LAPORAN PRAKTEK PROFESI

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (KGD)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CORPUS ALIENUM HIDUNG

NAMA : FENI ABE BR PANGARIBUAN

NIM 201102046
KELOMPOK : 10 (SEPULUH)
STASE : Keperawatan Gawat Darurat
DOSEN PEMBIMBING : Ikhsanuddin A. Harahap, S. Kp, MNS

FAKULTAS KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN CORPUS ALIENUM HIDUNG

1. Definisi

Corpus Alienum (benda asing) pada saluran pernafasan merupakan istilah

yang sering digunakan di dunia medis. Benda asing di saluran pernafasan adalah
benda yang berasal dari luar tubuh atau dari dalam tubuh, yang dalam keadaan normal
tidak ada pada saluran pernafasan tersebut.
Benda asing pada saluran napas dapat terjadi pada semua umur terutama anak-
anak karena anak-anak sering memasukkan benda ke dalam mulutnya bahkan sering
bermain atau menangis pada waktu makan. Sekitar 70% kejadian aspirasi benda asing
terjadi pada anak berumur kurang dari 3 tahun.Hal ini terjadi karena anak seumur itu
sering tidak terawasi, lebih aktif, dan cenderung memasukkan benda apapun ke dalam
mulutnya.
Benda asing dalam saluran pernafasan dapat menyebabkan keadaan yang
berbahaya, seperti penyumbatan dan penekanan ke jalan nafas. Gejala sumbatan
benda asing di saluran napas tergantung pada lokasi benda asing, derajat sumbatan,
sifat, bentuk dan ukuran benda asing. Pada prinsipnya benda asing di esofagus dan
saluran napas ditangani dengan pengangkatan segera secara endoskopik dalam
kondisi yang paling aman dan trauma yang minimal.

2. Etiologi

a) Pada anak penyababnya antara lain anomaly congenital, termasuk stenosis

congenital, web, fistel trakeoesofagus dan pelebaran pembuluh darah, atau
tersedak benda asing.
b) Pada orang dewasa sering terjadi akibat mabuk, pemakai gigi palsu yang telah
kehilangan sensasi rasa palatum, gangguan mental dan psikosis.

Berdasarkan jenis bendanya, etiologi corpus alienum di hidung dapat di bagi

menjadi:
a. Benda asing hidup (benda organik)
1) Larva lalat
Beberapa kasus miasis hidung yang pernah ditemukan di hidung manusia
dan hewan di Indonesia disebabkan oleh larva lalat dari spesies Chryssonya
 bezziana adalah serangga yang termasuk dalam famili Calliphoridea, ordo
dipteral subordo Cyclorrapha kelas Insecta. Lalat dewasa berukuran sedang
berwarna biru atau biru kehijauan dan berukuran 8-10 mm, bergaris gelap
pada thoraks dan pada abdomen melintang. Lalat dewasa meletakkan
telurnya pada jaringan hidup misalnya pada luka, lubang lubang pada tubuh
seperti hidung, mata, telinga, dan traktus urogenital.
2) Lintah
Lintah (Hirudinaria javanica) merupakan spesies dari kelas hirudinae.
Hirudinae adalah kelas dari anggota hewan tak bertulang belakang yang
termasuk filum annelida. Anggota jenis cacing ini tidak mempunyai rambut,
parapodia, dan seta. Tempat hidup hewan ini ada yang berada di air tawar,
air laut, dan di darat. Lintah merupakan hewan penghisap darah. Pada saat
menghisap darah, lintah mengeluarkan zat penghilang rasa sakit dan
mengeluarkan zat anti pembekuan darah sehingga darah pada pasin tidak
akan membeku. Setelah selesai menghisap darah, lintah akan menjatuhkan
diri.
3) Cacing
Ascaris Lumbricoides merupakan nematode usus yang masih menjadi
masalah di negara berkembang seperti Indonesia. Hidung dapat menjadi part
d’entry atau tempat cacing tersebut bermigrasi dari usus untuk mendapatkan
oksigen yang lebih banyak. b. Benda asing tak hidup (benda anorganik)
Benda asing tak hidup yang tersering adalah manik-manik, baterai logam,
dan kancing baju. Kasus baterai logam di hidung merupakan salah satu
kegawatan yang harus segera dikeluarkan karena kandungan zat kimianya
yang dapat bereaksi terhadap mukosa hidung.
3. Patofisiologi

Daerah hidung merupakan daerah yang mudah diakses karena lokasinya

yang berada di wajah. Memasukkan badan asing ke dalam cavum nasi sering kali
terjadi pada pasien anak yang kurang dari 5 tahun disebabkan oleh beberapa faktor,
antara lain rasa penasaran untuk mengekspolarsi orifisium atau lubang. Hal ini
disebabkan pula oleh mudahnya akses terhadap benda asing tersebut, kurang
perhatian saat pengasuhan anak. Hal–hal lain yang menjadi penyebab antara lain
kebosanan, untuk membuat lelucon, retardasi mental, gangguan jiwa, dan gangguan
pemusatan perhatian dan hiperaktivitas (GPPH). Benda asing hidung dapat
ditemukan di setiap bagian rongga hidung, sebagian besar ditemukan di dasar
hidung, tepat di bawah konka inferior atau di bagian atas fossa nasal anterior hingga
ke bagian depan konka media. Benda-benda kecil yang masuk ke bagian anterior
rongga hidung dapat dengan mudah dikeluarkan dari hidung.

Beberapa benda asing menetap di dalam rongga hidung tanpa menimbulkan

perubahan mukosa. Namun, kebanyakan objek yang berupa benda mati
menyebabkan kongesti dan edema pada mukosa hidung, dapat terjadi ulserasi,
epistaksis, jaringan granulasi, erosi, dan dapat berlanjut menjadi sinusitis. Sekret
yang tertinggal, dekomposisi benda asing, dan ulserasi yang menyertai dapat
menghasilkan fetor yang berbau busuk. Benda asing yang berupa benda hidup,
menyebabkan reaksi inflamasi dengan derajat bervariasi, dari infeksi lokal sampai
destruksi masif tulang rawan dan tulang hidung dengan membentuk daerah supurasi
yang dalam dan berbau. Cacing askaris di hidung dapat menimbulkan iritasi dengan
derajat yang bervariasi karena gerakannya. Perubahan-perubahan ini apabila lebih
lanjut, maka akan memengaruhi benda asing karena dikelilingi oleh udema,
granulasi, dan kotoran.

Benda asing organik, seperti kacang-kacangan, mempunyai sifat

higroskopik, mudah menjadi lunak dan mengembang oleh air, serta menyebabkan
iritasi pada mukosa. Kadang-kadang, reaksi inflamasi dapat menghasilkan toksik.
Benda asing anorganik, menimbulkan rekasi jaringan yang lebih ringan dan lebih
mudah didiagnosa dengan pemeriksaaan radiologis karena umumnya benda asing
anorganik bersifat radiopak. Sebuah benda asing dapat menjadi inti peradangan
apabila tertanam dalam jaringan granulasi yang terpapar oleh kalsium, magnesium
fosfat, karbonat, dan kemudian akan menjadi rhinolith. Kadang-kadang, proses ini
dapat terjadi di sekitar area mukopus dan bekuan darah. Rhinolit biasanya terletak
dekat bagian basal hidung dan bersifat radiopak. Baterai cakram dapat
menyebabkan destruksi pada septum nasi karena tersusun atas beberapa logam
berat, seperti merkuri, zink, perak, nikel, cadmium, dan lithium. Beberapa faktor
dikatakan berperan dalam timbulnya komplikasi akibat baterai cakram ini antara
lain interval waktu saat baterai masuk hingga dikeluarkan dan kontak antara
permukaan mukosa hidung dan kutub negatif baterai (anode). Karena itu, perforasi
septum (90 jam setelah baterai masuk ke hidung) umumnya terjadi ketika adanya
kontak antara mukosa hidung dan kutub negatif baterai.

Etiologi kerusakan jaringan diyakini terdiri atas 3 bagian, yaitu (1)

perembesan substansi baterai dengan sifat korosif langsung yang menyebabkan
kerisakan, (2) efek langsung ke mukosa, (3) nekrosis oleh tekanan. Dari hasil dari
reaksi ini, dapat menyebabkan perforasi septum (umumnya 7 jam setelah baterai
masuk ke hidung), sinekia, konstriksi, dan stenosis kavum nasi.

Benda asing yang bukan makanan kebanyakan tersangkut di servikal

esofagus, biasanya di otot krikofaring atau arkus aorta, kadang-kadang di daerah
penyilangan esofagus dengan bronkus utama kiri pada sfingter kardio esofagus.
Tujuh puluh persen (70%) dari 2394 kasus benda asing esofagus ditemukan di daerah
servikal, dibawah sfingter krikofaring, 12% didaerah hipofaring, dan 7,7% didaerah
esofagus torakal. Dilaporkan 48% kasus benda asing yang tersangkut di daerah
esofagogaster menimbulkan nekrosis tekanan atau infeksi lokal. Benda asing pada
saluran napas dapat terjadi pada semua umur terutama anak-anak karena anak-anak
sering memasukkan benda ke dalam mulutnya, bahkan sering bermain atau menangis
pada waktu makan. Gejala-gejala yang dapat muncul akibat corpus alienum di
esofagus antara lain sulit menelan (disfagia), rasa tidak nyaman di dada, nyeri saat
menelan (odinofagia), hipersalivasi, regurgitasi, dan muntah serta sulit bernafas
(dispneu) apabila terjadi penekanan trakea oleh benda asing.Diagnosis benda asing di
esofagus ditegakkan berdasarkan anamnesis adanya riwayat tersedak sesuatu,
diperkuat dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang seperti radiologi dan
endoskopi. Secara prinsip, benda asing di saluran nafas dan esofagus ditatalaksana
dengan pengangkatan segera secara endoskopik dalam kondisi yang paling aman dan
trauma yang minimum.
 4. Manifestasi klnis

Gejala sumbatan benda asing tergantung pada lokasi benda asing, derajat
sumbatan (total atau sebagian), sifat, bentuk, dan ukuran benda asing. Gejala yang timbul
bervariasi, dari tanpa gejala sampai kematian sebelum diberi pertolongan, akibat
sumbatan total. Benda asing di hidung pada anak sering luput dari perhatian otang tua
karena tidak ada gejala dan bertahan untuk waktu yang lama. Dapat timbul rinolith di
sekitar benda asing. Gejala yang paling sering adalah hidung tersumbat, rinore unilateral,
dengan cairan kental dan berbau. Kadang-kadang terdapat rasa nyeri, demam, epistaksis,
bersin, dan disertai bekuan darah. Akan tetapi, adanya benda asing dalam hidung
terkadang tidak menimbulkan nyeri, terbukti dengan adanya kasus benda asing yang telah
berada dalam hidung selama bertahun-tahun tanpa adanya gejala apapun. Namun,
walaupun jarang ditemukan, nyeri dan sakit kepala pada sisi yang terlibat disertai dengan
epistaksis intermitten dan bersin pernah ditemukan dalam beberapa kasus. Pada pasien
dengan benda asing hidung yang hidup, gejala-gejala yang muncul biasanya terdapat pada
hidung bilateral. Hidung tersumbat, sakit kepala, dan bersin dengan kotoran seropurulen
biasanya merupakan gejala yang tampak. Peningkatan suhu tubuh dan adanya bau tidak
sedap yang berasal dari rongga hidung dapat pula muncul. Leukositosis dapat terjadi
akibat adanya infeksi sekunder. Rhinolith biasanya tidak bergejala dan kemudian
menyebabkan obstruksi apabila membesa

5. Pemeriksaan Penunjang
Pada kasus benda asing di saluran napas dapat dilakukan pemeriksaan
radiologik untuk membantu menegakkan diagnosis. Benda asing yang bersifat
radiopak dapat dibuat foto radiologik segera setelah kejadian, sedangkan benda asing
radiolusen (seperti kacang-kacangan) dibuatkan foto radiologik setelah 24 jam
kejadian karena sebelum 24 jam kejadian belum menunjukkan gambaran radiologis
berarti. Video fluoroskopi merupakan cara terbaik untuk melihat saluran napas secara
keseluruhan, dapat mengevaluasi saat pada saat inspirasi dan ekspirasi dan adanya
obstruksi parsial. Emfisema obstruktif merupakan bukti radiologic pada benda asing
di saluran napas setelah 24 jam benda teraspirasi.
Selain dengan radiologi, dapat pula digunakan endoskopi. Diagnosis pasti
benda asing di saluran napas ditegakkan setelah dilakukan tindakan endoskopi, yaitu
endoskopi nasal dengan sudut 0o atau 30o . Endoskopi nasal ini juga ideal dalam
 penegakan diagnosis untuk anak-anak, namun sebelum pemeriksaan umumnya
didahului dengan pemberian anestesi umum. Selain untuk diagnosis, penggunaan
endoskopi nasal ini juga berguna dalam ekstraksi atau pengeluaran benda asing
hidung

6. Penatalaksanaan Medis

Untuk dapat menanggulangi kasus aspirasi benda asing dengan cepat dan
tepat perlu diketahui dengan sebaik-baiknya gejala tersangkutnya benda asing
tersebut. Adapun pemilihan teknik untuk mengeluarkan benda asing sebaiknya
didasarkan pada lokasi yang tepat, bentuk, dan komposisi benda asing. Pengeluaran
benda asing hidung jarang bersifat emergensi dan dapat menunggu saran dari
spesialis terkait. Bahaya utama pengeluaran benda asing pada hidung adalah
aspirasi, terutama pada anak-anak yang tidak kooperatif dan menangis, pasien
gelisah yang kemungkinan dapat menghirup benda asing ke dalam jalan napas dan
melukai jaringan sekitar, sehingga menimbulkan keadaan emergensi.

Beberapa persiapan pengeluaran benda asing pada hidung antara lain :

a. Posisi ideal saat pengeluaran benda asing pada hidung adalah meminta pasien
untuk duduk, pada pasien pediatrik maka akan di pangku, kemudian akan
menahan tangan dan lengan pasien, dan seseorang lainnya akan membantu
menahan kepala pasien dalam posisi ekstensi 30o .

b. Visualisasi yang adekuat penting untuk membantu pengeluaran benda asing

pada hidung. Lampu kepala dan kaca pembesar dapat membantu pemeriksa
untuk memeroleh sumber pencahayaan yang baik dan tidak perlu di pegang,
sehingga kedua tangan pemeriksa dapat digunakan untuk melakukan tindakan.

c. Anestesi lokal sebelum tindakan dapat memfasilitasi ekstraksi yang efisien dan
biasanya dalam bentuk spray. Lignokain (Lidokain) 4% merupakan pilihan yang
biasa digunakan, walaupun kokain biasa digunakan dan bersifat vasokonstriktor.
Namun, penggunaan kokain pada anak-anak dapat menimbulkan toksik,
sehingga biasanya digantikan dengan adrenalin (epinefrin) 1:200.000. Akan
tetapi, penggunaan anestesi local tidak terlalu bermanfaat pada pasien pediatric,
sehingga anestesi umum lebih sering digunakan pada kasus anak-anak. Alat-alat
yang diguanakan dalam proses ekstraksi benda asing pada hidung adalah forsep
bayonet, serumen hook, kateter tuba eustasius, dan suction.
Adapun, beberapa teknik pengeluaran benda asing pada hidung yang dapat
digunakan antara lain :

Penatalaksanaan Benda Asing Hidung Yang Tidak Hidup

a. Pengeluaran atau ekstraksi benda yang berbentuk bulat merupakan hal yang
sulit karena tidak mudah untuk mencengkram benda asing tersebut. Serumen
hook yang sedikit dibengkokkan merupakan alat yang paling tepat untuk
digunakan. Pertama-tama, pengait menyusuri hingga bagian atap cavum nasi
hingga belakang benda asing hingga terletak di belakangnya, kemudian pengait
diputar ke samping dan diturunkan sedikit, lalu ke depan. Dengan cara ini benda
asing itu akan ikut terbawa keluar. Selain itu, dapat pula digunakan suction.
Tidaklah bijaksana bila mendorong benda asing dari hidung kearah nasofaring
dengan maksud supaya masuk ke dalam mulut. Dengan cara itu, benda asing
dapat terus masuk ke laring dan saluran napas bagian bawah yang menyebabkan
sesak napas, sehingga menimbulkan keadaan yang gawat. Pemberian antibiotika
sistemik selama 5-7 hari hanya diberikan pada kasus benda asing hidung yang
telah menimbulkan infeksi hidung maupun sinus.

b. Suction (teknik tekanan negatif) biasanya digunakan apabila ekstraksi dengan

forsep atau hook tidak berhasil dan juga digunakan pada benda asing berbentuk
bulat. Suction dapat dengan mudah ditemukan pada bagian emergensi dan
kemudian diatur pada tekanan 100 dan 140 mmHg sebelum digunakan.

c. Benda asing mati yang bersifat non-organik pada hidung lainnya seperti spons
dan potongan kertas dapat diekstraksi dengan menggunakan forsep.

d. Benda asing mati lain yang bersifat organik seperti kacang-kacangan dapat
diekstraksi dengan menggunakan pengait tumpul.

e. Apabila tidak terdapat peralatan atau instrument, dapat digunakan cara : pasien
dapat mengeluarkan benda asing hidung tersebut dengan cara menghembuskan
napas kuat-kuat melalui hidung sementara lubang hidung yang satunya di tutup.
Jika cara ini tidak berhasil atau benda asing pada hidung tersebut terdapat pada
pasien pediatrik yang tidak kooperatif, maka dapat digunakan ventilasi tekanan
positif melalui mulut. Pada teknik ini, orang tua penderita melekatkan mulutnya
ke mulut anaknya, lalu menutup lubang hidung yang tidak terdapat benda asing
dengan jari, lalu meniupkan udara secara lembut dan cepat melalui mulut.
 Walaupun secara reflex epiglottis anak akan tertutup untuk melindungi paru-
paru dari tekanan, penting diperhatikan bahwa tidak boleh diberikan hembusan
bertekanan tinggi dan volume yang banyak.

Penatalaksanaan Benda Asing Hidung Yang Hidup

a. Teknik berbeda diterapkan pada benda asing hidup. Pada kasus benda asing
hidup berupa cacing, larva, dan lintah, penggunaan kloroform 25% yang
dimasukkan ke dalam hidung dapat membunuh benda asing hidup tersebut. Hal
ini mungkin harus kembali dilakukan 2-3 perminggu selama 6 minggu hingga
semua benda asing hidup mati. Setiap tindakan yang selesai dilakukan, ekstraksi
dapat dilanjutkan dengan suction, irigasi, dan kuretase.

b. Pada pasien myasis dengan angka komplikasi dan morbiditas yang tinggi,
dilakukan operasi debridement dan diberikan antibiotik parenteral, serta
Ivermectin (antiparasit) dapat dipertimbangkan. Setelah proses ekstraksi selesai
dilakukan, pemeriksaan yang teliti harus dilakukan untuk mengeksklusi
kehadiran benda asing lainnya. Orang tua juga harus diberikan edukasi untuk
menjauhkan paparan benda asing hidung potensial lainnya dari anak-anaknya.

7. Pengkajian Data Dasar Keperawatan Kasus Penyakit

a. Primery survey

Primary survey dilakukan melalui beberapa tahapan, antara lain (Gilbert.,

D’Souza., & Pletz, 2009) :

- General Impressions

Memeriksa kondisi yang mengancam nyawa secara umum. Menentukan

keluhan utama atau mekanisme cedera Menentukan status mental dan
orientasi (waktu, tempat, orang)

 Pengkajian Airway

Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa responsivitas

pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada atau
tidaknya sumbatan jalan nafas. Seorang pasien yang dapat berbicara dengan
jelas maka jalan nafas pasien terbuka (Thygerson, 2011). Pasien yang tidak
sadar mungkin memerlukan bantuan airway dan ventilasi. Tulang belakang
 leher harus dilindungi selama intubasi endotrakeal jika dicurigai terjadi
cedera pada kepala, leher atau dada. Obstruksi jalan nafas paling sering
disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi pasien tidak sadar (Wilkinson
& Skinner, 2000).

Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara lain :
Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara atau
bernafas dengan bebas?
Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:

- Adanya snoring atau gurgling

- Stridor atau suara napas tidak normal

- Agitasi (hipoksia)

- Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements

- Sianosis

Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan
potensial penyebab obstruksi:

- Perdarahan

- Muntahan

- Gigi lepas atau hilang

- Gigi palsu

- Trauma wajah

Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien terbuka.
Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang
berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang.
Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien sesuai indikasi:

- Chin lift/jaw thrust

- Lakukan suction (jika tersedia)

- Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway, Laryngeal Mask Airway

 - Lakukan intubasi

 Breathing (Pernafasan)

Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas

dan keadekuatan pernafasan pada pasien. Jika pernafasan pada pasien tidak
memadai, maka langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah:
dekompresi dan drainase tension pneumothorax/haemothorax, closure of open
chest injury dan ventilasi buatan (Wilkinson & Skinner, 2000).

Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada pasien antara lain :
Look, listen dan feel, lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien.
- Inspeksi dari tingkat pemapasan sangat penting. Apakah ada tanda-tanda
sebagai berikut : cyanosis, penetrating injury, flail chest, sucking chest
wounds, dan penggunaan otot bantu pernafasan.
- Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga, subcutaneous
emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis haemothorax dan
pneumotoraks.
- Auskultasi untuk adanya: suara abnormal pada dada.
Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika perlu. Tentukan laju dan
tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut mengenai karakter dan kualitas pernafasan
pasien. Penilaian kembali status mental pasien.
- Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau oksigenasi: Pemberian
terapi oksigen
 Bag-Valve Masker
 Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan yang benar), jika
diindikasikan
 Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway procedures Kaji
adanya masalah pemapasan yang mengancam jiwa lainnya dan berikan terapi sesuai
kebutuhan.
  Pengkajian Circulation

Shock didefinisikan sebagai tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi

jaringan. Hipovolemia adalah penyebab syok paling umum pada trauma. Diagnosis
shock didasarkan pada temuan klinis: hipotensi, takikardia, takipnea, hipotermia,
pucat, ekstremitas dingin, penumnan capillary refill, dan penurunan produksi urin.
Oleh karena itu, dengan adanya tanda-tanda hipotensi merupakan salah satu alasan
yang cukup aman untuk mengasumsikan telah terjadi perdarahan dan langsung
mengarahkan tim untuk melakukan upaya menghentikanpendarahan. Penyebab
lain yang mungkin membutuhkan perhatian segera adalah: tension pneumothorax,
cardiac tamponade, cardiac, spinal shock dan anaphylaxis. Semua perdarahan
eksternal yang nyata harus diidentifikasi melalui paparan pada pasien secara
memadai dan dikelola dengan baik (Wilkinson & Skinner, 2000)..
Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain :

- Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.

- CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.

- Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian penekanan secara
langsung.

Palpasi nadi radial jika diperlukan :

- Menentukan ada atau tidaknya

- Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)

- Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)

- Regularity

Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia

(capillary refill). Lakukan treatment terhadap hipoperfusi
 Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities

Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU :

- A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yang
diberikan

- V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa
dimengerti

- P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitas
awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)

- U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri

maupun stimulus verbal.

-
 Expose, Examine dan Evaluate

Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien. Jika pasien
diduga memiliki cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi in-line penting untuk
dilakukan. Lakukan log roli ketika melakukan pemeriksaan pada punggung pasien.
Yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada pasien adalah mengekspos
pasien hanya selama pemeriksaan eksternal. Setelah semua pemeriksaan telah selesai
dilakukan, tutup pasien dengan selimut hangat dan jaga privasi pasien, kecuali jika
diperlukan pemeriksaan ulang (Thygerson, 2011).

Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma yang mengancam jiwa,
maka Rapid Trauma Assessment harus segera dilakukan:

- Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien

- Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa pasien luka dan
mulai melakukan transportasi pada pasien yang berpotensi tidak stabil atau kritis.
b. Secondary Survey

1. Identitas pasien.

2. Riwayat kesehatan yang lalu:

a. Kaji riwayat pribadi atau keluarga tentang penyakit pam sebelumnya.

b. Kaji riwayat reaksi alergi atau sensitifitas terhadap zat/ faktor lingkungan.
c. Kaji riwayat pekerjaan pasien.
3. Pengkajian keperawatan pasien yang mempunyai masalah pernapasan
difokuskan pada ventilasi, perfusi, kognisi, dan eliminasi.

a. Ventilasi

1) Bunyi napas

Ronki basah atau mengi dapat terdengar pada banyak masalah

pemapasan. Hilangnya atau berkurangnya bunyi napas merupakan temuan
yang signifikan dan mungkin mengindikasikan pneumotoraks atau beberapa
bentuk konsolidasi alveolar. Bunyi napas dapat saja hilang atau berkurang
sebagai akibat konstriksi bronkus kanan yang disebabkan oleh aspirasi benda
asing
2) Pernapasan

Tentukan karakter pernapasan. Frekuensi pemapasan > 50

pemapsan/menit pada bayi atau >40 pemapsan/menit pada anak-anak usia<3

tahun merupakan kondisi sensitive dan spesifik adanya infeksi saluran
pemapasan bawah.
3) Lajua aliran ekspirasi

Jika apsien PPOK atau asma, periksa laju aliran ekspirasi puncak dengan
 menggunakan peak flowmeter.Jika nilainya kurang dari 200 1/menit, triase
segera ke ruang tindakan.
4) Saturasi oksigen

Tentukan tingkat SpO2 dengan oksimetri nadi kontinu. Jika tingkat

SpO2 91 % atau kurang, diperkirakan pasien harus dirawat di rumah sakit.
5) Sputum

Jelaskan produksi sputum. Sputum merah muda yang berbusa merupakan

tanda edema alveoli paru kardiogenik.
6) Dispnea

Kaji dispnea dengan menggunakan skala yang sudah distandarisasi.

b. Perfusi

1) Bunyi jantung Bunyi jantung ketiga sering kali terdengar pada

kasus-kasus gagal jantung.

2) Titik impuls maksimal

Palpasi titik impuls maksimal. Bagian apeks jantung biasanya sampai pada
dinding anterior dada atau dekat dengan ruang interkosta lima kiri di garis
midklavikula.
3) Distensi vena jugularis

Tentukan ada tidaknya distensi vena jugularis. Ubah posisi pasien menjadi
semifowler dengan kepala miring kanan atau kiri.
c. Kognisi
Lakukan pengkajian neurologis dan catat nilai GCS. Medikasi misalnya teofilin
dan alupent. Yang digunakan untuk mengatasi gangguan pulmonal
menimbulkan efek pada sistem saraf pusat, seperti kegelisahan, takikardia, dan
agitasi. Hipoksemia dan hiperkapnia dapat menyebabkan kegelisahan dan
penurunan kesadaran.
 4. Kondisi Pernafasan.

a. Dapat menjawab, lengkap tidak terputus-putus , tidak tersendat-sendat ,

tidak menggeh-menggeh -> Fungsi pernafasan baik.

b. Bila menjawab terputus-putus , tersendat-sendat , menggeh-menggeh ->

Fungsi pernafasan terganggu.

c. Bila tidak menjawab, tidak ada suara, tidak ada gerak nafas, tidak ada
hawa nafas -> Pernafasan berhenti

Jika pengobatan mencakup pembedahan, penting artinya jika perawat mengetahui sifat
dari pembedahan sehingga dapat merencanakan asuhan yang sesuai. Jika pasien
diperkirakan akan tidak mempunyai suara lagi, evaluasi paska operatif oleh terapi wicara
diperlukan. Kemampuan pasien untuk mendengar, melihat,
membaca, dan menulis dikaji.kerusakan visual dan buta huruf fungsional dapat
menimbulkan masalah tambahan.
8. Peta Analisis Data
9. Diagnosa Keperawatan

a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan bronkospasme, .

inflamasi trakheobronkial, edema dan peningkatan produksi sputum,
menurunnya fungsi fisiologis saluran pernapasan, ketidakmampuan batuk,
adanya benda asing
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen

c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan tidak adekuatnya ventilasi

 10. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Bersihan jalan napas NOC : NIC :
- Respiratory status : Airway suction
tidak efektif
Ventilation - Pastikan kebutuhan oral / tracheal
- Respiratory status : suctioning
Airway patency - Auskultasi suara nafas sebelum dan
Definisi :
- Aspiration Control sesudah suctioning.
Ketidakmampuan untuk
- Informasikan pada klien dan keluarga
membersihkan sekresi
Kriteria Hasil : tentang suctioning
atau obstruksi dari
- Mendemonstrasikan - Berikan O2 dengan menggunakan nasal
saluran pernafasan untuk
batuk efektif dan untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
mempertahankan
suara nafas yang - Gunakan alat yang steril sitiap
kebersihan jalan nafas.
bersih, tidak ada melakukan tindakan
sianosis dan - Anjurkan pasien untuk istirahat dan
Batasan Karakteristik :
dyspneu (mampu napas dalam setelah kateter dikeluarkan
- Dispneu, Penurunan
mengeluarkan dari nasotrakeal
suara nafas
sputum, mampu - Monitor status oksigen pasien
- Orthopneu
bernafas dengan - Ajarkan keluarga bagaimana cara
- Cyanosis
mudah, tidak ada melakukan suksion
- Kelainan suara nafas
pursed lips)
(rales, wheezing)
- Menunjukkan jalan Airway Management
- Kesulitan berbicara
nafas yang paten - Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
- Batuk, tidak efekotif
(klien tidak merasa lift atau jaw thrust bila perlu
atau tidak ada
tercekik, irama - Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- Mata melebar
nafas, frekuensi ventilasi
- Produksi sputum
pernafasan dalam - Identifikasi pasien perlunya
- Gelisah
rentang normal, pemasangan alat jalan nafas buatan
- Perubahan frekuensi
tidak ada suara - Keluarkan sekret dengan batuk atau
dan irama nafas
nafas abnormal) suction, jika perlu
- Mampu mengidentif - Auskultasi suara nafas, catat adanya
Faktor-faktor yang
ikasikan dan suara tambahan
berhubungan:
mencegah factor - Berikan bronkodilator bila perlu
- Lingkungan :
yang dapat - Atur intake untuk cairan
merokok, menghirup
menghambat jalan mengoptimalkan keseimbangan.
asap rokok, perokok
nafas - Monitor respirasi dan status O2
pasif-POK, infeksi
- Fisiologis :
disfungsi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
 bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,
banyaknya mukus,
adanya jalan nafas
buatan, sekresi
bronkus, adanya
eksudat di alveolus,
adanya benda asingdi
jalan nafas.
2 Gangguan pertukaran NOC : NIC :
- Respiratory Status : Airway Management
gas
Gas exchange - Buka jalan nafas, guanakan teknik
- Respiratory Status : chin lift atau jaw thrust bila perlu
ventilation - Posisikan pasien untuk
Definisi : Kelebihan
- Vital Sign Status memaksimalkan ventilasi
atau kekurangan
- Identifikasi pasien perlunya
dalam oksigenasi dan
Kriteria Hasil : pemasangan alat jalan nafas buatan
atau pengeluaran
- Mendemonstrasikan - Keluarkan sekret dengan batuk atau
karbondioksida di
peningkatan suction bila perlu
dalam membran
ventilasi dan - Auskultasi suara nafas, catat adanya
kapiler alveoli
oksigenasi yang suara tambahan
adekuat - Berika bronkodilator bial perlu
Batasan karakteristik
- Memelihara - Barikan pelembab udara
:
kebersihan paru paru - Atur intake untuk cairan
- Gangguan
dan bebas dari tanda mengoptimalkan keseimbangan.
penglihatan
tanda distress - Monitor respirasi dan status O2
- Penurunan CO2
pernafasan
- Takikardi
- Mendemonstrasikan Respiratory Monitoring
- Hiperkapnia
batuk efektif dan - Monitor rata – rata, kedalaman, irama
- Keletihan
suara nafas yang dan usaha respirasi
- Somnolen
bersih, tidak ada - Catat pergerakan dada,amati
- Iritabilitas
sianosis dan dyspneu kesimetrisan, penggunaan otot
- Hypoxia
tambahan, retraksi otot supraclavicular
- Kebingungan
dan intercostal
- Dyspnoe
- Monitor suara nafas, seperti dengkur
- Nasal faring
- Monitor pola nafas : bradipena,
- AGD Normal
takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
- Sianosis
cheyne stokes, biot
- Catat lokasi trakea
 - Warna kulit - Monitor kelelahan otot diagfragma
abnormal (pucat, (gerakan paradoksis)
kehitaman) - Auskultasi suara nafas, catat area
- Hipoksemia penurunan / tidak adanya ventilasi dan
- Hiperkarbia suara tambahan
- Sakit kepala ketika - Tentukan kebutuhan suction dengan
bangun mengauskultasi crakles dan ronkhi
- Frekuensi dan pada jalan napas utama
kedalaman nafas - Auskultasi suara paru setelah tindakan
abnormal untuk mengetahui hasilnya

Faktor faktor yang

berhubungan :
- Ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
- Perubahan membran
kapiler-alveolar

3 Pola nafas tidak efektif NOC : Airway Management

- Respiratory status : - Buka jalan nafas, guanakan teknik
Ventilation chin lift atau jaw thrust bila perlu
Definisi : Pertukaran - Respiratory status : - Posisikan pasien untuk
udara inspirasi Airway patency memaksimalkan ventilasi
dan/atau ekspirasi - Vital sign Status - Identifikasi pasien perlunya
tidak adekuat Kriteria Hasil : pemasangan alat jalan nafas buatan
- Mendemonstrasikan - Keluarkan sekret dengan batuk atau
Batasan karakteristik : batuk efektif dan suction
- Penurunan tekanan suara nafas yang - Auskultasi suara nafas, catat adanya
inspirasi/ekspirasi bersih, tidak ada suara tambahan
- Penurunan pertukaran sianosis dan dyspneu - Berikan bronkodilator bila perlu
udara per menit (mampu - Atur intake untuk cairan
- Menggunakan otot mengeluarkan mengoptimalkan keseimbangan.
pernafasan tambahan sputum, mampu - Monitor respirasi dan status O2
- Nasal flaring bernafas dengan
- Dyspnea mudah, tidak ada Oxygen Therapy
- Orthopnea pursed lips) - Bersihkan mulut, hidung dan secret
- Perubahan - Menunjukkan jalan trakea
penyimpangan dada nafas yang paten - Pertahankan jalan nafas yang paten
- Nafas pendek (klien tidak merasa - Atur peralatan oksigenasi
- Assumption of 3-point tercekik, irama - Monitor aliran oksigen
position nafas, frekuensi - Pertahankan posisi pasien
- Pernafasan pursed-lip pernafasan dalam
- Tahap ekspirasi rentang normal, - Onservasi adanya tanda tanda
berlangsung sangat tidak ada suara nafas hipoventilasi
lama abnormal) - Monitor adanya kecemasan pasien
- Peningkatan diameter - Tanda Tanda vital terhadap oksigenasi
anterior-posterior dalam rentang
- Pernafasan rata- normal (tekanan Vital sign Monitoring
rata/minimal darah, nadi, - Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Bayi : < 25 atau > 60 pernafasan) - Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Usia 1-4 : < 20 atau > - Auskultasi TD pada kedua lengan dan
30 bandingkan
- Usia 5-14 : < 14 atau >
25 - Monitor kualitas dari nadi
- Usia > 14 : < 11 atau > - Monitor frekuensi dan irama
24 pernapasan
- Kedalaman pernafasan - Monitor suara paru
- Dewasa volume - Monitor pola pernapasan abnormal
tidalnya 500 ml saat
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban
istirahat
kulit
- Bayi volume tidalnya
6-8 ml/Kg - Monitor sianosis perifer
- Timing rasio - Monitor adanya cushing triad (tekanan
- Penurunan kapasitas nadi yang melebar, bradikardi,
vital peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan
Faktor yang vital sign
berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk
dinding dada
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot
pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
 - Disfungsi
Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada
jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis

Daftar Pustaka
Nastiti N. Raharjoe, dkk. 2012. Aspirasi Benda Asing dalam Saluran Respiratori; Buku
Ajar Respirologi, Edisi ke-3, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta, hal.420-
426
Prof. Dr. Efiaty Arsyad Soepardi, Sp.THT (K). 2007. Benda Asing di Saluran Napas;
Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok, Kepala, dan Leher,
Balai Penerbit FK UI, Jakarta, hal.259-265
World Health Organization, 2009. Aspirasi Benda Asing, Buku Saku Pelayanan Kesehatan
Anak di Rumah Sakit, WHO Indonesia, Jakarta, hal. 119-
121
Price, Sylvia A. 2000. Patofisiologi. EGC:Jakarta
Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Nelson. vol 2. 2008 , Jakarta; EGC
 LAPORAN KASUS PASIEN DENGAN CORPUS ALIENUM HIDUNG

1. Identitas Pasien
Nama : An. M
Usia : 10 tahun

Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Alamat : Surabaya
No. Reg Med : 10038314
Diagnosa Medis : Corpus Alienum Hidung

2. Primary Survey
a. Airway

Terdapat secret dan terdapat benda asing dihidung.

b. Breathing

Pasien mengalami kesulitan nafas. Frekuensi RR 32x/menit, cepat dan dangkal

c. Circulation

Tekanan darah klien lemah, 110/80 mmHg, dengan nadi teraba kuat 110x/menit

d. Disability/disentegrity

Kesadaran klien apatis GCS 13.

e. Exposure/environment

Pasien tidak sengaja memasukkan manik-manik kalung didalam hidungnya dan tidak terdapat luka pada
bagian tubuh lain.

3. Pengkajikan Keperawatan

a. Alasan kunjungan ke rumah sakit:

Pasien ketika bermain bersama temannya tidak sengaja memasukkan manik-manik kalung didalam
hidungnya, Pasien mengeluh nyeri pada area hidung sampai kepala
 P: Terdapat benda asing dan peradangan

Q: Terasa tertusuk-tusuk

R: Area hidung sampai kepala

S: Skala Nyeri 7

T: Menetap

b. Keluhan utama saat ini

Susah saat melakukan pernafasan , hidung tersumbat

c. Timbulnya keluhan

Bertahap dan semakain lama semakin tersumbat .

d. Faktor yang memperberat

Terdapat perdarahan sedikit dari lubang hidung.

e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :

Melihat seberapa dalam dengan menggunakan alat

4. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum dan kesadaran : Apatis (GCS 13)

TTV:
Nadi : 110x/menit
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Respirasi : 32x/menit
Suhu : 40oC
Kepala : Bentuk simetris, kulit kepala, rambut tidak rontok, tidak ada benjolan.
Mata : Letaknya simetris, reflex pupil dan fungsi penglihatan baik.
Hidung : terdapat lesi, bekas perdarahan (darah yag sudah mengering),
terdapat lendir yang kental
Mulut : Mukosa bibir kering, bibir pecah-pecah dan tidak sianosis.
Telinga : Lesi (-), Serumen (-), nyeri tekan (-), fungsi pendengaran baik.
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Dada : tidak ada pembengkakan pada dada, menggunakan otot bantu saat
bernafas, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, palpasi (sonor).
Jantung : Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Paru-paru : Vesikuler, Ronchi dan gurgling (+)

Abdomen : tidak ada lesi, tidak ada bekas luka operasi, nyeri pada perut bagian bawah.

Nyeri tekan (-) bising usus 5x/menit

5. Pemeriksaan Per Sistem

B1 (breathing): Tidak teratur, suara nafas ronkhi berhubugan dengan adanya secret
kental pada hidung
B2 (blood) : Normal

B3 (brain ) : Pasien Apatis

B4 (bladder) : Normal
B5 (bowel) : Nafsu makan menurun

B6 (bone) : Kelemahan otot dan malaise

6. Pemeriksaan Penunjang

Rontgen : menunjukkan letak manik manik di area bawah konka inferior

7. Analisa Masalah
No Data Etiologi Masalah
DS: Masuknya benda asing Nyeri Akut
1
Pasien mengeluh nyeri
pada area hidung sampai Menyebabkan luka
kepala
DO: Inflamasi pada hidung
 Skala nyeri 7
 Pasien tampak gelisah Peradangan
dan merengek sakit
Sekresi mediator nyeri histamin,
bradikin, protaglandin ke jaringan

2 DS:
Klien mengatakan didalam
hidungnya terasa banyak
sekret dan sulit untuk
dikeluarkan
DO:
 RR 32 x/menit
 Terdengar suara ronchi
 Terdapat secret kental
pada hidung
Nyeri Akut
Bersihan jalan nafas tidak
Masuknya benda asing
efektif
Menyebabkan luka
Inflamasi pada hidung
Meningkatkan produksi mucus
Bersihan jalan nafas tidak efektif
3 DS:
Pola Nafas Tidak Efektif
Klien mengatakan sulit Masuknya benda asing
bernapas dan terasa sesak
napas. Menghambat saluran pernapasan
DO:
 RR 32 x/menit Pasien sulit bernapas
 Terdengar suara ronchi
 Pola napas tampak Pasien sesak (RR 32x/Menit)
ireguler
Pola napas tidak efektif
 Pasien tampak
kesulitan bernapas
DS : Masuknya benda asing Hipertemi
4 Klien merasa badannya
panas dan tidak nyaman Menyebabkan luka
DO:
 Pasien terlihat gelisah Inflamasi pada hidung
 Suhu 40C
Respon tubuh terhadap inflamasi

Hipertermi
8. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b/d adanya peradangan pada hidung
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d produksi sekret yang meningkat
3. Pola nafas tidak efektif b/d seak napas (Dypsnea) ditandai dengan RR 32x/Menit dan Irreguler
4. Hipertermi b/d reaksi tubuh terhadap infeksi/inflamasi
 9. Intervensi Keperawatan

Diagnosa
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Evaluasi
Keperawatan
Nyeri Akut b/d S : Pasien
Setelah dilakukan intervensi Pain Management
adanya  Lakukan pengkajian nyeri mengatakan nyeri
keperawatan, diharapkan nyeri
peradangan pada secara komprehensif termasuk berkurang/hilang
berkurang dengan kriteria hasil : lokasi, karakteristik, durasi
hidung frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi O: skala nyeri
 Mampu mengontrol nyeri  Observasi reaksi nonverbal
 Melaporkan bahwa nyeri dan ketidaknyamanan menurun, pasien
berkurang dengan  Kontrol lingkungan yang tidak tampak
menggunakan manajemen nyeri dapat mempengaruhi nyeri
 Mampu mengenali nyeri seperti suhu ruangan, meringis
(skala, intensitas, frekuensi dan pencahayaan dan kebisingan
tanda nyeri)  Kaji tipe dan sumber nyeri
 Menyatakan rasa untuk menentukan intervensi A: Masalah
nyaman setelah nyeri  Ajarkan tentang teknik non teratasi
berkurang farmakologi
 kolaborasikan dengan dokter
pemberian anaIgetik untuk P : Intervensi
mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol dihentikan
nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil

Analgesic Administration
 Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat sesuai
instruksi dokter
 Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
  Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
 Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala

Bersihan jalan Setelah dilakukan intervensi NIC :

Airway suction
nafas tidak keperawatan, diharapkan masalah
- Pastikan kebutuhan oral /
efektif b/d teratasi dengan kriteria hasil : tracheal suctioning S : Pasien
produksi sekret - Auskultasi suara nafas sebelum mengatakan bisa
dan sesudah suctioning.
Kriteria Hasil :
yang meningkat - Informasikan pada klien dan bernapas dengan
- Mendemonstrasikan batuk efektif
keluarga tentang suctioning
dan suara nafas yang bersih, baik tanpa terasa
- Berikan O2 dengan
tidak ada sianosis dan dyspneu
menggunakan nasal untuk sumbatan/sekret
(mampu mengeluarkan sputum,
memfasilitasi suksion nasotrakeal
mampu bernafas dengan mudah,
- Gunakan alat yang steril sitiap
tidak ada pursed lips)
melakukan tindakan O: tidak ada
- Menunjukkan jalan nafas yang
- Anjurkan pasien untuk istirahat
paten (klien tidak merasa ronchi,
dan napas dalam setelah kateter
tercekik, irama nafas, frekuensi
dikeluarkan dari nasotrakeal pernapasan
pernafasan dalam rentang
- Monitor status oksigen pasien
normal, tidak ada suara nafas normal
- Ajarkan keluarga bagaimana
abnormal)
cara melakukan suksion
- Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat A: Masalah
Airway Management
menghambat jalan nafas
- Buka jalan nafas, guanakan teratasi
teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
- Posisikan pasien untuk P: Intervensi
memaksimalkan ventilasi
Dihentikan
- Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafasbuatan
- Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction, jika perlu
 - Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2

Pola Napas Tidak Setelah dilakukan intervensi Airway Management S :

Efektif b/d seak
- Buka jalan nafas, guanakan Pasien
keperawatan, diharapkan masalah
teknik chin lift atau jaw thrust
napas (Dypsnea) teratasi dengan kriteria hasil : bila perlu mengatakan bisa

ditandai dengan - Posisikan pasien bernapas dengan baik

Kriteria Hasil : untuk memaksimalkan
dan tidak sesak lagi
RR 32x/Menit dan - Mendemonstrasikan batuk ventilasi
Irreguler - Identifikasi pasien
efektidan suara nafas perlunya pemasangan alat jalan O: RR normal,
yang bersih, tidak nafas buatan
reguler dan TTV
- Keluarkan sekret dengan batuk
ada sianosis dan dyspneu atau suction Normal
(mampu mengeluarkan - Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
sputum, mampu bernafas - Berikan bronkodilator bila A: Masalah
dengan mudah, tidak ada perlu teratasi
- Atur intake untuk
pursed lips) cairan mengoptimalkan
- Menunjukkan jalan nafas keseimbangan. P: Intervensi
- Monitor respirasi dan status O2 Dihentikan
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama Oxygen Therapy
- Bersihkan mulut, hidung dan
nafas, frekuensi pernafasan secret trakea
dalam rentang normal, tidak - Pertahankan jalan nafas yang
paten
ada suara nafas abnormal) - Atur peralatan oksigenasi
- Tanda Tanda vital dalam - Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi pasien
rentang normal (tekanan - Observasi adanya tanda
darah, nadi, pernafasan) tanda hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

- Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
- Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 - Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan
abnormal
- Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
- Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Hipertermi b/d Setelah dilakukan asuhan Fever treatment S : Pasien
reaksi tubuh keperawatan, diharapkan masalah  Monitor suhu sesering mengatakan
mungkin
terhadap teratasi dengan kriteria hasil:  Monitor warna dan suhu kulit badannya tidak
infeksi/inflamasi   Monitor tekanan darah, nadi panas lagi dan
Suhu tubuh dalam rentang
dan RR
normal merasa nyaman
 Monitor penurunan tingkat
 Nadi dan RR dalam rentang
kesadaran
normal
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Tidak ada perubahan warna O: suhu tubuh
 Monitor intake dan output
kulit dan tidak ada pusing
 kolaborasikan pemberian anti dalam rentang
piretik
 Lakukan tapid sponge normal, pasien
 Kolaborasi pemberian cairan tidak terlihat
intravena
 Kompres pasien pada lipat gelisah
paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
A: Masalah
teratasi

P: Intervensi
dihentikan