LAPORAN RESUME

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Marisa
NPM
: 0711464796

Tanggal
Tempat

: 02 Juli 2008
: CVCU

Nama klien
: Tn J
Umur
: 17 tahun
Diagnosa Medis : CKB (cedera kepala berat)
1. Pengkajian
Riwayat Masuk:
Klien rujukan klinik permata hati Duri karena mengalami kecelakaan motor dengan
mobil. Klien mengalami fraktur pada tibia fibula ekstremitas bawah kiri, luka robek
pada kaki kiri, lecet-lecet pada jari tangan kanan dan sudut mata, serta klien juga
mengalami kejang. Di samping daerah skrotum klien terdapat jaringan hilang 5 cm.
Keadaan umum jelek, GCS 9 (E:4, M:4, V:1), TD: 140/90 mmHg, ND: 88 x/i, RR:
20 x/i dan SH: 37,9 0C.
Riwayat penyakit dahulu:
Sebelumnya klien tidak pernah dirawat dengan penyakit yang sama
Riwayat penyakit sekarang:
Kesadaran klien saat ini adalah composmentis dengan GCS 15 (E:4, M:6, V:5), reflek
babinski (-) pada kedua ektremitas. Klien mengeluhkan sakit pada kepalanya dan
badan terasa lemah.
2. Pengkajian ABCD
a. Air way
Jalan nafas paten

b. Breathing
Dapat bernafas dengan spontan dan 24 x/i, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan
c. Circulation
Klien tampak agak pucat, konjungtiva anemis, CRT 3 detik, Hb: 10,0gr%
d. Disability dan Drug
Saat ini klien tidak mampu untuk melakukan aktivitas baik aktivitas ringan
maupun aktivitas berat karena kondisi klien masih lemah
Obat-obatan yang didapat klien saat ini adalah:
-

Cefotaxim 1 gr 2x1

Pronalges 2x1

Eyefit 2x1 capsul

Nipedipine 10 mg 2x1

3. Pemeriksaan fisik terfokus

Kardiovaskuler
A. Gejala (Data Subjektif)
Riwayat nyeri dada : Tidak ada
Riwayat hipertensi : Tidak ada
Kesemutan

: Tidak terjadi

Kebas

: Tidak terjadi

B. Tanda (Data Objektif)

Tekanan darah

: 236/121 mmHg

Nadi (Palpasi)

: 74 x/i dan reguler

Distensi vena

: Tidak terjadi distensi vena junggularis

JVP

: Denyutan berada pada zero point

Palpitasi

: Tidak tampak adanya palpitasi

Edema

: Tidak terdapat edema pada kedua ekstremitas bawah dan

abdomen

Jantung
Inspeksi
Dada kiri dan kanan tampak simetris. Tampak adanya pulsasi dan ictus cordis
pada ICS 6
Palpasi
Teraba adanya pulsasi/ictus cordis pada daerah PMI yaitu pada ICS 6.
Perkusi
Didapatkan bunyi redup pada ICS 2 ICS 6
Auskultasi
S1 dan S2 terdengar jelas pada ICS 6 yaitu Lup-Dup dan tidak terdapat bunyi
tambahan lain
Kualitas

: Kuat

HR

: 60 x/i

Irama

: Reguler

Dari hasil rontgen didapatkan gambaran kardiomegali dengan CTR > 50 %

Neurosensori
A. Gejala (Data Subjektif)
Telinga

: Dapat mendengar perintah dengan baik

Pusing

: Tidak terjadi

Sakit kepala

: Terjadi

Kejang

: Tidak terjadi

Epistaksis

: Klien tidak mengalami epistaksis

B. Tanda (Data Objektif)

Orientasi

: Klien dapat mengenal orang, tempat dan waktu secara

baik, seperti mengetahui siapa perawat yang sedang
merawatnya, dimana klien berada sekarang dan kapan
waktu klien masuk atau waktu sekarang

Status memori

: Klien dapat mengingat kejadian masa lalu, masa

sekarang dan kejadian yang baru teradi

4. Analisa data
a. Data subjektif:
Mengeluhkan kepalanya terasa sakit, sakit yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk,
meningkat saat kepala diangkat.
Data objektif:
Tampak meringis kesakitan, tampak gelisah, tampak memegang area yang sakit.
Masalah keperawatan: Gangguan rasa nyaman nyeri
b. Data subjektif:
Badan terasa lemah, tidak dapat melakukan apa-apa, mengeluhkan tidak bisa
duduk.
Data objektif:

Tampak hanya berbaring saja ditempat tidur, perawatan diri klien sepenuhnya
dipenuhi oleh perawat.
Masalah keperawatan: Intoleransi aktivitas

5. Diagnosa keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
b. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
6. Intervensi keperawatan
DIAGNOSA
Gangguan rasa
nyaman nyeri: akut
b/d peningkatan
tekanan vaskuler
serebral

TUJUAN & KH
Setelah dilakukan
1.
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam nyeri
teratasi/terkontrol
dengan KH:
2.
- Tidak mengeluh
nyeri
- Wajah relaks
3.

4.

5.

6.

INTERVENSI
RASIONAL
Pertahankan tirah 1. Meminimalkan
baring selama fase
stimulasi dan
akut
mencegah
peningkatan TD
Kaji karakteristik 2. Sebagai data dasar
nyeri yang dialami
untuk melakukan
oleh klien
tindakan
keperawatan
3. Mengetahui respon
Anjurkan klien
klien
untuk
mengungkapkan
perasaannya saat
nyeri datang
4. Meningkatkan
Ajarkan tehnik
ambang nyeri yang
nafas dalam dan
dirasakan klien
berikan kompres
hangat pada area 5. Meningkatkan
yang sakit
kenyamanan klien
Ciptakan
dan menurunkan
lingkungan yang
stimulus nyeri
nyaman dengan
6. Bekerja langsung
membatasi
pada organ yang
pengunjung
bermasalah
Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian
Nipedipine

DIAGNOSA
Intoleransi aktivitas
b/d
ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen

TUJUAN & KH
Setelah dilakukan 1.
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam
aktivitas dapat
terpenuhi secara
mandiri dengan KH: 2.
- Klien melaporkan
kekuatan otot
meningkat
- Dapat melakukan
aktivitas secara 3.
bertahap

INTERVENSI
Evaluasi respon
klien terhadap
aktivitas
Berikan
lingkungan yang
nyaman dengan
membantasi
pengunjung
Jelaskan
pentingnya
beristirahat

1.

2.

3.

4.
4. Penuhi seluruh
perawatan diri
klien seperti mandi
dan makan

RASIONAL
Memberikan
kemampuan/kebutuha
n klien dan
memfasilitasi dalam
pemilihan intervensi
Mengurangi stres dan
stimulasi yang
berlebihan serta
meningkatkan istirahat
Bedrest akan
memelihara tubuh
selama fase akut untuk
menurunkan
kebutuhan
metabolisme dan
memelihara energi
untuk penyembuhan
Meminimalkan
kelelahan dan
menolong
menyeimbangkan
suplai oksigen dan
kebutuhan

7. Implementasi keperawatan
Tanggal
30/06/08 DX: 1
14.05
Wib
14.10
Wib

Implementasi

- Mempertahankan tirah baring

selama fase akut
- Mengkaji karakteristik nyeri
yang dialami oleh klien
Sakit pada area kepala, sakit
yang dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, meningkat saat

Evaluasi
Jam : 20.45 WIB
S:
- Mengatakan sakit sudah
berkurang
O:
- Tampak sesekali meringis
kesakitan

TTD

14.15
Wib

14.18
Wib
14.30
Wib
20.00
Wib

kepala diangkat.
Menganjurkan klien untuk
mengungkapkan perasaannya
saat nyeri datang
Mengajarkan tehnik nafas
dalam dan berikan kompres
hangat pada area yang sakit
Menciptakan lingkungan yang
nyaman dengan membatasi
pengunjung
Melakukan kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
nipedipine 1x1

Skala nyeri sedang

Tampak memegang area
yang sakit

A : Gg. Rasa nyaman nyeri

mulai teratasi
P : Tindakan keperawatan
dilanjutkan
- Pertahankan tirah baring
- Kaji karakteristik nyeri

DX : 2
Jam : 20.45 WIB
14.40
Wib
15.00
Wib
15.10
Wib
15.15
Wib

- Mengevaluasi respon klien

terhadap aktivitas
- Memberikan lingkungan yang
nyaman dengan membantasi
pengunjung
- Menjelaskan pentingnya
beristirahat
- Memenuhi seluruh perawatan
diri klien seperti mandi dan
makan

S:
- Mengatakan masih lemah
- Tidak bisa melakukan apaapa
O:
- Tampak masih lemah
- Tampak hanya tiduran saja
A : Intoleransi aktivitas belum
teratasi
P : Tindakan keperawatan
dilanjutkan
- Evaluasi respon klien
terhadap aktivitas

Tanggal
01/07/08 DX: 1
14.20
Wib
14.25
Wib
14.30

Implementasi

- Mempertahankan tirah baring

selama fase akut.
- Mengkaji karakteristik nyeri
yang dialami oleh klien.
Sakit pada area kepala sudah
berkurang
- Menganjurkan klien untuk

Evaluasi
Jam : 17.00 WIB
S:
- Mengatakan sakit kepala
sudah hilang
O:
- Tampak relaks
- Skala nyeri 0

TTD

Wib
14.33
Wib
14.45
Wib
08.00
Wib

mengungkapkan perasaannya
saat nyeri datang.
- Mengajarkan tehnik nafas
dalam dan berikan kompres
hangat pada area yang sakit.
- Menciptakan lingkungan yang
nyaman dengan membatasi
pengunjung.
- Melakukan kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
nipedipine 1x1.

A : Gg. Rasa nyaman nyeri

teratasi
P : Tindakan keperawatan
dihentikan

DX : 2
Jam : 20.45 WIB
15.00
Wib
15.15
Wib
15.20
Wib
15.35
Wib

- Mengevaluasi respon klien

terhadap aktivitas
- Memberikan lingkungan yang
nyaman dengan membantasi
pengunjung
- Menjelaskan pentingnya
beristirahat
- Memenuhi seluruh perawatan
diri klien seperti mandi dan
makan

S:
- Mengatakan masih lemah
O:
- Tampak masih lemah
- Tampak hanya tiduran saja
ditempat tidur
A : Intoleransi aktivitas belum
teratasi
P : Tindakan keperawatan
dilanjutkan
- Evaluasi respon klien
terhadap aktivitas

8. Evaluasi diagnostik
Laboratorium (07 Juni 2008)
Hb

: 11,9 gr%

Leukosit

: 12.400 /mm3

Trombosit
HT

184.000 /mm3

Tanggal 09 Juni 2008-07-04

: 35 vol%

Hb

: 10,7 gr%

Leukosit

: 13.200 /mm3

Trombosit
HT

591.000 /mm3
: 32 vol%

Glukosa

: 235 mg/dl

Cholesterol

: 296mg/dl

DBIL

: 0,3 mg/dl

TBIL

: 1,2 mg/dl...

BUN

: 33 mg/dl

Ureum

: 23,5 mg/dl

Uric

: 8,3 mg/dl

AST

: 266 IU/L...

ALT

: 90 IU/L

ALP

: 67 IU/L...

ALB

: 2,7 g/dl

TP

: 5,6 gr/dl...

Creatinin

: 1,3 mg/dl

LAPORAN RESUME
EKLAMSI DI RUANGAN ICU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

OLEH

MARISA
0711464796

PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN

UNIVERSITAS RIAU
2008