LAPORAN PRAKTEK PROFESI

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (KGD)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN SYOK
ANAFILAKTIK

NAMA : FENI ABE BR PANGARIBUAN

NIM 201102046
KELOMPOK : 10 (SEPULUH)
STASE : KGD
DOSEN PEMBIMBING : Ikhsanuddin A. Harahap, S. Kp, MNS

FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2020
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN SYOK
ANAFILAKTIK

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Usia : 18 Tahun
Status : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Tegal Wangi Gang Pandan no. 1 Dps
Diagnosa medis : Syok anafilaktik dan Supraventrikular takikardia
Tanggal masuk : 14/06/2019
Tanggal pengkajian : 14/06/2019

B. Primary Survey
a. Airway
Pasien tampak sesak, tidak ada sekret pada jalan nafas
b. Breathing
Look : Pasien terlihat sesak, pasien bernafas dengan cuping hidung,
RR 28x/mnt
Listen : Suara nafas mengi
Feel : Hembusan nafas pasien teraba
c. Circulation
Kedua tangan dan kaki pasien terasa dingin, jantung pasien berdebar, tekanan
darah 80/60 mmHg, suhu 36,7C, nadi 145x/mnt
d. Disability
Kesadaran umum pasien composmentis (E4V5M6)
e. Eksposure
Pasien tampak lemas, pasien merasakan gatal-gatal pada badannya
C. Keluhan Yang Dirasakan Pasien
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas dan lemas yang sudah
dirasakan 4 jam sebelum masuk ke rumah sakit secara mendadak sejak
mengkonsumsi spageti ayam. Pasien juga merasakan jantung berdebar-debar, tangan
dan kaki terasa dingin, tidak mual muntah, tidak pusing. Sebelum ke rumah sakit,
pasien ke klinik dan didapatkan tekanan darah 70/pulsasi dan telah disuntikkan
adrenalin 0.3cc secara intramuscular sebanyak 2 kali dan diinjeksi dexametazon 1
ampul.

D. Pemeriksaan Yang Dilakukan, Pemeriksaan Fokus Keperawatan

1. Pemeriksaan Laboratorium
Leukosit 17.000/µL, Blood Urea Nitrogen (BUN) 9 mg/dl, Serum Creatinine (SC)
0.7 mg/dl, glukosa darah sewaktu 166 mg/ dl.
Analisis gas darah dilakukan setelah pemberian 4 liter oksigen dengan sungkup
muka, saturasi oksigen 100%, pCO2 36 mmHg dan pO2 180 mmHg. Hipokalemia
dengan kadar kalium 3.2 mmol/L. Pemeriksaan jumlah IgE total didapatkan
meningkat diatas normal yaitu 318,98 KIU/L.

2. Pemeriksaan EKG

Hasil pemeriksaan EKG didapatkan bahwa irama supraventrikular dengan

frekuensi nadi 230x permenit, axis normal, gelombang r ke r regular, terdapat
gelombang p, komplek QRS 0.8 ms dan tidak terdapat ST-change
 3. Pemeriksaan Fisik
 Pada pemeriksaan mata tidak ditemukan edema periorbital (angioedema),
pada pemeriksaan leher didapatkan tekanan vena jugular normal yaitu 5+3
cmH2 O pada titik acuan.
 Pada pemeriksaan jantung, dari inspeksi tidak terlihat iktus cordis
kemudian palpasi teraba iktus kordis 1cm dari midklavikula line sinistra.
Pada pemeriksaan perkusi didapatkan batas kanan jantung pada parasternal
line dekstra dan batas kiri jantung 1 cm lateral midklavikula line sinistra.
Pada pemeriksaan auskultasi jantung ditemukan suara jantung 1 dan 2
reguler.
 Pergerakan dada tampak simetris statis dan dinamis, suara sonor simetris
pada paru kanan dan kiri, terdengar suara vesikuler pada paru kanan dan
kiri dan tidak terdengar ronki maupun wheezing pada kedua lapangan
paru.

E. Diagnosa Keperawatan

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Alergen (Makanan) Ketidakefektifan
- Pasien mengatakan
Bersihan Jalan
merasa sesak nafas Terpapar Pada Sel Plasma
dan lemas Nafas
DO: PEmbentukan IgE Spesifik
- Pasien bernafas
dengan cuping Reaksi Antibodi
hidung
- Tangan dan kaki Lepasnya Radiator Utama
terasa dingin (Histamin, Serotonin, Bradykinin)
- Suara nafas mengi
Tanda-tanda vital: Syok Anafilaktik
- RR 28x/mnt
- TD 80/60 mmHg Peningkatan mucus pada jalan
- Nadi 145x/mnt nafas
- Suhu 36,7C
spasme otot nafas

Penyempitan jalan nafas

Gangguan pada jalan nafas

Ketidakefektifan bersihan jalan

nafas
2 DS : Alergen (Makanan) Penurunan
- Pasien mengatakan
perfusi jaringan
tubuh terasa dingin Terpapar Pada Sel Plasma
perifer
DO : Pembentukan IgE Spesifik
- Pasien tampak
sesak nafas Reaksi Antibodi
- Akral Dingin
- Pasien tampak Lepasnya Radiator Utama
lemah (Histamin, Serotonin, Bradykinin)
Tanda-tanda vital:
- RR 28x/mnt Syok Anafilaktik
- TD 80/60 mmHg
- Nadi 145x/mnt Peningkatan permeabilitas
- Suhu 36,7C vaskular

Perpindahan cairan dari

intravaskular ke intersisial

Penurunan tekanan perfusi

jaringan

Jaringan kekurangan suplai darah

Akral dingin

Penurunan perfusi jaringan

perifer
3 DS : Alergen (Makanan) Risiko
- Pasien mengatakan
Kekurangan
tubuh terasa lemah Terpapar Pada Sel Plasma
volume cairan
DO : PEmbentukan IgE Spesifik
- Akral Dingin
- Pasien tampak Reaksi Antibodi
lemah
Tanda-tanda vital: Lepasnya Radiator Utama
- RR 28x/mnt (Histamin, Serotonin, Bradykinin)
- TD 80/60 mmHg
- Nadi 145x/mnt Syok Anafilaktik
- Suhu 36,7C
Peningkatan permeabilitas
vaskular

Perpindahan cairan dari

intravaskular ke intersisial

Penurunan cairan intravascular

Penurunan aliran darah balik

 Penurunan tekanan darah

Kekurangan volume cairan

4 DS : Alergen (Makanan) Penurunan curah
- Pasien mengatakan jantung
nyeri dada dan tubuh Terpapar Pada Sel Plasma
terasa lemah
PEmbentukan IgE Spesifik

DO : Reaksi Antibodi
- Hasil EKG
Abnormal Lepasnya Radiator Utama
- Irama jantung (Histamin, Serotonin, Bradykinin)
Irreguler
- Akral Dingin Syok Anafilaktik
- Pasien tampak
lemah Spasme pembuluh darah coroner
Tanda-tanda vital:
- RR 28x/mnt Penurunan aliran darah pada arteri
- TD 80/60 mmHg koroner
- Nadi 145x/mnt
- Suhu 36,7C Penurunan suplai oksigen ke
miokard jantung

Miokard kekurangan oksigen

(energi)

Penurunan kekuatan kontraksi otot

jantung

Penurunan curah jantung

Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d mokus dalam jumlah berlebihan

b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d penurunan sirkulasi darah
keperiferdarah ditandai dengan penurunan kardiak output (penurunan nadi dan
tekanan darah).
c. Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
d. Penurunan curah jantung b/d perubahan irama jantung
 F. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Kriteria Intervensi

1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Manajemen jalan napas
bersihan jalan nafas asuhan keperawatan Aktivitas :
berhubungan dengan selama 3x24 jam,  Buka jalan nafas,gunakan teknik
mokus dalam jumlah diharapkan: chin liftatau jaw thrust bila perlu.
Kriteria hasil:
berlebihan
1. Sesak berkurang
 Keluarkan sekret dengan batuk
efektif atau suction
2. Tidak bernafas
Batasan karakteristik  Auskultasi suara nafas sebelum dan
Suara nafas tambahan, dengan cuping
sesudah suctioning.
hidung
Sianosis, Sputum dalam  Informasikan pada klien dan
jumlah yang berlebih, 3. Frekuensi nafas
keluarga tentang suctioning
Gelisah, Perubahan normal
 Berikan O2 dengan menggunakan
frekuensi irama nafas dan 4. Tidak ada suara
nasal untuk memfasilitasi suction
dipsneu nafas tambahan nasotrakeal
 Posisikan pasien tredelenberg untuk
memaksimalkan ventilasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator
bila perlu

Manajemen Anafilaksis
 Identifikasi tanda-tanda vital
 Identifikasi kepatenan jalan nafas
 Identifikasi alergen
 Monitor tanda-tanda syok
 Berikan posisi nyaman ( posisi telentang
dengan kaki ditinggikan
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Pasang infus NaCl 0,9%(sesuai
kebutuhan)
 Berikan oksigen via masker 10-12
L/mnt
 Kolaborasi pemberian epinefrin atau
adrenalin bila perlu
 Kolaborasi kardioversi 50 joule karena
emodinamik tidak stabil

2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan  Monitor adanya daerah tertentu yang

perfusi jaringan perifer asuhan keperawatan hanya peka terhadap panas/ dingin/
b/d penurunan sirkulasi selama 3x24 jam, tajam/ tumpul
diharapkan:
darah ke perifer darah  Monitor adanya paretese
Kriteria hasil:
ditandai dengan
Status sirkulasi  Instruksikan keluarga untuk
penurunan kardiak output mengobservasi kulit jika ada isi atau
(penurunan nadidan Tissue Perfution :
laserasi
cerebral dalam
tekanan darah).
keadaan Normal  Gunakan sarung tangan untuk
proteksi
 Batasi gerakan pada kepala, leher
 dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi
3 Risiko kekurangan Setelah dilakukan Manajemen cairan
volume cairan b/d asuhan keperawatan Aktivitas :
kehilangan cairan aktif selama 3x24 jam,  Timbang BB tiap hari
diharapkan:
 Hitung haluran
Kriteria hasil:
Batasan karakteristik :
a. Keseimbangan  Pertahankan intake yang akurat
 Kehilangan volume
Elektrolit dan  Pasang kateter urin
cairan aktif
Asam Basa  Monitor status hidrasi(seperti :
 Kurang pengetahuan kelembapan mukosa membrane,
b. Keseimbangan
 Berat badan extrim Cairan nadi)
 Penurunan tekanan c. Hidrasi Normal  Monitor status hemodinamik
darah d. Status Nutrisi : termasuk CVP, MAP, PAP
 Penurunan volume nadi Asupan Makanan  Monitor hasil lab. terkaitretensi
 Penurunan tekanan dan Cairan Normal cairan (peningkatan BUN, Ht ↓)
nadi  Monitor TTV
 Penurunan turgor kulit  Monitor adanya indikasi
 Penurunan turgor lidah retensi/overload cairan (seperti :
 Penurunan haluaran edem, asites, distensi vena leher)
urin
 Penurunan Manajemen elektrolit
pengisianvena Aktivitas:
 Kulit kering  Monitor keabnormalan level untuk
 Membran mukosa serum.
kering  Dapatkan specimen lab untuk
memonitor level cairan/ elektrolit (
seperti Ht, BUN, sodium, protein,
potassium)
 Timbang berat badan tiap hari hari.
 Beri cairan, Promosikan intake oral,
 Beri terapi nasogastrik untuk
menggantikan output,
 Beri serat pada selang makan pasien
untuk mengurangi kehilangan cairan
dan elektrolit selama diare,
 Kurangi konsumsi es / jumlah intake
oral pasien yang terpasang NGT,
Irigasi selang NGT dengan normal
salin, Pasang infuse IV
4 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan Cardiac Care
berhubungan dengan asuhan keperawatan  Evaluasi adanya nyeri dada
perubahan irama selama 3x24 jam, (intensitas, lokasi, durasi)
diharapkan:
 Catat adanya disritmia jantung
Kriteria hasil:
a. Cardiac pump
 Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac output
Batasan Karakteristik: effectiveness  Monitor adanya penurunan tekanan
Aritmia Perubahan EKG, (Normal) darah
Palpitasi, Bradikardi, b. Circulation status  Anjurkan untuk menurunkan stress.
takikardi (Normal)  Kolaborasi dalam pemberian terapi
c. Vital sign status aritmia
(Normal)