UJIAN SOCA

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Gawat

Darurat
Pada Program Studi Profesi NERS
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Karsa Husada Garut

RISKA ASYISYIFA
NIM KHGD20048

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA

GARUT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2021
ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. DS: Arterosklerosis Penurunan Curah
a. Klien mengeluh sesak nafas Jantung
b. Sesak nafas yang dominan
dirasakan seperti ditimpa benda Aliran darah ke otot
berat jantung menurun
c. Sesak nafasnya bertambah bila
berdiri atau beraktifitas dan
berkurang bila diistirahatkan Hipoksia dan
DO : asidosis
a. Keadaan Umum : Kelemahan,
klien sesak nafas
Kesadaran : CM Kontraksi otot
(Composmentis) jantung menurun
b. Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 140/100
MmHg Gagal jantung
- Respirasi rate : 37×/menit
- Suhu : 34,7C
- Nadi : 90 ×/menit Volume darah yang
dipompa atrium ke
c. JVP 6cm ventrikel menurun
d. Akral dingin
e. Kulit pucat
f. Kuku biru Penurunan curah
g. CRT > 2 detik jantung
h. Bunyi jantung tambahn
gallop,murmur
i. Kardiomegali
2. DS : Gagal jantung kiri Pola Nafas Tidak
a. Klien mengeluh sesak nafas Efektif
b. Sesak nafasnya bertambah bila
berdiri atau beraktifitas dan Ventrikel tidak dapat
berkurang bila diistirahatkan memompa darah
DO :
a. Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 140/100 Volume residu
MmHg meningkat
- Respirasi rate : 37×/menit
- Suhu : 34,7C
- Nadi : 90 ×/menit Tekanan ventrikel
kiri meningkat
b. Dispneu
c. Dispneu nocturnal proksimal
Peningkatan
permeabilitas kapiler
paru

Edema paru

Proses difusi
 terganggu

Sesak, dipsneu

Pola nafas tidak

efektif

3. DS : Gagal jantung Intoleransi Aktivitas

a. Klien mengeluh sesak nafas
b. Sesak nafas yang dominan
dirasakan seperti ditimpa benda Volume darah yang
berat dipompa atrium ke
c. Sesak nafasnya bertambah bila ventrikel menurun
berdiri atau beraktifitas dan
berkurang bila diistirahatkan
d. Sesaknya dirasakan sampai Penurunan aliran
klien tidak bisa melakukan darah sistemik
aktifitas sedikitpun serta
mengganggu aktifitas Suplai O2 menurun
istirahatnya
DO : Sianosis, lelah,
a. Tanda-tanda vital : dispneu
- Tekanan darah : 140/100
MmHg
- Respirasi rate : 37×/menit Intoleransi Aktivitas
- Suhu : 34,7C
- Nadi : 90 ×/menit

b. Aktivitas klien dibantu

c. Klien tampak sesak ketika
beristirahat
d. Warna kulit pucat
e. Akral dingin
f. HB 10,6

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas

ventrikel kiri
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspnsi paru
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O2
INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Penurunan curah jantung berhubungan Setelah tindakan keperawatan selama 3x24 1. Kaji dan lapor tanda penurunan curah
dengan penurunan kontraktilitas ventrikel Jam penurunan curah jantung dapat teratasi jantung
kiri, ditandai dengan : Kriteria hasil : 2. Periksa keadaan klien dengan
DS: 1. Tanda vital dalam batas yang diterima mengaukultasi nadi apical
a. Klien mengeluh sesak nafas (disritmia terkontrol atau hilang), dan 3. Kaji frekuensi, irama jantung
b. Sesak nafas yang dominan dirasakan bebas gejala gagal jantung (parameter (dokumentasi disritmia, bila tersedia
seperti ditimpa benda berat hemodinamika dalam batas normal) telemetri)
c. Sesak nafasnya bertambah bila berdiri 2. Output urine klien adekuat 4. Catat bunyi jantung
atau beraktifitas dan berkurang bila 3. Melaporkan penurunan episode 5. Palpasi nadi perifer
diistirahatkan dispneu 6. Pantau adanya output urine
DO : 4. Berperan dalam aktivitas yang dapat 7. Catat jumlah dan
a. Keadaan Umum : Kelemahan, klien mengurangi beban kerja jantung kepekatan/konsentrasi urine
sesak nafas 5. Tekanan darah dalam batas normal 8. Istirahatkan klien dengan tirah baring
Kesadaran : CM (Composmentis) (120/80 mmHg, nadi 80x/menit) optimal
6. Tidak terjadi aritmia 9. Atur posisi tirah baring yang ideal.
b. Tanda-tanda vital : 7. Denyut jantung dan irama jantung 10. Kepala tempat tidur harus dinaikkan
- Tekanan darah : 140/100 MmHg teratur 20 sampai 30 cm (8-0 inci)atau klien
- Respirasi rate : 37×/menit 8. CRT kurang dari 3 detik didudukkan di kursi
- Suhu : 34,7C 9. Produksi urine > 30 ml/jam. 11. Kaji perubahan pada sensorik,contoh
- Nadi : 90 ×/menit letargi, cemas, depresi
12. Berikan istirahat psikologi dengan
c. JVP 6cm lingkungan dengan tenang
d. Akral dingin 13. Berikan oksigen tambahan dengan
e. Kulit pucat kanula nasal/masker sesuai indikasi
f. Kuku biru 14. Hindari manuver dinamik seperti
g. CRT > 2 detik berjongkok sewaktu melakukan BAB
h. Bunyi jantung tambahn gallop,murmur dan mengepal-ngepalkan tangan
i. Kardiomegali 15. Kolaborasi untuk pemberian diet
jantung,
16. Kolaborasi untuk pemberian obat nitrat

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan penurunan ekspansi paru ditandai
dengan :
DS :
a. Klien mengeluh sesak nafas
b. Sesak nafasnya bertambah bila berdiri
atau beraktifitas dan berkurang bila
diistirahatkan
DO :
a. Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 140/100 MmHg
- Respirasi rate : 37×/menit
- Suhu : 34,7C
- Nadi : 90 ×/menit
b. Dispneu
c. Dispneu nocturnal proksimal
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan suplai O2 ditandai
dengan :
DS :
a. Klien mengeluh sesak nafas
b. Sesak nafas yang dominan dirasakan
seperti ditimpa benda berat
c. Sesak nafasnya bertambah bila berdiri
atau beraktifitas dan berkurang bila
diistirahatkan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan pola nafas membaik
Kriteria hasil :
1. Frekuensi nafas dalam rentang normal
2. Tidak ada pengguanaan otot bantu
pernafasan
3. Pasien tidak menunjukkan tanda
dipsnea
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam terdapat respons
perbaikan dengan meningkatnya
kemampuan beraktivitas klien, kriteria
hasil:
1. Klien menunjukkan kemampuan
beraktivitas tanpa gejala-gejala yang
berat, terutama mobilisasi di tempat
tidur
2. Klien tidak mengalami sesak napas
akibat sekunder dari beraktivitas
(isosorbide, dinitrat, isordil), digoxin
(lanoxin), captropil (capoten),
lisinopril (prinvil), enapril
(vasotec),Morfin sulfat,
tranqulizer/sedatif, antikoagulan,
contoh heparin dosis rendah, warfarin
1. Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis:
gagling, mengi, Wheezing, ronkhi)
3. Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
4. Posisikan semi fowler atau fowler
5. Ajarkan teknik batuk efektif
6. Kolaborasi pemberian bronkodilato,
ekspetoran, mukolitik, jika perlu.
1. Catat frekuensi jantung, irama dan
perubahan TD, selama dan sesudah
aktivitas
2. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas,
dan berikan aktivitas senggag yang
tidak berat
3. Anjurkan menghindari prilaku yang
meningkatkan tekanan abdomen
seperti mengejan saat defekasi
4. Berikan diet sesuai program
(pembatasan air dan natrium)
d. Sesaknya dirasakan sampai 5. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
klien tidak bisa melakukan
aktifitas sedikitpun serta
mengganggu aktifitas
istirahatnya
DO :
a. Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 140/100 MmHg
- Respirasi rate : 37×/menit
- Suhu : 34,7C
- Nadi : 90 ×/menit

b. Aktivitas klien dibantu

c. Klien tampak sesak ketika beristirahat
d. Warna kulit pucat
e. Akral dingin
f. HB 10,6