DATA FOKUS

Nama : Ny “S” Diagnosa Medik : BRONKILITIS

Umur : 42 Tahun Ruangan : AD-DHUHA

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 09 Maret 2016

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1. Pasien mengatakan sesak 1. Pasien tampak lelah ketika

2. Pasien mengatakan batuk berdarah beraktifitas

disertai lendir 2. Pasien tampak pucat

3. Pasien mengatakan dada merasa 3. TD : 160/100 mmHg, N : 70 x/m, P :

tidak nyaman 30 x/m, S : 36 x/m

4. Klien mengatakan cemas 4. Klien terlihat cemas

memikirkan penyakitnya 5. Klien terlihat gelisah

5. Klien mengatakan dibantu 6. Terpasang O2

aktivitasnya selama dirawat 7. Skala nyeri 4

dirumah sakit oleh suami dan 8. Klien bertanya-tanya tentang

anaknya penyakitnya

6. Klien mengatakan nyeri pada dada 9. Posisi semi fowler

saat batuk 10. Pernafasan cuping hidung (+)

11. Ortopnea
 ANALISA DATA

Nama : Ny “K” Diagnosa Medik : CHF

Umur : 69 Tahun Ruangan : AL-KAUTSAR

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 21 Maret 2016

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Tekanan diastole Pola nafas tidak
- Klien mengatakan efektif
sesak
- Klien mengatakan Bendungan atrium kanan
ketika melakukan
aktifitas sehari-hari
bertambah sesak Bendungan vena sistemik
- Klien mengatakan
tidur menggunakan
bantal lebih dari 2 Hepar

DO :
- Terpasang 02 Hepatomegali
- Klien tampak lelah
- TTV :
TD : 110/80 mmHg Mendesak diafragma
N : 64 x/m
S : 37.4 ºc Sesak nafas
P : 36 x/m
- Ketidakefektifan pola nafas

2. DS : Ventrikel kiri tidak mampu memompa Nyeri

- Klien mengeluh darah yang datang dari paru
nyeri dada
DO :
- Skala nyeri 5 Tekanan darah dalam sirkulasi ↑
- Klien tampak pucat

Cairan terdorong ke jaringan paru

Dispnea
 Mudah lelah

Curah jantung ↓

O2 menurun

Kesulitan bernafas

Kontraksi otot jantung meningkat

Nyeri

3. DS : Kurangnya pengetahuan tentang Ansietas

- Klien mengatakan penyakitnya
cemas
- Klien mengatakan
gelisah Kurang informasi
DO :
- Klien terlihat gelisah
- Klien bertanya- Gelisah
tanya tentang
penyakitnya
Ansietas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

1 Pola nafas tidak efektif b.d keletihan otot- 21 – 03 – 2016 24 – 03 - 2016

otot pernapasan

2 Nyeri b.d kontraksi otot jantung meningkat 21 – 03 – 2016 24 – 03 2016

3 Ansietas b.d informasi yang tidak adekuat 21 – 03 - 2016 23 – 03 - 2016

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny “K” Diagnosa Medik : CHF

Umur : 69 Tahun Ruangan : AL-KAUTSAR

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 21 Maret 2016

No Dx Keperawatan & NOC NIC Rasional

data penunjang
1 Pola nafas tidak Kriteria hasil : - Posisikan klien - Penurunan bunyi
efektif b.d keletihan - Mendemonstrasikan untuk nafas
otot-otot pernapasan batuk efektif dan memaksimalkan mengindikasikan
ventilasi atelektasis,ronki
DS : suara nafas yang
- Identifikasi klien
- Klien bersih,tidak ada sekret/ketidakma
perlunya
mengatakan sianosis dan mpuan
pemasangan alat
sesak dyspneu (mampu jalan nafas membersihkan
- Klien mengeluarkan buatan jalan nafas
mengatakan sputum,mampu - Lakukan sehingga otot
ketika bernafas dengan fisioterapi dadan aseksori
bila perlu digunakan dan
melakukan mudah)
- Keluarkan secret kerja
aktifitas - Menunjukkan jalan dengan batuk pernapasan
sehari-hari nafas yang atau section meningkat
bertambah paten(klien tidak - Auskultasi suara - Sianosis
sesak merasa nafas , catat merupakan
- Klien tercekik,irama adanya suara
salah satu
mengatakan nafas,frekuensi tambahan
- Monitor frekuensi tandaperifestasi
tidur pernafasan dalam kulitketidakefekti
dan irama
menggunakan rentang pernafasan fan suplai O2
bantal lebih normal,tidak ada - Monitor suara pada jaringan
dari 2 suara nafas pernafasan tubuh perifer
DO : abnormal) abnormal - Meningkatkan
- Terpasang 02 - TTV dalam rentan oksigenasi paru
- Klien tampak normal (TD, Nadi, ventilasi
lelah pernafasan,suhu) maksimal
- TTV : membuka area
TD : 110/80 relaksasi, dan
mmHg peningkatan
N : 64 x/m gerakan sekret
S : 37.4 ºc
agar mudah
dikeluarkanPem
P : 36 x/m
berian
oksigenasisecar
a adekuat dapat
 mensuplai dan
memberikan
cadangan
oksigen
sehingga
mencegah
terjadinya
hipoksia
2 Nyeri b.d kontraksi Pain control 1. Lakukan 1. Respon nyeri
otot jantung Setelah dilakukan pengkajian nyeri sangat individual
meningkat tindakan keperawatan
secara sehingga
DS : selama 3 x 24 jam.
- Klien Diharapkan dapat komprehensif penangananya
mengeluh mengontrol nyeri, termasuk lokasi, pun berbeda untuk
nyeri dada dengan kriteria hasil:
karakteristik, masing-masing
DO : 1. Pasien
- Skala nyeri 5 mengatakan durasi, frekuensi, individu.
- Klien tampak rasa nyaman kualitas dan faktor 2. Memberikan rasa
pucat setelah nyerinya
presipitasi. kenyamanan pada
berkurang.
2. Tanda – tanda 2. Berikan analgetik pasien
vital dalam untuk mengurangi 3. Melakukan
batas normal. nyeri: ketorolac. perbandingan
3. Ekspresi wajah
tenang. 3. Monitor vital sign sebelum dan
sebelum dan setelah pemberian
sesudah analgesic
pemberian 4. Untuk memastikan
analgesik pertama reflex non verbal
kali. terhadap nyeri
4. Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan.

3 Ansietas b.d informasi Kriteria Hasil: 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui sejuah

yang tidak adekuat - Klien mampu kecemasan mana tingkat
DS : mengidentifikasi
kecemasan yang di
- Klien dan
mengatakan mengungkapkan rasakan oleh klien
cemas dan menunjukkan sehingga
- Klien tehnik untuk
memudahkan
mengatakan mengontrol cemas
 gelisah - Mengidentifiksi, 2. Berikan dorongan dalam tindakan
DO : mengungkapkan dan waktu untuk selanjutnya
- Klien terlihat dan menunjukkan
mengungkapkan 2. Klien merasa ada
gelisah tehnik untuk
- Klien mengontrol cemas pikiran dan yang
bertanya- - Vital sign dalam dengarkan semua memperhatikan
tanya tentang batas normal
keluhannya sehinggaklien
penyakitnya - Postur tubuh,
ekspresi wajah, 3. Jelaskan semua merasa aman
bahasa tubuh dan prosedur dan dalam segala hal
tingkat aktivitas
pengobatan tindakan yang
menunjukkan
kekurangan diberikan
kecemasan 3. Klien memahami
dan mengerti
tentang prosedur
sehingga mau
bekerja sama
dalam merawatnya

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny “K” Diagnosa Medik : CHF

Umur : 69 Tahun Ruangan : AL-KAUTSAR

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 21 Maret 2016

No Hari/Tanggal Dx Jam Implementasi Evaluasi

1 Selasa/ (1) 10.30 1. Mengobservasi TTV S:
22-03-2016  Pasien mengeluh
Hasil : TD : 140/90 mmHg
sesak
N : 80 x/m  Pasien mengatakan
S : 36ºc sesak meningkat jika
berbaring telentang
P : 32 x/m O:
10.35  Pola nafas cepat
2. Memonitor pola nafas
(32x/m)
Hasil : Pola nafas cepat (32 x/m)  Nampak
10.37 menggunakan otot
3. Memposisikan pasien untuk
bantu nafas
memaksimalkan ventilasi A:
Hasil : Posisi pasien fowler Masalah pola nafas tidak
efektif belum teratasi
10.40 4. Melakukan kolaborasi pemberian
terapi O2 P:
Lanjutkan intervensi
Hasil : Terapi O2 3 liter/ menit 1,2,3,4,5
dengan metode nasal kanul
10.50 5. Mencatat pergerakan dada,
mengamati adanya penggunaan
otot tambahan
Hasil : pasien Nampak
menggunakan otot bantu nafas

2 Selasa/ (2) 13.00 1. Melakukan pengkajian nyeri S:

22-03-2016
secara komprehensif termasuk  Pasien
lokasi, karakteristik, durasi, mengatakan nyeri
frekuensi, kualitas dan faktor tekan pada dada
presipitasi.  Pasien
Hasil :pasien mengatakan Nyeri mengatakan nyeri
tekan pada dada, skala nyeri: 5, dengan skala
 hilang timbul, dan frekuensinya 5,nyeri hilang
1-2 kali/menit.. timbul
13.10 2. Menganjurkan pasien melakukan O:
teknik relaksasi (tarik napas  tampak meringis
dalam)  tampak gelisah
Hasil : pasien mengatakan nyeri  tampak
dengan skala 4 ,tampak meringis menghindari nyeri
13.20
3. Observasi reaksi nonverbal dari A: nyeri belum teratasi
ketidaknyamanan. P: Lanjutkan intervensi 1,
Hasil : tampak menghindari 2, 3, 4
nyeri.
14.00
4. Pemberian injeksi
cefoperazone/IV/12jam
Hasil : pasien mengatakan nyeri
dengan skala 4, tampak gelisah

3 Rabu/ (3) 15.00 1. Mengkaji tingkat kecemasan S:

23-03-2016
Hasil : Klien tidak cemas lagi Klien mengatakan tidak
15.05 2. Memberikan dorongan dan waktu cemas lagi
untuk mengungkapkan pikiran
dan dengarkan semua O : Tidak tampak cemas
keluhannya pada pada wajah klien
Hasil : Klien sudah mengerti
dengan semua penyakitnya A : Masalah ansietas
15.20 3. Menjelaskan semua prosedur teratasi
dan pengobatan
Hasil : Klien mengetahui / P : Pertahankan
memahami semua prosedur dan intervensi
pengobatan yang akan di
laksanakan

IMPLEMENTASI (II)
No Hari/Tanggal Dx Jam Implementasi Evaluasi
1 Rabu/ (1) 18.00 1. Mengobservasi TTV S:
23-03-2016  Pasien mengeluh
Hasil : TD : 140/90 mmHg
sesak
N : 60 x/m  Pasien mengatakan
S : 36ºc sesak meningkat jika
berbaring telentang
P : 32 x/m O:
2. Memonitor pola nafas  Pola nafas cepat
18.05 (32x/m)
Hasil : Pola nafas cepat (32 x/m)  Nampak
3. Memposisikan pasien untuk menggunakan otot
18.06 bantu nafas
memaksimalkan ventilasi A:
Hasil : Posisi pasien fowler Masalah pola nafas tidak
efektif belum teratasi
4. Melakukan kolaborasi pemberian
18.20 P:
terapi O2
Lanjutkan intervensi
Hasil : Terapi O2 3 liter/ menit 1,2,3,4,5
dengan metode nasal kanul
5. Mencatat pergerakan dada,
18.30
mengamati adanya penggunaan
otot tambahan
Hasil : pasien Nampak
menggunakan otot bantu nafas

2 Rabu/ (2) 19.05 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S:

23-03-2016
komprehensif termasuk lokasi,  Pasien
karakteristik, durasi, frekuensi, mengatakan nyeri
kualitas dan faktor presipitasi. tekan pada dada
Hasil :pasien mengatakan Nyeri  Pasien
2. tekan pada dada, skala nyeri : 4, mengatakan nyeri
19.10
hilang timbul, dan frekuensinya 1-2 dengan skala
kali/menit.. 5,nyeri hilang
19.20 3. Menganjurkan pasien melakukan timbul
teknik relaksasi (tarik napas dalam) O:
Hasil : pasien mengatakan nyeri  tampak meringis
dengan skala 4 ,tampak meringis  tampak gelisah
4. Observasi reaksi nonverbal dari
 ketidaknyamanan.  tampak
19.20
Hasil : tampak menghindari menghindari nyeri
nyeri. A: nyeri belum teratasi
5. Pemberian injeksi P: Lanjutkan intervensi 1,
cefoperazone/IV/12jam 2, 3, 4
20.00
Hasil : pasien mengatakan nyeri
dengan skala 4, tampak gelisah

IMPLEMENTASI (III)
No Hari/Tanggal Dx Jam Implementasi Evaluasi
1 Kamis/ (1) 20.30 1. Mengobservasi TTV S:
24-03-2016  Pasien mengatakan
Hasil : TD : 160/80 mmHg
tidak sesak
N : 60 x/m O:
S : 36.2ºc  Pola nafas
normal(24x/m)
P : 24 x/m A:
2. Memonitor pola nafas Masalah pola nafas tidak
20.35 efektif teratasi
Hasil : Pola nafas normal (24 x/m)
3. Memposisikan pasien untuk P:
20.36 Pertahankan intervensi
memaksimalkan ventilasi
Hasil : Posisi pasien fowler
20.40 4. Melakukan kolaborasi pemberian
terapi O2
Hasil : Terapi O2 tidak terpasang
lagi
18.41 5. Mencatat pergerakan dada,
mengamati adanya penggunaan
otot tambahan
Hasil : pasien Nampak
menggunakan otot bantu nafas

2 Kamis/ (2) 20.45 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S:

24-03-2016
komprehensif termasuk lokasi,  Pasien
karakteristik, durasi, frekuensi, mengatakan nyeri
kualitas dan faktor presipitasi. tekan pada dada
Hasil :pasien mengatakan nyeri berkurang
dada berkurang  Pasien
20.47 2. Menganjurkan pasien melakukan mengatakan nyeri
teknik relaksasi (tarik nafas dalam) dengan skala 2
Hasil : nyeri tekan pada dada, O:
skala nyeri : 2  Klien tampak
20.50 3. Menganjurkan pasien melakukan tenang
teknik relaksasi (tarik napas  O2 tidak
 dalam) terpasang
Hasil : pasien mengatakan nyeri
dengan skala 2 A: Masalah teratasi
20.55
4. Observasi reaksi nonverbal dari P: Pertahankan intervensi
ketidaknyamanan.
Hasil : tampak menghindari
nyeri.
5. Pemberian injeksi
cefoperazone/IV/12jam
Hasil : pasien mengatakan nyeri
dengan skala 4, tampak gelisah