ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N
DENGAN STROKE INFARK DI RUANG AGATE BAWAH
RSUD Dr. SLAMET GARUT

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah

Keperawatan Medikal Bedah II

Disusun oleh :

NITA KARDILAH
KHGD 20041
NERS B

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN X

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT
2020-2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N
DENGAN STROKE INFARK DI RUANG AGATE BAWAH
RSUD Dr. SLAMET GARUT

A. Pengkajian
1. Identitas Klien Dan Penanggung Jawab
a. Identitas Klien
1) Nama : Ny. N
2) Tempat tgl lahir : Garut, 16 Februari 1961
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6) Alamat : Margacinta leuwigoong
7) Pendidikan : SD
8) Suku bangsa : Sunda
9) Tanggal masuk : 28 Mei 2021
10) Tanggal pengkajian : 1 Juni 2021
11) Diagnosa medis : Stroke infark
b. Identitas Penanggung Jawab
1) Nama : Tn. A
2) Umur : 60 Tahun
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Pendidikan : SD
5) Pekerjaan : Wiraswasta
6) Agama : Islam
7) Alamat : Margacinta Leuwigoong
8) Hubungan dengan klien: Suami
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh pusing.
 b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke rumah sakit Dr Slamet pada tanggal 27 Mei 2021 dengan
keluhan tiba-tiba lemah pada anggota gerak sebelah kirinya. Tangan kiri
dan kaki kiri klien tiba-tiba lemah dan sulit digerakkan. Saat di kaji pada
tanggal 1 Juni 2021 di dapatkan keluhan pusing pada bagian kepala.
Pasien mengatakan pusing saat tertidur dan ketika bangun. Pasien juga
mengatakan pusingnya itu berputar-putar.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat DM sejak 7 tahun yang lalu, klien
selalu makan obat gula dari dokter.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan ibu klien mempunyai penyakit hipertensi.
e. Genogram

Keterangan :
= Laki-Laki = Garis Perkawinan

= Perempuan = Garis Keturunan

= Klien = Meninggal
= Tinggal Serumah
f. Riwayat Psikososial dan Spiritual
a) Gambaran Konsep Diri
Citra tubuh  : Pasien mengatakan bersyukur dengan keadaannya saat
ini, mempunyai anggota tubuh yang lengkap, pasien
hanya terus berdoa agar segera sembuh dan kembali
beraktifitas dengan normal
Identitas diri : Pasien menyadari bahwa dirinya perempuan dan
berprilaku sebagai perempuan
Peran : Pasien menyadari dirinya adalah seorang istri bagi
suaminya dan ibu anak-anaknya
Ideal diri  : Pasien mengatakan keinginannya untuk segera sembuh
dan selalu sehat serta ingin segera bertemu dengan
keluarganya.
Harga   diri  : Pasien mengatakan tidak malu dengan keadaannya saat
ini.
b) Data Psikologis
Pasien tampak tenang dan hanya mengatakan ingin segera pulang
karena ingat dengan istri dan anak-anaknya, dan akan memperbaiki
pola hidupnya seperti menjaga makanan, tidak merokok dan rajin
berolahraga.
c) Data Sosial
Pasien mengatakan, sebelum sakit, pasien jarang terlibat dengan
aktivitas sosial, pasien hanya sebagai warga biasa saja. Pada saat
dirumah sakit pasien mengatakan bahwa selama dirawat dirinya
ditemani oleh isuami beserta anak-anaknya, serta sering dikunjungi
oleh saudara-saudara yang lainnya.
d) Data Spiritual
Pasien mengatakan ketika dirawat dirumah sakit, pasien selalu ingin
mendekatkan dirinya dengan Tuhan, dan selalu berdoa, untuk
meminta agar segera disembuhkan dan berkumpul lagi bersama
keluarganya, dan beraktivitas kembali seperti sediakala.
3. Riwayat ADL
a. Nutrisi Metabolik
No Jenis Sebelum di rawat Selama di rawat
1 Pola Makan
Jenis Nasi : Nasi dan lauk Nasi : bubur dan
pauk sayur
Porsi 1 porsi habis Tidak habis
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Diet Khusus Makanan RG Makanan RG
Kesulitan Menelan Tidak ada Tidak ada
Nafsu Makan Baik Tidak ada karena
mual
2 Pola Minum
Jenis Air Putih dan Teh Air Putih
Frekuensi 6-7 gelas/hari 5-6 gelas/hari
Jumlah ± 2 Liter ±1½Liter
Pantangan Tidak ada Tidak ada

b. Pola Eliminasi
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat
1 BAK
Frekuensi ±5x sehari ±4x sehari
Warna Khas urine Khas urine
Masalah Tidak ada Tidak ada
2 BAB
Frekuensi 1x sehari 1x2 hari
Warna Khas feses Khas feses
Masalah Tidak ada Tidak ada

c. Pola Istirahat Tidur

No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat
1 Tidur Siang
Lama Tidur 1 Jam 1 Jam
Keluhan Tidak ada Terbangun terus
2 Tidur Malam
Lama Tidur 7-8 Jam 6 Jam
Keluhan Tidak ada Terbangun Terus

d. Personal Hygiene
1. Mandi
Frekuensi 2x/hari 1x/hari
Cara Mandiri Di waslap dan dibantu
2. Keramas
Frekuensi 3 hari 1 kali Belum dikeramas sejak
masuk rumah sakit
Cara Mandiri -
3. Gosok Gigi
Frekuensi 2x/hari 1x/hari
Cara Mandiri Dibantu
4. Ganti Pakaian
Frekuensi 2x/hari 1x/hari
Cara Mandiri Dibantu

e. Ambulansi
Miring kanan Dapat melakukan miring Dapat melakukan miring
kanan secara mandiri kanan secara perlahan
Miring kiri Dapat melakukan miring Tidak dapat melakukan
kiri secara mandiri miring kiri karena nyeri
Bergeser Dapat bergeser Dapat bergeser secara
 perlahan

f. Mobilisasi
Duduk Dapat melakukan secara Bisa, namun di bantu
mandiri
Berjalan Dapat melakukan secara Pasien mengatakan
mandiri kesulitan untuk berjalan
Berpindah Dapat melakukan secara Pasien mengatakan
mandiri kesulitan untuk berpindah.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4M6V5
b. Tanda Vital
TD : 170/90 mmHg
Suhu : 36,5ºC
Nadi : 90x/menit
RR : 20x/menit
SPO2 : 94%
c. Pemeriksaan head to toe
1) Kepala
Bentuk kepala mesochepal, distribusi rambut merata, tidak terdapat
luka/massa
2) Mata
Mata simetris, sklera putih konjungtiva tidak anemis, reaksi pupil
simetris dilatasi saat cahaya terang/kontriksi saat cahaya redup
3) Hidung : Bersih, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada
penggunaan alat O2
4) Mulut
Bersih mukosa bibir lembab
5) Telinga : bentuk simetris, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan,
pendengaran baik
 6) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
7) Pemeriksaan Dada
a) Paru-paru
Inspeksi : pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : pergerakan dada simetris, taktil/vocal fremitus simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : Vesikuler
b) Jantung
Palpasi : palpasi dinding thoraks teraba kuat
Auskultasi : Bunyi jantung S1=S2, reguler
8) Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak ada lesi dan tidak ada benjolan
Auskultasi : bunyi peristaltic usus 10x/menit
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar dan limfa, tidak ada nyeri
tekan pada hepar, limpa, apendiks.
Perkusi : Timpani
9) Genitalia
Tidak terkaji
10) Muskuloskeletal (Ekstremitas)
Akral dingin, pergerakan ekstremitas kiri terbatas, kekuatan otot
5 2
5 2
Terpasang IVFD pada tangan kanan

Pemeriksaan Nervus :
- Nervus I : Pasien dapat membedakan bau kayu putih dan parfum
- Nervus II : Fungsi penglihatan baik.
- Nervus III, IV, VI :
Mata kanan : pupil bereaksi terhadap cahaya (+), anisokor, dapat
menggerakan kedua bola matanya ke kanan dan kiri.
 Mata kiri : pupil bereaksi terhadap cahaya (+),dapat menggerakan
kedua bola matanya ke kanan dan kiri.
- Nervus V : wajah masih bisa merasakan sensasi tajam dan tumpul,
bisa menguatkan rahang
- Nervus VII : pasien mampu mengikuti instruksi untuk mengerutkan
dahi, tersenyum, dan mengangkat alis, posisi mulut saat tersenyum
simetris, pergerakan wajah juga simetris.
- Nervus VIII : fungsi pendengaran: telinga kanan dan kiri dapat
mendengar dengan baik; fungsi kesimbangan: klien tampak lemas dan
sulit untuk melakukan keseimbangan.
- Nervus IX : Pasien dapat membedakan rasa seperti manis, asam dan
pahit.
- Nervus X : Pasien dapat menelan dengan baik
- Nervus XI : Bisa menengok ke arah kanan dan kiri dan saat diberikan
tahanan dapat menolaknya dengan baik; bisa mengangkat bahu ketika
diberikan tahanan pada bahu sebelah kanan, dan tidak bisa
mengangkat bahu pada sebelah kiri.
- Nervus XII : Pergerakan lidah bebas, tidak terdapat deviasi saat
menjulurkan lidah

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal : 27-05-2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Hematologi 14
parameter
Hemoglobin 13.3 12 – 16 g/dl Normal
Hematokrit 40 35-47 % Normal
Eritrosit 4.80 3.6-3.8 juta/mm3 Tinggi
Leukosit 10.700 3.800-10.600 /mm3 Tinggi
Trombosit 370.000 150.000-440.00 /mm3 Normal
Kimia Klinik
Glukosa Darah Sewaktu 246 <140 /mgdL Tinggi
Kolestrol Total 164 <200 mgdL Normal
Kolestrol HDL 36 >45 mgdL Normal
Kolestrol LDL 89 <130 mgdL Normal
Trigleserida 395 <135 mgdL Normal

b. Hasil CT-Scan
 Infark cerebri pada contical subcortical kanan
 Tampak lesi hipodens batas kurang tegas, pada cortical subcortical
parietcoccipitalis kanan
 Tidak tampak pergeserran struktur garis tengah
 Ruang subraknoid tampak normal
 Bentuk dan posisi ventrikel lateralis bilateral simetris

5. Informasi Tambahan
a. Status Gizi
Jenis Kelamin: Perempuan, BB: 45 kg, TB: 150 cm, Usia: 59 tahun.
IMT = 20 kg / m2
b. Kebutuhan Kalori
Kebutuhan energi klien (Perempuan, usia 59 tahun, 45kg, 150 cm)
Perhitungan energi yang diperlukan menggunakan tabel kebutuhan energi
DM

Tabel Kebutuhan Energi DM

Kal/Kg BB
Dewasa
Kerja Ringan Kerja Sedang Kerja Berat
Gemuk 25 30 35
Normal 30 35 40
Kurus 35 40 40-45
Energi yang diperlukan Ny. N, dengan normal kerja ringan.

BB X 25 kal/Kg BB

= 45 Kg x 25 kal/Kg BB
= 1125 kal
 Perhitungan kebutuhan Karbohidrat, Lemak dan Protein untuk
penderita DM
- Rumus perhitungan karbohidrat bagi penderita DM

60% x Total Energi Harian

60% x 1125

Jadi, kebutuhan karbohidrat = 168,75 gram

- Rumus perhitungan lemak bagi penderita DM

25% x Total Energi Harian

25% x 1125

Jadi, kebutuhan lemak = 31.25 gram

- Rumus perhitungan protein bagi penderita DM

15% x Total Energi Harian

15% x 1125

4
 Jadi, kebutuhan protein = 42.19 gr
6. Terapi
a. Infus Asering 20tts/m
b. Citicolin 2x1 gram
c. Mecobalamin 2x1amp
d. Ranitidine 2x1amp

B. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS : Sumbatan pembuluh Ketidakefektifan
- Klien mengeluh pusing darah di otak perfusi jaringan
- Pasien mengatakan pusing ↓ selebral
saat tertidur dan ketika Ateriosklerosis
bangun. ↓
- Pasien mengatakan pusingnya Thrombus/emboli di
itu berputar-putar. cerebral
DO : ↓
- Klien tampak berbaring Stroke non hemorragik
- Tanda Vital ↓
TD : 170/90 mmHg Proses metabolisme
Suhu : 36,5ºC dalam otak terganggu
Nadi : 90x/menit ↓
RR : 20x/menit Menurunnya suplai
SPO2 : 94% darah dan oksigen ke
- Leukosit : 10.700 mm3 otak
- Eritrosit : 4.80 mm3 ↓
- Gula Darah Sewaktu : Ketidakefektifan
246 mg/dL perfusi jaringan
- Hasil CT-Scan selebral
  Infark cerebri pada
contical subcortical
kanan
 Tampak lesi hipodens
batas kurang tegas, pada
cortical subcortical
parietcoccipitalis kanan
 Tidak tampak
pergeserran struktur garis
tengah
 Ruang subraknoid
tampak normal
 Bentuk dan posisi
ventrikel lateralis
bilateral simetris
DS : Penurunan fungsi Hambatan
- Pasien mengatakan tidak motorik dan mobilitas fisik
bisa menggerakan anggota muskuluskeletal
tubuhnya sebelah kiri ↓
- Pasien mengatakan bisa Kelemahan pada
duduk, namun di bantu. satu/keempat anggota
- Pasien mengatakan kesulitan gerak
untuk berjalan ↓
- Pasien mengatakan kesulitan Hemiparase/plegi
untuk berpindah. kanan & kiri
- Pasien mengatakan dapat ↓
melakukan miring kanan Hambatan mobilitas
secara perlahan fisik
- Pasien mengatakan tidak
dapat melakukan miring kiri
karena nyeri
 - Pasien mengatakan dapat
bergeser secara perlahan
DO:
- Pasien tampak lemah
- Pergerakan ekstremitas kiri
terbatas
- Kekuatan otot
5 2
52

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan selebral berhubungan dengan penurunan
aliran darah ke otak.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan
keseimbangan dan koordinasi.
D. Intervensi Keperawatan

Nama Klien : Ny. N

No Rekam Medik : 01280022

Ruang : Agate Bawah

Nama Mahasiswa : Nita kardilah

No
Tujuan Intervensi Rasional
Diagnosa
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Mengetahui keadaan umum
keperawatan selama 3x24 2. Monitor status neurologis dengan pasien sebagai standar dalam
jam pasien mengalami ketat dan bandingkan dengan nilai menentukan intervensi yang
pebaikan dengan kriteria normalnya tepat
hasil: 3. Kaji karakteristik nyeri (intensitas, 2. Mengetahui kecenderungan
- Tekanan darah sistolik lokasi, frekuensi dan faktor yang tingkat kesadaran dan potemsial
menurun dalam rentang mempengaruhi). peningkatan TIK dan
130-140 mmHg 4. Kaji tanda peningkatan TIK ( kaku mengetahui lokasi, luas dan
- Tekanan darah diastolik kuduk, muntah proyektil dan kemajuan/resolusi kerusakan
menurun dalam rentang penurunan kesadaran. SSP. Dapat menunjukan TIA
80-90 mmHg 5. Posisikan tinggi kepala tempat tidur yang merupakan tanda terjadi
30 derajat atau lebih. trombosusis CVS baru.
6. Lakukan latihan ROM pasif 3. Penurunan tanda dan gejala
7. Kolaborasi untuk pemberian neurologis atau kegagalan dalam
antihipertensi pemulihannya merupakan awal
pemulihan dalam memantau
TIK.
4. Mengetahui potensial
peningkatan TIK.
5. Meninggikan kepala dapat
membantu drainage vena untuk
mengurangi kongesti vena.
6. Otot volunter akan kehilangan
tonus dan kekuatannya bila tidak
dilatih untuk digerakkan
7. Hipertensi kronis/lama
memerlukan penanganan yang
hati-hati sebab penanganan yang
berlebihan mingkatkan resiko
terjadinya perluasan kerusakan
jaringan. Hipertensi seringkali
terjadi selama fase stroke akut
dan penanggulangannya
seringkali tanpa intervensi
 terapeutik.
2 Setelah dilakukan tindakan 1. Ciptakan lingkungan yang aman 1. Lingkungan yang tidak aman
keperawatan selama 3x24jam bagi pasien (hindari benda-benda bagi pasien dapat menimbulkan
pasien tidak mengalami berbahaya, karpet yang longgar, cedera.
kelamahan dengan kriteria 2. Ubah posisi tiap 2 jam 2. Menurunkan resiko terjadinya
hasil: 3. Ajarkan ROM aktif/pasif pada trauma/iskemia jaringan daerah
1. Pasien dapat melakukan pasien yang terkena mengalami
ambulasi (berjalan, 4. Monitor kemandirian klien dalam perburukan/sirkulasi yang lebih
berpindah) secara mandiri. hal melakukan aktivitas sehari/ADL jelek dan menurunkan sensasi
2. Pasien dapat memenuhi dan lebih besar menimbulkan
kebutuhan ADL secara kerusakan pada kulit (dekubitus)
mandiri. 3. Pergerakan aktif/pasif bertujuan
untuk mempertahankan
fleksibilitas sendi
4. Ketidakmampuan fisik dan
psikologis klien dapat
menurunkan perawatan diri
sehari-hari dan dapat terpenuhi
dengan bantuan agar kebersihan
diri klien dapat terjaga.
E. Implementasi Keperawatan

Nama Klien : Ny. N

No Rekam Medik : 01280022

Ruang : Agate Bawah

Nama Mahasiswa : Nita Kardilah

No DX Tanggal/Jam Implementasi Respon Paraf

1. Melakukan cek tanda-tanda vital S:
1 Selasa, 1 Juni 2021 Nita
2. Memonitor status neurologis dengan ketat - Pasien mengatakan pusing
dan bandingkan dengan nilai normalnya - Pasien mengatakan pusingnya saat
12.00 WIB
3. Mengkaji karakteristik nyeri (intensitas, tertidur dan ketika bangun.
lokasi, frekuensi dan faktor yang - Pasien mengatakan pusingnya itu
mempengaruhi). berputar-putar.
4. Mengkaji tanda peningkatan TIK ( kaku - Pasien mengatakan nyeri pada
kuduk, muntah proyektil dan penurunan ekstermitas bawah ketika salah satu
kesadaran. anggota badannya bergerak. Nyeri
5. Memposisikan tinggi kepala tempat tidur dirasakan di kaki sebelah kiri dengan
30 derajat atau lebih. skala nyeri 3 rentang dari (1-5), nyeri
6. Melakukan latihan ROM pasif dirasakan seperti ditusuk-tusuk.
- Setelah diposisikan kepala 30o pasien
7. Kolaborasi untuk pemberian antihipertensi
mengatakan agak nyaman.
- Pasien mengatakan akan terus latihan
ROM pasif.
O:
- TD : 160/90 mmHg
Suhu : 36,5ºC
Nadi : 90x/menit
RR : 20x/menit
SPO2 : 95%
- Leukosit : 10.700 mm3
- Gula Darah Sewaktu :
240 mg/dL
- Hasil CT-Scan
 Infark cerebri pada contical
subcortical kanan
 Tampak lesi hipodens batas kurang
tegas, pada cortical subcortical
parietcoccipitalis kanan
- Keadaan umum pasien tampak lemah
dan meringis ketika nyeri muncul

1. Menciptakan lingkungan yang aman bagi
2 Selasa, 1 Juni 2021
pasien (menghindarkan benda-benda
berbahaya, karpet yang longgar)
12.45 WIB
2. Mengubah posisi tiap 2 jam
3. Mengajarkan ROM aktif/pasif pada pasien
4. Memonitor kemandirian klien dalam hal
melakukan aktivitas sehari/ADL
- Nilai GCS: E: 4 M: 6 V: 5 (compos
mentis)
- Pasien mengikuti dengan baik pada saat
latihan ROM
S: Nita
- Keluarga pasien mengatakan akan
menciptakan lingkungan yang aman
bagi pasien
- Ketika diposisikan miring kanan dan
kiri, pasien mengatakan sakit jika
dimiringkan ke arah sebelah kiri dan
hanya bisa miring kesebelah kanan.
Pasien dan keluarga pasien
mengatakan paham bahwa posisinya
harus di rubah setiap 2 jam untuk
menghindari resiko dekubitus.
- Pasien mengatakan pada anggota
badan sebelah kiri dapat melakukan
ROM aktif namun pada anggota
badan sebelah kiri, masih kesulitan
 untuk dilakukan ROM aktif.
- Pasien mengatakan semua kebutuhan
ADL nya hanya bisa dibantu oleh
keluarga ataupun perawat.
- Pasien mengatakan nyeri di
ekstermitas bawah
O:
- Keluarga pasien tampak ikut
menciptakan lingkungan yang
nyaman dan menghindari barang-
barang berbahaya seperti pisau,
gunting di dekat pasien.
- Pada saat dilakukan rom pasif pada
anggota badan sebelah kiri, pasien
dapat mengikuti latihan dengan baik,
namun masih kesulitan untuk
digerakan pada ekstermitas atas
sebelah kiri.
- Pasien tampak belum dapat
melakukan ADL secara mandiri.
 - Kekuatan otot

5 2

5 2

1. Melakukan cek tanda-tanda vital S:

1 Rabu, 2 Juni 2021 Nita
2. Memonitor status neurologis dengan ketat - Pasien mengatakan pusingnya
dan bandingkan dengan nilai normalnya berkurang.
10.00 WIB
3. Mengkaji karakteristik nyeri (intensitas, - Pasien mengatakan pusingnya saat
lokasi, frekuensi dan faktor yang waktu tertentu saja.
mempengaruhi). - Pasien mengatakan pusingnya itu
4. Mengkaji tanda peningkatan TIK ( kaku berputar-putar.
kuduk, muntah proyektil dan penurunan - Pasien mengatakan nyeri pada
kesadaran. ekstermitas bawah ketika salah satu
5. Memposisikan tinggi kepala tempat tidur anggota badannya bergerak. Nyeri
30 derajat atau lebih. dirasakan di kaki sebelah kiri dengan
6. Melakukan latihan ROM pasif skala nyeri 2 rentang dari (1-5)
- Setelah diposisikan kepala 30o pasien
7. Kolaborasi untuk pemberian antihipertensi
mengatakan nyaman.
- Pasien mengatakan akan terus latihan
 ROM pasif.
O:
- TD : 150/80 mmHg
Suhu : 36,5ºC
Nadi : 88x/menit
RR : 20x/menit
SPO2 : 97%
- Gula Darah Sewaktu : 200 mg/dL
- Hasil CT-Scan
 Infark cerebri pada contical
subcortical kanan
 Tampak lesi hipodens batas kurang
tegas, pada cortical subcortical
parietcoccipitalis kanan
- Keadaan umum pasien tampak baik,
tidak banyak berbaring.
- Nilai GCS: E: 4 M: 6 V: 5 (compos
mentis)
- Pasien mengikuti dengan baik pada saat
latihan ROM
1. Menciptakan lingkungan yang aman bagi
2 Rabu, 2 Juni 2021 S: Nita
pasien (menghindarkan benda-benda
 berbahaya, karpet yang longgar)
10.30 WIB
2. Mengubah posisi tiap 2 jam
3. Mengajarkan ROM aktif/pasif pada pasien
4. Memonitor kemandirian klien dalam hal
melakukan aktivitas sehari/ADL
- Keluarga pasien mengatakan akan
menciptakan lingkungan yang aman
bagi pasien
- Ketika diposisikan miring kanan dan
kiri, pasien mengatakan sakit jika
dimiringkan ke arah sebelah kiri dan
hanya bisa miring kesebelah kanan.
Pasien dan keluarga pasien
mengatakan paham bahwa posisinya
harus di rubah setiap 2 jam untuk
menghindari resiko dekubitus.
- Pasien mengatakan pada anggota
badan sebelah kiri dapat melakukan
ROM aktif namun pada anggota
badan sebelah kiri, masih kesulitan
untuk dilakukan ROM aktif.
- Pasien mengatakan semua kebutuhan
ADL nya hanya bisa dibantu oleh
keluarga ataupun perawat.
- Pasien mengatakan nyeri berkurang
di ekstermitas bawah
O:
- Keluarga pasien tampak ikut
menciptakan lingkungan yang
nyaman dan menghindari barang-
barang berbahaya seperti pisau,
gunting di dekat pasien.
- Pada saat dilakukan rom pasif pada
anggota badan sebelah kiri, pasien
dapat mengikuti latihan dengan baik,
namun masih kesulitan untuk
digerakan pada ekstermitas atas
sebelah kiri.
- Pasien tampak belum dapat
melakukan ADL secara mandiri.

- Kekuatan otot

5 2

5 2
F. Catatan Perkembangan

Nama Klien : Ny. N

No Rekam Medik : 01280022

Ruang : Agate Bawah

Nama Mahasiswa : Nita kardilah

No DX Tanggal/Jam SOAP Paraf

S:
1 Selasa, 1 Juni 2021 Nita
- Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengatakan pusingnya saat tertidur dan ketika bangun.
12.40 WIB
- Pasien mengatakan pusingnya itu berputar-putar.
- Pasien mengatakan nyeri pada ekstermitas bawah ketika salah satu
anggota badannya bergerak. Nyeri dirasakan di kaki sebelah kiri
dengan skala nyeri 3 rentang dari (1-5), nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk.
- Setelah diposisikan kepala 30o pasien mengatakan agak nyaman.
- Pasien mengatakan akan terus latihan ROM pasif.
O:
- TD : 160/90 mmHg
 Suhu : 36,5ºC
Nadi : 90x/menit
RR : 20x/menit
SPO2 : 95%
- Leukosit : 10.700 mm3
- Gula Darah Sewaktu :
240 mg/dL
- Hasil CT-Scan
 Infark cerebri pada contical subcortical kanan
 Tampak lesi hipodens batas kurang tegas, pada cortical
subcortical parietcoccipitalis kanan
- Keadaan umum pasien tampak lemah dan meringis ketika nyeri
muncul
- Nilai GCS: E: 4 M: 6 V: 5 (compos mentis)
- Pasien mengikuti dengan baik pada saat latihan ROM
A : Masalah tertasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

2 Selasa, 1 Juni 2021 S: Nita

13.00 WIB - Keluarga pasien mengatakan akan menciptakan lingkungan yang

aman bagi pasien
 - Ketika diposisikan miring kanan dan kiri, pasien mengatakan
sakit jika dimiringkan ke arah sebelah kiri dan hanya bisa miring
kesebelah kanan. Pasien dan keluarga pasien mengatakan paham
bahwa posisinya harus di rubah setiap 2 jam untuk menghindari
resiko dekubitus.
- Pasien mengatakan pada anggota badan sebelah kiri dapat
melakukan ROM aktif namun pada anggota badan sebelah kiri,
masih kesulitan untuk dilakukan ROM aktif.
- Pasien mengatakan semua kebutuhan ADL nya hanya bisa
dibantu oleh keluarga ataupun perawat.
- Pasien mengatakan nyeri di ekstermitas bawah
O:
- Keluarga pasien tampak ikut menciptakan lingkungan yang
nyaman dan menghindari barang-barang berbahaya seperti pisau,
gunting di dekat pasien.
- Pada saat dilakukan rom pasif pada anggota badan sebelah kiri,
pasien dapat mengikuti latihan dengan baik, namun masih
kesulitan untuk digerakan pada ekstermitas atas sebelah kiri.
- Pasien tampak belum dapat melakukan ADL secara mandiri.

- Kekuatan otot
 5 2

5 2

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
S:
1 Rabu, 2 Juni 2021 Nita
- Pasien mengatakan pusingnya berkurang.
- Pasien mengatakan pusingnya saat waktu tertentu saja.
10.25 WIB
- Pasien mengatakan pusingnya itu berputar-putar.
- Pasien mengatakan nyeri pada ekstermitas bawah ketika salah satu
anggota badannya bergerak. Nyeri dirasakan di kaki sebelah kiri
dengan skala nyeri 2 rentang dari (1-5)
- Setelah diposisikan kepala 30o pasien mengatakan nyaman.
- Pasien mengatakan akan terus latihan ROM pasif.
O:
- TD : 150/80 mmHg
Suhu : 36,5ºC
Nadi : 88x/menit
RR : 20x/menit
SPO2 : 97%
- Gula Darah Sewaktu : 200 mg/dL
 - Hasil CT-Scan
 Infark cerebri pada contical subcortical kanan
 Tampak lesi hipodens batas kurang tegas, pada cortical
subcortical parietcoccipitalis kanan
- Keadaan umum pasien tampak baik, tidak banyak berbaring.
- Nilai GCS: E: 4 M: 6 V: 5 (compos mentis)
- Pasien mengikuti dengan baik pada saat latihan ROM
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

2 Rabu, 2 Juni 2021 S: Nita

10.55 WIB - Keluarga pasien mengatakan akan menciptakan lingkungan yang

aman bagi pasien
- Ketika diposisikan miring kanan dan kiri, pasien mengatakan
sakit jika dimiringkan ke arah sebelah kiri dan hanya bisa miring
kesebelah kanan. Pasien dan keluarga pasien mengatakan paham
bahwa posisinya harus di rubah setiap 2 jam untuk menghindari
resiko dekubitus.
- Pasien mengatakan pada anggota badan sebelah kiri dapat
melakukan ROM aktif namun pada anggota badan sebelah kiri,
masih kesulitan untuk dilakukan ROM aktif.
 - Pasien mengatakan semua kebutuhan ADL nya hanya bisa
dibantu oleh keluarga ataupun perawat.
- Pasien mengatakan nyeri berkurang di ekstermitas bawah
O:
- Keluarga pasien tampak ikut menciptakan lingkungan yang
nyaman dan menghindari barang-barang berbahaya seperti pisau,
gunting di dekat pasien.
- Pada saat dilakukan rom pasif pada anggota badan sebelah kiri,
pasien dapat mengikuti latihan dengan baik, namun masih
kesulitan untuk digerakan pada ekstermitas atas sebelah kiri.
- Pasien tampak belum dapat melakukan ADL secara mandiri.

- Kekuatan otot

5 2

5 2

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi