
3x24 jam diharapkan keterbatasan aktivitas dapat teratasi dengan kriteria hasil :
mampu melakukan aktivitas, klien tidak memiliki masalah dalam beraktivitas.
Rasional: kaji tanda-tanda vital, kaji tindakan keterbatasan aktiviotas sehari-hari
pasien, membantu klien dalam melakukan aktivitas, anjurkan klien untuk melakukan
aktivitas yang ringan, anjurkan klien untuk istirahat cukup, melibatkan keluarga
untuk proses perawatan dan aktivitas klien.
Intervensi : sebagai data dasar, mengetahui tingkat aktivitas klien, mempermudah
pemenuhan kebutuhan klien, membantu mengurangi energi yang keluar, keluarga
memiliki nperanan penting dalam aktivitas sehari-hari klien, istirahat yang cukup
dapat membantu klien meminimalkan pengeluaran energi.

Pelaksanaan keperawatan

Tanggal 9 januari 2020, No diagnosa 1,2,3

Jam 19.40: merapikan tempat tidur pasien, hasil : tempat tidur pasien tampak rapi dan bersih.

Jam 05.00: melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, hasil : keadaan umum tampak sakit
sedang, kesadaran compos mentis, tanda-tanda vital : TD : 145/90mmHg, N : 90x/menit, S :
36ºc, RR : 25x/menit.

Jam 05.20 : mengkaji skala nyeri, hasil : pasien mengatakan nyeri disebelah dada kiri asien
dengan skala 5 durasi tidak menentu.

Jam 05.40 : menawarkan air hangat dan mengelap badan pasien, hasil : pasien tampak segar
dan bersih.

Jam 06.00 : memberikan pasien obat oral dipagi hari setelah sarapan, hasil : clopidogrel 1
tablet, aspilet 80 gr, aturuastatik/ simuas 120 mg, risoproton/ concor 2,5 mg, ramipirin 2,5
mg.

Jam 06.15 : mengajarkan pasien teknik relaksasi napas dalam, hasil : pasien mengerti dan
melakukiannya saat rasa nyeri timbul.

Tanggal 10 januari 2020, No diagnosa 1,2,3

Jam 05.00 : merapikan tempat tidur pasien, hasil : tempat tidur pasien tampak bersih dan rapi.

Jam 05.30 : mengkaji skala nyeri dan keadaan umum, hasil : skala nyeri 5, keadaan umum
tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.

Jam 05.35 : melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, hasil : TD: 151/85 mmHg, N :
61x/menit, S : 36 ºc, RR : 22x/menit.

Jam 08.00 : menggangti selimut dan laken pasien, hasil : tempat tidur tampak rapi dan bersih.

Jam 09.05 : mengedukasi skala nyeri, hasil : pasien mengatakan skala nyeri 3.

Jam 09.15 : melakukan dan mengajarkan teknik relaksasi napas dalam, hasil : pasien dapat
melakukannya dan pasien tampak tenang.

Pelaksanaan keperawatan

1. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital

2. Mengajarkan pasien melakukan teknik relaksasi napas dalam

Evaluasi hasil (SOAP)

a. Kamis/9 januari 2020

Diagnosa 1
S : Pasien mengatakan sesak napas

O : KU : tampak sakit, Kes : compos mentis, TD : 145/90mmHg, N : 90x/menit, S : 36ºc,

RR : 25x/menit. Pasien tampak sesak bernapas, terpasang O2 nasal 2 lpm, terpasang inj. Plug.

A : gangguan pola napas tidak efektif belum teratasi

P : lajutkan intervensi 1-6

Diagnosa 2

S : pasien mengatakan nyeri di bagian dada kiri dengan skala 6 secara hilang timbul dan
lamanya tidak menentu.

O : KU : tampak sakit, Kes : compos mentis, TD : 145/90mmHg, N : 90x/menit, S : 36ºc,

RR : 25x/menit, pasien tampak meringis kesakitan, pasien tampak memegang dada sebelah
kiri, konjugtiva merah muda.

A : nyeri akut belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1-6

Diagnosa 3

S : pasien mengatakan mudah lelah dan capek jika melakukan aktivitas

O : KU : tampak sakit, Kes : compos mentis, TD : 145/90mmHg, N : 90x/menit, S : 36ºc,

RR : 25x/menit, pasien tampak lemas, pasien tampak kelelahan dan gelisah.

A : keterbatasan aktivitas belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1-6

b. Jumat, 10 januari 2020

Doagnosa 1

S : Pasien mengatakan sesak napas

O : KU : tampak sakit, Kes : compos mentis, TD: 151/85 mmHg, N :61x/menit, S : 36 ºc,
RR : 22x/menit. Pasien tampak sesak bernapas, terpasang O2 nasal 2 lpm, terpasang inj. Plug.

A : gangguan pola napas tidak efektif belum teratasi

P : lajutkan intervensi 1-6

Diagnosa 2

S : pasien mengatakan nyeri di bagian dada kiri dengan skala 6 secara hilang timbul dan
lamanya tidak menentu.

O : KU : tampak sakit, Kes : compos mentis, TD: 151/85 mmHg, N :61x/menit, S : 36 ºc,
RR : 22x/menit, pasien tampak meringis kesakitan, pasien tampak memegang dada sebelah
kiri, konjugtiva merah muda.

A : nyeri akut teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 1-6

Diagnosa 3

S : pasien mengatakan mudah lelah dan capek jika melakukan aktivitas

O : KU : tampak sakit, Kes : compos mentis TD: 151/85 mmHg, N :61x/menit, S : 36 ºc, RR :
22x/menit, pasien tampak segar, pasien tidak mengeluh kecapean lagi

A : keterbatasan aktivitas sudah teratasi

P : intervensi dihentikan