FORMAT RESUME KASUS

Nama : Rieke Devi Fiana Nama Pasien :Ny.F

Mahasiswa Jenis kelamin : Perempuan/48 tahun
Semester :5 Dx.Medis : Vertigo
Prodi : D4 Keperawatan Tanggal/Jam : 15 November /20.00 WIB

PRIMERY SURVEY

A. Airway
Sumbatan jalan napas : tidak ada

B. Breathing
RR: 20x/menit
Suara napas: vesikuler
Pengembangan dada: simetris
Irama napas : teratur

C. Circulation
TD : 156/90 mmHg Nadi : 168 x/menit
Suhu : 36,8c SpO2 : 97%
ASSESSMENT

Akral : hangat Pucat: wajah tidak tampak pucat

CRT: < 2detik Sianosis : tidak ada
Edema : tidak ada

D. Disability :
Tingkat kesadaran : composmentis GCS : 15 (E:4,M:6,V:5)
Pupil : isokor Reflek cahaya: baik
KU : sedang

E. Exprosure : pada ekstremitas tidak terdapat kelainan atau kelemahan fisik

SECONDARY SURVAY (KOMPAK)

Keluhan: Pasien mengatakan mual, muntah, pusing berputar
Obat:Pasien mengatakan ada obat yang dikonsumsi /diminum rutin
Makan dan minum: pasien mengatakan makan nasi, lauk, dan sayur, 3-4 kali dalam sehari,
minumnya air putih
Penyakit: Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi
Alergi:Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat maupun makanan
Kejadian: Pasien mengatakan mual, muntah, pusing berputar, tidak bisa BAB sejak 2 hari
 yang lalu, demam (+), pasien dengan riwaat datang ke IGD hari minggu dengan dx
Vertigo. Lalu tanggal 15 November keluhan tidak berkurang, dibawa ke IGD RS PKU
Muh.Delanggu untuk diperiksa lebih lanjut.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi (D.0017)
2.Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa
Resiko perfusi serebral tidak
efektif berhubungan dengan
hipertensi (D.0017)
1
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x 4 jam
diharapkan perfusi serebral
efektif dengan kriteria hasil:
-Tekanan darah membaik
Intervensi
Observasi :
-Monitor peningkatan
tekanan darah
-Monitor pelebaran
tekanan nadi
-Monitor penurunan
frekuensi jantung
-Monitor iregularitas
irama napas
Terapeutik :
-Pertahankan posisi
kepala dan leher netral
Edukasi :
-Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Kolaborasi :
-Pemberian injeksi
diphenhidramin 10mg,
metamizole 1gram,
ondancentron 4 mg
Pemberian obat oral
flunarizine
 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Kolaborasi :
agen pencedera fisiologis keperawatan 1x 4 jam Kolaborasi pemberian
(D.0077) diharapkan nyeri menurun analgetik
dengan kriteria hasil:
2
-Keluhan tidak nyaman
menurun

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal/ No Implementasi Respon
Jam Dx
Selasa/15 1 - Memonitor DS : Pasien mengatakan bersedia
November peningkatan
/20.00 WIB DO :
tekanan darah
TD : 156/90 mmHg
N : 168 x/menit
Mual (+), muntah (+)
Selasa/15 1 -Memonitor DS : Pasien mengatakan setuju
November
pelebaran tekanan DO :
/20.05 WIB
nadi TD : 156/90 mmHg
TDS : 156 / TDD : 90
Ket : Aman
Selasa/15 1 -Memonitor DS : Pasien mengatakan setuju
November
penurunan DO :
/20.05 WIB
frekuensi jantung Nadi : 168x/menit
Ket : Tidak ada penurunan frekuensi jantung
Selasa/15 1 -Memonitor DS : Pasien mengatakan setuju
November
iregularitas irama DO :
/20.10 WIB
napas RR : 20x/menit
SPO2 : 97%
Selasa/15 1 -Mempertahankan DS : Pasien mengatakans setuju
November
posisi kepala dan DO : Pasien dalam posisi semi fowler
/20.10 WIB
leher netral
Selasa/15 1 -Pemberian injeksi DS : Pasien mengatakan setuju
November
/20.15 WIB diphenhidramin DO : Pasien tampak kooperatif
10mg, metamizole
1gram,
ondancentron 4
mg
Selasa/15 1 -Pemberian obat DS : Pasien mengatakan bersedia
November
oral flunarizine DO : Pasien tampak meminum obat flumarizine
/20.30 WIB
Selasa/15 2 -Kolaborasi DS : Pasien mengatakan setuju pemberian analgetik
November
pemberian DO : Pemberian ranitidhin 1 amp
/20.45 WIB
analgetik
EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal/Jam Evaluasi

S:
Pasien mengatakan kepala pusing
O:
Selasa/15 Pemberian injeksi tetagram 250 iu/im, ranitidine 50mg/iv, keterolac 30mg/iv
November /21.00
WIB Monitor TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/menit
SPO2 : 98%
Suhu : 36.5C
Ket : Tidak ada penurunan frekuensi jantung
Pemantauan dilakukan dengan prinsip steril
Posisi kepala pasien head up
A : Masalah risiko serebral tidak efektif teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 S : Keluarga mengatakan setuju pemberian analgetik
O : Pemberian ranitidhin 1 amp, keterolac 1 amp
Selasa/15
November /21.00 A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
WIB P : Lanjutkan intervensi