LAPORAN PRAKTIK ST.

R KEPERAWATAN
DI POLIKLINIK PENYAKIT DALAM RS TORABELO SIGI

Nama Mahasiswa : I Komang Gde Ardiwahyudi

NIM : PO7120319073
Tanggal Praktik : 20 Desember 2021

Identitas Pasien
Nama : Ny. L
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Mpanau
No. RM : 007186
Dx Medis : CAD

Pengkajian
1. Keluhan utama : klien mengatakan sesak
2. Riwayan keluhan utama : klien mengatakan lupa dengan Riwayat
penyakitnya
3. Pemeriksaan fisik :
BB sebelum sakit : - BB saat ini : - TB : -
Kesadaran : compos metis
Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg
1. Kepala dan rambut

Inspeksi : bentuk kepala bulat

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

2. Telinga

Inspeksi : telinga tampak seperti huruf c

Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan

3. Mata

Inspeksi : bentuk mata simetris kiri dan kanan, tidak anemis

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

4. Hidung

Inspeksi : hidung tampak bersih

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

5. Mulut

Inspeksi : mukosa bibir lembab, gigi lengkap,tidak menggunakan gigi palsu

6. Leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

7. Dada (jantung)

Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan

Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan

Paru-paru
Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan

Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan

8. Abdomen

Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultas : tidak dilakukan pemeriksaan

 Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan

Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan

9. Genetalia

Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan

10. Ekstrimitas atas

Inspeksi : jari jari tangan lengkap, tidak terpasang infus, tidak terdapat luka

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

11. Ekstrimitas bawah

Inspeksi : jari jari kaki lengkap, kaki simetris kiri dan kanan, tidak ada luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

12. Kulit :

Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan

Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan

4. Data penunjang
Rekam jantung/EKG
Laboratorium
5. Analisa data

DATA PENYEBAB MASALAH

DS :
Klien mengatakan sesak
Hambatan upaya nafas
nafas
Mis: nyeri saat bernafas,
DO :
kelemahan otot Pola nafas tidak efektif
- Klien tampak susah
pernafasan
bernafas
- Klien tampak pucat

DS :
Klien mengatan nyeri
pada dada saat bernafas
Perubahan frekuensi
Penurunan curah jantung
DO : jantung
Klien tampak meringis
Klien tampak pucat

6. Diagnose keperawatan
1. Pola nafat tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas (mis:nyeri saat
bernafas, kelemahan otot pernafasan) di tandai dengan :
DS : klien mengatakan sesak nafas
DO : klien tampak susah bernafas
Klien tampak pucat

2. Penurunan curah jantung berhungungan dengan perubahan frekuensi jantung di

tandai dengan :
DS : klien mengatakan nyeri pada dada saat bernafas
DO : - klien tampak meringis
-klien tampak pucat
7. Rencana keperawatan

Diagnose Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Pola nafat Setelah Monitor frekuensi,irama dan Untuk
tidak efektif dilakukan upaya nafas mengetahui
berhubungan Tindakan frekuensi,irama
dengan keperawatan Monitor pola nafas dan upaya
hambatan selama 1x24 nafas.
upaya nafas jam di Dokumentasi hasil
(mis:nyeri saat harapkan pemantauan Untuk
bernafas, pola nafas mengetahui
kelemahan membaik pola nafas
otot dengan klien
pernafasan) di kreteria
tandai hasil : Sebagai bahan
dengan : Irama nafas evaluasi
DS : teratur
klien 80x/menit
mengatakan
sesak nafas
DO :
klien tampak
susah bernafas

Klien tampak
pucat

Penurunan Setelah Identifikasi tanda/gejala - Untuk

curah jantung dilakukan sekunder penurunan curah mengetahui
berhungungan tindakan jantung (meliputi tanda/gejala
dengan keperawatan peningkatan berat sekunder
perubahan selama 1x24 badan,hepatomegaly,distensi penurunan
frekuensi jam di vena jugularis,ronkhi curah jantung
jantung di harapkan basah,batuk) - Untuk
tandai curah mengetahui
dengan : jantung Monitor saturasi oksigen saturasi
DS : meningkat oksigen
klien dengan Monitor keluhan nyeri dada - Untuk
mengatakan kreteria (mis. Lokasi, durasi) mengetahui
nyeri pada hasil : lokasi dan
dada saat Nyeri Monitor EKG 12 sedapan durasi nyeri
 bernafas berkurang - Untuk
DO : pada saat Berikan oksigen untuk mengetahui
klien tampak bernafas mempertahankan saturasi irama jantung
meringis oksigen >94% klien
- Agar oksigen
klien tampak Kolaborasi pemberian dalam darah
pucat antiaritma, jika perlu klien tetap
dalam batas
normal
- Untuk
mengurangi
denyut jantung
yang terlalu
cepat

8. Implementasi dan evaluasi

Diagsona
Implementasi Keperawatan Evaluasi
Keperawatan
Pola nafat tidak efektif Memonitor frekuensi,irama S : klien mengatakan
berhubungan dengan dan upaya nafas masih sesak nafas
hambatan upaya nafas
(mis:nyeri saat Memonitor pola nafas O : klien masih tampak
bernafas, kelemahan susah untuk bernafas
otot pernafasan) di Mendokumentasi hasil
tandai dengan : pemantauan A : tujuan tidak tercapai
DS :
klien mengatakan sesak P : - lanjutkan
nafas intervensi
DO : - kolaborasi dengan
klien tampak susah dokter
bernafas

Klien tampak pucat

Penurunan curah mengidentifikasi S : klien mengatakan

jantung berhungungan tanda/gejala sekunder masih nyeri dada
dengan perubahan penurunan curah jantung Ketika bernafas
frekuensi jantung di (meliputi peningkatan berat
tandai dengan : badan,hepatomegaly,distensi O : klien masih tampak
DS : vena jugularis,ronkhi meringis
klien mengatakan nyeri basah,batuk) Klien masih tampak
pada dada saat bernafas pucat
DO : memonitor saturasi oksigen
klien tampak meringis A : tujuan tidak tercapai
memonitor keluhan nyeri
klien tampak pucat dada (mis. Lokasi, durasi) P : - lanjutkan
intervensi
memonitor EKG 12 sedapan - Kolaborasi dengan
dokter
memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%

mengkolaborasi pemberian
antiaritma, jika perlu