Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

RS Islam Jakarta Cempaka putih

Universitas Muhammadiyah Jakarta

Pembimbing : dr. H. Winoto, Sp.B

Laporan Kasus

ILEUS OBSTRUKTIF

Muhamad Irsyad (2014730058)

Farkhan Reza Sulaiman (20147300)
 Identitas Pasien

• Nama : Ny. A
• Usia : 21 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Jakarta Utara
• Status : Menikah
• Pekerjaan : IRT
• No. Kamar : Abudzar bawah
• Agama : Islam
• Masuk RS : 17 Oktober 2018
 DATA PASIEN

Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu.

Keluhan Tambahan

• Mual (+)
• Muntah (+)
• Dada berdebar (+)
• Batuk (+)
• Nyeri ulu hati (+)
• Jatuh (-)
 Riwayat Penyakit Sekarang

Ny. A datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu. Sesak
dirasakan saat aktivitas fisik seperti naik tangga dan saat berbaring.
Pasien mengeluh mual dan muntah 2x, dada terasa berdebar, dan
batuk. Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati. Nyeri ulu hati yang
dirasakan tidak menjalar hanya di bagian ulu hati saja. Keluhan lain
seperti demam, BAB cair, nyeri dada disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga

Disangkal

Riwayat Pengobatan & Alergi

Pengobatan HT dengan captopril dan amlodipin. Pasien mengaku tidak ada alergi
terhadap obat maupun makanan.

Riwayat Psikososial
Pasien mengaku sering makan tidak teratur. Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan
terlarang, maupun minuman beralkohol.
 PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : CM
- GCS : E = 4 V=5 M=6
ANTROPOMETRI

BB sebelum sakit : Tidak ditimbang

BB saat sakit : 80 Kg
TB : 155 Cm
IMT : 33,2 (Obesitas II)

TANDA VITAL
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Pernapasan : 23 x/menit
Suhu : 36,5℃
STATUS GENERALIS

MATA : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-

) Pupil Isokor (+/+)

HIDUNG Pernapasan cuping hidung (-/-), darah (-

/-), sekret (-/-).

Telinga : Normotia, serumen (-/-), tinnitus (-/-), tuli

(-/-)

Mulut : Bibir kering (-), perdarahan gusi (-), lidah

kotor dan tremor (-), stomatitis (-).
 PARU
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Vocal Fremitus Simetris
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+) , Rhonki (+/-)

JANTUNG
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi : IC teraba pada linea midclavicularis kiri ICS VI
Perkusi : Batas-batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung reguler, murmur(+), gallop(+)

ABDOMEN
Inspeksi : Supel
Auskultasi : Bising Usus (+)
Palpasi : Nyeri Tekan Epigastrium (+)
Perkusi : Timpani
HEPAR
Hepatomegali : -

LIMFA
Splenomegali : -

KELENJAR INGUINAL
Tidak terdapat adanya pembesaran kelenjar

ANUS DAN REKTUM

Tidak terdapat tanda-tanda peradangan dan tidak terdapat adanya
perdarahan
GENITALIA
Tidak terdapat tanda-tanda peradangan

KULIT Warna : Tidak pucat

Turgor : Baik
Scar BCG :-
Rumple Leeds :-
Peteki :-
Efloresensi :-
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi
Hemoglobin 13,2 g/dL 11,3 – 15,3
Lekosit 10,3 103/µL 3,80 – 10,6
Hematokrit 39,8 % 34 – 44 %
Trombosit 293 103/µL 180 – 369

EKG : Sinus takikardi

Rontgen thoraks : Kardiomegali

 RESUME
Ny. A datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu. Sesak dirasakan saat
aktivitas fisik seperti naik tangga dan saat berbaring. Pasien mengeluh mual dan muntah
2x, dada terasa berdebar, dan batuk. Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati.

 Pada pemeriksaan fisik:

Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Pernapasan : 23 x/menit
Suhu : 36,5℃
Pada pemeriksaan abdomen terdapat nyeri tekan epigastrium. Auskultasi paru didapatkan
rhonki & pada jantung terdapat murmur & gallop.

 Pada pemeriksaan penunjang:

EKG : Sinus Takikardi
Ro thoraks : Kardiomegali
 DIAGNOSA

Diagnosa Klinis Congestive Heart Failure

Diagnosa Diff. Dispepsia

 DAFTAR MASALAH
 Dyspnea (orthopnea, dyspnea d’effort)
 Dispepsia
 Hipertensi
 ANALISIS SOAP
S Sesak nafas sejak 3 hari yang lalu. Sesak dirasakan saat aktivitas fisik seperti naik
tangga dan saat berbaring. Pasien mengeluh mual dan muntah 2x, dada terasa
berdebar, dan batuk. Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati.
O - Nyeri tekan epigastrium (+)

- TD  150/90 mmHg
- Auskultasi: Paru (Ronkhi), Jantung (murmur, gallop)
A - Congestive Heart Failure
- Dispepsia
P Diberikan parenteral: Infus RL 24 jam/kolf
Ranitidin inj. 1 amp
Ceftriakson inj. 1x2gr
Diberikan per-oral : Amlodipin 1x10 mg
Candesartan 1x8mg
Lasix inj. 2x1
KSR 1x1
 TATALAKSANA
 Tipe Perawatan
Perawatan ruang biasa.
 Program oksigenasi
Memerlukan terapi oksigenasi tambahan.
 Program hidrasi
Jumlah cairan yang dibutuhkan
 Asupan Nutrisi
Makan secara teratur pada jam tertentu. Makan diatur tiga kali makan
lengkap dan tiga kali makanan ringan. Tiap tiga jam sekali lambung harus
diisi dengan makanan.
Menghindari makanan yang dapat menstimulasi produksi asam, seperti
makanan pedas, asam, alkohol dan kafein (kopi, teh, cola) dan berhenti
merokok.
Penurunan berat badan
TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI
 Gagal jantung adalah keadaan patofisiologis
ketika jantung sebagai pompa tidak mampu
memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme
jaringan.
 Gagal jantung ditandai dengan manifestasi klinik
berupa kongesti sirkulasi, sesak, fatigue dan
kelemahan.
 Baru-baru ini didapatkan bahwa Congestive Heart
Failure terkait dengan penurunan kardiak output
dan vasokonstriksi perifer yang berlebihan
 EPIDEMIOLOGI
 Di Eropa kejadian gagal jantung berkisar 0,4% -
2% dan meningkat pada usia yang lebih lanjut,
dengan rata-rata umur 74 tahun.
 Di Indonesia belum ada angka pasti tentang
prevalensi penyakit gagal jantung, di RS Jantung
Harapan Kita, setiap hari ada sekitar 400-500
pasien berobat jalan dan sekitar 65% adalah
pasien gagal jantung.
 ISTILAH PADA GAGAL JANTUNG
• Gagal jantung sistolik adalah
ketidakmampuan kontraksi jantung • Low output heart failure disebabkan oleh
memompa sehingga curah jantung hipertensi, kardiomiopati dilatasi,
menurun kelainan katup dan perikard.
Gagal Jantung Sistolik Low Output dan High
• Gagal jantung diastolik adalah • High output heart failure ditemukan pada
dan Diastolik Output Heart Failure
gangguan relaksasi dan gangguan penurunan resistensi vaskular sistemik
pengisian ventrikel. Gagal jantung seperti hipertiroidisme, anemia,
• Contoh gagal jantung akut adalah robekan
diastolik didefinisikan sebagai gagal
• Gagal jantung kiri akibat kelemahan kehamilan, fistula A – V, beri-beri, dan
daun katup secara tiba-tiba akibat
jantung dengan fraksi ejeksi lebih
ventrikel, meningkatkan tekanan vena dari Penyakit Paget.
endokarditis, trauma, atau infark miokard
50%.
pulmonalis dan paru menyebabkan pasien luas. Curah jantung yang menurun secara tiba-
sesak napas dan orthopnea. tiba menyebabkan penurunan tekanan darah
• Gagal jantung kanan terjadi kalau tanpa disertai edema perifer.
kelainannya melemahkan
Gagal Jantung ventrikel kanan •
Kiri dan Contoh gagal jantung kronik adalah
seperti pada
Kanan hipertensi pulmonal kardiomiopatiGagal Jantung
dilatasi Akut
atau kelainan
primer/sekunder, tromboemboli paru kronik multivalvular yangdan Kronik
terjadi secara perlahan-
sehingga terjadi kongesti vena sistemik yang lahan. Kongesti perifer sangat menyolok,
menyebabkan edema perifer, hepatomegali, namun tekanan darah masih terpelihara
dan distensi vena jugularis dengan baik.
 ETIOLOGI

GAGAL JANTUNG KANAN GAGAL JANTUNG KIRI

• Hipertensi sistemik Gagal ventrikel kiri, yang menyebabkan

• Penyakit katup mitral atau aorta kongesti paru dan peningkatan tekanan
• Penyakit jantung iskemik arteria pulmonalis.
• Penyakit miokardium primer
 PATOGENESIS
• O/K penurunan curah
jantung.
• Merangsang pengeluaran
katekolamin.
• Katekolamin ini akan
Peningkatan beban
menyebabkan kontraksi • Hipertrofi miokardium
Peningkatan
• Kadar aktivitas
katekolamin dalam awal melalui aktivasi
lebih kuat otot jantung • Penurunan curah jantung akan mengakibatkan
Hipertrofi ventrikel
adrenergik
darah simpatis
akan meningkat sistem Renin-
(efek inotropik positif), • Penurunan aliran darah peningkatan kekuatan
pada gagal jantung, Angiotensin-Aldosteron
peningkatan kecepatan ginjal dan penurunan laju kontraksi ventrikel (awal)
terutama selama latihan.
jantung & vasokontriksi filtrasi glomerulus • Menekan arteri koroner &
• Katekolamin akan
perifer. • RAAS aktif ↑ kebutuhan oksigen
berkurang pengaruhnya
• Vasokonstriksi akan • Retensi natrium & air pada • Kontraksi melemah
terhadap kerja ventrikel.
meningkatkan aliran balik vaskular (lanjutan)
vena ke sisi kanan jantung,
untuk selanjutnya
menambah kekuatan
kontraksi sesuai dengan
hukum Starling
GEJALA & TANDA
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratourium

Pemeriksaan darah rutin lengkap, elektrolit, blood

urea nitrogen (BUN), kreatinin serum, enzim hepatik,
dan urinalisis. Juga dilakukan pemeriksaan gula
darah, profil lipid
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen
 TATALAKSANA
Non Farmako

 Diet (hindarkan obesitas, rendah garam 2 g pada gagal jantung ringan

dan 1 g pada gagal jantung berat, jumlah cairan 1 liter pada gagal
jantung berat dan 1,5 liter pada gagal jantung ringan.
 Hentikan rokok
 Hentikan alkohol pada kardiomiopati. Batasi 20-30 g/hari pada yang
lainnya.
 Aktivitas fisik (latihan jasmani : jalan 3-5 kali/minggu selama 20-30 menit
atau sepeda statis 5 kali/minggu selama 20 menit dengan beban 70-80%
denyut jantung maksimal pada gagal jantung ringan dan sedang).
 Istirahat baring pada gagal jantung akut, berat dan eksaserbasi akut.
 TATALAKSANA
Non Farmako