LAPORAN PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2 (KMB 2)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN POST

DEBRIDEMENT ULKUS DIABETES MELITUS

Nama Mahasiswa : Feni Abe Br Pangaribuan

NIM : 201102046
Kelompok : 10
Stase : KMB 2
Dosen Pembimbing : Cholina Trisa Siregar, M.Kep., Sp., KMB

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

PROGRAM PENDIDIKAN NERS
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2020
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN POST DEBRIDEMENT ULKUS
DIABETES MELITUS

Defenisi
Ulkus kaki diabetes (UKD) merupakan salah satu komplikasi kronik diabetes melitus
(DM) yang sering dijumpai dan ditakuti. Hal ini disebabkan karena hasil pengelolaan UKD
sering mengecewakan baik bagi dokter, pasien maupun keluarganya, serta dapat berakhir
dengan amputasi bahkan kematian.1Di negara maju, UKD masih merupakan masalah
kesehatan yang besar. Dengan adanya perkembangan metode dan teknologi
penatalaksanaan UKD serta klinik kaki diabetes maka angka kematian dan amputasi dapat
ditekan. Di Indonesia, UKD masih merupakan masalah yang rumit dan tidak terkelola
dengan maksimal. Selain itu permasalahan biaya pengelolaan yang besar menambah
peliknya masalah kaki diabetes.
Pada hakekatnya UKD dapat dicegah dengan cara mela-kukan skrining dini serta
edukasi penata-laksanaan kaki diabetes pada individu be-risiko tinggi. Demikian pula
pencegahan dan pengelolaan yang tepat terhadap faktor-faktor penyebab dasar patogenesis
kaki dia-betes, yakni neuropati, penyakit arteri peri-fer dan deformitas dapat mencegah
timbul-nya UKD serta segala konsekuensinya

Etiologi
Etiologi ulkus diabetikum adalah gabungan dari neuropati, penyakit arteri, tekanan
(trauma), dan deformitas kaki. Penyebab terbesar dari ulkus diabetikum adalah diabetik
neuropati; yang dapat ditemukan pada 80-90% pasien dengan ulkus. Kondisi iskemik
disebabkan oleh penyakit arteri perifer menghambat penyembuhan, terutama saat infeksi
terjadi dimana demand lebih banyak diperlukan.
Deformitas atau abnormalitas struktur kaki memainkan peran yang penting dalam
pembentukan ulkus diabetikum, karena memberikan tekanan abnormal yang dapat
membentuk luka. Deformitas atau abnormalitas bentuk kaki yang dimaksud,
diantaranya flat foot, hallux valgus, Charcot neuroartropati, atau hammer foot.

Faktor Risiko
Faktor risiko yang akan meningkatkan kemungkinan terkena ulkus diabetikum diantaranya
adalah :
 Neuropati diabetik
 Penyakit vaskular perifer
 Faktor biomekanis (Sendi kaku/joint stiffness, kalus, Charcot foot)
 Ulkus diabetikum sebelumnya
 Riwayat diabetes mellitus tidak terkontrol
 Merokok
 Retinopati dan nefropati diabetikum
 Penggunaan insulin sebagai penanda progresi diabetes mellitus tipe 2

Patofisiologi
Perubahan patofisiologi pada tingkat biomolekuler menyebabkan neuropati perifer,
penyakit vaskuler perifer dan penurunan sistem imunitas yang berakibat terganggunya
proses penyembuhan luka. Deformitas kaki sebagaimana terjadi pada neuroartropati
Charcot terjadi sebagai akibat adanya neuropati motoris. Faktor lingkungan, terutama
adalah trauma akut maupun kronis (akibat tekanan sepatu, benda tajam, dan sebagainya)
merupakan faktor yang memulai terjadinya ulkus. Neuropati perifer pada penyakit DM
dapat menimbulkan kerusakan pada serabut motorik, sensoris dan autonom. Kerusakan
serabut motoris dapat menimbulkan kelemahan otot, atrofi otot, deformitas (hammer toes,
claw toes, pes cavus, pes planus, halgus valgus, kontraktur tendon Achilles) dan bersama
dengan adanya neuropati memudahkan terbentuknya kalus.
Kerusakan serabut sensoris yang terjadi akibat rusaknya serabut mielin
mengakibatkan penurunan sensasi nyeri sehingga memudahkan terjadinya ulkus kaki.
Kerusakan serabut autonom yang terjadi akibat denervasi simpatik menimbulkan kulit
kering (anhidrosis) dan terbentuknya fisura kulit dan edema kaki. Kerusakan serabut
motorik, sensoris dan autonom memudahkan terjadinya artropati Charcot. Gangguan
vaskuler perifer baik akibat makrovaskular (aterosklerosis) maupun karena gangguan yang
bersifat mikrovaskular menyebabkan terjadinya iskemia kaki. Keadaan tersebut di samping
menjadi penyebab terjadinya ulkus juga mempersulit proses penyembuhan ulkus kaki.(lihat
bagan) .
Tujuan klinis praktis, kaki diabetika dapat dibagi menjadi 3 katagori, yaitu kaki
diabetika neuropati, iskemia dan neuroiskemia. Pada umumnya kaki diabetika disebabkan
oleh faktor neuropati (82%) sisanya adalah akibat neuroiskemia dan murni akibat iskemia.
Manifestasi Klinik
Manifestasi Klinik Menurut (Suddarth, 2014)gangren diabetik akibat mikroagiopatik
disebut juga gangren panas karena walaupun nekrosis daerah akral itu tampak merah dan
terasa hangat oleh peradangan dan biasanya terabapulsasi arteri dibagian distal. Biasanya
terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki. Proses mikro angiopatik menyebabkan sumbatan
pembuluh darah sedangkan secara akut emboli akan memberikan gejala klinis 4P yaitu :
1. Pain (nyeri)
2. Paleness (kepucatan)
3. Parethesia (parestesia dan kesemutan)
4. Paralysis ( lumpuh)

Penatalaksanaan Keperawatan Ulkus Kaki Diabetik

Penatalaksanaan ulkus diabetik dilakukan secara komprehensif melalui upaya;

mengatasi penyakit komorbid, menghilangkan/mengurangi tekanan beban (offloading),
menjaga luka agar selalu lembab (moist), penanganan infeksi, debridemen, revaskularisasi
dan tindakan bedah elektif, profilaktik, kuratif atau emergensi.
Penyakit DM melibatkan sistem multi organ yang akan mempengaruhi penyembuhan luka.
Hipertensi, hiperglikemia,hiperkolesterolemia, gangguan kardiovaskular (stroke,
penyakit jantung koroner), gangguan fungsi ginjal, dan sebagainya harus dikendalikan.

Debridemen
Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting pada kasus ulkus diabetika.
Debridemen dapat didefinisikan sebagai upaya pembersihkan benda asing dan jaringan
nekrotik pada luka. Luka tidak akan sembuh apabila masih didapatkan jaringan nekrotik,
debris, calus, fistula/rongga yang memungkinkan kuman berkembang. Setelah dilakukan
debridemen luka harus diirigasi dengan larutan garam fisiologis atau pembersih lain dan
dilakukan dressing (kompres).
Ada beberapa pilihan dalam tindakan debridemen, yaitu
- debridemen mekanik, enzimatik, autolitik, biologik, debridement bedah.
- Debridemen mekanik dilakukan menggunakan irigasi luka cairan fisiolofis,
ultrasonic laser, dan sebagainya, dalam rangka untuk membersihkan jaringan
nekrotik.
 - Debridemen secara enzimatik dilakukan dengan pemberian enzim eksogen secara
topikal pada permukaan lesi. Enzim tersebut akan menghancurkan residu residu
protein. Contohnya, kolagenasi
- Debridemen autolitik terjadi secara alami apabila seseorang terkena luka. Proses
ini melibatkan makrofag dan enzim proteolitik endogen yang secara alami akan
melisiskan jaringan nekrotik. Secara sintetis preparat hidrogel dan hydrocolloid
dapat menciptakan kondisi lingkungan yang optimal bagi fagosit tubuh dan
bertindak sebagai agent yang melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses
granulasi. Belatung (Lucilla serricata) yang disterilkan sering digunakan untuk
debridemen biologi. Belatung menghasilkan enzim yang dapat menghancurkan
jaringan nekrotik.
- Debridemen bedah merupakan jenis debridemen yang paling cepat dan efisien.
Tujuan debridemen bedah adalah untuk : mengevakuasi bakteri kontaminasi,
mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat penyembuhan,
menghilangkan jaringan kalus, mengurangi risiko infeksi lokal.
Tehnik Dressing pada luka Diabetikum

Tehnik dressing pada luka diabetes yang terkini menekankan metode moist wound
healing atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab. Luka akan menjadi cepat
sembuh apabila eksudat dapat dikontrol, menjaga agar luka dalam keadaan lembab,
luka tidak lengket dengan bahan kompres, terhindar dari infeksi dan permeabel
terhadap gas.

Tindakan dressing merupakan salah satu komponen penting dalam mempercepat

penyembuhan lesi. Prinsip dressing adalah bagaimana menciptakan suasana dalam
keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi. Ada
beberapa faktor yang harus dipertimbangkan dalam memilih dressing yang akan
digunakan, yaitu tipe ulkus, ada atau tidaknya eksudat, ada tidaknya infeksi, kondisi
kulit sekitar dan biaya. Ada beberapa jenis dressing yang sering dipakai dalam
perawatan luka, seperti:
- hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam, kompres anti mikroba, dan
sebagainya.
- Ovington memberikan pedoman dalam memilih dressing yang tepat dalam
menjaga keseimbangan kelembaban luka
- Kompres harus mampu memberikan lingkungan luka yang lembab
 - Gunakan penilaian klinis dalam memilih kompres untuk luka luka tertentu yang
akan diobati
- Kompres yang digunakan mampu untuk menjaga tepi luka tetap kering selama
sambil tetap mempertahankan luka bersifat lembab
- Kompres yang dipilih dapat mengendalikan eksudat dan tidak menyebabkan
maserasi pada luka
- Kompres yang dipilih bersifat mudah digunakan dan yang bersifat tidak sering
diganti
- Dalam menggunakan dressing, kompres dapat menjangkau rongga luka sehingga
dapat meminimalisasi invasi bakteri.
- Semua kompres yang digunakan harus dipantau secara tepat.

Pengendalian Infeksi

Pemberian antibitoka didasarkan pada hasil kultur kuman.Namun sebelum hasil kultur
dan sensitifitas kuman tersedia antibiotika harus segera diberikan secara empiris pada
kaki diabetik yang terinfeksi. Antibiotika yang disarankan pada kaki diabetik terinfeksi.
Pada ulkus diabetika ringan/sedang antibiotika yang diberikan di fokuskan pada
patogen gram positif. Pada ulkus terinfeksi yang berat (limb or life threatening
infection) kuman lebih bersifat polimikrobial (mencakup bakteri gram positif berbentuk
coccus, gram negatif berbentuk batang, dan bakteri anaerob) antibiotika harus bersifat
broadspectrum, diberikan secara injeksi. Pada infeksi berat yang bersifat limb
threatening infection dapat diberikan beberapa alternatif antibiotika seperti:
- ampicillin/sulbactam, ticarcillin/clavulanate, piperacillin/ tazobactam,
Cefotaxime atau ceftazidime + clindamycin, fluoroquinolone + clindamycin.
Sementara pada infeksi berat yang bersifat life threatening infection dapat
diberikan beberapa alternatif antibiotika seperti berikut: ampicillin/sulbactam
+aztreonam, piperacillin/tazobactam + vancomycin, vancomycin +
metronbidazole+ceftazidime, imipenem/cilastatin atau fluoroquinolone +
vancomycin + metronidazole.
- Pada infeksi berat pemberian antibitoika diberikan selama 2 minggu atau lebih.
Bila ulkus disertai osteomielitis penyembuhannya menjadi lebih lama dan sering
kambuh. Maka pengobatan osteomielitis di samping pemberian antibiotika juga
harus dilakukan reseksi bedah. Antibiotika diberikan secara empiris, melalui
parenteral selama 6 minggu dan kemudain dievaluasi kembali melalui foto
 radiologi. Apabila jaringan nekrotik tulang telah direseksi sampai bersih
pemberian antibiotika dapat dipersingkat, biasanya memerlukan waktu 2 minggu.

Pemeriksaan Penunjang

Diabetes Melitus Kriteria diagnostic WHO dalam (Padila, 2012) untuk diabetes mellitus
sedikitnya 2 kali pemeriksaan :
1. Glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dl (11,1 mmol/L)
2. Glukosa plasma puasa > 140 mg/dL (7,8 mmol/L)
3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial) > 200 mg/dL
4. Asetan plasma : hasil (+) mencolok
5. Asam lemak bebas : peningkatan lipid dan kolestrol
6. Osmolaritas serum (> 300 osm/l)
7. Urinalisis : proteinuria, ketonuria, glukosuria
Pengkajian Keperawatan
Pengkajian Menurut (Suddarth, 2014) pengkajian mengenai nama, umur dan jenis
kelamin, perlu dikaji pada penyakit status diabetes melitus, umunya diabetes mellitus
karena faktor genetik dan bisa menyerang pada usia kurang lebih 45 tahun. Alamat
menggambarkan kondisi lingkungan tempat klien berada, dapat mengetahui faktor pencetus
diabete mellitus. Status perkawinan gangguan emosional yang timbul dalam keluarga atau
lingkungan merupakan faktor pencetus diabetes mellitus, pekerjaan serta bangsa perlu
dikaji untuk mengetahui adanya pemaparan bahan elergen hal ini yang perlu dikaji tentang :
tanggal MRS, No RM, dan diagnosis Medis.
1) Keluhan utama Menurut (Suddarth, 2014) , keluhan utama meliputi, antara lain :
a. Nutrisi : peningkatan nafsu makan , mual, muntah, penurunan atau
peningkatan berat badan, banyak minum dan perasaan haus.
b. Eliminasi : perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, kesulitan
berkemih, diare.
c. Neurosensori : nyeri kepala, parathesia, kesemutan pada ekstremitas,
penglihatan kabir, gangguan penglihatan.
d. Integumen : gatal pada kulit, gatal pada sekitar penis dan vagina, dan luka
ganggren.
e. Musculoskeletal : kelemahan dan keletihan.
f. Fungsi seksual : ketidakmampuan ereksi (impoten), regiditas, penurunan
libido, kesulitan orgasme pada wanita.

2) Riwayat penyakit sekarang Adanya gatal pada kulit disertai luka tidak sembuh-
sembuh, terjadinya kesemutan pada ekstremitas, menurunnya berat badan,
meningkatnya nafsu makan, sering haus, banyak kencing, dan menurunnya ketajaman
penglihatan.
3) Riwayat penyakit dahulu : Sebelumnya pernah mengalami penyakit diabetes
mellitus dan pernah mengalami luka pada kaki.
4) Riwayat penyakit keluarga Riwayat keluarga diabetes mellitus atau penyakit
keturunan yang menyebabkan terjadinya defesiensi insulin misal, hipertensi, jantung.
5) Riwayat psikososial Meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan dan emosi yang
dialami penderita sambungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap
penyakit penderita.
6) Pola fungsi kesehatan Pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi Pola persepsi menggambarkan persepsi klien terhadap penyakitnya
tentang pengetahuan dan penatalaksanaan penderita diabetes mellitus dengan ganggren
kaki.
b. Pola nutrisi Penderita diabetes melitus mengeluh ingin selalu makan tetapi berat
badanya justru turun karena glukosa tidak dapat ditarik ke dalam sel dan terjadi
penurunan massa sel.
c. Pola emiliasi Data eliminasi untuk buang air besar (BAB) pada klien daibetes
mellitus tidak ada perubahan yang mencolok. Sedangakan pada eliminasi buang air
kecil (BAK) akan dijumpai jumlah urin yang banyak baik secara frekuensi maupun
volumenya.
d. Pola tidur dan istirahat Sering muncul perasaan tidak enak efek dari gangguan yang
berdampak pada gangguan tidur (insomnia).
e. Pola aktivitas
f. Pola pasien dengan diabetes mellitus gejala yang ditimbulkan antara lain keletihan
kelelahan, malaise, dan seringnya mengantuk pada pagi hari.
g. Nilai dan keyakinan Gambaran pasien diabetes melitus tentang penyakit yang
dideritanya menurut agama dan kepercayaanya, kecemasan akan kesembuhan, tujuan
dan harapan akan sakitnya.

7) Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi
badan, berat badan dan tanda-tanda vital.
b. Pemeriksaan head to toe Menurut (Suddarth, 2014), pemeriksaan fisik pada pasien
dengan ulkus, antara lain :
➢ Kepala : wajah dan kulit kepala bentuk muka, ekspresi wajah gelisah dan pucat,
rambut, bersih/tidak dan rontok/tidak, ada/tidak nyeri tekan.
➢ Mata : mata kanan dan kiri simetris/tidak, mata cekung/tidak, konjungtiva
anemis/tidak, selera ikterit/tidak, ada/tidak sekret, gerakan bola mata normal/tidak, ada
benjolan/tidak, ada/tidak nyeri tekan/ fungsi pengelihatan menurun/tidak.
➢ Hidung : ada/tidak polip, ada/tidak sekret, ada/ tidak radang, ada/ tidak benjolan,
fungsi penghidu baik/buruk,
➢ Telinga : canalis bersih/kotor, pendengaran baik/menurun, ada/tidak benjolan pada
daun telinga, ada/tidak memakai alat bantu pendengaran,
 ➢ Mulut : gigi bersih/kotor, ada/tidak karies gigi, ada /tidak memakai gigi palsu, gusi
ada/ tidak peradangan, lidah bersih/kotor, bibir kering/lembab.
➢ Leher : ada/tidak pembesaran thyroid, ada/tidak nyeri tekan , ada/tidak bendungan
vena jugularis dan ada/tidak pembesaran kelenjar limfe.
➢ Paru : bentuk dada normal chesr simetris/tidak, kanan dan kiri. Inspeksi : pada paru-
paru didapatkan data tulang iga simetris /tidak kanan, payudara normal/tidak, RR
normal atau tidak, pola nafas regular/tidak, bunyi vesikuler/tidak, ada/tidak sesak
napas. Palpasi : vocal fremitus anteria kanan dan kiri simetris/tidak, ada/tidak nyeri
tekan. Auskultasi : suara napas vesikuler/tidak, ada/ tidak ronchi maupun wheezing,
ada/tidak. Perkusi : suara paru-paru sonor/tidak pada paru kanan da kiri.
➢ Abdomen : abdomen simetris/tidak, datar dan ada/tidak luka auskultasi: peristaltik
25x/menit. Palpasi ada/tidak nyeri, dan kuadran kiri atas. Perkusi : suar hypertimpani.
➢ Genitalia data tidak terkaji, terpasang kateter/tidak.
➢ Musculoskeletal : ekstremitas atas : simetris /tidak, ada/tidak odema atau lesi,
ada/tidak nyeri tekan, ekstremitas bawah : kaki kanan dan kaki kiri simetris ada/ tidak
kelainan. Ada atau tidak luka
➢ Integumentum : warna kulit, turgor kulit baik/jelek/kering ada lesi/tidak, ada/tidak
pengurasan kulit, ada/tidak nyeri tekanan.
8) Pemeriksaan fisik pada ulkus diabetikum antara lain :
➢ Inspeksi Denervasi kulit menyebabkan produktivitas keringat menurun, sehingga kulit
kaki kering, pecah, rabut kaki/jari (-), kalus, claw toe. Ulkus tergantung saat ditemukan
(0-
➢ Palpasi a) Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal b) Klusi arteri dingin, pulsasi c)
Ulkus : kalus tebal dan keras
➢ Pemeriksaan vaskuler Tes vaskuler nominvasive : pengukuran oksigen transkutaneus,
ankie brachial index (ABI), absolute toe systolic betis dengan tekanan sistolik lengan.
➢ Pemeriksaan radiologis : gas subkutan, benda asing, oateomietitis
➢ Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah: a. Pemeriksaan darah Pemeriksaan
darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa > 120 mg/dl dan 2 jam post prandial
>200 mg/dl. b. Urine Pemeriksaan didaptkan adnya glokusa dalam urine. Pemeriksaan
dilaukan dengan cara benedict(reduksi). Hasilnya dapatdilihat melalui perubahan warna
pada urine hijau (+), kunig (++), merah (+++) dan merah bata (++++) c. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pasa luka dan memberikan antibiotik yang sesuai jenis kuman.
9) Pemeriksaan penunjang a. Kadar glukosa
➢ Gula darah sewaktu atau random >200 mg/dl
➢ Gula darah puasa atau nuchter >140 mg/dl
➢ Gula darah 2 jam PP (post prandial) >200 mg/dl
➢ Aseton plasma jika hasil (+) mencolok
➢ Asam lemak bebas adanya penignkatan lipid dan kolestrol
➢ Osmolaritas

Diagnosa Keperawatan
Menurut diagnosa keperawatan Nanda (2015), diagnosa keperawatan yang dapat diambil
pada pasien dengan Ulkus Diabetikum adalah :
1) Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis, agens cedera kimiawi, agens
cedera fisik.
2) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan agens cedera kimiawi, gangguan
metabolisme.
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi
insulin.
4) Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan fungsi leukosit/gangguan sirkulasi.
5) Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi, kurang sumber
pengetahuan.

Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
Nyeri akut NOC : NIC :
Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri
pain control, secara komprehensif termasuk
comfort level lokasi, karakteristik, durasi,
Setelahdilakukan tinfakan frekuensi, kualitas dan faktor
keperawatan selama …. Pasien presipitasi
tidak mengalami nyeri, dengan Observasi reaksi nonverbal
kriteria hasil: dari ketidaknyamanan
 Mampu mengontrol nyeri (tahu Bantu pasien dan keluarga
penyebab nyeri, mampu untuk mencari dan
menggunakan tehnik menemukan dukungan
nonfarmakologi untuk Kontrol lingkungan yang
mengurangi nyeri, mencari dapat mempengaruhi nyeri
bantuan) seperti suhu ruangan,
 Melaporkan bahwa nyeri pencahayaan dan kebisingan
berkurang dengan Kurangi faktor presipitasi
menggunakan manajemen nyeri
nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri
  Mampu mengenali nyeri untuk menentukan intervensi
(skala, intensitas, frekuensi dan Ajarkan tentang teknik non
tanda nyeri) farmakologi: napas dala,
 Menyatakan rasa nyaman relaksasi, distraksi, kompres
setelah nyeri berkurang hangat/ dingin
 Tanda vital dalam rentang Berikan analgetik untuk
normal mengurangi nyeri: ……...
 Tidak mengalami gangguan Tingkatkan istirahat
tidur Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Kerusakan integritas NOC : NIC : Pressure Management
Kulit Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk
Mucous Membranes menggunakan pakaian yang
Wound Healing : primer dan longgar
sekunder Setelah dilakukan Hindari kerutan pada tempat
tindakan keperawatan tidur
selama….. kerusakan integritas Jaga kebersihan kulit agar
kulit pasien teratasi dengan tetap bersih dan kering
kriteria hasil: Mobilisasi pasien (ubah
Integritas kulit yang baik posisi pasien) setiap dua jam
bisa dipertahankan sekali
(sensasi, elastisitas, Monitor kulit akan adanya
temperatur, hidrasi, kemerahan
pigmentasi) Oleskan lotion atau
Tidak ada luka/lesi pada minyak/baby oil pada derah
kulit yang tertekan
Perfusi jaringan baik Monitor aktivitas dan
Menunjukkan pemahaman mobilisasi pasien
dalam proses perbaikan Monitor status nutrisi pasien
kulit dan mencegah Memandikan pasien dengan
terjadinya sedera berulang sabun dan air hangat
Mampu melindungi kulit Kaji lingkungan dan
dan mempertahankan peralatan yang menyebabkan
kelembaban kulit dan tekanan
perawatan alami Observasi luka : lokasi,
Menunjukkan terjadinya dimensi, kedalaman luka,
proses penyembuhan luka karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan
luka
 Kolaburasi ahli gizi
pemberian diae TKTP,
vitamin
Cegah kontaminasi feses dan
urin
Lakukan tehnik perawatan
luka dengan steril
Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka
Ketidakseimbangan NOC: Kaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dari a. Nutritional status: Adequacy Kolaborasi dengan ahli gizi
kebutuhan tubuh of nutrient untuk menentukan jumlah
b. Nutritional Status : food and kalori dan nutrisi yang
Fluid Intake dibutuhkan pasien
c. Weight Control Setelah Yakinkan diet yang dimakan
dilakukan tindakan mengandung tinggi serat
keperawatan selama….nutrisi untuk mencegah konstipasi
kurang teratasi dengan indikator: Ajarkan pasien bagaimana
Albumin serum membuat catatan makanan
Pre albumin serum harian.
Hematokrit Monitor adanya penurunan
Hemoglobin BB dan gula darah
Total iron binding capacity Monitor lingkungan selama
Jumlah limfosit makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Hb dan
kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat
nutrisi
Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
Kelola pemberan anti
emetik:.....
Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval
Resiko infeksi NOC : NIC :
Immune Status Pertahankan teknik
Knowledge : Infection aseptif
control Batasi pengunjung bila
Risk control perlu
Setelahdilakukan tindakan Cuci tangan setiap
keperawatan selama…… pasien sebelum dan sesudah
tidak mengalami infeksi dengan tindakan keperawatan
kriteria hasil: Gunakan baju, sarung
Klien bebas dari tanda dan tangan sebagai alat
gejala infeksi pelindung
Menunjukkan kemampuan Ganti letak IV perifer
untuk mencegah timbulnya dan dressing sesuai dengan
infeksi petunjuk umum
Jumlah leukosit dalam batas Gunakan kateter
normal intermiten untuk
Menunjukkan perilaku menurunkan infeksi
hidup sehat kandung kencing
Status imun, gastrointestinal Tingkatkan intake nutrisi
genitourinaria dalam Berikan terapi
batas normal antibiotik:..............................
...
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
Pertahankan teknik
isolasi k/p
Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
Kaji suhu badan pada
pasien neutropenia setiap 4
jam
Defisiensi NOC: NIC :
pengetahuan Kowlwdge : disease process  Kaji tingkat pengetahuan
Kowledge : health Behavior pasien dan keluarga
Setelah dilakukan tindakan  Jelaskan patofisiologi dari
keperawatan selama …. pasien penyakit dan bagaimana hal
menunjukkan pengetahuan ini berhubungan dengan
tentang proses penyakit dengan anatomi dan fisiologi,
kriteria hasil: dengan cara yang tepat.
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
 Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa muncul
pada penyakit, dengan cara
yang tepat
 Gambarkan proses
penyakit, dengan cara yang
tepat
 Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengan cara yang
tepat
 Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
 Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang
tepat
 Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat