Asuhan Keperawatan Pasien Syok Kardiogenik Dengan AMI

Ny. Y 51 tahun dibawa ke IGD oleh keluarganya dalam kondisi lemas setelah beberapa hari
merasakan nyeri dada dan sesak. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan suara nafas
crackles, RR 32 x/menit, TD 96/60 mmHg, Nadi 108 x/menit teraba lemah, akral dingin,
SpO2 86% (dengan oksigen 10 lpm NRM). Ditemukan pitting edema pada kedua kaki.
Pasien terlihat bingung dan gelisah. Setelah dilakukan rekam jantung, didapatkan gambaran
EKG seperti dibawah. Analisa gas darah (AGD) menunjukkan PaO2 52, PaCO2 28, pH 7,18
dan laktat 18.

PENGKAJIAN

1. Identitas
a. Pasien
Nama : Ny. Y
Umur : 51 tahun
Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jakarta
Tanggal/ jam masuk RS : 19 September 2020 / jam 08.00
Tanggal/ jam pengkajian : 19 September 2020 / jam 11.00
 Diagnose medis : Syok Kardiogenik dengan AMI
b. Penanggungjawab
Nama : Tn. A
Umur : 53 tahun
Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jakarta
Hub.dengan pasien : Suami
2. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri pada dada dan terasa sesak
3. Riwayat penyakit
a. Riwayat penyakit sekarang
Klien tidak ada penyakit jantung bawaan
b. Riwayat penyakit dahulu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit
c. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit jantung bawaan
4. Primary survey
a. Airway :
Klien masih dapat berbicara, tidak terdapat lidah jatuh, tidak terdapat secret, tidak
ada edema,
b. Breathing
Klien bernapas dibantu dengan NRM 10 lpm, RR 32 x/menit, SpO2 86%, tidak
ada deformitas, tidak ada deviasi
c. Circulation
Nadi 108 x/menit teraba lemah, akral dingin, TD 96/60 mmHg
d. Disability
E4V4M6 , GCS 14, pupil normal
e. Exposure
Suhu 36,3°c
5. Secondary Survey
a. S: Ny. Y datang dengan keluhan dalam kondisi lemas setelah beberapa hari
merasakan nyeri dada dan sesak, suara nafas crackles. Ditemukan pitting edema
pada kedua kaki. Pasien terlihat bingung dan gelisah.
 A : klien tidak memiliki alergi
M : klien tidak dalam masa pengobatan
P : klien tidak memiliki riwayat penyakit jantung bawaan
L : makanan yang terakhir dimakan yaitu bubur ayam
E : klien tinggal di lingkungan yang ramai penduduk
b. Head to toe Assessment

Head and face Tidak ada ekimosis, tidak ada deformitas, hidung simetris,
pupil bereaksi
Pada saat palpasi tidak ada nyeri, tidak ada krepitus, tidak
ada deformitas
Neck Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada nyeri, tidak ada
krepitus, tidak ada emfisema, posisi trakea normal
Chest Klien mengeluh sesak, tidak deformitas, tidak ada DCAB
BLS TIC, hasil pemeriksaan fisik didapatkan suara nafas
crackles pada lapang dada.
Abdomen and Tidak ada distensi abdomen
flanks
Pelvis and Tidak ada deformitas, tidak ada darah dalam urin
perineum
Extremities Ditemukan pitting edema pada kedua kaki.

6. Examination Support
Analisis gas darah (AGD) menunjukan PaO2 52, PaCO2 28, pH 7.18, dan laktat 18.
7. Therapy
Tidak dalam masa pengobatan atau diet
 Data Analysis

No. Tgl Data Etiologi Problem Simple pathway

1. 19 Ds: Perubahan Penurunan Aterosklerosis koroner
Sept Klien merasakan nyeri irama jantung curah jantung
dada dan sesak (SDKI, D. 0008, Disfungsi miokardium
Do: hal 34)
Dari hasil pemeriksaan Aliran darah ke otot
fisik didapatkan jantung terganggu
 TD 96/60
mmHg Hipoksia

 Nadi 108
x/menit teraba Asidosis

lemah
 Ditemukan Peningkatan asam

pitting edema laktat

pada kedua
kaki. Infark miokard

 Hasil EKG
menunjukkan
terjadinya
infrak miokard

2. 19 Ds: Ketidakseimba Gangguan Gagal jantung kiri

Sept Klien mengeluh sesak ngan ventilasi pertukaran gas
pada dada perfusi (SDKI, D.0003, Ventrikel kiri tidak
Do : hal 22) mampu mengosongkan
Dari hasil pemeriksaan volume dengan adekuat
fisik didapatkan
 Suara nafas Peningkatan volume
crackles dan tekanan di atrium
 RR 32 x/menit kiri

 Nadi 108
 x/menit teraba Terdapat bendungan di
lemah vena pulmonal
 Akral dingin
 SpO2 86% Cairan berpindah ke
Analisis gas darah ruang interstisial dan
(AGD) menunjukan alveoli

 PaO2 52
Terjadi penumpukan
 PaCO2 28
cairan di paru-paru
 pH 7.18
 laktat 18
Edema paru

Gangguan pertukaran
gas
3. 19 Ds: Penurunan Risiko perfusi Pompa jantung
Sept Tidak terkaji kinerja serebral tidak menurun
Do: ventrikel kiri efektif
 Klien dalam (SDKI, D.0017, Ventrikel dan atrium
kondisi lemas hal 51) kiri membesar
 Pasien terlihat
bingung dan Suplai darah menurun
gelisah
 GCS 11 Pitting edema pada

 Hasil AGD : kedua kaki

Asidosis
metabolik

Nursing Diagnosis

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi

perfusi
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan penurunan kinerja
ventrikel kiri
 Intervention

No Tgl NOC NIC TTD

.
dx
2. 19 Setelah dilakukan Perawatan jantung (SIKI, I.02075, Indah
Sept tindakan keperawatan hal 317)
diharapkan masalah 1. Identifikasi tanda/gejala primer
penurunan curah penurunan curah jantung
jantung teratasi dengan (meliputi dyspnea, kelelahan,
kriteria hasil : edema, ortopnea)
Curah jantung (SLKI, 2. R/ untuk memanajemen adanya
L.02008, hal 20) infrak miokard
1. Kekuatan nadi 3. Monitor tekanan darah
perifer meningkat R/ untuk memantau MAP
2. Takikardi menurun 4. Monitor intake output cairan
3. Edema menurun R/ agar tekanan darah dalam
4. Dyspnea menurun batas 90/60 mmHg-120/80
5. Tekanan darah mmHg
membaik 5. Monitor saturasi oksigen
Perfusi Miokard (SLKI, R/ untuk melihat tingkat
L.02011, hal 83) dyspnea
1. Gambaran EKG 6. Monitor keluhan nyeri dada
aritmia menurun (mis. Intensitas, lokasi, radiasi,
2. Nyeri dada durasi)
menurun R/ untuk melihat lokasi nyeri
3. MAP membaik yang dirasakan pasien
7. Monitor EKG 12 sadapan
R/ untuk melihat gambaran
EKG pasien
8. Monitor aritmia (kelainan irama
dan frekuensi)
R/ untuk melihat kelainan irama
jantung
 9. Posisikan pasien semi fowler
R/ untuk mengurangi sesak
10. Berikan dukungan emosional
dan spiritual
R/ untuk memberikan support
kepada pasien
Perawatan Jantung Akut (SIKI,
I.02076, hal 318)
1. Monitor EKG 12 sadapan untuk
perubahan ST dan T
R/ untuk melihat adanya elevasi
atau insersi
2. Monitor enzim jantung (mis,
CK, CK-MB, Troponin T,
Troponin I)
R/ untuk melihat fungsi jantung
1. 19 Setelah dilakukan Terapi Oksigen (I.01026) Indah
Sept tindakan keperawatan 1. Monitor kecepatan aliran
diharapkan masalah oksigen
gangguan pertukaran
R/ pemberian oksigen aliran
gas teratasi dengan
tinggi dapat menyebabkan
kriteria hasil :
hipoventilasi, hiperkapnia, dan
1. Dyspnea menurun
penurunan kesadaran
2. Gelisah menurun
3. Pco2 membaik 2. Monitor efektifitas terapi

4. pO2 membaik oksigen (mis. oksimetri, analisa

5. pH arteri membaik gas darah), jika perlu

6. pola napas R/ untuk memastikan

membaik keefektifan terapi oksigen pada
pasien
3. Monitor tanda-tanda
hipoventilasi

R/ untuk mengetahui
 keadekuatan oksigen yang ada
dalam tubuh pasien
4. Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen

R/ pemasangan oksigen dapat

menyebabkan mukosa hidung
kering
5. Peratahankan kepatenan jalan
napas

R/ untuk memaksimalkan
ventilasi
6. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen

R/ untuk memberikan oksigen

secara tepat

Pemantauan Respirasi (I.01014)

1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas

R/ untuk mengetahui kondisi

pernapasan pasien
2. Monitor pola napas

R/ untuk mengetahui kondisi

pernapasan pasien
3. Auskultasi bunyi napas

R/ untuk mengetahui adanya

penurunan ventilasi dan bunyi
napas tambahan
4. Monitor saturasi oksigen

R/ untuk mengetahui kecukupan

 kadar oksigen dalam darah
Manajemen Asam Basa: Asidosis
Respiratorik (I.01009)
1. Monitor hasil analisa gas darah

R/ menurunnya PO2 atau

meningkatnya PCO2
menunjukkan perlunya
penanganan yang lebih adekuat
atau perubahan terapi
2. Ajarkan latihan pernapasan

R/ agar kebutuhan oksigen

terpenuhi dan dapat
mengeluarkan CO2 lebih
banyak sehingga hiperkapnia
berkurang
3. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, jika perlu

R/ untuk membantu
mengefektifkan jalan napas
pasien
3. 19 Setelah dilakukan Pemantauan Tekanan Intrakranial Indah
Sept tindakan keperawatan 1. Monitor tekanan peningkatan
masalah resiko perfusi tekanan darah
serebral tidak efektif R/memonitor faktor risiko terjadinya
teratasi dengan kriteria peningkatan TIK
hasil: 2. Monitor penurunan tingkat kesadaran
Perfusi serebral (SLKI, R/memonitor tanda dan gejalan
L.02014 hal 86) peningkatan TIK
1. TIK menurun 3. Monitor perlambatan atau
2. Gelisah menurun ketidaksimetrisan respon pupil
3. MAP 70-100 R/ memonitor tanda dan gejalan
mmHg peningkatan TIK
Pemberian Obat

1. Identifikasi kemungkinan alergi,

interaksi, dan kontraindikasi obat
R/mencegah keracunan karena obat
2. Monitr efek samping, toksinitas, dan
interaksi obat
R/ mencegah keracunan karena obat
3. Lakukan prinsip enam benar (pasien,
obat, dosis, rute, waktu,
dokumentasi)
R/mencegah kesalahan pemberian
obat
4. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian.
R/memberi informasi kepada pasien
agar mengerti
5. Fasilitasi pemberian obat
R/membantu pasien untuk meminum
obatnya