FORMAT RESUME KASUS

Nama : Rieke Devi Fiana Nama Pasien :Ny. M

Mahasiswa Jenis kelamin : Perempuan/45 tahun
Semester :5 Dx.Medis : Anemia
Prodi : D4 Keperawatan Tanggal/Jam : 13 November /17.30 WIB

PRIMERY SURVEY

A. Airway
Sumbatan jalan napas : tidak ada

B. Breathing
RR: 20x/menit
Suara napas: vesikuler
Pengembangan dada: simetris
Irama napas : teratur

C. Circulation
TD : 116/63 mmHg Nadi : 68 x/menit
Suhu : 37,9c SpO2 : 99%
ASSESSMENT

Akral : hangat Pucat: wajah tampak pucat

CRT: < 2detik Sianosis : tidak ada
Edema : tidak ada

D. Disability :
Tingkat kesadaran : composmentis GCS : 15 (E:4,M:6,V:5)
Pupil : isokor Reflek cahaya: baik
KU : sedang

E. Exprosure : pada ekstremitas tidak terdapat kelainan atau kelemahan fisik

SECONDARY SURVAY (KOMPAK)

Keluhan: Pasien mengatakan badan lemes dan pusing sudah 2 bulan, pasien mengatakan
BAB hitam mulai kemarin. Pasien mengatakan sudah periksa di klinik dan sudah diambil
darah untuk pemeriksaan laboratorium
Obat: Pasien sebelumnya minum Songobion
Makan dan minum: pasien mengatakan makan nasi, lauk, dan sayur, 3-4 kali dalam sehari,
minumnya air putih
Penyakit: Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh lemes dan pusing sudah 2 bulan,
 dan sejak kemarin BAB hitam
Alergi:Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat maupun makanan
Kejadian: Pasien mengatakan badan lemes dan pusing sudah 2 bulan, pasien mengatakan
BAB hitam mulai kemarin. Pasien mengatakan sudah periksa di klinik dan sudah diambil
darah untuk pemeriksaan laboratorium.Tanggal 13 November keluhan belum berkurang
lalu pada jam 17.30 WIB dibawa ke IGD RS PKU Muh.Delanggu untuk diperiksa lebih
lanjut.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin (D.0009)

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi perifer tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Hasil
berhubungan dengan keperawatan selama 1x6 Laboratorium
penurunan konsentrasi jam diharapkan perfusi Observasi:
hemoglobin (D.0009) perifer meningkat dengan -Identifikasi pemeriksaan
kriteria hasil: laboratorium yang di
-Denyut nadi perifer perlukan
membaik -Monitor hasil
-Kelemahan otot membaik laboratorium yang di
perlukan
Kolaborasi :
-Kolaborasi dengan
1
dokter jika hasil
laboratorium
memerlukan intervensi
media
-Injeksi IV :
Inj omz per 40 mg/24
jam
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal/ No Implementasi Respon
Jam Dx
Minggu/13 1 - Identifikasi DS : Pasien mengatakan lemas dan pusing sudah 2
November pemeriksaan
bulan, Pasien mengatakan sudah periksa di klinik dan
/17.30 WIB laboratorium yang
di perlukan sudah diambil darah untuk pemeriksaan laboratorium
DO : HB pasien rendah 2,7 dari rentang normalnya
13.2- 17.3 g/dl
Minggu/13 1 -Monitor hasil DS : Pasien mengatakan sudah dicek darahnya di klinik
November
laboratorium yang DO : HB pasien rendah 2,7 dari rentang normalnya
/17.30 WIB
di perlukan 13.2- 17.3 g/dl

Minggu/13 1 - Kolaborasi DS : Pasien mengatakan bersedia diberikan Inj omz per

November
dengan dokter jika 40 mg/24 jam
/18.00 WIB
hasil laboratorium DO : Pasien Kooperatif
memerlukan
intervensi media
(injeksi iv Injeksi
IV :
Inj omz per 40
mg/24 jam
EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal/Jam Evaluasi

S : Pasien mengatakan masih lemas dan pusing

Minggu/13
November /18.30
O : Pasien tampak lemas, 120/63x/menit, Nadi =98/menit, RR : 20x/menit,
WIB
SPO2 = 99%, S : 37 ºC
A : Masalah perfusi perifer tidak efektif teratasisebagian
P : Lanjutkan intervensi : Monitor hasil laboratorium