ANALISA DATA

Nama pasien : Tn. “S” Dx. Medis : Gagal Jantung

Jenis kelamin : Laki-laki No.med.rec : 00 1544xx

No.kamar/bed : ICU Hari/tgl : Senin, 06-03-2017

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS : Gagal jantung Bersihan jalan nafas tidak

efektif

DO : CHF

 Terpasang ventilator
dengan setting Volume Gagal pompa ventrikel kiri
Cycle dengan mode
Assisted Control
Backward failure
dengan TV: 500,
PEEP: +5, (RR klien :
23 x/menit, alat LVED
ventilator : 12 x/menit),
FiO2: 100%, I:E (1:2),
Trigger: 5 x/menit, Tekanan vena pulmonalis

SPO2: 88%
 Bunyi napas : Ronci
Tekanan kapiler paru
basah (+)
 Ada sputum pada jalan
napas Edema paru

 Terpasang close
suction
Ronchi basah

Iritasi mukosa paru

1
 Reflek batuk

Penumpukan slime

Bersihan jalan nafas tidak

efektif

2. DS : Gagal jantung kanan Penurunan curah jantung

DO :

 TD : 152/77 Gangguan kontraktilitas

mmHg jantung
 RR : 23 x/menit
 Pols : 130 x/menit
Curah jantung berkurang
 Suhu : 38.1 0C
 Akral : Hangat
 Irama Jantung :
Sistem saraf simpatis akan
 Klien tampak mempercepat frekuensi
berkeringat dingin jantung
 Terpasang monitor
EKG
 Refill kapiler :>3 Gagal mempertahankan
detik perfusi jaringan
 Terpasang ventilator
dengan setting Volume
Volume sekuncup
Cycle dengan mode
berkurang
Assisted Control
dengan TV: 500,
PEEP: +5, (RR klien :
Adanya gangguan pada
23 x/menit, alat
afterload, kontraktilitas
ventilator : 12 x/menit),
dan preload
FiO2: 100%, I:E (1:2),

2
 Trigger: 5 x/menit,
SPO2: 88%
Penurunan curah jantung

3. DS : Gagal jantung Kelebihan volume cairan

DO :

 Warna kulitpucat CHF

 Tidak ada luka
dekubitus
Gagal pompa ventrikel kiri
 Pada ekstremitas atas
dan bawah terdapat
edema (pitting edema
Forward failure
derajat I) dengan lama
> 2 detik.
 Memar: tidak ada Renal flow
memar
 Input: 2169 cc
 Output: 1490 cc RAA

 IWL: 575 cc
 Balance: +104 cc
Aldosteron
 Klien tampak lemas

ADH

Retensi Na+H2O

Kelebihan volume cairan

Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret

3
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi irama jantung
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan, edema

4
 NURSING CARE PLANNING
Nama pasien : Tn. “S” Dx. Medis : Gagal Jantung

Jenis kelamin : Laki-laki No.med.rec : 00 1544xx

No.kamar/bed : ICU Hari/tgl : Senin, 06-03-2017

No. Diagnosa Jam Tujuan (SMART) Rencana Rasional

Keperawatan Keperawatan
1. Ketidakefektifan 09.00 Setelah dilakukan 1. Auskultasi bunyi 1. Untuk
bersihan jalan tindakan napas, catat adanya mengetahui
WIB
napas b.d keperawatan 3x24 bunyi napas adanya bunyi
Peningkatan jam diharapakna misalnya mengi nafas ronchi,
produksi sekret jalan napas efektif atau ronchi whezing,
dengan kriteria 2. Kaji frekuensi crakles
hasil: pernafasan, catat 2. Untuk
rasio inspirasi dan mengetahui
 Mempertaha
ekspirasi adanya
nkan jalan
3. Catat adanya takipnea
napas paten
derajat dispnea 3. Untuk
 Bunyi napas
4. Kaji posisi nyaman mengetahui
bersih dan
klien adanya infeksi
jelas
5. Kolaborasi dengan atau reaksi
 TTV normal
tim medis lain alergi
TD: 120/80
dalam pemberian 4. Untuk
mmHg
obat-obatan menentukan
Nadi: 60-
posisi yang
100 x/mt
paling mudah
RR: 16-20
untuk bernafas
x/mt
T: 36.5-
37.50C
 Tidak
terpasang
alat bantu

5
 napas
2. Penurunan curah 09.10 Setelah ndilakukan 1. Pantau TTV 1. Untuk
jantung b/d tindakan 2. Kaji kulit terhadap menentukan
WIB
perubahan keperawatan dalam pucat sianosis intervensi
frekuensi irama waktu 3 x 24 jam di 3. Berikan lingkungan selanjutnya
jantung harapkan curah yang nyaman dan 2. Menunjukan
jantung dapat tenang penurunan
kembali normal 4. Pantau haluaran perfusi perifer
dengan kriteria hasil urine sekunder
: 5. Anjurkan klien terhadap tidak
untuk tetap tirah adekuatnya
 TTV normal
baring di tempat curah jantung
TD: 120/80
tidur 3. Stress emosi
mmHg
6. Kolaborasi dengan menghasilkan
Nadi: 60-
tim medis dengan vasokonmstris
100 x/mt
pemberian O2 i yang
RR: 16-20
sesuai indikasi meningkatkan
x/mt
7. Berikan obat sesuai TD dan
T: 36.5-37.5
0
indikasi meningkatkan
C
frekuensi
 Akral hangat
jantung
 Irama
4. Untuk
jantung
menurunkan
nomal
curah jantung
 Klien
5. Untuk
tampak
menurunkan
tenang
beban kerja
 Refil kapiler
jantung
< 3 detik
6. Meningkatkaa
 Tidak
n sediaan o2
terpasang
untuk
monitor
kebutuhan
miokard

6
 7. untuk
menurunkan
curah jantung
3. Kelebihan volume 09.20 1. Setelah dilakukan 1. Monitor status 1. Untuk
cairan b/d edema tindakan hidrasi, menemukan
WIB
keperawatan kelembaban intervensi
selama 3 x 24 membran mukosa, selanjutnya
jam diharapkan edema. 2. Untuk melihat
kaki klien tidak 2. Monitor TTV (TD, keadaan
bengkak ( edema) Nadi, RR, Temp) umum klien
dengan kriteria 3. Monitor input dan 3. Untuk
hasil : output mengetahui
 Pitting edem 4. Pertahankan tirah keseimbangan
kembali dalam baring dengan antara input
< 3 detik posisi semi fowler dan output
 Tidak terjadi 5. Kaji daerah (balance
udem terjadinya edema cairan)
 Input dalam pada ekstremitas 4. Memberikan
batas normal (ukur perubahan kenyamanan

 Input 7-8 gelas edema) pada klien

/ hari 6. Jelaskan kepada 5. Menentukan

 Output : 1000 keluarga untuk tingkat

– 2000 cc / memberikan kemajuan

hari makanan dan penyakit

minuman sesuai 6. Menurunkan
dengan apa yang air total tub
telah dianjurkan uh/mencegah
7. Berkolaborasi reakumulasi
dengan tim medis cairan
untuk pemberian 7. Mengurangi
obat. edema

7
 CATATAN KEPERAWATAN
No. Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
WIB

1. Senin, Ketidakefektifan bersihan 09.00 1. Memonitor kedalaman pernafasan, S:

6 Maret jalan napas berhubungan frekuensi, dan ekspansi dada. Dengan
O:
2017 dengan peningkatan cara inspeksi perkembanga naik turun
produksi sekret dada hitung selama 60 detik. - Terdapat slime pada mulut klien

2. Catat upaya pernafasan termasuk - terdapat suara gurgling

penggunaan otot bantu nafas. Dengan
09.10 A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
cara inspeksi bagian dada pasien.
berhubungan dengan Peningkatan produksi
3. Mengauskultasi bunyi nafas dan catat
sekret
adanya bunyi nafas krekels, mengi.
Dengan cara menggunakan stetoskop P :
09.15
yang diarahkan ke dada pasien dan
1. Memonitor kedalaman pernafasan,
dengarkan suara nafasnya.
frekuensi dan ekspensi dada.
4. Meninggikan kepala dan bantu untuk
2. Catat upaya pernafasan termasuk
mencapai posisi yang senyaman
penggunaan otot bantu nafas.
mungkin.
3. Mengauskultasi bunyi nafas dan catat
adanya bunyi nafas krekels, mengi.

8
09.20 4. Meninggikan kepala dan bantu untuk
mencapai posisi yang seyaman
mungkin.

9
2. Senin, Penurunan curah jantung 09.10 1. Mengauskultasi jantung, kaji frekuensi S : -
6 Maret berhubungan dengan jantung, irama jantung. Dengan cara
O : - K/U lemah
2017 perubahan frekuensi menggunakan stetoskop dan diarahkan
irama jantung kedada pasien bagian jantung untuk Kesadaran : Stupor
didengarkan, melihat monitor
EKG - kuku tampak pucat
untuk melihat frekuensi dan irama
- TTV :
jantung.
2. Memantau Vital Sign setiap 1 jam sekali Tekanan Darah : 152/77 mmHg
dengan cara menekan tombol start pada
Nadi : 130 x/menit
alat tensi meter untuk mengukur tekanan
09.15 Respirasi : 28 x/menit
darah, menggunakan termometer dan
diletakkan diaksila pasien untuk Suhu : 38,1o
mengukur suhu badan pasien, palpasi
- EKG tanggal 6 Maret 2017 :
nadi perifer hitung selama 60 detik untuk
menghitung nadi, inspeksi perkembangan Kesan : Irama Sinus rhytem
naik turun dada selama 60 detik untuk - Radiologi : Foto Thorax
menhitung pernafasan.
Kesan : kardiomegali
3. Mengkaji kulit terhadap pucat dan
sianosis. Dengan cara inspeksi bagian A : Penurunan curah jantung berhubungan
daerah perifer pasien. dengan perubahan frekuensi irama jantung
4. Memberikan oksigen tambahan dengan P : Lanjutkan intervensi

10
 melalui alat bantu ventilator. 1. Mengauskultasi jantung, kaji frekuensi
5. Berikan obat sesuai indikasi. jantung, irama jantung.
 Vasodilator, contoh nitrat (nitro- 2. Memantau vital sign setiap 1 jam
09.20 dur, isodril). sekali
3. Mengkaji kulit terhadap pucat dan
sianosis.
4. Memberikan oksigen tambahan
09.25 dengan melalui alat bantu ventilator.
5. Memberikan obat sesuai indikasi.

09.30

11
12
3. Senin, Kelebihan volume cairan 09.20 1. Memantau haluaran urin, catat jumlah S: -
6 Maret berhubungan dengan dan warna, serta balance cairan. Dengan
O:
2017 kelebihan asupan cairan, cara inspeksi urin bag dan masukan
edema cairan. - CRT dalam 2-3 detik

2. Memberikan makanan yang mudah - Hasil CVP 20 cmH20

dicerna, porsi kecil dan sering. Dengan - Ekstremitas atas dan bawah klien
09.30 tampak udem
cara memberikan makan cair melalui
selang NGT menggunakan gelas ukur - Hasil balance cairan :

untuk memantau masukan cairan. Cairan masuk= 2169 cc

3. Mengkaji terjadinya edema dengan cara Cairan keluar= 1490 cc

inspeksi dibagian daerah perifer pasien. IWL= 575

4. Pemberian obat sesuai indikasi. Jadi, 2169-1490-575= +105

 Diuretic contoh furrosemid (lasix), A : Kelebihan volume cairan berhubungan

09.35
bumetanid (bumex). dengan kelebihan asupan cairan, edema
 Tiazid dengan agen pelawan
P : Lanjutkan intervensi
09.40 kalium, contoh spironolakton
(aldakton). 1. Memantau haluaran urin, catat jumlah
dan warna, serta balance cairan.
2. Memberikan makanan yang mudah
dicerna, porsi kecil dan sering.
3. Mengkaji terjadinya edema.

13
 4. Pemberian obat sesuai indikasi.

CATATAN PERKEMBANGAN
No. Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Perkembangan Tanda Ket
(WIB) Tangan

14
1 Selasa, 7 Ketidakefektifan bersihan jalan napas 10.00 1.memonitor kedalaman pernafasan,
maret berhubungan dengan peningkatan frekuensi, dan ekspansi dada. Dengan cara
2017 produksi sekret inspeksi perkemba

nga naik turun dada hitung selama 60 detik.

10.10
2.Catat upaya pernafasan termasuk
penggunaan otot bantu nafas. Dengan cara

10.15 inspeksi bagian dada pasien.

3.mengauskultasi bunyi nafas dan catat

adanya bunyi nafas krekels, mengi. Dengan
cara menggunakan stetoskop yang diarahkan
ke dada pasien dan dengarkan suara
10.20 nafasnya.

4.meninggikan kepala dan bantu untuk

mencapai posisi yang senyaman mungkin.

Evaluasi :

-S : -

O:

- Terdapat slime pada mulut dan ETT klien

15
 - terdapat suara gurgling

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
2. Selasa, 7 Penurunan curah jantung berhubungan 09.00 1.mengauskultasi jantung, kaji frekuensi
Maret dengan perubahan frekuensi irama jantung, irama jantung. Dengan cara
2017 jantung menggunakan stetoskop dan diarahkan
kedada pasien bagian jantung untuk
didengarkan, melihat monitor EKG untuk
melihat frekuensi dan irama jantung.
09.10
2.memantau Vital Sign setiap 1 jam sekali
dengan cara menekan tombol start pada alat
tensi meter untuk mengukur tekanan darah,
menggunakan termometer dan diletakkan
diaksila pasien untuk mengukur suhu badan
pasien, palpasi nadi perifer hitung selama 60
detik untuk menghitung nadi, inspeksi
perkembangan naik turun dada selama 60
detik untukmenhitung pernafasan.
09.15
3.mengkaji kulit terhadap pucat dan
sianosis. Dengan cara inspeksi bagian

16
 daerah perifer pasien.
09.20
4.memberikan oksigen tambahan dengan
melalui alat bantu ventilator.

5. Berikan obat sesuai indikasi.

 Vasodilator, contoh nitrat (nitro-

dur, isodril).

Evaluasi :
S:-
O:
- K/U lemah

- Kesadaran : Compos Mentis

-GCS : E4VettM6

- TTV :

Tekanan Darah : 101/68 mmHg

Nadi : 121x/ menit

Respirasi : 17x / menit

17
 Suhu : 36oC

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

3.

18
NO. HARI/TGL DIAGNOSA PERKEMBANGAN TANDA KET
KEPERAWATAN TANGAN
1. Selasa, Penurunan curah 1. 09.00 : mengauskultasi jantung, kaji frekuensi jantung, irama
7 Maret jantung jantung. Dengan cara menggunakan stetoskop dan diarahkan
2017 berhubungan kedada pasien bagian jantung untuk didengarkan, melihat
dengan perubahan monitor EKG untuk melihat frekuensi dan irama jantung.
konraktilitas
2. 09.10 : memantau Vital Sign setiap 1 jam sekali dengan cara
miokardial
menekan tombol start pada alat tensi meter untuk mengukur
tekanan darah, menggunakan termometer dan diletakkan
diaksila pasien untuk mengukur suhu badan pasien, palpasi nadi

19
perifer hitung selama 60 detik untuk menghitung nadi, inspeksi
perkembangan naik turun dada selama 60 detik untuk
menhitung pernafasan.

3. 09.15 : mengkaji kulit terhadap pucat dan sianosis. Dengan

cara inspeksi bagian daerah perifer pasien.

4. 09.20 : memberikan oksigen tambahan dengan melalui alat

bantu ventilator.

5. Berikan obat sesuai indikasi.

 Vasodilator, contoh nitrat (nitro-dur, isodril).

Evaluasi :
S:-
O:
- K/U lemah

- Kesadaran : Compos Mentis

-GCS : E4VettM6

- TTV :

Tekanan Darah : 101/68 mmHg

20
 Nadi : 121x/ menit

Respirasi : 17x / menit

Suhu : 36oC

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

2. Selasa, Kelebihan volume 1. 09.20 : memantau haluaran urin, catat jumlah dan warna,
7 Maret cairan berhubungan serta balance cairan. Dengan cara inspeksi urin bag dan
2017 dengan gangguan masukan cairan.
mekanisme
2. 09.30 : memberikan makanan yang mudah dicerna, porsi
regulasi
kecil dan sering. Dengan cara memberikan makan cair melalui
selang NGT menggunakan gelas ukur untuk memantau
masukan cairan.

3. 09.35 : mengkaji terjadinya edema dengan cara inspeksi

dibagian daerah perifer pasien.

4. Pemberian obat sesuai indikasi.

 Diuretic contoh furrosemid (lasix), bumetanid

(bumex).
 Tiazid dengan agen pelawan kalium, contoh

21
 spironolakton (aldakton).
Evaluasi :

S:-

O:

- CRT dalam 2-3 detik

- Ekstremitas atas dan bawah klien tampak udem
- Hasil balance cairan :
Cairan masuk= 2391 cc
Cairan keluar= 1180 cc
IWL= 600
Jadi, 2391-1180-600= +611

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

22
3. Selasa, Gangguan 1. 09.45 : mengauskultasi bunyi napas, catat dan
7 Maret pertukaran gas dokumentasikan.
2017 berhubungan
2. 09.50 : memberikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
dengan
meningkatnya 3. Berikan obat sesuai indikasi.

cairan antara  Bronkodilator, contoh aminofilin.

kapiler dan Evaluasi :
alveolus
S:-

O:

- Auskultasi suara nafas ronchi

- terpasang ventilator dengan mode VC/AC, TV 550, PEEP +5,

RR 12/17, FiO 60%, SpO2 100%,

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

23
4. Selasa, Bersihan jalan 1. 10.00 : memonitor kedalaman pernafasan, frekuensi, dan
7 Maret nafas tidak efektif ekspansi dada. Dengan cara inspeksi perkemba
2017 berhubungan
nga naik turun dada hitung selama 60 detik.
dengan
penumpukan slime 2. 10.10 : Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot
bantu nafas. Dengan cara inspeksi bagian dada pasien.

3. 10.15 : mengauskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi

nafas krekels, mengi. Dengan cara menggunakan stetoskop
yang diarahkan ke dada pasien dan dengarkan suara nafasnya.

4. 10.20 : meninggikan kepala dan bantu untuk mencapai

posisi yang senyaman mungkin.

Evaluasi :

-S : -

O:

- Terdapat slime pada mulut dan ETT klien

- terdapat suara gurgling

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

24
5. Selasa, Resiko gangguan 1. 10.25 : mengkaji kulit, adanya edma, area sirkulasi
7 Maret integritas kulit terganggu, atau kegemukan/kurus. Dengan cara inspeksi bagian
2017 berhubungan kulitnya.
dengan tirah baring
2. 10.30 : memijat area yang kemerahan atau memutih.
lama
3. 10.35 : mengubah posisi sering ditempat tidur/kursi, bantu
rentang gerak aktif/pasif.

4. 10.40 : memberikan perawatan kulit sering, meminimalkan

dengan kelembaban.

Evaluasi :

S:-

O:

- TTV :

Tekanan Darah : 101/68 mmHg

Nadi : 121x/ menit

Respirasi : 17x / menit

Suhu : 36oC

25
 - Pasien tirah baring lama

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

1. Rabu, Penurunan curah 1. 09.00 : mengauskultasi jantung, kaji frekuensi jantung, irama
8 Maret jantung jantung. Dengan cara menggunakan stetoskop dan diarahkan
2017 berhubungan kedada pasien bagian jantung untuk didengarkan, melihat
dengan perubahan monitor EKG untuk melihat frekuensi dan irama jantung.
konraktilitas
2. 09.10 : memantau Vital Sign setiap 1 jam sekali dengan cara
miokardial
menekan tombol start pada alat tensi meter untuk mengukur
tekanan darah, menggunakan termometer dan diletakkan
diaksila pasien untuk mengukur suhu badan pasien, palpasi nadi
perifer hitung selama 60 detik untuk menghitung nadi, inspeksi
perkembangan naik turun dada selama 60 detik untuk
menhitung pernafasan.

3. 09.15 : mengkaji kulit terhadap pucat dan sianosis. Dengan

cara inspeksi bagian daerah perifer pasien.

4. 09.20 : memberikan oksigen tambahan dengan melalui alat

26
bantu ventilator.

5. Berikan obat sesuai indikasi.

 Vasodilator, contoh nitrat (nitro-dur, isodril).

Evaluasi :
S:-
O:
- K/U lemah

- Kesadaran : Compos Mentis

-GCS : E4VettM6

- TTV :

Tekanan Darah : 125/70 mmHg

Nadi : 121x/ menit

Respirasi : 26x / menit

Suhu : 37,5oC

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

27
2. Rabu, Kelebihan volume 1. 09.20 : memantau haluaran urin, catat jumlah dan warna,
8 Maret cairan berhubungan serta balance cairan. Dengan cara inspeksi urin bag dan
2017 dengan gangguan masukan cairan.
mekanisme
2. 09.30 : memberikan makanan yang mudah dicerna, porsi
regulasi
kecil dan sering. Dengan cara memberikan makan cair melalui
selang NGT menggunakan gelas ukur untuk memantau
masukan cairan.

3. 09.35 : mengkaji terjadinya edema dengan cara inspeksi

dibagian daerah perifer pasien.

4. Pemberian obat sesuai indikasi.

 Diuretic contoh furrosemid (lasix), bumetanid

(bumex).
 Tiazid dengan agen pelawan kalium, contoh
spironolakton (aldakton).
Evaluasi :

S:-

O:

- CRT dalam 2-3 detik

28
 - Ekstremitas atas dan bawah klien tampak udem
- Hasil balance cairan :
Cairan masuk= 2089 cc
Cairan keluar= 970 cc
IWL= 600
Jadi, 2089-970-600= +519

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

3. Rabu, Gangguan 1. 09.45 : mengauskultasi bunyi napas, catat dan

8 Maret pertukaran gas dokumentasikan.
2017 berhubungan
2. 09.50 : memberikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
dengan
meningkatnya 3. Berikan obat sesuai indikasi.

cairan antara  Bronkodilator, contoh aminofilin.

kapiler dan Evaluasi :
alveolus
S:-

O:

- Auskultasi suara nafas ronchi

29
 - Hasil AGD :

PH : 7,45

PCO2 : 29

HCO2 : 20,6

Kesan, alkalosis respiratorik terkompensasi penuh

- terpasang ventilator dengan mode SIMV, TV 550, PEEP +5,

RR 12/26, FiO 45%, SpO2 100%,

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

4. Rabu, Bersihan jalan 1. 10.00 : memonitor kedalaman pernafasan, frekuensi, dan

8 Maret nafas tidak efektif ekspansi dada. Dengan cara inspeksi perkembanga naik turun
2017 berhubungan dada hitung selama 60 detik.
dengan
2. 10.10 : Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot
penumpukan slime
bantu nafas. Dengan cara inspeksi bagian dada pasien.

3. 10.15 : mengauskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi

nafas krekels, mengi. Dengan cara menggunakan stetoskop
yang diarahkan ke dada pasien dan dengarkan suara nafasnya.

30
 4. 10.20 : meninggikan kepala dan bantu untuk mencapai
posisi yang senyaman mungkin.

Evaluasi :

S:-

O:

- Terdapat slime pada mulut dan ETT klien

- terdapat suara gurgling

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

5. Rabu, Resiko gangguan 1. 10.25 : mengkaji kulit, adanya edma, area sirkulasi
8 Maret integritas kulit terganggu, atau kegemukan/kurus. Dengan cara inspeksi bagian
2017 berhubungan kulitnya.
dengan tirah baring
2. 10.30 : memijat area yang kemerahan atau memutih.
lama
3. 10.35 : mengubah posisi sering ditempat tidur/kursi, bantu
rentang gerak aktif/pasif.

4. 10.40 : memberikan perawatan kulit sering, meminimalkan

dengan kelembaban.

31
 Evaluasi :

S:-

O:

- TTV :

Tekanan Darah : 125/70 mmHg

Nadi : 121x/ menit

Respirasi : 26x / menit

Suhu : 37,5oC

- Pasien tirah baring lama

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

1. Kamis, Penurunan curah 1. 09.00 : mengauskultasi jantung, kaji frekuensi jantung, irama
9 Maret jantung jantung. Dengan cara menggunakan stetoskop dan diarahkan
2017 berhubungan kedada pasien bagian jantung untuk didengarkan, melihat
dengan perubahan monitor EKG untuk melihat frekuensi dan irama jantung.
konraktilitas
2. 09.10 : memantau Vital Sign setiap 1 jam sekali dengan cara
miokardial
menekan tombol start pada alat tensi meter untuk mengukur

32
tekanan darah, menggunakan termometer dan diletakkan
diaksila pasien untuk mengukur suhu badan pasien, palpasi nadi
perifer hitung selama 60 detik untuk menghitung nadi, inspeksi
perkembangan naik turun dada selama 60 detik untuk
menhitung pernafasan.

3. 09.15 : mengkaji kulit terhadap pucat dan sianosis. Dengan

cara inspeksi bagian daerah perifer pasien.

4. 09.20 : memberikan oksigen tambahan dengan melalui alat

bantu ventilator.

5. Berikan obat sesuai indikasi.

 Vasodilator, contoh nitrat (nitro-dur, isodril).

Evaluasi :
S:-
O:
- K/U lemah

- Kesadaran : Compos Mentis

-GCS : E4VettM6

- TTV :

33
 Tekanan Darah : 131/84 mmHg

Nadi : 121x/ menit

Respirasi : 24x / menit

Suhu : 37,2oC

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

2. Kamis, Kelebihan volume 1. 09.20 : memantau haluaran urin, catat jumlah dan warna,
9 Maret cairan berhubungan serta balance cairan. Dengan cara inspeksi urin bag dan
2017 dengan gangguan masukan cairan.
mekanisme
2. 09.30 : memberikan makanan yang mudah dicerna, porsi
regulasi
kecil dan sering. Dengan cara memberikan makan cair melalui
selang NGT menggunakan gelas ukur untuk memantau
masukan cairan.

3. 09.35 : mengkaji terjadinya edema dengan cara inspeksi

dibagian daerah perifer pasien.

4. Pemberian obat sesuai indikasi.

 Diuretic contoh furrosemid (lasix), bumetanid

(bumex).

34
  Tiazid dengan agen pelawan kalium, contoh
spironolakton (aldakton).
Evaluasi :

S:-

O:

- CRT dalam 2-3 detik

- Ekstremitas atas dan bawah klien tampak udem
- Hasil balance cairan :
Cairan masuk= cc
Cairan keluar= cc
IWL=
Jadi,

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

35
3. Kamis, Gangguan 1. 09.45 : mengauskultasi bunyi napas, catat dan
9 Maret pertukaran gas dokumentasikan.
2017 berhubungan
2. 09.50 : memberikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
dengan
meningkatnya 3. Berikan obat sesuai indikasi.

cairan antara  Bronkodilator, contoh aminofilin.

kapiler dan Evaluasi :
alveolus
S:-

O:

- Auskultasi suara nafas ronchi

- Hasil AGD :

PH : 7,35

PCO2 : 40

HCO2 : 22,1

Kesan, Normal

- terpasang ventilator dengan mode SIMV, TV 550, PEEP +5,

RR 12/24, FiO 45%, SpO2 100%,

36
 A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

4. Kamis, Bersihan jalan 1. 10.00 : memonitor kedalaman pernafasan, frekuensi, dan

9 Maret nafas tidak efektif ekspansi dada. Dengan cara inspeksi perkembanga naik turun
2017 berhubungan dada hitung selama 60 detik.
dengan
2. 10.10 : Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot
penumpukan slime
bantu nafas. Dengan cara inspeksi bagian dada pasien.

3. 10.15 : mengauskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi

nafas krekels, mengi. Dengan cara menggunakan stetoskop
yang diarahkan ke dada pasien dan dengarkan suara nafasnya.

4. 10.20 : meninggikan kepala dan bantu untuk mencapai

posisi yang senyaman mungkin.

Evaluasi :

S:-

37
 O:

- Terdapat slime pada mulut dan ETT klien

- terdapat suara gurgling

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

5. Kamis, Resiko gangguan 1. 10.25 : mengkaji kulit, adanya edma, area sirkulasi
9 Maret integritas kulit terganggu, atau kegemukan/kurus. Dengan cara inspeksi bagian
2017 berhubungan kulitnya.
dengan tirah baring
2. 10.30 : memijat area yang kemerahan atau memutih.
lama
3. 10.35 : mengubah posisi sering ditempat tidur/kursi, bantu
rentang gerak aktif/pasif.

4. 10.40 : memberikan perawatan kulit sering, meminimalkan

dengan kelembaban.

Evaluasi :

S:-

O:

38
 - TTV :

Tekanan Darah : 131/84 mmHg

Nadi : 121x/ menit

Respirasi : 24x / menit

Suhu : 37,3oC

- Pasien tirah baring lama

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

1. Jum’at, Penurunan curah 1. 09.00 : mengauskultasi jantung, kaji frekuensi jantung, irama
10 Maret jantung jantung. Dengan cara menggunakan stetoskop dan diarahkan
2017 berhubungan kedada pasien bagian jantung untuk didengarkan, melihat
dengan perubahan monitor EKG untuk melihat frekuensi dan irama jantung.
konraktilitas
2. 09.10 : memantau Vital Sign setiap 1 jam sekali dengan cara
miokardial
menekan tombol start pada alat tensi meter untuk mengukur
tekanan darah, menggunakan termometer dan diletakkan
diaksila pasien untuk mengukur suhu badan pasien, palpasi nadi
perifer hitung selama 60 detik untuk menghitung nadi, inspeksi
perkembangan naik turun dada selama 60 detik untuk

39
 menhitung pernafasan.

3. 09.15 : mengkaji kulit terhadap pucat dan sianosis. Dengan

cara inspeksi bagian daerah perifer pasien.

4. 09.20 : memberikan oksigen tambahan dengan melalui alat

bantu ventilator.

5. Berikan obat sesuai indikasi.

 Vasodilator, contoh nitrat (nitro-dur, isodril).

2. Jum’at, Kelebihan volume 1. 09.20 : memantau haluaran urin, catat jumlah dan warna,
10 Maret cairan berhubungan serta balance cairan. Dengan cara inspeksi urin bag dan
2017 dengan gangguan masukan cairan.
mekanisme
2. 09.30 : memberikan makanan yang mudah dicerna, porsi
regulasi
kecil dan sering. Dengan cara memberikan makan cair melalui
selang NGT menggunakan gelas ukur untuk memantau
masukan cairan.

3. 09.35 : mengkaji terjadinya edema dengan cara inspeksi

dibagian daerah perifer pasien.

4. Pemberian obat sesuai indikasi.

40
  Diuretic contoh furrosemid (lasix), bumetanid
(bumex).
 Tiazid dengan agen pelawan kalium, contoh
spironolakton (aldakton).

3. Jum’at, Gangguan 1. 09.45 : mengauskultasi bunyi napas, catat dan

10 Maret pertukaran gas dokumentasikan.
2017 berhubungan
2. 09.50 : memberikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
dengan
meningkatnya 3. Berikan obat sesuai indikasi.

cairan antara  Bronkodilator, contoh aminofilin.

kapiler dan
alveolus

41
4. Jum’at, Bersihan jalan 1. 10.00 : memonitor kedalaman pernafasan, frekuensi, dan
10 Maret nafas tidak efektif ekspansi dada. Dengan cara inspeksi perkembanga naik turun
2017 berhubungan dada hitung selama 60 detik.
dengan
2. 10.10 : Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot
penumpukan slime
bantu nafas. Dengan cara inspeksi bagian dada pasien.

3. 10.15 : mengauskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi

nafas krekels, mengi. Dengan cara menggunakan stetoskop
yang diarahkan ke dada pasien dan dengarkan suara nafasnya.

4. 10.20 : meninggikan kepala dan bantu untuk mencapai

posisi yang senyaman mungkin.

5. Jum’at, Resiko gangguan 1. 10.25 : mengkaji kulit, adanya edma, area sirkulasi
10 Maret integritas kulit terganggu, atau kegemukan/kurus. Dengan cara inspeksi bagian
2017 berhubungan kulitnya.
dengan tirah baring
2. 10.30 : memijat area yang kemerahan atau memutih.
lama
3. 10.35 : mengubah posisi sering ditempat tidur/kursi, bantu
rentang gerak aktif/pasif.

4. 10.40 : memberikan perawatan kulit sering, meminimalkan

42
 dengan kelembaban.

1. Sabtu, Penurunan curah 1. 09.00 : mengauskultasi jantung, kaji frekuensi jantung, irama
11 Maret jantung jantung. Dengan cara menggunakan stetoskop dan diarahkan
2017 berhubungan kedada pasien bagian jantung untuk didengarkan, melihat
dengan perubahan monitor EKG untuk melihat frekuensi dan irama jantung.
konraktilitas
2. 09.10 : memantau Vital Sign setiap 1 jam sekali dengan cara
miokardial
menekan tombol start pada alat tensi meter untuk mengukur
tekanan darah, menggunakan termometer dan diletakkan
diaksila pasien untuk mengukur suhu badan pasien, palpasi nadi
perifer hitung selama 60 detik untuk menghitung nadi, inspeksi
perkembangan naik turun dada selama 60 detik untuk
menhitung pernafasan.

3. 09.15 : mengkaji kulit terhadap pucat dan sianosis. Dengan

cara inspeksi bagian daerah perifer pasien.

4. 09.20 : memberikan oksigen tambahan dengan melalui alat

43
bantu ventilator.

5. Berikan obat sesuai indikasi.

 Vasodilator, contoh nitrat (nitro-dur, isodril).

Evaluasi :
S:-
O:
- K/U lemah

- Kesadaran : Somnolent

-GCS : E3VettM4

- TTV :

Tekanan Darah : 206/94 mmHg

Nadi : 116x/ menit

Respirasi : 16x / menit

Suhu : 38,7oC

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

44
2. Sabtu, Kelebihan volume 1. 09.20 : memantau haluaran urin, catat jumlah dan warna,
11 Maret cairan berhubungan serta balance cairan. Dengan cara inspeksi urin bag dan
2017 dengan gangguan masukan cairan.
mekanisme
2. 09.30 : memberikan makanan yang mudah dicerna, porsi
regulasi
kecil dan sering. Dengan cara memberikan makan cair melalui
selang NGT menggunakan gelas ukur untuk memantau
masukan cairan.

3. 09.35 : mengkaji terjadinya edema dengan cara inspeksi

dibagian daerah perifer pasien.

4. Pemberian obat sesuai indikasi.

 Diuretic contoh furrosemid (lasix), bumetanid

(bumex).
 Tiazid dengan agen pelawan kalium, contoh
spironolakton (aldakton).
Evaluasi :

S:-

O:

- CRT dalam 2-3 detik

45
 - Ekstremitas atas dan bawah klien tampak udem
- Hasil balance cairan :
Cairan masuk= 2568 cc
Cairan keluar= 165 cc
IWL= 600
Jadi, 2568-165-600= +1803

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

3. Sabtu, Gangguan 1. 09.45 : mengauskultasi bunyi napas, catat dan

11 Maret pertukaran gas dokumentasikan.
2017 berhubungan
2. 09.50 : memberikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
dengan
meningkatnya 3. Berikan obat sesuai indikasi.

cairan antara  Bronkodilator, contoh aminofilin.

kapiler dan Evaluasi :
alveolus
S:-

O:

- Auskultasi suara nafas ronchi

46
 - terpasang ventilator dengan mode AC, TV 600, PEEP +5, RR
12/16, FiO 45%, SpO2 97%,

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

4. Sabtu, Bersihan jalan 1. 10.00 : memonitor kedalaman pernafasan, frekuensi, dan

11 Maret nafas tidak efektif ekspansi dada. Dengan cara inspeksi perkembanga naik turun
2017 berhubungan dada hitung selama 60 detik.
dengan
2. 10.10 : Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot
penumpukan slime
bantu nafas. Dengan cara inspeksi bagian dada pasien.

3. 10.15 : mengauskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi

nafas krekels, mengi. Dengan cara menggunakan stetoskop
yang diarahkan ke dada pasien dan dengarkan suara nafasnya.

4. 10.20 : meninggikan kepala dan bantu untuk mencapai

posisi yang senyaman mungkin.

Evaluasi :

S:-

47
 O:

- Terdapat slime pada mulut dan ETT klien

- terdapat suara gurgling

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

5. Sabtu, Resiko gangguan 1. 10.25 : mengkaji kulit, adanya edma, area sirkulasi
11 Maret integritas kulit terganggu, atau kegemukan/kurus. Dengan cara inspeksi bagian
2017 berhubungan kulitnya.
dengan tirah baring
2. 10.30 : memijat area yang kemerahan atau memutih.
lama
3. 10.35 : mengubah posisi sering ditempat tidur/kursi, bantu
rentang gerak aktif/pasif.

4. 10.40 : memberikan perawatan kulit sering, meminimalkan

dengan kelembaban.

Evaluasi :

S:-

O:

48
 - TTV :

Tekanan Darah : 206/94 mmHg

Nadi : 116x/ menit

Respirasi : 16x / menit

Suhu : 38,7oC

- Pasien tirah baring lama

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

1. Minggu, Penurunan curah 1. 09.00 : mengauskultasi jantung, kaji frekuensi jantung, irama
12 Maret jantung jantung. Dengan cara menggunakan stetoskop dan diarahkan
2017 berhubungan kedada pasien bagian jantung untuk didengarkan, melihat
dengan perubahan monitor EKG untuk melihat frekuensi dan irama jantung.
konraktilitas
2. 09.10 : memantau Vital Sign setiap 1 jam sekali dengan cara
miokardial
menekan tombol start pada alat tensi meter untuk mengukur
tekanan darah, menggunakan termometer dan diletakkan
diaksila pasien untuk mengukur suhu badan pasien, palpasi nadi
perifer hitung selama 60 detik untuk menghitung nadi, inspeksi
perkembangan naik turun dada selama 60 detik untuk

49
menhitung pernafasan.

3. 09.15 : mengkaji kulit terhadap pucat dan sianosis. Dengan

cara inspeksi bagian daerah perifer pasien.

4. 09.20 : memberikan oksigen tambahan dengan melalui alat

bantu ventilator.

5. Berikan obat sesuai indikasi.

 Vasodilator, contoh nitrat (nitro-dur, isodril).

Evaluasi :
S:-
O:
- K/U lemah

- Kesadaran : Somnolent

-GCS : E2VettM4

- TTV :

Tekanan Darah : 127/64 mmHg

Nadi : 120x/ menit

Respirasi : 14x / menit

50
 Suhu : 39,5oC

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

2. Minggu, Kelebihan volume 1. 09.20 : memantau haluaran urin, catat jumlah dan warna,
12 Maret cairan berhubungan serta balance cairan. Dengan cara inspeksi urin bag dan
2017 dengan gangguan masukan cairan.
mekanisme
2. 09.30 : memberikan makanan yang mudah dicerna, porsi
regulasi
kecil dan sering. Dengan cara memberikan makan cair melalui
selang NGT menggunakan gelas ukur untuk memantau
masukan cairan.

3. 09.35 : mengkaji terjadinya edema dengan cara inspeksi

dibagian daerah perifer pasien.

4. Pemberian obat sesuai indikasi.

 Diuretic contoh furrosemid (lasix), bumetanid

(bumex).
 Tiazid dengan agen pelawan kalium, contoh

51
 spironolakton (aldakton).
Evaluasi :

S:-

O:

- CRT dalam 2-3 detik

- Ekstremitas atas dan bawah klien tampak udem
- Hasil balance cairan :
Cairan masuk= cc
Cairan keluar= cc
IWL=
Jadi,

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

3. Minggu, Gangguan 1. 09.45 : mengauskultasi bunyi napas, catat dan

12 Maret pertukaran gas dokumentasikan.
2017 berhubungan
2. 09.50 : memberikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
dengan
meningkatnya 3. Berikan obat sesuai indikasi.

cairan antara  Bronkodilator, contoh aminofilin.

52
 kapiler dan Evaluasi :
alveolus
S:-

O:

- Auskultasi suara nafas ronchi

- terpasang ventilator dengan mode AC, TV 600, PEEP +5, RR

12/14, FiO 45%, SpO2 99%,

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

4. Minggu, Bersihan jalan 1. 10.00 : memonitor kedalaman pernafasan, frekuensi, dan

12 Maret nafas tidak efektif ekspansi dada. Dengan cara inspeksi perkembanga naik turun
2017 berhubungan dada hitung selama 60 detik.
dengan
2. 10.10 : Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot
penumpukan slime
bantu nafas. Dengan cara inspeksi bagian dada pasien.

3. 10.15 : mengauskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi

nafas krekels, mengi. Dengan cara menggunakan stetoskop
yang diarahkan ke dada pasien dan dengarkan suara nafasnya.

4. 10.20 : meninggikan kepala dan bantu untuk mencapai

53
 posisi yang senyaman mungkin.

Evaluasi :

S:-

O:

- Terdapat slime pada mulut dan ETT klien

- terdapat suara gurgling

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

5. Minggu, Resiko gangguan 1. 10.25 : mengkaji kulit, adanya edma, area sirkulasi
12 Maret integritas kulit terganggu, atau kegemukan/kurus. Dengan cara inspeksi bagian
2017 berhubungan kulitnya.
dengan tirah baring
2. 10.30 : memijat area yang kemerahan atau memutih.
lama
3. 10.35 : mengubah posisi sering ditempat tidur/kursi, bantu
rentang gerak aktif/pasif.

4. 10.40 : memberikan perawatan kulit sering, meminimalkan

dengan kelembaban.

54
 Evaluasi :

S:-

O:

- TTV :

Tekanan Darah : 127/64 mmHg

Nadi : 120x/ menit

Respirasi : 14x / menit

Suhu : 39,5oC

- Pasien tirah baring lama

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

1. Kamis, Penurunan curah 1. 09.00 : mengauskultasi jantung, kaji frekuensi jantung, irama
16 Maret jantung jantung. Dengan cara menggunakan stetoskop dan diarahkan
2017 berhubungan kedada pasien bagian jantung untuk didengarkan, melihat
dengan perubahan monitor EKG untuk melihat frekuensi dan irama jantung.
konraktilitas
2. 09.10 : memantau Vital Sign setiap 1 jam sekali dengan cara
miokardial
menekan tombol start pada alat tensi meter untuk mengukur

55
 tekanan darah, menggunakan termometer dan diletakkan
diaksila pasien untuk mengukur suhu badan pasien, palpasi nadi
perifer hitung selama 60 detik untuk menghitung nadi, inspeksi
perkembangan naik turun dada selama 60 detik untuk
menhitung pernafasan.

3. 09.15 : mengkaji kulit terhadap pucat dan sianosis. Dengan

cara inspeksi bagian daerah perifer pasien.

4. 09.20 : memberikan oksigen tambahan dengan melalui alat

bantu ventilator.

5. Berikan obat sesuai indikasi.

 Vasodilator, contoh nitrat (nitro-dur, isodril).

2. Kamis, Kelebihan volume 1. 09.20 : memantau haluaran urin, catat jumlah dan warna,
16 Maret cairan berhubungan serta balance cairan. Dengan cara inspeksi urin bag dan
2017 dengan gangguan masukan cairan.
mekanisme
2. 09.30 : memberikan makanan yang mudah dicerna, porsi
regulasi
kecil dan sering. Dengan cara memberikan makan cair melalui
selang NGT menggunakan gelas ukur untuk memantau

56
 masukan cairan.

3. 09.35 : mengkaji terjadinya edema dengan cara inspeksi

dibagian daerah perifer pasien.

4. Pemberian obat sesuai indikasi.

 Diuretic contoh furrosemid (lasix), bumetanid

(bumex).
 Tiazid dengan agen pelawan kalium, contoh
spironolakton (aldakton).

3. Kamis, Gangguan 1. 09.45 : mengauskultasi bunyi napas, catat dan

16 Maret pertukaran gas dokumentasikan.
2017 berhubungan
2. 09.50 : memberikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
dengan
meningkatnya 3. Berikan obat sesuai indikasi.

cairan antara  Bronkodilator, contoh aminofilin.

kapiler dan
alveolus

57
4. Kamis, Bersihan jalan 1. 10.00 : memonitor kedalaman pernafasan, frekuensi, dan
16 Maret nafas tidak efektif ekspansi dada. Dengan cara inspeksi perkembanga naik turun
2017 berhubungan dada hitung selama 60 detik.
dengan
2. 10.10 : Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot
penumpukan slime
bantu nafas. Dengan cara inspeksi bagian dada pasien.

3. 10.15 : mengauskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi

nafas krekels, mengi. Dengan cara menggunakan stetoskop
yang diarahkan ke dada pasien dan dengarkan suara nafasnya.

4. 10.20 : meninggikan kepala dan bantu untuk mencapai

posisi yang senyaman mungkin.

5. Kamis, Resiko gangguan 1. 10.25 : mengkaji kulit, adanya edma, area sirkulasi
16 Maret integritas kulit terganggu, atau kegemukan/kurus. Dengan cara inspeksi bagian
2017 berhubungan kulitnya.
dengan tirah baring
2. 10.30 : memijat area yang kemerahan atau memutih.
lama
3. 10.35 : mengubah posisi sering ditempat tidur/kursi, bantu
rentang gerak aktif/pasif.

4. 10.40 : memberikan perawatan kulit sering, meminimalkan

58
dengan kelembaban.

59