FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

Ruang : Anggrek
Tanggal / jam : 22 November 2012 / 12.30
Tanggal pengkajian : 22 November 2012
Diagnosa medis : Hipertensi
1. IDENTITAS
a. Biodata pasien
Nama : Tn”T”
Umur : 66 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Gaplokan
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Tidak Tamat SD
b. penanggung jawab
Nama : Ny S
Umur : 58
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan pasien : Istri
Alamat : Ds Gaplokan

2.    RIWAYAT KESEHATAN

a  Keluhan Utama : Pusing
b  Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat melakukan pengkajian klien datang ke posyandu dengan keluhn sakit kepala sejak 3
hari yang lalu, klien mengatakan sakitnya berdenyut-denyut serta terasa kaku kuduk, sakitny
dating sewaktu-waktu, klien tampak memegang kepalanya, sebelumnya klien pernah berobat ke
dukun tetapi tidak ada perubahan, klien juga mengatakan nyeri sendi dan penglihatannya kabur,
klien bertanya-tanya tentang penyakitnya, dan saat ini penyakit yang di rasakan oleh klien
adalah hipertensi.
c  Riwayat Penyakit Dahulu
Klien juga pernah merasakan pusing, nyeri sendi dan gatal-gatal 3 bulan terakhir ini,

3.    STATUS FISIOLOGIS

a.  Postur tulang belakang : postur tulang belakang klien saat berjalan tegap.
b.  Tanda-tanda vital klien
TD : 160/90 mmHg
N : 87 x/menit
S : 36,7 oC
RR : 20 x/menit
BB : 45 kg
c.  Pengkajian Head to Toe
1.       Kepala
Normocephalus, rambut tampak ubanan, dan kelihatan kotor, tidak ada luka, tidak ada nyeri
tekan pada kepala dan tidak ada benjolan.
2.      Mata
Bentuk tampak simetris, konjungtiva tampak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,
penglihatan kabur, tidak ada peradangan, tampak menggunakan kaca mata, tidak ada nyeri dan
tidak ada benjolan.
3.       Hidung
Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada secret pada hidung, tidak
ada nyeri tekan, penciuman masih cukup baik.
4.      Mulut dan Tenggorokan
Mulut tampak sedikit kotor, mukosa mulut tampak kering, tidak ada peradangan, gigi tampak
kuning, tampak careas gigi dan gigi tampak ompong, sudah hilang tiga, mengalami kesulitan
saat mengunyah dan tidak ada kesulitan saat menelan.
5.       Telinga
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen, tidak ada peradangan, tidak nyeri tekan
pada bagian belakng telinga (mastoideus), tidak ada benjolan, pendengaran masih bagus
6.       Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena jugularis, klien
mengeluh leher bagian belakang, terasa berat (kaku kuduk).
7.      Dada
Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan.
8.      Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
9.        Genetalia
Tidak terkaji
10.        Ekstremitas
Kekuatan otot tangan kanan dan kiri 4, kaki kanan dan kiri 4
11.      Integument
Kebersihan cukup baik, warna kulit hitam, lembab, tidak ada gangguan pada kulit.

Analisa Data

NO PENGKAJIAN ETIOLOGI PROBLEM

1.        DS: Gangguan rasa aman
Arteri besar
-   klien mengeluh sakit nyeri
kehilangan kelenterun
kepala
dan menjadi kaku
-   sakit kepalanya berdenyut-
denyut
-  Klien mengatakan tearasa Pembuluh darah
kaku di kuduknya tidak dapat
-    Klien mengatakan sakit mengembang
kepaalanya dating sewaktu-
waktu Vasokonstriksi
- Klien mengeluh pembuluh darah
penglihatannya kabur  

DO: TD
- Klien tampak sering Peningkatan tekanan
memegangi kepalanya vaskuler serebral
-  Klien tampak lemah
-  Skala nyeri 5 (0-10) sedang.
-  TTV
TD: 160/90 mmHg
N: 87 x/menit
S : 36,7 oC
RR: 20 x/menit
BB: 45 kg
 2.        DS: Hipertensi Kurang pengetahuan
-    Klien mengatakan kurang Kurang informasi
tahu tentang penyakit mengenai penyakit
hipertensi. dan terapi
-   Klien tidak tahu penyebab
hipertensi
-   Klien mengatakan makan
makanan yang sama dengan
keluarganya, tampa adanya
perbedaan
DO:
-  Klien bertanya tentang
penyakitnya.
- TTV
TD: 160/90 mmHg
N: 87 x/menit
S : 36,7 oC
RR: 20 x/menit
BB: 45 kg

3.        DS: Gaya hidup Resiko Kelebihan

-    Klien mengatakan tidak   Volume Cairan
senang makan tampa garam Hipertensi
-  Klien mengatakan makan
makanan yang dengan yang Vasokontriksi
di konsumsi keluarga Pembuluh darah ginjal
 
Penurunan aliran darah
 
DO:
Peningkatan aldosteron
-  Klien mengatakan makan
 
makanan yang sama dengan
keluarganya
-  TTV:
Retensi Na
TD: 160/90 mmHg
N: 87 x/menit
S : 36,7 oC
RR: 20 x/menit
BB: 45 kg

Rumusan Diagnosa
a.       Gangguan rasa aman nyeri berhubungan dengan Peningkatan tekanan vaskuler serebral di
tandai dengan klien Mengeluh pusing kepala dan leher bagian belakang terasa berat dan
sakit/nyeri, pusing dirasakan terutama saat berjalan, skla nyeri 5, Klien tampak sering
memegangi kepalanya, penglihatan kabur, TTV : TD :60/90 mmHg, N:87 x/menit, S: 36,7
o
C, RR: 20 x/menit, BB: 45 kg.
b.      Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurang informasi mengenai penyakit dan terapi
di tandai dengan klien mengatakan kurang tahu tentang penyakit hipertensinya, klien tampak
sering bertanya tentang penyakitnya TTV : TD:60/90 mmHg, N:87 x/menit, S: 36,7 oC, RR: 20
x/menit, BB: 45 kg.
c.       Resiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Tujuan dan Kriteris Intervensi

No Rasional
Dx Hasil Keperawatan
1 Setelah dilakukan 1. Kaji keadan 1. Keadan umum
kunjungan rumah umum klien. menunjukkan keadaan
selama 2x60 menit klien secarautuh dan
diharapkan pasien dapat dengan mengetahui
mengontrol nyeri atau tanda-tanda vital
sakit kepala hilang atau terutama tekanan darah.
berkurang dengan Untuk menentukan
kriteria hasil : tindakan selanjutnya.
-  Klien tidak
mengungkapkan adanya 2.  Kaji tingkat nyeri 2.   Untuk mengetahui
nyeri atau sakit kepala. klien. tingkat nyeri klien
-  Klien tampak nyaman. dengan menggunakan
-  Tanda-tanda vital pengkajian PQRST.
dalam batas normal
terutama tekanan darah 3. Kaji lokasi 3.   Untuk mengetahui
(TD : normal 110-130 intensitas dan skala nyeri yang dirasakan
mmHg, diastole 70-80 nyeri. klien sehingga bisa
mmHg) ditentukan intervensi
yang tepat selanjutnya.

4. Bantu pasien 4.   Untuk menghindari

dalam ambulasi inssiden kecelakaan atau
sesuai kebutuhan. terjatuhnya karena klien
pusing.

5. Berikan tindakan 5.   Mengurangi atau

non farmakologis menghilangkan sakit
kepala.

6.  Berikan 6.   Aktifitas yang

penjelasan cara meningkatkan
untuk vasokontriksi
meminimalkan menyebabkan sakit
aktifitas kepala.
vasokontriksi.
7. Kolaborasi dalam 7.   Analgecik dapat
pemberian obat mengurangi rasa nyeri
analgesic sesuai
indikasi.
2 Setelah dilakukan 1. Jelaskan tentang 1.   Memberikan dasar
kunjungan rumah batas tekanan darah untuk pemahaman
selama 2x60 menit normal, tekanan tentang peningkatan
diharapkan pasien darah tinggi dan tekanan darah
mengetahui informasi efeknya. mengklarifikasikan
tentang hipertensi istilah medis yang sering
dengan kriteria hasil : digunakan. Pemahaman
-  klien mengungkapkan bahwa tekanan darah
pengetahuan akan tinggi dapat terjadi tanpa
hipertensi. gejala shingga
-  Melaporkan pemakaian memungkinkan pasien
 obat-obatan sesuai untuk melanjutkan
program. pengobatan meskipun
-            sudah merasa sehat.

2.  Jelaskan sifat 2.   Supaya klien tahu dan

penyakit dan tujuan memungkinkan pasien
dari p0engobatan untuk melanjutkan
dan prosedur. pengobatan.

3.Jelaskan 3.   Supaya klien bisa

pentingnya mengontrol stress.
lingkungan yang
tenang, tidak penuh
dengan stress.

4. Diskusikan 4.   Mengurangi resiko

tentang obat-obatan keracunan dan over dosis
: nama obat, dosis obat dan supaya
obat, waktu pengobatan lancar karena
pemberian obat, pasien sudah paham dan
dan tujuan tahu mengenai obat-
pemberian obat dan obatan yang diberikan.
efek samping obat.

5. Berikan 5.   Menambah

pendidikan pengetahuan klien
kesehatan tentang sehingga klien bisa
cara mencegah dan mencegah dan mengatasi
mengatasi hipertensi.
hipertensi.

6. Anjurkan klien 6.   Untuk menghindari

untuk tidak peningkatan tekanan
mengonsumsi darah.
makanan dan
minuman yang
dapat
meningkatkan
tekanan darah.

7. Evaluasi tingkat 7.   Mengetahui sejauh

pengetahuan klien. mana klien mengetahui
dan memahami tentang
penyakitnya

3 Setelah di lakukan 1. Kaji pola makan 1.      Penurunan aliran

tindakan keperawatan klien atau diet ginjal mengakibatkan
selama 3x60 menit di terhadap inadekuat peningkatan antidiuritik
harapkan tidak terjadi masukan protein menyebabkan retensi air
kelebihan volume 2. Dorong klien dan Na.
cairan denan criteria untuk menurunkan 2. Peningkatan kadar Na
hasil : masukan garam dalam darah dapat
-   Tidak ada edema 3. Lakukan tindakan menyebabkan edema
 -   BB normal untuk melindungi 3. Kulit edema, dapat
-   TTV dalam vbatas tubuh dari ceder mudah cedera, dan kulit
normal dan edema kering lebih rentan untuk
-   Bunyi napas dan rusak dan cedera.
jantung normal

   IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam No Dx Implementasi Respon hasil Paraf

1.        1 1. Mengkaji keadaan 1. Hasil keadaan umum
22-11-12 umum klien dan klien sedang. TTV :
16.00 tanda-tanda vital TD :160/100 mmHg,
(Td, S, N, Rr). S: 36,7 C,
N : 87x/menit,
RR:20x/menit.

2. Mengkaji tingkat 2.   P: Nyeri dirasakan pada

nyeri klien dengan kepala
menggunakan skala Q:nyeri dirasakan berdenyut
PQRST. - denyut
R:Nyeri kepala
S : Skala nyeri sedang 5 (0-
10)
T: nyeri dirasakan sewaktu
waktu

3. Mengkaji lokasi, 3.   Klien mengatakan nyeri

intensitas, dan skala dirasakan pada kepala dan
nyeri. leher dibagian belakang
(kaku kuduk), nyeri
dirasakan terus-menerus
semakin berat saat
berjalan, nyeri dirasakan
pada angka 5 (skala 0-10).

4. Memberikan 4. Klien tampak

penjelasan cara memperhatikan dan
untuk meminimalkan mendengarkan penjelasan
aktivitas perawat
vasokontriksi seperti
mengejan saat BAB,
batuk panjang dan
membungkuk
.
5. Memberikan terapi 5.   Obat sudah diberikan ke
obat sesuai indikasi : pasien dan menjelaskan
captopril 12,5 mg cara penggunaan obat dan
1x1. efek samping obat, klien
tampak mengerti dengan
penjelasan perawat.
23-11-12 2 1. Menjelaskan 1.   Klien tapak mendengar
16.30 pengertian hipertensi pnjelasan perwat
kepada pasien 2.   Klien tampak
2. Menjelaskan mendengarkan dan
kepada klien tentang memperhatikan saat
pentingnya menjaga diberikan penjelasan oleh
lingkungan yang perawat, dank lien
tenang. mengerti.

3. Berdiskusi atau 3.   Klien mengerti dengan

memberitahu klien penjelasan yang diberikan
tentang obat-obatan oleh perawat dank lien
nama obat yang mengatakan akan
diberikan captopril meminum obatnya secara
12,5 mg diminum teratur.
1x1 setelah makan,

4. Menjelaskan factor 4. Klientampak

yang memperberat memperhatikan dan
hipertensi, seperti tampak mengangguk dan
Menganjurkan klien akan melakukan saran
untuk tidak yang diberikan perawat.
mengkonsumsi
makanan yang tinggi
garam dan jangan
meminum kopi, the,
merokok karena
dapat meningkatkan
tekanan drah.

24-11-12 1.   Mengukur tanda- 1 TD : 160/90 mmHg

08.00 tanda vital TD, N, S, N : 87 x/mnt
RR S : 36,7oC
2. Menimbang berat RR : 20x/mnt
badan klien 2.  BB: 45 Kg
3.Menanyakan 3. Klien mengeluh sakit
keluhan klien kepala
4. Mengkaji penybab 4.Tekanan darah 160/90
sakit kepala mmHg
5.Menganjurkan klien 5.Klien tampak tirah baring,
untuk tampak mengiuti anjuran
mempertahankan perawat
tirah baring
6. Menganjurkan klien 6. Klien tampak mau
untuk diet rendah mendengar anjuran perwat
garam

24-11-12 1.        1.Mengobservasi 1.TD : 140/90 mmHg

08.30 Tanda-tanda Vital N : 84x/mnt
klien. S:36,7oCt
2. Memantau keadaan RR: 20x/mnt
umum klien 2.Keadaan umum klien
3.Memberikan klien baik, sudh tidak ada
 penyuluhan tentang keluhan
hipertensi 3. Klien tampak mendengar
4.Menganjurkan klien dan mengerti
untuk menghindari 4. Klien tampak mengikuti
makan makanan saran dari perawat.
tinggi garam

2.        1.Memberikan 1 Klien tampak

pendidikan mendengarkan perawat
kesehatan kepada
klien
2.  Memberikan 2. Klien tampak mengerti
penyuluhan tentang dan mengikuti serta
makanan yang harus berpartisipasi dalam
di konsumsi pada penyembuhannya
psien hipertensi
3. Menjelaskan 3. Klien mengatakan
kepada klien untuk semenjak sakit tidak
menghindari pernah merokok dan
merokok dan ngopi jarang ngopi
4.  Menganjurkan 4. Klien tampak rileks dan
klien untuk istirahat segar tidur 6-7 jam perhari
yang cukup untuk
menghindari stress
24-11-12 3.        1.Mengkaji keadaan 1. Keadaan umum klien
09.00 umum klien dan sedang, TTV (TD : 140/90
mengkaji TTV (TD, mmHg, N : 80x/menit,
N, S, RR). S : 36,8 C,
RR : 18x/menit
2. Mengkaji pola 2. Klien makan 3xsehari
makan dengan lauk pauk
3. Menimbang berat seadanya dengan sajian
badan klien. yang sama dengan
4. Menjelaskan pada keluarganya.
pasien dan keluarga 3.   BB 45 kg
tentang pembatasan 4.   Klien dan keluarga
masukan garam mengerti
5.Mengukur Tanda- 5.   TD 10/90 mmHg
tanda vital
6.Menganjurkan
kepada keluarga
untuk tetap
mempertahankan
lingkungan yang
aman dan nyaman.
 EVALUASI

Tgl/jam No Dx Catatan Perkembangan Paraf

24-11-12 S:
11.00 -  Klien mengatakan sudah tidak pusing lagi
O:
-   Keadaan umum klien baik
-   Klien tampak rileks
-   Tanda-tanda vital klien dalam batas normal
-   TTV : TD : 140/80 mmHg,
N : 84x/menit,
S : 36,5oC,
1 RR : 20x/menit.
A:
-   Masalah keperawatan gangguan nyaman nyeri
dapat teratasi

P : intervensi dihentikan
- Anjurkan klien untuk tetap mempertahankan
kesehatannya
-  Anjurkn klien untuk diet rendah garam
-  Anjukan klien untuk istirahat cukup
S:
-  klien mengatakan sudah tau apa itu hipertensi, dan
penyebab terjadinya hipertensi

O:
-  keadaan umum klien baik
-  klien tampak mengerti, menyebutkan penyebab
yang memperberat hipertensi
- klien tampak mau mengikuti saran perawat
- TTV dalam batas normal
TD : 140/80 mmHg
N : 84 x/mnt
2 S : 36,7 oC
RR : 20x/mnt

A:
-  masalah keperawatan kurang pengetahuan teratasi

P:
Intervensi dihentikan
-  Kaji tingkat pengetahuan klien
-  Berikan penyuluhan mengenai penyakitnya
-  Evaluasi tingkat pengetahuan setiap selesai
member penyuluhan.

S:
3 - Klien mengatakan makan makanan yang sama
dengan keluarganya
- Klien mengatakan tidak bia makan tampa garam
O:
- Keadaan umum klien baik
- Tidak ada tanda-tanda edema
A:
- masalah keperawatan resiko kelebihan volume
cairan dapat teratasi
P:
- intervensi di hentikan
-  anjurkan klien untuk batasi asupan cairn jika terjadi
oedema
-  anjurkan klien untuk membatasi konsumsi rendah
garam