Asuhan Keperawatan Di Instalasi Gawat Darurat

Ny. R, 48 tahun, diantar keluarganya ke IGD karena lemas setelah 5 hari mual muntah dan
panas. Diketahui bahwa pasien sering pipis dan haus sejak 2 minggu yang lalu. Pasien
didiagnosa diabetes melitus tipe 2 sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengakui bahwa hanya
meminum obat 1 bulan pertama setelah didiagnosa lalu tidak melanjutkan pengobatan. Dari
pemeriksaan fisik diketahui RR 36x/ menit, SpO2 oximetri 97%, TD 98/64 mmHg, Nadi 136
x/menit, suhu 37,5°C. Tercium bau keton yang kuat dalam ruang pemeriksaan. Pasien
berkeringat dingin. Pada pemeriksaan abdomen diketahui adanya nyeri tekan epigastrik. BMI
pasien adalah 40 kg/m2. Hasil pemeriksaan laboratorium diketahui pH 7,12, pCO2 17
mmHg, HCO3 5,6 mEq/l. Urinalisis menunjukan glukosa 4+, keton 3+. Kimia darah
menunjukan kadar glukosa 420 mg/dl, BUN 16 mg/dl , kreatinin 1,3 mg/dl, sodium 139
mEq/l (), klorida 112 mEq/l, potassium 5 mEq/l.

Pengkajian

1. Identitas
a. Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 48 tahun
Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Depok
Tanggal/jam masuk RS : 15 September 2020
Tanggal/jam pengkajian : 18 September 2020
Diagnose Medis : Ketoasidosis Diabetik
b. Penanggungjawab
Nama : Tn. A
Age : 50 tahun
Kelamin : Laki-laki
Religion : Islam
Alamat : Depok
Hub. Dengan pasien : Suami
2. Keluhan utama
Pasien datang ke IGD karena lemas setelah 5 hari mual muntah dan panas, sering
pipis dan haus sejak 2 minggu yang lalu
3. Riwayat penyakit
a. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mual dan muntah
b. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengalami diabetes mellitus tipe 2 sejak 2 tahun yang lalu
c. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada
4. Primary survey
a. Airway
Tidak ada sumbatan pada jalan napas, tidak ada secret, tidak ada hambatan bicara
b. Breathing
RR 3 x/menit, SpO2 oximetri 97%, tercium bau keton
c. Circulation
TD 98/64 mmHg, Nadi 136 x/menit, glukosa 420 mg/dl
d. Disability
Pasien mampu berbicara dengan baik saat dilakukan pengkajian. Pasien dapat
menjawab pertanyaan sesuai dengan pertanyaan. GCS 15
e. Exposure
Pasien tampak keringat dingin, suhu 37,5°c
5. Secondary survey
a. SAMPLE
S: pasien lemas setalah 5 hari mual muntah dan panas, sering pipis dan haus sejak
2 minggu lalu, pasien berkeringat dingin
A : tidak ada alergi obat
M : pasien mengonsumsi obat DM setelah 1 bulan didiagnosa penyakit DM ,
pasien tidak melanjutkan minum obat
P : pasien memiliki riwayat penyakit DM tipe 2 sejak 2 tahun yang lalu
L : 3 jam sebelum masuk RS pasien mengonsumsi ½ porsi bubur
E : pasien sebelumnya pernah mendapatkan perawatan mengenai penyakitnya
diabetes mellitus tipe 2 pada 2 tahun yang lalu
b. Head to toe
 Head and face Tidak tampak adanya lesi pada wajah, bentuk mata
simetris, konjungtiva anemis, sklera ikterik, reflek
cahaya bagus, hidung simetris dan tidak ada nyeri
tekan, tidak ada pernafasan cuping hidung, telinga
simetris dan bersih
Neck Tidak tampak ada pembesaran vena jugularis, tidak
ada ekimosis, tidak ada deformitas, tidak ada krepitus
Chest Suara napas vesikuler, tidak menggunakan otot bantu
napas, dada tampak simetris saat bernapas, tidak ada
luka pada dada
Abdomen and flanks Tidak ada distensi abdomen, tidak ada ekimosis,
terdapat nyeri tekan pada epigastrik
Pelvis and perineum Tidak terdapat luka, tidak ditemukan perdarahan pada
urin maupun perineal, tidak ada nyeri pelvis
Extremities Tidak terdapat gangguanpada ekstremitas atas atau
bawah

6. Examination support
Hasil pemeriksaan laboratorium diketahui Ph 7,12 p CO2 17 mmHg, HCO3 5,6
mEq/l. Urinalisis menunjukkan glukosa 4+, keton 3+. Kimia darah menunjukkan
kadar glukosa 420 mg/dl, BUN 16 mg/dl, kreatinin 1,3 mg/dl, sodium 139 mEq/l
klorida 112 mEq/l, potassium 5 mEq/l.
7. Therapy
Pasien tidak menjalani diet atau mengonsumsi obat

Data analysis

No Tangga Data Etiologi Problem Simple

. l pathway
1. 18 Sept Ds: Resistensi Ketidakstabila Asupan
 Pasien insulin n kadar insulin tidak
mengeluh glukosa darah cukup
cepat lelah (SDKI,
dan cepat D.0027, hal Sel beta
lapar 71) pancreas
Do: terganggu
  Hasil
GDS : 420 Produksi
mg/dl insulin
 Tercium menurun
bau keton
yang kuat Glucagon
dalam meningkat
ruang
pemeriksaa Hiperglikemi
n. a
 Pasien
berkeringat
dingin

2. 18 Sept Ds: Ketidakseimbanga Gangguan Asam lemak

Klien mengatakan n ventilasi perfusi pertukaran gas meningkat
sesak (SDKI,
Do: D.0003, hal Ketonemia
Hasil pemeriksaan 22)
laboratorium Ketonuria
diketahui :
pH 7,12 Ketoasidosis
pCO2 17 mmHg
HCO3 5,6 mEq/l Asidosis
Hasil pemeriksaan metabolic
fisik diketahui :
RR 36x/ menit, CO2
SpO2 oximetri meningkat
97%,
TD 98/64 mmHg Napas dalam
Nadi 136 x/menit dan cepat
suhu 37,5°C
 Nursing diagnosis
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan ventilasi
perfusi
2. Hypovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan resistensi insulin

Intervention

No Tanggal NOC NIC TTD

.
dx
1. 18 Sept Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x24 jam,
kestabilan gula darah meningkat
dengan kriteria hasil:
1) Kadar glukosa dalam darah
membaik
2) Lelah/lesu cukup menurun
3) Rasa haus menurun
Manajemen hiperglikemia
1. Identifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemi
R/mengetahui penyebab
hiperglikemi
2. Monitor kadar glukosa darah
R/mengetahui kadar gula
dalam tubuh
3. Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia (poliuri,
polidipsi, polifagia, kelemaha,
malaise, pandangan kabur,
sakit kepala)
R/mencegah hipperglikemia
semakin berat
4. Monitor intake dan output
cairan
R/agar cairan dalam tubuh
seimbang
5. Kolaborasi pemberian insulin
R/menurunkan kadar glukosa
dalam darah
Edukasi diet
 1. Identifikasi kebiasaan pola
makan saat ini dan masa lalu
R/mengetahui penyebab berat
badan berlebih
2. Jelaskan tujuan kepatuhan diet
terhadap kesehatan
R/pasien melaksanakan diet
sesuai anjuran
3. Informasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang
R/agar diet terlaksanakan
dengan benar
4. Identifikasi kebiasaan pola
makan saat ini dan masa lalu
R/mengetahui penyebab berat
badan berlebih
5. Jelaskan tujuan kepatuhan diet
terhadap kesehatan
R/pasien melaksanakan diet
sesuai anjuran
6. Informasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang
R/agar diet terlaksanakan
dengan benar
7. Anjurkan mengganti
bahan makanan sesuai dengan
diet yang diprogramkan
R/agar diet berhasil dan badan
sehat
8. Anjurkan melakukan
olahraga sesuai toleransi
R/agar diet berhasil dan badan
sehat
2. 18 Sept Setelah dilakukan intervensi Manajemen asam basa (SIKI,
keperawatan selama 3 x 24 jam , I.02036, hal 153)
maka pertukaran gas meningkat
 Identifikasi penyebab
dengan kriteria hasil :
ketidakseimbangan asam-
1. Dispnea menurun
basa
2. Pusing menurun
3. Napas cuping hidung R/ untuk dapat
menurun
menentukan intervensi
4. PCO2 membaik : 35-45
mmHg yang bisa dilakukan
5. PO2 membaik : 80-100
mmHg  Monitor frekuensi dan
6. Takikardia membaik : kedalaman napas
60-100 x/mnt
7. pH arteri membaik : R/ agar dilakukan tindakan
7,35-7,45 untuk mengurangi sesak
8. frekuensi napas menurun
: 16-24 x/mnt yang dirasakan pasien
9. pola napas membaik :  Monitor irama dan
eupnea
frekuensi jantung
R/ agar dapat melihat ada
atau tidaknya suara napas
abnormal
 Monitor perubahan Ph,
paco2, dan HCO3
R/ untuk melihat kadar gas
dalam darah
 Ambil specimen darah
arteri untuk pemeriksaan
AGD
R/ Untuk memonitor
ventilasi perfusi pasien
 Jelaskan penyebab dan
mekanisme terjadinya
gangguan asam basa
R/ agar pasien atau
keluarga dapat
memanajemen pasien saat
timbul sesak