FORMAT RESUME KASUS

Nama : Rieke Devi Fiana Nama Pasien :Tn. R

Mahasiswa Jenis kelamin : Laki-laki/48 tahun
Semester :5 Dx.Medis : CKD + HT
Prodi : D4 Keperawatan Tanggal/Jam : 12 November /16.00 WIB

PRIMERY SURVEY

A. Airway
Sumbatan jalan napas : tidak ada

B. Breathing
RR: 30x/menit
Suara napas: vesikuler
Pengembangan dada: simetris
Irama napas : teratur

C. Circulation
TD : 200/105 mmHg Nadi : 130 x/menit
Suhu : 36,8c SpO2 : 95%
ASSESSMENT

Akral : hangat Pucat: wajah tidak tampak pucat

CRT: < 2detik Sianosis : tidak ada
Edema : tidak ada

D. Disability :
Tingkat kesadaran : composmentis GCS : 15 (E:4,M:6,V:5)
Pupil : isokor Reflek cahaya: baik
KU : sedang

E. Exprosure : pada ekstremitas tidak terdapat kelainan atau kelemahan fisik

SECONDARY SURVAY (KOMPAK)

Keluhan: Pasien mengatakan mengeluh sesak, lemas, lelah, pusing, dan mual sejak
semalam
Obat:Pasien mengatakan ada obat yang dikonsumsi /diminum rutin
Makan dan minum: pasien mengatakan makan nasi, lauk, dan sayur, 3-4 kali dalam sehari,
minumnya air putih
Penyakit: Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi, gagal ginjal sudah pernah HD 4
kali
 Alergi:Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat maupun makanan
Kejadian: Pasien mengatakan mengeluh sesak, lemas, pusing, dan mual sejak semalam.
Tanggal 12 November keluhan belum berkurang lalu pada jam 16.00 dibawa ke IGD RS
PKU Muh.Delanggu untuk diperiksa lebih lanjut.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas (D.0005)
2.Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat (D.0008)

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa
Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan
hambatan upaya nafas
(D.0005)
1 -Pertahankan kepatenan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen (I.01026)
keperawatan 1x 4 jam Observasi:
diharapkan pola nafas -Monitor kecepatan
membaik dengan kriteria aliran oksigen
hasil: -Monitor posisi alat
-Dipsnea menurun oksigen
-Frekuensi nafas membaik -Monitor efektivitas
-Kedalaman nafas membaik terapi oksigen
-Monitoor tanda-tanda
hipoventilasi
Terapeutik:
jalan nafas
-Siapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen
Edukasi:
-Ajarkan pasien dan
keluarga cara
menggunakan oksigen di
rumah
Kolaborasi:
-Kolaborasi penentuan
 jenis oksigen

Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan Pemberian obat intravena

berhubungan dengan beban keperawatan 1x 4 jam (I.02065)
jantung yang meningkat diharapkan curah jantung Observasi:
(D.0008) meningkat dengan -Identifikasi
kriteria hasil: kemungkinan alergi,
-Keluhan lelah menurun interakasi, dan
-Dipsnea menurun kontraindikasi obat
- Tekanan darah menurun Terapeutik:
-Lakukan prinsip 6 benar
2 obat
-Berikan obat IV dengan
kecepatan yang tepat
Edukasi:
-Jelaskan jenis obat ,
alasaan
pemberian,tindakan yang
diharapkan,dan efek
samping sebelum
pemberian
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal/ No Implementasi Respon
Jam Dx
Sabtu/12 -Memonitor TTV DS: Pasien bersedia diTVV
November 1,2
/16.00 WIB DO:
TD : 200/105 mmHg
Nadi : 130x/menit
Suhu : 36,8c
SpO2 : 95%
RR :30x/menit
Sabtu/12 1 -Melakukan DS: Pasien bersedia direkam jantung
November
rekam jantung DO:
/16.05 WIB
 -Pasien tampak kooperatif

Sabtu/12 1,2 -Melakukan terapi DS: Pasien bersedia diberi terapi oksigen
November
oksigen DO:
/16.10 WIB
-Terpasang nasal kanul 3 lpm
Sabtu/12 1,2 -Berkolaborasi DS: Pasien bersedia diberi obat
November
dengan dokter DO:
/16.15 WIB
dalam pemberian - Inj.IV antrain 500mg/12 jam
obat
EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal/Jam Evaluasi

Sabtu/12 S: Pasien mengatakan sesak sudah berkurang

November /17.00
O:
WIB
-Pasien tampak sudah tidak sesak
-SPO2: 100%
A:Masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi
-Melakukan terapi oksigen
-Monitor kecepatan aliran oksigen
-Monitor posisi alat oksigen
S: Pasien mengatakan masih pusing, lelah,lemas
O:
TD : 190/98 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36,8c
Sabtu/12
SpO2 : 100%
November /17.00
WIB RR :20x/menit
A:Masalah penurunan curah jantung belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
-Monitor TTV
-Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat