FORMAT RESUME KASUS

Nama : Rieke Devi Fiana Nama Pasien :Tn. S

Mahasiswa Jenis kelamin : Laki-laki/55 tahun
Semester :5 Dx.Medis : Stroke Non Hemorogik
Prodi : D4 Keperawatan Tanggal/Jam : 10 November /20.00 WIB

PRIMERY SURVEY

A. Airway
Sumbatan jalan napas : tidak ada

B. Breathing
RR: 24x/menit
Suara napas: vesikuler
Pengembangan dada: simetris
Irama napas : teratur

C. Circulation
TD : 190/80 mmHg Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,8c SpO2 : 98%
ASSESSMENT

Akral : hangat Pucat: iya (+)

CRT: < 2detik Sianosis : tidak ada
Edema : tidak ada

D. Disability :
Tingkat kesadaran : Delirium GCS : 9 (E:4,M:2,V:3)
Pupil : isokor Reflek cahaya: baik
KU : buruk

E. Exprosure : Skala kekuatan otot

1 1

5 5

SECONDARY SURVAY (KOMPAK)

Keluhan: Keluarga pasien mengatakan kelemahan ekstremitas sudah lama
Obat:Ada obat yang dikonsumsi /diminum rutin
 Makan dan minum: pasien mengatakan makan nasi, lauk, dan sayur, 3-4 kali dalam sehari,
minumnya air putih
Penyakit: Memiliki riwayat hipertensi
Alergi:tidak memiliki alergi obat maupun makanan
Kejadian: Keluarga pasien bahwa ini 3x nya pasien mengalami kelemahan ekstremitas,
sebelumnya sempat membaik.. Tanggal 10 November jam 19.00 dibawa ke IGD RS PKU
Muh.Delanggu untuk diperiksa lebih lanjut.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan stroke non hemorogik (D.0017)
2.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan (D.0056)

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa
Resiko perfusi serebral tidak
efektif berhubungan dengan
stroke non hemorogik
(D.0017)
1
2.Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
kelemahan (D.0056)
2 aktivitas meningkat dengan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan Pemantauan tekanan
keperawatan 1x 4 jam intracranial (I.06198)
diharapkan tingkat perfusi Observasi:
serebral meningkat dengan -Monitor TTV
kriteria hasil: -Monitor penurunan
-Tingkat kesadaran tingkat kesadaran
meningkat Terapeutik:
-Kesadaran membaik -Pertahankan sterilisasi
-Kognitif meningkat system pemantauan
-Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi:
-Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi
keperawatan 1x 4 jam (I.05178)
diharapkan toleransi Observasi:
-Identifikasi gangguan
kriteria hasil: fungsi tubuh yang
-Keluhan lelah menurun mengakibatkan kelelahan
-Dipsnea saat aktivitas Terapeutik:
 menurun -Lakukan latihan gerak
- Dipsnea setelah aktivitas pasif dan aktif
menurun Edukasi:
-Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
Kolaborasi:
-Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal/ No Implementasi Respon
Jam Dx
Kamis/10 -Memonitor TTV DS: -
November 1,2
/20.00 WIB DO:
TD : 190/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36,8c
SpO2 : 98%
RR :24x/menit
-KU:buruk
-GCS:9
Kamis/10 1 -Melakukan DS: -
November
rekam jantung DO:
/20.05 WIB
-Pasien kurang kooperatif

Kamis/10 1,2 -Melakukan terapi DS: -

November
oksigen DO:
/20.10 WIB
-Terpasang nasal kanul 4 lpm
Kamis/10 2 -Pemasangan DC DS : -
November
DO:
/20.15 WIB
 -Terpasang DC
Kamis/10 1,2 -Mengkolaborasi DS: -
November
dokter dengan DO:
/20.20 WIB
pemberian obat -Terapi infus assering 20 tpm
-Inj. Citocilin 500mg/6 jam
-Inj.ondansentron 4mg/12 jam
-Inj.omeprazole 40 gram/12 jam
Kamis/10 1 -Monitor tingkat DS: -
November
kesadaran DO:
/20.30 WIB
-KU:buruk
-Tingkat kesadaran: somenolen
-GCS: 11 (E:4,M:5,V:3)
EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal/Jam Evaluasi

S: -
O:
Kamis/10
TD : 170/80 mmHg
November /21.00
WIB Nadi : 98x/menit
Suhu : 36,5c
SpO2 : 98%
RR :22 x/menit
-Kesadaran:somenolen
-KU:buruk
-Irama napas: sedang
-GCS: 11
A:Masalah tidak teratasi
P:Lanjutkan intervensi observasi 2 jam