CONGESTIVE HEART FAILURE

(CHF)

Disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Gadar Dan Kritis

OLEH:

ARIS NUGRAHENI

19650098

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

2020

ANALISA DATA
 Nama : Ny. K Umur : 58 Tahun

No Tangga Data Penyebab Masalah

. l

1 19 April DS : Kelainan otot jantung, Ketidakefektifan pola

2020 arterosklerosis, Hipertensi, nafas
- Pasien mengatakan
gangguan metabolisme
sesak nafas jika
kelelahan dan sesak Kontraktilitas
bertambah jika sore
Ventrikel ggak memompa
hari atu dingin
darah dari paru
- Klien mengatakan
dirinya batuk
Backward failure

DO:
Tekanan ventrikel dan
- Suara nafas
atrium kiri
wheezing
Bendungan atrium kiri
- Menggunakan otot
bantu pernafasan Tekanan pulmonal
- RR : 24x/menit
Penumpukan cairan di
TD : 140/90 mmHg
alveoli
S : 37,2ºC
N : 100x/menit Edema paru
-
Dyspnea

2 19 April DS : Kelainan otot jantung, Kelebihan volume

2020 arterosklerosis, Hipertensi, cairan
gangguan metabolisme
- Psien mengatakan
perut terasa penuh Cairan output menurun
dan mbesesek
Volume plasma meningkat
- Pasien mengatakan
sesak
Tekanan hidrostatik
DO :
meningkat
- Asites
- Pitting edema
derajat 1 Edema
- Bengkak pada kaki
kanan bawah
- TD : 140/90 mmHg
N : 100 kali/menit
RR : 24 kali/menit
S : 37,2ºC
3 19 April DS : Kelainan otot jantung, Penurunan curah
2020 arterosklerosis, Hipertensi, jantung
- Klien mengatakan
gangguan metabolisme
pusing
- Klien mengatakan Kontraksi miokard
sesak
Menurunya curah jantung
DO :
- Pemriksaan EKG
Hipertrofi ventrikel
didapatkan sinus
tachycardia, Peningkatan pengisian
normlaxis, LVEP
anteroseptal MI,
Aliran darah kejantung
markedly abnormal
dan otak tidak adekuat
ECG
- Pemeriksaan
Perubahan frekuensi
rontgen didapatkan
jantung
kardiomegali
- TD : 140/90 mmHg
N : 100 kali/menit
RR : 24 kali/menit
S : 37,2ºC
- Akral dingin
-
DAFTAR MASALAH/DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Disusun berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Ketidakefektifan pola nafas perhubungan dengan dyspnea

2. Penurunan curah jantung berbubungan dengan perubahan frekuensi jantung
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny K Umur : 58 Tahun

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

.
Keperawatan Dan Kriteria hasil

1 Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: Airway management
selama 1 x 30 menit pola nafas kembali Airway management 1. Posisi ekstensi pada pasien dapat
Definisi: inspirasi dan/atau
efektif dengan kriteria hasil: 1. Posisikan pasie untuk meluruskan rongga pernafasan dan
ekspirasi yang tidak memberi
memaksimakan ventilasi mengurangi sesak
ventilasi. 1. Mendemonstrasikan batuk efektif
2. Dilakukan tindakan pemasangan alat
dan suara nafas yang bersih, tidak 2. Identifikasi pasien perlunya
Batasan karakteristik: bantu jalan nafas
ada syanosis dan dispnea. pemasangan alat jalan nafas
3. Untuk mengetahui perkembangan
 Perubahan kedalaman 2. Menunjukkan jalan nafas yang paten buatan
status kesehatan pasien dan mencegah
pernafasan (klien tidak merasa tercekik, irama
3. Auskultasi suara nafas, catat komplikasi
nafas, frekuensi pernafasan, tidak
 Penurunan tekanan adanya suara nafas tambahan 4. Bronkodilator adalah sebuah substansi
ada suara nafas abnormal)
ekspirasi 4. Berikan bronkodilator bila perlu yang dapat memperlebar luat
3. Tanda-tanda vital dalam rentang
5. Monitor respirasi dan status O2 permukaan bronkus dan bronkiolus
 Penurunan kapasitas vital normal (TD, nadi, RR)
6. Pertahankan jalan nafas yang pada paru-paru, dan membuat
 Dispnea paten kapasitas serapan oksigen paru-paru
7. Pertahankan posisi pasien meningkat
 Peningkatan diameter
 anterior posterior 8. Monitor adanya kecemasan pasien 5. Ketidakmampuan tubuh dalam proses
terhadap oksigenasi respirasi diperlukan intervensi
 Pernafasan cuping
9. Observasi adanya tanda-tanda pemantauan oksigen
hidung
hipoventilasi 6. Jalan nafas yang paten
 Penggunaan otot Vital sign monitoring mengindikasikan pernfasan yang
aksesorius untuk normal
1. Monitor TD, suhu, nadi, RR
bernafas. 7. Posisikan pasien dengan posisi semi
2. Monitor VS saat pasien berbaring, fowler
Faktor yang berhubungan:
dudu, atau berdiri 8. Untuk mengetahui perkembangan
 Ansietas 3. Monitor frekuensi dan irama status kesehatan pasien dan mencegah
pernafasan komplikasi
 Posisi tubuh
4. Monitor pola pernafasan 9. Mengetahui tanda hipoventilasi
 Keletihan abnormal Vital sign monitoring
Hiperventilasi 5. Monitor suhu, warna, dan 1. Untuk mengetahui perkembangan
kelembapan kulit status kesehatan pasien
6. Monitor sianosis perifer. 2. Untuk mengetahui status pernafasaan
pasien saat berbaring, dudu, atau
berdiri
3. Untuk mengetahui perkembangan
status pernafasan dan kesehatan pasien
4. Mengetahui suara tambahan pada
pernafasan
 5. Untuk mengetahui perkembangan
ststus kesehatan pasien dan mencegah
komplikasi lanjutan
6. Mengetahui ststus pernafasan pasien

2 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :

selama 1 x 24 jam curah jantung Cardiac Care Cardiac Care
Definisi : Ketidakadekuatan
kembali normal dengan kriteria hasil : 1. Evaluasi adanya nyeri dada 1. Melihat karakteristik nyeri yang
darah yang dipompa oleh
( intensitas,lokasi, durasi) dialami klien, sehingga akan
jantung untuk memenuhi 1. Tanda Vital dalam rentang
2.  Catat adanya disritmia jantung mempengaruhi tindakan keperawatan
kebutuhan metabolik tubuh normal (Tekanan darah, Nadi,
3.  Catat adanya tanda dan gejala dan diagnose yang akan ditegakakan
respirasi)
Batasan Karakteristik: penurunan cardiac output 2. Mengetahui tentang kondisi dan
2. Dapat mentoleransi aktivitas,
 Perubahan frekuensi/ irama 4. Monitor status pernafasan yang tindakan yang telah diberikan kepada
tidak ada kelelahan
jantung menandakan gagal jantung klien
3. Tidak ada edema paru, perifer,
- Aritmia 5. Monitor adanya perubahan 3. Penurunan cardiac output akan sangat
dan tidak ada asites
- Bradikardi tekanan darah berpengaruah terhadap sistemik tubuh
4.  Tidak ada penurunan kesadaran
- Perubahan EKG 6. Monitor adanya dyspneu, fatigue, 4. Status respirasi yang buruk bias saja
- palpitasi tekipneu dan ortopneu disebabkan oleh edema paru dan ini
Vital Sign Monitoring erat kaitanya dengan terjadinya gagal
 Perubahan period 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR jantung
- Penurunan tekanan 2. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, 5. Mengetahui adanya peruhan tekanan
vena central selama, dan setelah aktivitas darah yang berpengaruh terhadap
- Penurunan tekanan 3.  Monitor jumlah dan irama kesehatan pasien
darah arteri jantung 6. Mengetahui status kesehatan pasien
- Distensi vena juguralis 4. Monitor bunyi jantung Vital Sign Monitoring
 Perubahan afterload 5. Monitor frekuensi dan irama 1. Mengetahui perubahan tanda tanda
- Kulit lembeb pernapasan vital
- Penurunan nadi perifer 6. Monitor adanya cushing triad 2. Mengetahui status kesehatan pasien
- Peningkatan PVR (tekanan nadi yang melebar, dan tindakan keperawatan yang akan
- Peningkatan SVR bradikardi, peningkatan sistolik) dilakukan

 Perubahan kontraktilitas 7. Identifikasi penyebab dari 3. Mengetahui perubahan jumlah dan

- Batuk perubahan vital sign irama jantung

- Penurunan indeks 4. Mengetahui adanya tambahan bunyi

jantung jantung

- Ortopnea 5. Mengetahui status kesehatan pasien

- Bunyi S3, bunyi S4 6. Mengetahui perubahan vital sign

 Perilaku/emosi
- Ansietas/gelisah
Faktor yang berhubungan:
 Perubahan afterload
 Perubahan kontraktilitas
  Perubahan frekuensi
jantung
 Perubahan irama

Perubahan volume

3 Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :

selama 1 x 24 jam volume cairan dapat Fluid management Fluid management
Definisi : Retensi cairan
kembali normal dengan kriteria hasil : 1.  Pertahankan catatan intake dan 1. Bertujuan uantuk memantau asupan
isotomik meningkat
1. Terbebas dari edema, efusi, output yang akurat yang masuk dan keluar
Batasan karakteristik : anaskara 2. Pasang urin kateter jika 2. Bertujuan untuk mengetahui jumlah
 Berat badan meningkat 2.  Bunyi nafas bersih, tidak ada diperlukan cairan yang keluar serta memantau
pada waktu yang singkat dyspneu/ortopneu 3.  Monitor hasil lAb yang sesuai karakteristik dari urine klien
  Asupan berlebihan 3. Terbebas dari distensi vena dengan retensi cairan (BUN , Hmt 3. Untuk mengevaluasi status cairan
dibanding output jugularis, reflek hepatojugular , osmolalitas urin  ) klien
   Tekanan darah berubah, (+) 4. Monitor status hemodinamik 4. Mengevaluasi ketidakseimbangan
tekanan arteri pulmonalis 4. Memelihara tekanan vena termasuk CVP, MAP, PAP, dan cairan dan elektrolit klien
berubah, peningkatan CVP sentral, tekanan kapiler paru, PCWP 5. Mengetahui keadaan umum pasien
  Distensi vena jugularis output jantung dan vital sign 5. Monitor vital sign 6. Mengetahui tanda dan gejala

  Perubahan pada pola dalam batas normal 6. Monitor indikasi retensi / kelebihan volume cairan klien

nafas, dyspnoe/sesak nafas, 5. Terbebas dari kelelahan, kelebihan cairan (cracles, CVP , 7. Mengetahui lokasi dan derajat edema

orthopnoe, suara nafas kecemasan atau kebingungan edema, distensi vena leher, asites) bila ada

abnormal (Rales atau 6. Menjelaskan indikator kelebihan 7.  Kaji lokasi dan luas edema 8. Memberikan cairan dan asupan kalori

crakles), cairan 8. Monitor masukan makanan klien

 kongestikemacetan paru,
pleural effusion Fluid Monitoring Fluid Monitoring
 Hb dan hematokrit 1.  Tentukan riwayat jumlah dan tipe 1. Mengetahui jumlah cairan yang masuk
menurun, perubahan intake cairan dan eliminasi dan keluar
elektrolit, khususnya 2. Tentukan kemungkinan faktor 2. Mengetahui status kesehatan pasien
perubahan berat jenis resiko dari ketidak seimbangan dan tindakan yang akan diberikan
  Suara jantung SIII cairan (Hipertermia, terapi 3. Mengetahui perubahan pada irama
 Reflek hepatojugular diuretik, kelainan renal, gagal jantung
positif jantung, diaporesis, disfungsi hati, 4. Mengetahui tanda dan gejala yang

  Oliguria, azotemia dll ) timbul dari edema

  Perubahan status mental, 3. Monitor tekanan darah orthostatik

kegelisahan, kecemasan dan perubahan irama jantung

4. Monitor tanda dan gejala dari

Faktor-faktor yang odema

berhubungan :
 Mekanisme pengaturan
melemah
 Asupan cairan berlebihan
  Asupan natrium berlebihan