ASKEP PASIEN NY.

S
DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
DI RUANG ICU ‘AISYIYAH PONOROGO
Laporan Pendahulun Ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas Minggu Ke 3
Departemen Keperawatan Gadar Kritis Profesi Ners FIK Unmuh Ponorogo
Dosen : Ibu Metty Verawati, S.Kep.Ns,M.Kes

OLEH :

Naning Susanti
Nim : 20650232

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2021
 ASKEP PASIEN NY.S
DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

I. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 38Th
No. Register : 525731
Agama : Islam
Alamat : Pakunden, Ponorogo, Ponorogo
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : SWASTA
Tanggal masuk RS : 29 Desember 2021
Diagnosa Medis : CHF

b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Supriyanto
Umur : 36 Th
Agama : Islam
Alamat : Pakunden, Ponorogo, Ponorogo
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : SWASTA
Hubungan dengan klien : Adik

II. SURVEY PRIMER

a. AIRWAY
 Sumbatan : Tidak ada Benda asing, lidah, sputum, darah
 Posisi kepala : head up
b. BREATHING
 Batuk : produktif, nyeri dada tidak ada, ekxpansi paru menurun
 Pola nafas :, cepat, sesak nafas
  Ada pernafasan cuping hidung
 Ada penggunaan otot bantu nafas
 Frekwensi nafas : 28 kali/menit, teratur
 Suara nafas : wheezing, ronchi di kedua paru
 Dispneu : saat aktivitas
c. CIRCULATION
 Tekanan darah : 188/119 mmHg , suhu ; 36,5℃, SPO2 : 89%, RR : 28x/mnt, HR :
117x/mnt
 Nadi : lemah, teratur
 Bunyi jantung gallop /S3
 Ekstremitas hangat
 Edema kaki tidak ada
 Gemeteran kesemutan tidak ada
 Nyeri dada tidak ada
 CRT : 1 detik

d. DISABILITY
 GCS : 4.5.6
 Reflek pupil reflek cahaya positif, isokor kanan dan kiri
 Neurosensorik/musculoskeletal : tidak ada perubahan anggota gerak, tidak ada
lateralisasi
e. EXPOSURE
 Kerusakan jaringan tidak ada
 Fraktur, krepitasi tidak ada
 Dislokasi, luxatio tidak ada
 Luka bakar tidak ada
 Edema tidak ada
III. SURVEY SKUNDER
a. Keadaan umum klien sedang
b. Riwayat penyakit sekarang
 Pasien sesak
c. Riwayat kesehatan masa lalu : tidak pernah menderita penyakit yang sama , Tensin ya
pernah tinggi tapi tidak berobat
Riwayat masuk rumah sakit : Pasien belum pernah masuk Rumah Sakit sebelumnya

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan laborat

 X-Ray, USG, EKG

ECG masuk
 Gambaran EKG : Menunjukkan gangguan kontraktilitas jantung dan Iskemia

X. Ray :

Kesimpulan : Kardiomegali , Lung Edema

V. DATA TAMBAHAN
 Terapi :
- infus PZ + Kcl 37,5 Meq 7 tpm
- injeksi furosemide 2 ampul dilanjutkan dengan furosemide pump 10 mg/jam
 - Injeksi Ranitidin 2x1 ampul
- Ceftriaxon 2x1 gram
- Oral : Dorner 3x1
- Spironolakton 2x50mg
- Digoxin 1-0-0
- KSR 3x1 tab

VI. DATA ANALISA

Nama : Ny. S No. Reg. : 525731

Umur : 38 Tahun
No. Tanggal Data Penyebab Masalah
1. 30-12-2021 DS : Perubahan Penurunan curah
 Pasien kontraktilitas jantung jantung
mengatakan ( menurun)
sesak nafas
dan ampeg
dan ndredek Jantung gagal
 Pasien memompa
mengatakan
sesak
bertambah Volume darah yang
saat dipakai diejeksikan oleh atrium
aktivitas ke ventrikel menurun
 Pasien
mengatakan
punya riwayat Penurunan curah
Tekanan jantung
darah tinggi
tapi tidak
berobat
DO :
 Pasien tampak
sesak
 Pasien tampak
lelah
 Nadi kecil
teratur
 Auskultasi
ronchi+/+
  Whezing +/+
 Pasien Batuk
 Tekanan
darah
meningkat :
TD :188/119
mmHg ,
suhu ; 36,5℃,
SPO2 : 89%,
RR : 28x/mnt,
HR :
117x/mnt
 Hasil EKG
menunjukkan
gangguan
kontraktilitas
jantung ( AF)
 Radiologi
Thorax :
kardiomegali,
dan lung
Edema

2 30-12-2021 DS : Perubahan Pola Nafas Tidak

 Pasien kontraktilitas jantung Efektif
mengatakan ( menurun)
dadanya
ampeg sulit
bernafas Jantung gagal
 Pasien memompa
mengatakan
banyak
keringat Volume darah yang
diejeksikan oleh atrium
DO : ke ventrikel menurun
 Pasien sesak
 HR
meningkat Peningkatan
 RR meningkat permeabilitas kapiler
 Pernfasan paru
cuping hidung
 Penggunaan
Cairan masuk ke
otot bantu
intravaskuler
nafas
 Tekanan
 darah Edema paru
meningkat :
TD :188/119
mmHg ,
suhu ; 36,5℃, Proses difusi antara O2
SPO2 : 89%, dan CO2 terganggu
RR : 28x/mnt,
HR :
117x/mnt Sesak/ Dipsnea

Hambatan Upaya Nafas

Pola Nafas Tidak

Efektif

3 30-12-2021 DS : Perubahan Intoleransi aktivitas

 Pasien kontraktilitas jantung
mengatakan ( menurun)
mudah lelah
 Pasien merasa
lemah Jantung gagal
 Sesak saat memompa
beraktivitas

DO : Volume darah yang

 Frekwensi diejeksikan oleh atrium
jantung ke ventrikel menurun
meningkat
 Tekanan
darah Penurunan aliran darah
meningkat sistemik
 EKG
menunjukkan
Iskemia Suplay O2 ketubuh
menurun
 Tekanan
darah
meningkat : Lelah
TD :188/119
mmHg S
 RR : Intoleransi aktivitas
28x/mnt,
 HR :
 117x/mnt

VII. DAFTAR MASALAH/DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas jantung
2. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan hambatan upaya Nafas ( Edema paru)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan

VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. S No. Reg. : 525731
Umur : 38 Tahun
No Diagnosa Luaran Keperawatan Intervensi
. Keperawatan (SDKI) (SIKI)
1 Penurunan curah jantung tindakan keperawatan Perawatan Jantung
selama 1 x24 jam
berhubungan dengan Observasi
diharapkan curah jantung
penurunan kontraktilitas meningkat.
- Identifikasi
jantug ditandai dengan Luaran utama: curah tanda/gejala primer
jantung penurunan curah
DS :
jantung (meliputi
 Pasien mengatakan Kriteria hasil:
dispenea, kelelahan
sesak nafas dan
ortopenea,
ampeg dan ndredek - Edema menurun paroxysmal nocumal
 Pasien mengatakan dengan skor 5 dyspenea,
sesak bertambah peningkatan CVP)
saat dipakai - CRT membaik
dengan skor 5 - Identifikasi
aktivitas
tanda/gejala sekunder
 Pasien mengatakan penurunan curah
- Cardiac indek
punya riwayat meningkat jantung (meliputi
Tekanan darah berat badan,
tinggi tapi tidak - Tekanan darah hepatomegaly,
berobat membaik distensi vena
DO : jagularis, palpitasi,
 Pasien tampak - Takikardi
ronki basah,oliguria
sesak menurun
batuk, kulit pucat)
 Pasien tampak - Monitor tekanan
- Dyspnea menurun
lelah darah (termasuk
 Nadi kecil teratur - Oliguria mneurun tekanan darah
ortostatik, jika perlu)
- Batuk menurun - Monitor intake dan
 Auskultasi
- Lelah menurun outputcairan
ronchi+/+
- Monitor berat badan
 Whezing +/+ setiap hari pada
- Gambatan EKG
 Pasien Batuk aritmia menurun waktu yang sama
 Tekanan darah - Monitor saturasi
meningkat : - palpitasi menurun oksigen
TD :188/119 - Monitor keluhan
mmHg , suhu ; nyeri dada ( mis.
36,5℃, SPO2 : Intensitas, lokasi,
89%, RR : radiasi, durasi,
28x/mnt, HR : prefelensi yang
117x/mnt mengurangi nyeri)
- Monitor EKG 12
sadapan
- Monitor aritmia
(kelainan irama dan
frekuensi)
- Monitor nilai
labortorium jantung
(mis. Eleektrolit ,
enzim jantung,BNP,
NTpro-BNP)
- Monitor fungsi fungsi
alat pacu jantung
- Periksa tekanan darah
dan frekuensi nadi
sesudah dan sebelum
aktifitas
- Periksa tekanan darah
dan frekuensi nadi
sesudah dan sebelum
pemberian obat (mis.
Beta blocker, ACE
inhibitor,
calcium,channel
blocker, digogsin)
Terapeutik

- Posoisikan pasien
semi-fowler atau
fowler dengan kaki
ke nawah atau posisi
 nyaman
- Berikan diet jantung
yang sesuai (mis.
Batasi asupan kafein,
natrium, kollesterol,
dan makanan tinggi
lemak)
- Gunakan stoking
elastis pneumatic
intermiten, sesuai
indikasi
- Fasilitasi pasien dan
kluarga untuk
modifikasi gaya
hidup sehat
- Berikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi steres,
jika perlu
- Berikan dukungan
emosional dan
spiritual
- Berikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasioksigen >94%
Edukasi

- Anjurkan aktifitas
fisik sesuai toleransi
- Anjurkan aktifitas
fisik secara bertahap
- Anjurkan berhrnti
merokok
- Anjurkan pasien dan
keluarga mengukur
berat badan harian
- Anjurkan pasien dan
keluarga mengukur
intake dan output
cairan harian
Kolaborasi

- Kolaborasi
pemberian
antiaritmia, jika perlu
 Rujuk ke program
rehabilitasi jantung

2. Pola Nafas Tidak efektif Pola napas Setelah Pemantauan Respirasi

berhubungan dengan dilakukan tindakan (I.01014)
keperawatan selama
hambatan upaya Nafas
1x3jam diharapkan 1. Observasi
ditandai dengan: inspirasi dan atau a. Monitor frekuensi,
DS : ekspirasi yang irama, kedalaman, dan
 Pasien mengatakan memberikan ventilasi upaya napas
dadanya ampeg adekuat membaik b. Monitor pola napas
sulit bernafas Dengan kriteria hasil : (seperti bradipnea,
 Pasien mengatakan a. Disspnea menurun takipnea,
banyak keringat Penggunaan otot hiperventilasi,
bantu napas menurun Kussmaul, Cheyne-
DO :
 Pasien sesak Pemanjangan fase Stokes, Biot, ataksik0
 HR meningkat ekspirasi menurun c. Monitor kemampuan
 RR meningkat b. Ortopnea menurun batuk efektif
 Pernfasan cuping c. Pernapasanpursed-lip d. Monitor adanya
hidung menurun produksi sputum
 Penggunaan otot d. Pernapasan cuping e. Monitor adanya
bantu nafas hidung menurun sumbatan jalan napas
 Tekanan darah e. Ventilasi semenit f. Palpasi kesimetrisan
meningkat : meningkat ekspansi paru
TD :188/119 f. Kapasitas vital g. Auskultasi bunyi
mmHg , suhu ;
meningkat napas
36,5℃, SPO2 :
g. Diameter thorax h. Monitor saturasi
89%, RR :
anterior-posterior oksigen
28x/mnt, HR :
117x/mnt meningkat Tekanan i. Monitor nilai AGD
ekspirasi meningkat j. Monitor hasil x-ray
h. Tekanan toraks
inspirasimeningkat 2. terapeutik
Frekuensinapas a. Atur interval waktu
membaik pemantauan respirasi
m.Kedalaman napas sesuai kondisi pasien
membaik b. Dokumentasikan hasil
Ekskursi dada membaik pemantauan
c. Edukasi
 d. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
e. Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu

B. Manajemen JHalan
nafas (I. 01011)

1. Observasi
a. Monitor pola napas
(frekuensi,
kedalaman, usaha
napas)
b. Monitor bunyi napas
tambahan (mis.
Gurgling, mengi,
weezing, ronkhi
kering)
c. Monitor sputum
(jumlah, warna,
aroma)
2. Terapeutik
a. Pertahankan
kepatenan jalan
napas dengan head-
tilt dan chin-lift
(jaw-thrust jika
curiga trauma
cervical)
b. Posisikan semi-
Fowler atau Fowler
c. Berikan minum
hangat
d. Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
e. Lakukan
penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
 f. Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
g. Penghisapan
endotrakeal
h. Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsepMcGill
i. Berikan oksigen,
jika perlu
3. Edukasi
a. Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi.
b. Ajarkan teknik
batuk efektif
4. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

3. Intoleransi aktivitas Tolerasnis aktivitas SIKI :

Ekspektasi : meningkat a.Manajemen Energi
berhubungan dengan
Kriteria hasil : 1)Identifikasi gangguan
kelelahan ditandai 1. Kemudahan fungsi tubuh yang
melkakukan aktivitas mengakibatkan
dengan :
sehari- hari kelelahan
DS : 2. Kecepatan berjalan 2)Monitor kelelahan
 Pasien mengatakan meniungkat fisik dan emosional
mudah lelah 3. Jarak berjalan 3)Lakukan latihan
 Pasien merasa meningkat rentang gerak pasif
lemah 4. Kekuatan tubuh dan/atau aktif
 Sesak saat meningkat 4)Anjurkan tirah baring
beraktivitas 5. Kekuatan tubuh 1) Kolaborasi dengan
bagian bawah ahli gizi tentang
DO : meningkat cara meningkatkan
 Frekwensi jantung 6. Toleransi meniki asupan makanan.
meningkat tangga meningkat b.Rehabilitasi Jantung
 Tekanan darah 7. Keluhan lelah 1)Monitor tingkat
meningkat menurun toleransi aktivitas
 EKG menunjukkan 8. Dipsnea saat 2)Periksa
Iskemia beraktivitas menurun kontraindikasi
  Tekanan darah 9. Dipsnea setelah
meningkat : beraktivitas menurun
TD :188/119 10. Aritmia saat
mmHg S beraktivitas menurun
11. Aritmia setelah
 RR : 28x/mnt,
beraktivitas menurun
 HR : 117x/mnt 12. Sianosis menuru
13. Perasaan lemah
menurun
14. Frekwensi nadi
membaik
15. Warna kulit
membaik
16. Tekanan darah 3) Fasilitasi pasien
membaik
17. Saturasi oksigfen
membaik 4) Anjurkan
18. Frekwensi nafas
mebaik
19. EKG iskemia
menurun
latihan
(takikardia>120
x/menit, TDS >180
mmHg, TDD
>110 mmHg,
hipotensi
ortostatik >20
mmHg, angina,
dispnea, gambaran
EKG iskemia, blok
atrioventrikuler
derajat 2 dan 3,
takikardia ventrikel)
menjalani fase 1
(inpatient)
menjalani latihan
sesuai toleransi.

IX. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. S No. Reg. : 525731
Umur : 38 Tahun
No Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan TT
DX
1. 30-12-2021  Memonitor vital sign Naning
Jam 08.00  Memonitor saturasi oksigen

Jam 10.00  Memasukkan obat diuretic sesuai advis Naning

 Memberikan edukasi untuk batasi cairan

Jam 12.00 Naning

 Memonitor intake dan output cairan
 2. 30-12-2021 Naning
Jam 08.00  Memonitor suara nafas
 Memonitor saturasi oksigen
 Memonitor vital sign
 Memberikan posisi semi fowler

3. 30-12-2021  Mengkaji kemampuan aktivitas pasien Naning

Jam 08.00  Memonitor perubahan vital sign dan saturasi
oksigen saat beraktivitas
 membatasi pengunjung

X. CATATAN PERKEMBANGAN
 Nama : Ny. S No. Reg. : 525731
Umur : 38 Tahun
No. Tanggal/
Perkembangan TT
DX Jam
1 30-12-2021 S: Naning
Jam 13.00  Pasien mengatakan sesak berkurang
dibandingkan saat datang
 Pasien mengatakan masih batuk
O:
 TD : 153/96 mmhg
 HR : 97x/mnt
 RR : 18x/mnt
 SPO2 : 93%
 Auskultasi : Ronchi +/+ berkurang, Whezing
+/+ berkurang
 Pasien masih batuk
 Balance cairan 7 jam : -1130
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan Intervensi

2 30-12-2021 S: Naning
Jam 13.00  Pasien mengatakan masih sesak
 Pasien mengatakan masih batuk
 Pasien mengatakan dadanya terasa ampeg
O:
 TD : 153/96 mmhg
 HR : 97x/mnt
 SPO2 : 93%
 Auskultasi : Ronchi +/+ berkurang, Whezing
 +/+ berkurang
 Pasien masih batuk
 Akral hangat tidak berkeringat
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3 30-12-2021 S:
Jam 13.00  Pasien mengatakan untuk bergerak masih
ampeg
 Pasien mengatakan untuk makan dan minum
masih ditempat tidur
O:
 Pasien masih tampak lemah
 Pasien masih setengah duduk menggunakan
bad saat makan juga masih disuapi
 pasien masih agak takut miring
 TD : 153/96 mmhg
 HR : 97x/mnt
 SPO2 : 93%
 Auskultasi : Ronchi +/+ berkurang, Whezing
+/+ berkurang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi