DATA FOKUS

Nama : Ny “K” Diagnosa Medik : CHF

Umur : 69 Tahun Ruangan : AL-KAUTSAR

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 21 Maret 2016

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1. Klien mengatakan sesak 1. Klien tampak lelah
2. Klien mengeluh nyeri dada 2. Klien tampak pucat
3. Klien mengatakan ketika melakukan 3. TTV :
aktifitas sehari-hari bertambah sesak TD : 110/80 mmHg
4. Klien mengatakan tidur menggunakan N : 64 x/m
bantal lebih dari 2 S : 37.4 ºc
5. Klien mengatakan cemas P : 36 x/m
6. Klien mengatakan gelisah 4. Klien terlihat gelisah
5. Terpasang O2
6. Skala nyeri 5
7. Klien bertanya-tanya tentang
penyakitnya
 ANALISA DATA

Nama : Ny “K” Diagnosa Medik : CHF

Umur : 69 Tahun Ruangan : AL-KAUTSAR

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 21 Maret 2016

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Tekanan diastole Pola nafas tidak
- Klien mengatakan efektif
sesak
- Klien mengatakan Bendungan atrium kanan
ketika melakukan
aktifitas sehari-hari
bertambah sesak Bendungan vena sistemik
- Klien mengatakan
tidur menggunakan
bantal lebih dari 2 Hepar

DO :
- Terpasang 02 Hepatomegali
- Klien tampak lelah
- TTV :
TD : 110/80 mmHg Mendesak diafragma
N : 64 x/m
S : 37.4 ºc Sesak nafas
P : 36 x/m
- Ketidakefektifan pola nafas

2. DS : Ventrikel kiri tidak mampu memompa Nyeri

- Klien mengeluh darah yang datang dari paru
nyeri dada
DO :
- Skala nyeri 5 Tekanan darah dalam sirkulasi ↑
- Klien tampak pucat

Cairan terdorong ke jaringan paru

Dispnea

Mudah lelah
 Curah jantung ↓

O2 menurun

Kesulitan bernafas

Kontraksi otot jantung meningkat

Nyeri

3. DS : Kurangnya pengetahuan tentang Ansietas

- Klien mengatakan penyakitnya
cemas
- Klien mengatakan
gelisah Kurang informasi
DO :
- Klien terlihat gelisah
- Klien bertanya- Gelisah
tanya tentang
penyakitnya
Ansietas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

1 Pola nafas tidak efektif b.d keletihan otot- 21 – 03 – 2016

otot pernapasan

2 Nyeri b.d kontraksi otot jantung meningkat 21 – 03 – 2016

3 Ansietas b.d informasi yang tidak adekuat 21 – 03 - 2016

RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny “K” Diagnosa Medik : CHF

Umur : 69 Tahun Ruangan : AL-KAUTSAR

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 21 Maret 2016

No Dx Keperawatan & NOC NIC Rasional

data penunjang
1 Pola nafas tidak Kriteria hasil : - Posisikan klien - Penurunan bunyi
efektif b.d keletihan - Mendemonstrasikan untuk nafas
otot-otot pernapasan batuk efektif dan memaksimalkan mengindikasikan
suara nafas yang ventilasi atelektasis,ronki
DS :
bersih,tidak ada - Identifikasi klien
- Klien sekret/ketidakma
sianosis dan perlunya
mengatakan mpuan
dyspneu (mampu pemasangan alat
sesak mengeluarkan jalan nafas membersihkan
- Klien sputum,mampu buatan jalan nafas
mengatakan bernafas dengan - Lakukan sehingga otot
ketika mudah) fisioterapi dadan aseksori
- Menunjukkan jalan bila perlu digunakan dan
melakukan
nafas yang - Keluarkan secret kerja
aktifitas paten(klien tidak dengan batuk pernapasan
sehari-hari merasa atau section meningkat
bertambah tercekik,irama - Auskultasi suara - Sianosis
sesak nafas,frekuensi nafas , catat merupakan
- Klien pernafasan dalam adanya suara
salah satu
mengatakan rentang tambahan
normal,tidak ada - Monitor frekuensi tandaperifestasi
tidur kulitketidakefekti
suara nafas dan irama
menggunakan abnormal) pernafasan fan suplai O2
bantal lebih - TTV dalam rentan - Monitor suara pada jaringan
dari 2 normal (TD, Nadi, pernafasan tubuh perifer
DO : pernafasan,suhu) abnormal - Meningkatkan
- Terpasang 02 oksigenasi paru
- Klien tampak ventilasi
lelah maksimal
- TTV : membuka area
TD : 110/80 relaksasi, dan
mmHg peningkatan
N : 64 x/m gerakan sekret
agar mudah
S : 37.4 ºc dikeluarkanPem
P : 36 x/m berian
oksigenasisecar
a adekuat dapat
mensuplai dan
memberikan
 cadangan
oksigen
sehingga
mencegah
terjadinya
hipoksia
2 Nyeri b.d kontraksi Kriteria hasil : -
Lakukan - Untuk mengetahui
otot jantung  Mampu mengontrol pengkajian nyeri skala nyeri
meningkat nyeri (tahu penyebab secara - Nyeri merupakan
nyeri, mampu komprehensif respon subjektif
DS :
menggunakan tehnik termasuk lokasi, yang dapat diukur
- Klien
nonfarmakologi untuk karakteristik, - Perubahan
mengeluh
mengurangi nyeri, durasi, frekuensi, frekuensi jantung
nyeri dada
mencari bantuan) kualitas dan TD menunjukkan
DO :
 Melaporkan bahwa faktor presipitasi bahwa pasien
- Skala nyeri 5
nyeri - Observasi reaksi
berkurang mengalami
- Klien tampak
dengan menggunakan nonverbal dari nyeri,khususnya
pucat
manajemen nyeri ketidaknyamanan bila alasan untuk
 Mampu mengenali- Bantu pasien dan perubahan
nyeri (skala, keluarga untuk tandavital telah
intensitas, frekuensi mencari dan terlihat
dan tanda nyeri) menemukan - Tindakan non
 Menyatakan rasa dukungan analgesic
nyaman setelah nyeri - Kontrol diberikan dengan
berkurang lingkungan yang sentuhan lembut
 Tanda vital dalam dapat dapat
rentang normal mempengaruhi menghilangkan
Tidak mengalami nyeri seperti suhu ketidaknyamanan
gangguan tidur. ruangan, dan memperbesar
pencahayaan efek terapi
dan kebisingan analgesic
- Kurangi faktor - Alat untuk
presipitasi nyeri mengontrol
- Kaji tipe dan ketidaknyamanan
sumber nyeri dada sementara
untuk meningkatkan
menentukan keefektifan upaya
intervensi batuk
- Ajarkan tentang - Analgetik untuk
teknik non mengurangi nyeri
farmakologi:
napas dala,
relaksasi,
distraksi,
kompres hangat/
dingin
- Berikan analgetik
untuk
mengurangi nyeri
3 Ansietas b.d informasi - Klien mampu  Gunakan - Membuat
yang tidak adekuat mengidentifikasi pendekatan yang pengethuan dasar
DS : dan menenangkan dan memberikan
- Klien mengungkapkan  Nyatakan dengamn kesadarankebutuh
mengatakan dan menunjukkan jelas harapan an belajar individu
cemas tehnik untuk terhadap pelaku - Untuk
- Klien mengontrol cemas pasien mendapatkan
mengatakan - Mengidentifiksi,  Jelaskan semua informasi yang
gelisah mengungkapkan prosedur dan apa tertinggi atau
DO : dan menunjukkan yang dirasakan salah konsep
- Klien terlihat tehnik untuk selama prosedur
gelisah mengontrol cemas  Pahami prespektif
- Klien - Vital sign dalam pasien terhadap
bertanya- batas normal situasi stres
tanya tentang - Postur tubuh,  Temani pasien
penyakitnya ekspresi wajah, untuk memberikan
bahasa tubuh dan keamanan dan
tingkat aktivitas mengurangi takut
menunjukkan  Identifikasi tingkat
kekurangan kecemasan
kecemasan  Bantu pasien
mengenal situasi
yang menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi.
 Berikan obat untuk
mengurangi
kecemasan