REFERAT

ULKUS DIABETIKUM

Disusun Guna Memenuhi Tugas

Program Studi Profesi Kedokteran
Bagian Ilmu Bedah
RSU UKI

Disusun oleh:
Maharani Tasya Sunaryo
1765050092

Pembimbing:
Dr. Nungki Ratna, Sp.BP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

PERIODE 30 OKTOBER – 07 DESEMBER 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
2019
 Daftar Isi

Daftar Isi............................................................................................................................2
BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................3
1.1. Latar Belakang...................................................................................................3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................................5
2.1. Anatomi Kulit.....................................................................................................5
2.2. Definisi...............................................................................................................5
2.3. Klasifikasi..........................................................................................................6
2.4. Etiologi Ulkus Diabetikum.................................................................................7
2.5. Faktor Risiko......................................................................................................7
2.6. Patofisiologi Ulkus Diabetikum.........................................................................8
2.7. Diagnosis..........................................................................................................11
2.7.1. Anamnesis / Gejala Klinik........................................................................11
2.7.2. Pemeriksaan Fisik.....................................................................................11
2.8. Diagnosis Banding...........................................................................................14
2.9. Penatalaksanaan Dan Terapi.............................................................................15
2.9.1. Pengendalian Diabetes..............................................................................15
2.9.2. Penanganan Ulkus Diabetikum.................................................................16
2.9.3. Evaluasi Ulkus Diabetikum......................................................................20
2.10. Komplikasi..........................................................................................................23
BAB III KESIMPULAN..................................................................................................24

2
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Diabetes Mellitus (DM) merupakan suatu penyakit menahun yang ditandai

oleh kadar glukosa darah melebihi normal dan gangguan metabolisme
karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan oleh kekurangan hormon insulin
secara relatif maupun absolut. Pada umumnya dikenal 2 tipe diabetes, yaitu
diabetes tipe 1 (tergantung insulin), dan diabetes tipe 2 (tidak tergantung insulin).1
Diabetes melitus merupakan penyebab kematian ke dua belas di dunia.
Penyakit diabetes melitus dapat mengenai semua organ tubuh seperti otak
(stroke), ginjal (gagal ginjal), jantung, mata dan kaki. Salah satu komplikasi
menahun dari diabetes melitus adalah ulkus diabetikum. Prevalensi penderita
ulkus diabetikum di AS sebesar 15-20% dan angka mortalitas sebesar 17,6% bagi
penderita diabetes melitus dan merupakan sebab utama perawatan penderita
diabetes melitus dirumah sakit. Ulkus diabetikum pada penderita diabetes melitus
merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas akibat komplikasi
mikrovaskuler dan makrovaskuler oleh karena diabetes melitus.1,2
Komplikasi ulkus diabetikum menjadi alasan tersering rawat inap pasien
diabetes melitus berjumlah 25% dari seluruh rujukan diabetes melitus di Amerika
Serikat dan Inggris. Menurut Institut National Diabetes dan Penyakit Pencernaan
dan Ginjal, 16.000.000 penduduk Amerika diperkirakan diketahui menderita
diabetes, dan jutaan lainnya yang dianggap beresiko terkena penyakit itu. Di
antara pasien dengan diabetes, 15% menjadi ulkus kaki, dan 12-24% dari individu
dengan ulkus kaki memerlukan amputasi. Setiap tahun sekitar 5% dari penderita
diabetes dapat menjadi ulkus diabetikum dan 1% memerlukan amputasi. Bahkan
tingkat kekambuhan dalam populasi pasien adalah 66% dan laju amputasi naik
sampai 12%. Setengah dari semua amputasi nontraumatic adalah akibat
komplikasi ulkus diabetikum.1,3

3
 Pengelolaan ulkus diabetikum mencakup pengendalian glukosa darah,
debridemen atau membuang jaringan yang rusak, pemberian antibiotik dan obat-
obat vaskularisasi serta amputasi.3

4
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Kulit

Kulit terdiri atas 2 lapisan utama yaitu epidermis dan dermis. Epidermis
merupakan jaringan epitel yang berasal dari ektoderm, sedangkan dermis berupa
jaringan ikat agak padat yang berasal dari mesoderm. Di bawah dermis terdapat
selapis jaringan ikat longgar yaitu hipodermis, yang pada beberapa tempat
terutama terdiri dari jaringan lemak.4
1. Superfisialis atau epidermis
Pada lapisan ini terdapat beberapa lapisan yang menyusun epidermis yaitu
stratum korneum, stratum lucidum, stratum granulosum dan stratum
germinativum.
2. Lapisan dermis
Adalah lapisan dibawah epidermis yang jauh lebih tebal dari pada epidermis.
Lapisan ini terdiri atas pars papilare yang berisi ujung serabut saraf dan pembuluh
darah dan pars retikulare yang terletak dibawah pars papilare dimana pada pars
retikulare berisi serabut kolagen, elastik dan retikulin.
3. Lapisan subkutis
Terdiri atas jaringan ikat longgar yang berisi sel-sel lemak.Lapisan terdalam
yang banyak mengandung sel liposit yang menghasilkan banyak lemak.
Merupakan jaringan adipose sebagai bantalan antara kulit dan struktur internal
seperti otot dan tulang.

2.2. Definisi
Diabetes melitus sering disertai berbagai komplikasi jangka pendek maupun
jangka panjang. Komplikasi tersebut menyebabkan meningkatnya angka
morbiditas dan mortalitas, dan penurunan kualitas hidup. Seiring dengan
peningkatan jumlah penderita DM, maka komplikasi yang sering terjadi juga
semakin meningkat, satu diantaranya adalah ulserasi yang mengenai tungkai

5
bawah, dengan atau tanpa infeksi dan menyebakan kerusakan jaringan di
bawahnya yang selanjutnya disebut dengan kaki diabetik (diabetes foot ulcer).2
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir disertai
kematian jaringan yang luas dan invasif kuman saprofit. Sedangkan ulkus
diabetikum adalah salah satu dari komplikasi kronis dari diabetes, penyebab
utamanya adalah neuropati perifer, periveral artherial disease dan imunosupresan.
Pada pasien dengan ulkus diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga
gangren panas karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan
terasa hangat oleh peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal.
Biasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki. Proses mikroangiopati
menyebabkan sumbatan pembuluh darah yang akan memberikan gejala klinis 5
P, yaitu :3
1) Pain (nyeri).
2) Paleness (kepucatan)
3) Paresthesia (parestesia dan kesemutan).
4) Pulselessness (denyut nadi hilang).
5) Paralysis (lumpuh).
2.3. Klasifikasi
Menurut berat ringannya lesi, kelainan ulkus diabetikum dibagi menjadi
enam derajat menurut Wagner, yaitu:4
 Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan
disertai dengan kelainan bentuk kaki "claw,callus"
 Derajat I : ulkus superficial terbatas pada kulit
 Derajat II : ulkus dalam, menembus tendon atau tulang
 Derajat III : abses dalam dengan atau tanpa osteomilitas
 Derajat IV : ulkus pada jari kaki atau bagian distal kaki atau tanpa
selulitas
 Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai
Klasifikasi Wagner-Meggit dianjurkan oleh International Working Group
on Diabetic Foot (IWGDF) dan dapat diterima semua pihak agar memudahkan
perbandingan hasil-hasil penelitian. Dengan klasifikasi ini akan dapat ditentukan

6
kelainan yang dominan, vaskular, infeksi, atau neuropatik dengan ankle brachial
index (ABI), filament test, nerve conduction study, electromyography (EMG),
autonomic testing, sehingga pengelolaan lebih baik. Ulkus gangren dengan
critical limb ischemia lebih memerlukan evaluasi dan perbaikan keadaan
vaskularnya. Sebaliknya jika faktorinfeksi menonjol, antibiotik harus adekuat.
Sekiranya faktor mekanik yang dominan, harus diutamakan koreksi untuk
mengurangi tekanan plantar.4

2.4. Etiologi Ulkus Diabetikum

Proses terjadinya kaki diabetik diawali oleh angiopati, neuropati, dan
infeksi. Neuropati menyebabkan gangguan sensorik yang menghilangkan atau
menurunkan sensasi nyeri kaki, sehingga ulkus dapat terjadi tanpa terasa.
Gangguan motorik menyebabkan atrofi otot tungkai sehingga mengubah titik
tumpu yang menyebabkan ulserasi kaki. Angiopati akan mengganggu aliran darah
ke kaki, penderita dapat merasa nyeri tungkai sesudah berjalan dalam jarak
tertentu. Infeksi sering merupakan komplikasi akibat berkurangnya aliran darah
atau neuropati. Ulkus diabetik bisa menjadi gangren kaki diabetik. Penyebab
gangren pada penderita DM adalah bakteri anaerob, yang tersering Clostridium.
Bakteri ini akan menghasilkan gas, yang disebut gas gangren.3

2.5. Faktor Risiko

Faktor risiko terjadi ulkus diabetikum pada penderita penyakit DM adalah: 4
1. Jenis kelamin
Laki-laki menjadi faktor predominan berhubungan dengan terjadinya
ulkus.
2. Lama Penyakit Diabetes Melitus (DM)
Lamanya durasi DM menyebabkan keadaan hiperglikemia yang lama.
Keadaan hiperglikemia yang terus menerus menginisiasi terjadinya
hiperglisolia yaitu keadaan sel yang kebanjiran glukosa. Hiperglosia
kronik akan mengubah homeostasis biokimiawi sel tersebut yang
kemudian berpotensi untuk terjadinya perubahan dasar terbentuknya
komplikasi kronik DM

7
3. Neuropati
Neuropati menyebabkan gangguan saraf motorik, sensorik dan otonom.
Gangguan motorik menyebabkan atrofi otot, deformitas kaki, perubahan
biomekanika kaki dan distribusi tekanan kaki terganggu sehingga
menyebabkan kejadian ulkus meningkat. Gangguan sensorik disadari
saat pasien mengeluhkan kaki kehilangan sensasi atau merasa kebas.
Rasa kebas menyebabkan trauma yang terjadi pada pasien penyakit DM
sering kali tidak diketahui. Gangguan otonom menyebabkan bagian kaki
mengalami penurunan ekskresi keringat sehingga kulit kaki menjadi
kering dan mudah terbentuk fissura. Saat terjadi mikrotrauma keadaan
kaki yang mudah retak meningkatkan risiko terjadinya ulkus diabetikum.
Menurut Boulton AJ pasien penyakit DM dengan neuropati
meningkatkan risiko terjadinya ulkus diabetikum tujuh kali dibanding
dengan pasien penyakit DM tidak neuropati.
4. Peripheral Artery Disease
Penyakit arteri perifer adalah penyakit penyumbatan arteri di ektremitas
bawah yang disebakan oleh atherosklerosis. Gejala klinis yang sering
ditemui pada pasien PAD adalah klaudikasio intermitten yang
disebabkan oleh iskemia otot dan iskemia yang menimbulkan nyeri saat
istirahat. Iskemia berat akan mencapai klimaks sebagai ulserasi dan
gangren. Pemeriksaan sederhana yang dapat dilakukan untuk deteksi
PAD adalah dengan menilai Ankle Brachial Indeks (ABI) yaitu
pemeriksaan sistolik brachial tangan kiri dan kanan kemudian nilai
sistolik yang paling tinggi dibandingkan dengan nilai sistolik yang
paling tinggi di tungkai. Nilai normalnya dalah O,9 - 1,3. Nilai dibawah
0,9 itu diindikasikan bawah pasien penderita DM memiliki penyakit
arteri perifer.
5. Perawatan kaki
Edukasi perawatan kaki harus diberikan secara rinci pada semua orang
dengan ulkus maupun neuropati perifer atau peripheral Artery disease
(PAD). Menurut penelitian Purwanti OK perawatan kaki terdiri dari

8
 perawatan perawatan kaki setiap hari, perawatan kaki reguler, mencegah
injuri pada kaki, dan meningkatkan sirkulasi.

2.6. Patofisiologi Ulkus Diabetikum

Gangguan vaskuler pada pasien DM merupakan salah satu penyebab ulkus
diabetikum. Pada gangguan vaskuler terjadi iskemik. Keadaan tersebut di samping
menjadi penyebab terjadinya ulkus juga mempersulit proses penyembuhan ulkus
kaki dan mempermudah timbulnya infeksi. Iskemik merupakan suatu keadaan
yang disebabkan oleh karena kekurangan darah dalam jaringan sehingga
kekurangan oksigen. Gangguan tersebut terjadi melalui dua proses yaitu:5
1. Makroangiopati5
Makroangiopati yang terjadi berupa penyempitan dan penyumbatan
pembuluh darah ukuran sedang maupun besar menyebabkan iskemi dan ulkus.
Dengan adanya DM proses sterosklerosis berlangsung cepat dan lebih berat
dengan keterlibatan pembuuh darah multiple. Aterosklerosis biasanya
proximal namun sering berhubungan dengan oklusi arteri distal pada lutut,
terutama arteri tibialis posterior dan anterior, peronealis, metatarsalis, serta
arteri digitalis.
2. Mikroangiopati 5,6
Mikroangiopati berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah
perifer, sering terjadi pada tungkai bawah terutama kaki, akibat perfusi
jaringan bagian distal dari tungkai berkurang kemudian timbul ulkus kaki
diabetika. Proses mikroangiopati darah menjadikan sirkulasi jaringan menurun
yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis
pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi dingin, atrofi dan kuku menebal.
Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang
biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai.
Selain proses diatas pada penderita DM terjadi peningkatan HbA1c
eritrosit yang menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen di
jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan yang
mengganggu sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan

9
kematian jaringan yang selanjutnya timbul ulkus(5,14). Peningkatan kadar
fibrinogen dan bertambahnya aktivitas trombosit mengakibatkan tingginya
agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan
memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh darah yang akan
mengganggu sirkulasi darah.
Patofisiologi pada tingkat biomolekuler menyebabkan neuropati perifer,
penyakit vaskuler perifer dan penurunan sistem imunitas yang berakibat
terganggunya proses penyembuhan luka. Neuropati perifer pada penyakit DM
dapat menimbulkan kerusakan pada serabut motorik, sensoris dan autonom.
Kerusakan serabut motoris dapat menimbulkan kelemahan otot, atrofi otot,
deformitas (hammer toes, claw toes, pes cavus, pes planus, halgus valgus,
kontraktur tendon Achilles) dan bersama dengan adanya neuropati
memudahkan terbentuknya kalus. Kerusakan serabut sensoris yang terjadi
akibat rusaknya serabut mielin mengakibatkan penurunan sensasi nyeri
sehingga memudahkan terjadinya ulkus kaki. Selain itu pada hiperglikemia
terjadi defek metabolism pada sel schwan sehingga konduksi implus
terganggu. Kaki yang tidak berasa akan berbahaya karena bila menginjak
benda tajam tidak akan dirasa padahal telah timbul luka, ditambah dengan
mudahnya terjadi infeksi. Kerusakan serabut autonom yang terjadi akibat
denervasi simpatik menimbulkan kulit kering (anhidrosis) dan terbentuknya
fisura kulit dan edema kaki.
Ulkus diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar
dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Pembentukan
ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer,
kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik
terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar.
Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang
mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya
terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit
menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal
manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi

10
 didaerah ini. Kadar gula dalam darah yang meningkat menjadikan tempat
perkembangan bakteri ditambah dengan gangguan pada fungsi imun sehingga
bakteri sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya.5,6
2.7. Diagnosis
2.7.1. Anamnesis / Gejala Klinik
Anamnesa yang dilakukan merupakan tahap awal dari pengumpulan
data yang diperlukan dalam mengevaluai dan mengidentifikasi sebuah
penyakit. Pada anamnesa yang sangat penting adalah mengetahui apakah
pasien mempunyai riwayat DM sejak lama. Gejala-gejala neuropatik
diabetik yang sering ditemukan adalah sering kesemutan, rasa panas di
telapak kaki, keram, badan sakit semua terutama malam hari. Gejala
neuropati menyebabakan hilang atau berkurangnya rasa nyeri dikaki,
sehingga apabila penderita mendapat trauma akan sedikit atau tidak
merasakan nyeri sehingga mendapatkan luka pada kaki.2
Selain itu perlu di ketahui apakah terdapat gangguan pembuluh darah
dengan menanyakan nyeri tungkai sesudah berjalan pada jarak tertentu
akibat aliran darah ketungkai yang berkurang (klaudikasio intermiten), ujung
jari terasa dingin, nyeri diwaktu malam, denyut arteri hilang, kaki menjadi
pucat bila dinaikkan serta jika luka yang sukar sembuh.2,5
2.7.2. Pemeriksaan Fisik
1) Inspeksi8
Pada inspeksi akan tampak kulit kaki yang kering dan pecah-pecah
akibat berkurangnya produksi keringat. Hal ini disebabkan karena
denervasi struktur kulit. Tampak pula hilangnya rambut kaki atau jari
kaki, penebalan kuku, kalus pada daerah yang mengalami penekanan
seperti pada tumit, plantar aspek kaput metatarsal. Adanya
deformitas berupa claw toe sering pada ibu jari. Pada daerah yang
mengalami penekanan tersebut merupakan lokasi ulkus diabetikum
karena trauma yang berulang-ulang tanpa atau sedikit dirasakan
pasien. Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti; tepi, bau, dasar, ada
atau tidak pus, eksudat, edema, kalus, kedalaman ulkus

11
 Gambar I. Pemeriksaan pada inspeksi dan palpasi (8)
2) Palpasi8
Kulit yang kering serta pecah-pecah mudah dibedakan dengan kulit
yang sehat. Oklusi arteri akan menyebabkan perabaan dingin serta
hilangnya pulsasi pada arteri yang terlibat. Kalus disekeliling ulkus
akan terasa sebagai daerah yang tebal dan keras. Deskripsi ulkus
harus jelas karena sangat mempengaruhi prognosis serta tindakan
yang akan dilakukan. Apabila pus tidak tampak maka penekanan
pada daerah sekitar ulkus sangat penting untuk mengetahui ada
tidaknya pus. Eksplorasi dilakukan untuk melihat luasnya kavitas
serta jaringan bawah kulit, otot, tendo serta tulang yang terlibat.
3) Pemeriksaan Sensorik8
Pada penderita DM biasanya telah terjadi kerusakan neuropati
sebelum tebentuknya ulkus. Sehingga apabila pada inspeksi belum
tampak adanya ulkus namun sudah ada neuropati sensorik maka
proses pembentukan ulkus dapat dicegah. Caranya adalah dengan
pemakaian nilon monofilamen 10 gauge. Uji monofilamen
merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana dan cukup sensitif
untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena ulkus
karena telah mengalami gangguan neuropati sensoris perifer. Hasil
tes dikatakan tidak normal apabila pasien tidak dapat merasakan
sentuhan nilon monofilamen. Bagian yang dilakukan pemeriksaan

12
 monofilamen adalah di sisi plantar (area metatarsal, tumit dan dan di
antara metatarsal dan tumit) dan sisi dorsal.

Gambar II. Pemeriksaan sensorik (8)

4) Pemeriksaan Vaskuler
Disamping gejala serta tanda adanya kelainan vaskuler, perlu
diperiksa dengan test vaskuler noninvasive yang meliputi
pengukuran oksigen transkutaneus, ankle-brachial index (ABI), dan
absolute toe systolic pressure. ABI didapat dengan cara membagi
tekanan sistolik betis dengan tekanan sistolik lengan. Apabila didapat
angka yang abnormal perlu dicurigai adanya iskemia. Arteriografi
perlu dilakukan untuk memastikan terjadinya oklusi arteri.
5) Pemeriksaan Radiologis9
Pemeriksaan radiologi akan dapat mengetahui apakah didapat gas
subkutan, benda asing serta adanya osteomielitis.
6) Pemeriksaan Laboratorium9
Pemeriksaan darah rutin menunjukkan angka lekosit yang meningkat
bila sudah terjadi infeksi. Gula darah puasa dan 2 jam PP harus
diperiksa untuk mengetahui kadar gula dalam lemak. Albumin
diperiksa untuk mengetahui status nutrisi pasien.

2.8. Diagnosis Banding

13
1. Ulkus Tropikum
Ulkus tropikum adalah ulkus yang cepat berkembang dan
nyeri, biasanya pada tungkai bawah. Pada ulkus tropikum terdapat
beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya ulkus. Antara lain
adanya trauma, hygiene yang kurang, gizi kurang dan infeksi oleh
Bacillus fusiformis. Pada trauma sekecil apapun sangat memudahkan
masuknya kuman apalagi dengan status gizi yang kurang sehingga
luka akibat trauma yang kecil dapat berkembang menjadi suatu
ulkus.5
Biasanya dimulai dengan luka kecil, kemudian terbentuk
papula yang dengan cepat meluas menjadi vesikel. Vesikel kemudian
pecah dan terbentuklah ulkus kecil. Setelah ulkus diinfeksi oleh
kuman, ulkus meluas ke samping dan ke dalam dan memberi bentuk
khas ulkus tropikum.5
2. Ulkus Varikosum
Ulkus varikosum adalah ulkus yang disebabkan karena
gangguan aliran darah vena pada tungkai bawah. Gangguan pada
aliran vena dapat disebabkan karena kelainan pada pembuluh darah
seperti pada kelainan vena dan bendungan pada pembuluh vena pada
proksimal tungkai bawah. Daerah predileksi yaitu daerah antara
maleolus dan betis, tetapi cenderung timbul di sekitar maleolus
medialis. Dapat juga meluas sampai tungkai atas. Sering terjadi
varises pada tungkai bawah. Ulkus yang telah berlangsung bertahun-
tahun dapat terjadi perubahan pinggir ulkus tumbuh menimbul, dan
berbenjol-benjol. Tanda yang khas dari ekstrimitas dengan
insufisiensi vena menahun adalah edema. Penderita sering mengeluh
bengkak pada kaki yang semakin meningkat saat berdiri dan diam,
dan akan berkurang bila dilakukan elevasi tungkai. Ulkus biasanya
memilki tepi yang tidak teratur, ukurannya bervariasai, dan dapat
menjadi luas. Di dasar ulkus terlihat jaringan granulasi atau bahan

14
 fibrosa. Dapat juga terlihat eksudat yang banyak. Kulit sekitarnya
tampak merah kecoklatan akibat hemosiderin.5

2.9. Penatalaksanaan Dan Terapi

Penatalaksanaan pada pasien dengan ulkus DM adalah mengendalikan
kadar gula darah dan penanganan ulkus DM secara komprehensif.9
2.9.1. Pengendalian Diabetes
a) Terapi non farmakologis:
Langkah awal penanganan pasien dengan kaki diabetik adalah
dengan melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes
secara sistemik. Diabetes melitus jika tidak dikelola dengan baik akan
dapat menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi kronik diabetes,
salah satunya adalah terjadinya gangren diabetik(3). Jika kadar glukosa
darah dapat selalu dikendalikan dengan baik, diharapkan semua
komplikasi yang akan terjadi dapat dicegah, paling sedikit dihambat.
Dalam mengelola diabetes melitus langkah yang harus dilakukan
adalah pengelolaan non farmakologis, Perubahan gaya hidup, dengan
melakukan pengaturan pola makan yang dikenal sebagai terapi gizi
medis dan meningkatkan aktivitas jasmani berupa olah raga ringan.8,9
Perencanaan makanan pada penderita diabetes melitus juga
merupakan pengobatan utama pada penatalaksanaan diabetes melitus.
Perencanaan makanan yang memenuhi standar untuk diabetes
umumnya berdasarkan dua hal, yaitu; a). Tinggi karbohidrat, rendah
lemak, tinggi serat, atau b). Tinggi karbohidrat, tinggi asam lemak
tidak jenuh berikatan tunggal. Edukasi kepada keluarga juga sangat
berpengaruh akan keadaan pasien. Peran keluarga sendiri adalah
mengkontrol asupan makanan, obat-obat gula yang dikonsumsi setiap
hari serta mencegah semaksimal mungkin agar penderita tidak
mengalami luka yang dapat memicu timbulnya infeksi.8,9
b) Terapi farmakologis

15
 Terapi farmakologis ini pada prinsipnya diberikan jika
penerapan terapi non farmakologis yang telah dilakukan tidak dapat
mengendalikan kadar glukosa darah sebagaimana yang diharapkan.
Terapi farmakologis yang diberikan adalah pemberian obat anti
diabetes oral dan injeksi insulin. Terdapat enam golongan obat anti
diabetes oral yaitu:8,9
1) Golongan sulfonilurea
2) Glinid
3) Tiazolidindion
4) Penghambat Glukosidase α
5) Biguanid
6) Obat-obat kombinasi dari golongan-golangan diatas

2.9.2. Penanganan Ulkus Diabetikum

Penanganan pada ulkus diabetikum dilakukan secara
komprehensif. Penanganan luka merupakan salah satu terapi yang
sangat penting dan dapat berpengaruh besar akan kesembuhan luka dan
pencegahan infeksi lebih lanjut. Penanganan luka pada ulkus
diabetikum dapat melalui beberapa cara yaitu: menghilangkan atau
mengurangi tekanan beban (offloading), menjaga luka agar selalu
lembab (moist), penanganan infeksi, debridemen, revaskularisasi, skin
graft dan tindakan amputasi.
a) Debridemen
Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting
pada kasus ulkus diabetika. Debridemen dapat  didefinisikan
sebagai upaya pembersihkan benda asing dan jaringan nekrotik pada
luka. Luka tidak akan sembuh apabila masih didapatkan jaringan
nekrotik, debris, calus, fistula atau rongga yang memungkinkan
kuman berkembang. Setelah dilakukan debridemen luka harus
diirigasi dengan larutan garam fisiologis atau pembersih lain dan

16
 dilakukan dressing (kompres). Tujuan dilakukan debridemen bedah
adalah:9,6
 Mengevakuasi bakteri kontaminasi
 Mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat
penyembuhan
 Menghilangkan jaringan kalus
 Mengurangi risiko infeksi lokal
 Mengurangi beban tekanan (off loading)
Ada beberapa pilihan dalam tindakan debridemen, yaitu
debridemen mekanik, enzimatik, autolitik, biologik. Debridemen
mekanik dilakukan menggunakan irigasi luka cairan fisiolofis,
ultrasonic laser, dan sebagainya, dalam rangka untuk membersihkan
jaringan nekrotik. Debridemen secara enzimatik dilakukan dengan
pemberian enzim eksogen secara topikal pada permukaan lesi.
Enzim tersebut akan menghancurkan residu residu protein.
Debridemen autolitik terjadi secara alami apabila seseorang terkena
luka. Proses ini melibatkan makrofag dan enzim proteolitik endogen
yang secara alami akan melisiskan jaringan nekrotik. Secara sintetis
preparat hidrogel dan hydrocolloid dapat menciptakan kondisi
lingkungan yang optimal bagi fagosit tubuh dan bertindak sebagai
agent yang melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses
granulasi. Menghilangkan atau mengurangi tekanan beban (off
loading).10
b) Perawatan Luka
Perawatan luka modern menekankan metode moist wound
healing atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab. Lingkungan
luka yg seimbang kelembabannya memfasilitasi pertumbuhan sel
dan proliferasi kolagen didalam matrik non selular yg sehat. Luka
akan menjadi cepat sembuh apabila eksudat dapat dikontrol,
menjaga agar luka dalam keadaan lembab, luka tidak lengket
dengan bahan kompres, terhindar dari infeksi dan permeabel

17
 terhadap gas. Tindakan dressing merupakan salah satu komponen
penting dalam mempercepat penyembuhan lesi. Prinsip dressing
adalah bagaimana menciptakan suasana dalam keadaan lembab
sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi. Ada
beberapa faktor yang harus dipertimbangkan dalam memilih
dressing yang akan digunakan, yaitu tipe ulkus, ada atau tidaknya
eksudat, ada tidaknya infeksi, kondisi kulit sekitar dan biaya. Ada
beberapa jenis dressing yang sering dipakai dalam perawatan luka,
seperti: hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam, kompres
anti mikroba.6,10
c) Pengendalian Infeksi
Pemberian antibitoka didasarkan pada hasil kultur kuman.
Pada infeksi berat pemberian antibitoika diberikan selama 2 minggu
atau lebih. Pada beberapa penelitian menyebutkan bahwa bakteri
yang dominan pada infeksi ulkus diabetik diantaranya adalah
s.aureus kemudian diikuti dengan streotococcus, staphylococcus
koagulase negative, Enterococcus, corynebacterium dan
pseudomonas. Pada ulkus diabetika ringan atau sedang antibiotika
yang diberikan di fokuskan pada patogen gram positif. Pada ulkus
terinfeksi yang berat kuman lebih bersifat polimikrobial (mencakup
bakteri gram positif berbentuk coccus, gram negatif berbentuk
batang, dan bakteri anaerob) antibiotika harus bersifat
broadspektrum, diberikan secara injeksi.6,10
d) Skin Graft
Suatu tindakan penutupan luka dimana kulit dipindahkan dari
lokasi donor dan ditransfer ke lokasi resipien. Terdapat dua macam
skin graft yaitu full thickness dan split thickness. Skin graft
merupakan salah satu cara rekonstruksi dari defek kulit, yang
diakibatkan oleh berbagai hal. Tujuan skin graft digunakan pada
rekonstruksi setelah operasi pengangkatan keganasan kulit,
mempercepat penyembuhan luka, mencegah kontraktur,

18
 mengurangi lamanya perawatan, memperbaiki defek yang terjadi
akibat eksisi tumor kulit, menutup daerah kulit yang terkelupas dan
menutup luka dimana kulit sekitarnya tidak cukup menutupinya.
Selain itu skin graft juga digunakan untuk menutup ulkus kulit yang
kronik dan sulit sembuh. Terdapat 3 fase dari skin graft yaitu:
imbibition, inosculation, dan revascularization. Pada fase
imbibition terjadi proses absorpsi nutrient ke dalam graft yang
nantinya akan menjadi sumber nutrisi pada graft selam 24-48 jam
pertama. Fase kedua yaitu inosculation yang merupakan proses
dimana pembuluh darah donor dan resipien saling berhubungan.
Selama kedua fase ini, graft saling menempel ke jaringan resipien
dengan adanya deposisi fibrosa pada permukaannya. Pada fase
ketiga yaitu revascularization terjadi diferensiasi dari pembuluh
darah pada arteriola dan venula.10
e) Tindakan Amputasi
Tindakan amputasi dilakukan bila dijumpai adanya gas
gangren, jaringan terinfeksi, untuk menghentikan perluasan infeksi,
mengangkat bagian kaki yang mengalami ulkus berulang.
Komplikasi berat dari infeksi kaki pada pasien DM adalah fascitis
nekrotika dan gas gangren. Pada keadaan demikian diperlukan
tindakan bedah emergensi berupa amputasi. Amputasi bertujuan
untuk menghilangkan kondisi patologis yang mengganggu fungsi,
penyebab kecacatan atau menghilangkan penyebab yang didapat.11
Penanganan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam beberapa
tingkatan sesuai dengan pembagian menurut wagner, yaitu:10
a) Tingkat 0 :
Penanganan meliputi edukasi kepada pasien tentang alas kaki
khusus dan pelengkap alas kaki yang dianjurkan. Sepatu atau sandal
yang dibuat secara khusus dapat mengurangi tekanan yang terjadi.
Bila pada kaki terdapat tulang yang menonjol atau adanya
deformitas, biasanya tidak dapat hanya diatasi dengan penggunaan

19
 alas kaki buatan umumnya memerlukan tindakan pemotongan
tulang yang menonjol (exostectomy) atau dengan pembenahan
deformitas.
b) Tingkat I
Memerlukan debridemen jaringan nekrotik atau jaringan yang
infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban.
c) Tingkat II :
Memerlukan debridemen, antibiotik yang sesuai dengan hasil
kultur, perawatan lokal luka dan teknik pengurangan beban yang
lebih berarti.
d) Tingkat III :
Memerlukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren,
amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat, dan pemberian
antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur.
e) Tingkat IV :
Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagian
atau amputasi seluruh kaki.

2.9.3. Evaluasi Ulkus Diabetikum

Prinsip dasar yang baik pengelolaan terhadap ulkus diabetikum
adalah:6
a) Evaluasi keadaan klinis luka, dalamnya luka, gambaran radiologi
(benda asing, osteomielitis, adanya gas subkutis), lokasi, biopsy
vaskularisasi (non invasive). Pengobatan ulkus sangat dipengaruhi
oleh derajat dan dalamnya ulkus. Hati-hati apabila menjumpai ulkus
yang nampaknya kecil dan dangkal karena kadang-kadang hal
tersebut hanya merupakan puncak dari gunung es dan pada
pemeriksaan yang seksama penetrasi itu mungkin mencapai jaringan
yang lebih dalam.
b) Pengelolaan terhadap neuropati diabetic

20
 Pada dasarnya pengelolaan neuropati diabetic dilakukan
dengan mengontrol gula darah dan pemberian obat-obatan kausal
dan simptomatik. Pengontrolan gula darah secara terus menerus
dan pengobatan DM yang intensif akan menghambat
progresitifitas neuropati sebesar 60%.
 Kontrol metabolik
 Terjadinya aterosklerosis adalah akibat defek metabolik dan defek
fisik. Faktor resiko terjadinya aterosklerosis antara lain
hiperglikemia, hiperinsulinemia, dislipidemia, hipertensi, obesitas,
hiperkoagulabilitas, genetik, dan merokok. Semua faktor resiko
yang dapat diobati seharusnya segera dikontrol dengan sebaik-
baiknya untuk menghambat proses terjadinya aterosklerosis lebih
lanjut.
 Debridemen dan pembalutan
 Pada dasarnya terapi ulkus diabetikum sama dengan terapi lain,
yaitu mempersiapkan bed luka yang baik untuk menunjang
tumbuhnya jaringan granulasi, sehingga proses penyembuhan luka
dapat terjadi. Kita mengenalnya dengan preparasi bed luka. Harus
diketahui bahwa tidak ada obat-obatan topikal yang dapat
menggantikan debridement yang baik dengan teknik yang benar
dan proses penyembuhan luka selalu dimulai dari jaringan yang
bersih. Tujuan dasar dari debridement adalah mengurangi
kontaminasi pada luka untuk mengontrol dan mencegah infeksi.
Pemeriksaan kultur diperlukan terutama pada ulkus yang dalam
dan diambil dari jaringan yang dalam. Diperlukan debridement
yang optimal sampai nampak jaringan sehat dengan cara
membuang jaringan nekrotik. Debridemen yang tidak optimal
akan menghambat penyembuhan ulkus.
 Pembalutan berguna untuk menjaga dan melindungi kelembaban
jaringan, perangsang penyembuhan luka, melindungi dari suhu
luar, serta mudah dibuka tanpa rasa nyeri dan merusak luka.

21
 Suasana lembab membuat suasana optimal untuk akselerasi
penyembuhan dan memacu pertumbuhan jaringan.
 Biakan kultur
 Untuk menentukan bakteri penyebab infeksi diperlukan kultur.
Pengambilan bahan kultur dengan cara swab tidak dianjurkan.
Hasil kultur akan lebih dipercaya apabila pengambilan bahan
dengan cara curettage dari hasil ulkus setelah debridement.
 Antibiotika
 Pada ulkus diabetika ringan/sedang antibiotika yang diberikan
difokuskan pada pathogen gram positif. Pada ulkus terinfeksi
berat lebih bersifat polimikrobial. Antibiotika harus bersifat
broadspectrum dan diberikan secara injeksi.
 Perbaikan sirkulasi
 Penderita DM mempunyai kecenderungan untuk lebih mudah
mengalami koagulasi dibandingkan yang bukan DM akibat
adanya gangguan viskositas pada plasma, deformibilitas eritrosit,
agregasi trombosit serta adanya peningkatan trogen dan faktor
Willbrand. Obat-obat yang mempunyai efek reologik bencyclame,
pentoxyfilin dapat memperbaiki eritrosit disamping mengurangi
agregasi eritrosit pada trombosit.
 Non weight bearing
 Tindakan ini diperlukan karena umumnya kaki penderita tidak
peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga apabila dipakai berjalan
maka akan menyebabkan luka bertambah besar dan dalam, cara
terbaik untuk mencapainya dengan mempergunakan gips.
 Nutrisi
 Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam
penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan
sangat berpengaruh terhadap proses penyembuhan. Perlu
dilakukan monitor kadar Hb dan albumin darah minimal satu

22
 minggu sekali. Besi, vitamin B12, asam folat membantu sel darah
membawa oksigen ke jaringan. Besi juga merupakan suatu
kofaktor dalam sintesis kolagen sedangkan vitamin C dan zinc
penting untuk perbaikan jaringan. Zinc juga berperan dalam
respon imun.
2.10. Komplikasi
Infeksi merupakan ancaman utama amputasi pada penderita ulkus
diabetikum. Infeksi superficial di kulit apabila tidak segera ditangani
dapat menembus jaringan di bawah kulit, seperti tendon, sendi, dan
tulang atau bahkan menjadi infeksi sistemik. Pada ulkus kaki terinfeksi
dan kaki diabetic terinfeksi (tanpa ulkus) harus dilakukan kultur dan
sensitifitas kuman. Hampir 2/3 pasien dengan ulkus kaki diabetik
memberikan komplikasi osteomielitis. Osteomielitis yang tidak
terdeteksi akan mempersulit penyembuhan ulkus. Gulah darah pasien
ulkus juga bisa menjadi hambatan dalam proses penyembuhan luka
maka dari itu perlu juga dikonsultasikan ke bagian ahli gizi, dan apabila
diperlukan di konsultasikan kepada ahli fisioterapi agar proses
penyembuhan bisa lebih maksimal.10

23
 BAB III

KESIMPULAN

Diabetes melitus sering disertai berbagai komplikasi jangka pendek

maupun jangka panjang. Komplikasi tersebut menyebabkan meningkatnya angka
morbiditas dan mortalitas, dan penurunan kualitas hidup. Seiring dengan
peningkatan jumlah penderita DM, maka komplikasi yang sering terjadi juga
semakin meningkat, satu diantaranya adalah ulserasi yang mengenai tungkai
bawah, dengan atau tanpa infeksi dan menyebakan kerusakan jaringan di
bawahnya yang selanjutnya disebut dengan kaki diabetik (diabetes foot ulcer).
Proses terjadinya kaki diabetik diawali oleh angiopati, neuropati, dan
infeksi. Neuropati menyebabkan gangguan sensorik yang menghilangkan atau
menurunkan sensasi nyeri kaki, sehingga ulkus dapat terjadi tanpa terasa.
Gangguan motorik menyebabkan atrofi otot tungkai sehingga mengubah titik
tumpu yang menyebabkan ulserasi kaki. Angiopati akan mengganggu aliran darah
ke kaki; penderita dapat merasa nyeri tungkai sesudah berjalan dalam jarak
tertentu. Infeksi sering merupakan komplikasi akibat berkurangnya aliran darah
atau neuropati. Ulkus diabetik bisa menjadi gangren kaki diabetik. Penyebab
gangren pada penderita DM adalah bakteri anaerob, yang tersering Clostridium.
Bakteri ini akan menghasilkan gas, yang disebut gas gangren.

24
 Pengelolaan ulkus diabetikum mencakup pengendalian glukosa darah,
debridemen atau membuang jaringan yang rusak, pemberian antibiotik dan obat-
obat vaskularisasi serta amputasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. American Diabetes Association. 2007. Preventive Care in People with

Diabetes. Diabetes Care. Vol 26:78-79.
2. Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, et al. 2006. Diabetic Foot
Disorders: a Clinical Practice Guideline. American College of Foot and
Ankle Surgeons. Journal Foot Ankle Surgical. Vol 39:1-66.
3. Waspadi, S. 2006. Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam ed. IV. Jakarta.
4. Rizky L, Afriant R, Edward Z. Faktor Risiko Terjadinya Ulkus
Diabetikum pada Pasien Diabetes Mellitus yang Dirawat Jalan dan Inap di
RSUP Dr. M. Djamil dan RSI Ibnu Sina Padang. Jurnal Kesehatan
Andalas. 2015; 4(1). Hal 244-45.
5. Frykberg R.G. 2002. Diabetic Foot Ulcer : Pathogenesis and Management,
American Family Physician.
6. Kruse dan Edelman S. 2006. Evaluation and Treatment of Diabetic Foot
Ulcers. Clinical Diabetes. Vol 24: 91-3.
7. WHO. Diabetes Mellitus. Http//www.who.int.inf.fs/en/fact 138.html
8. Kirman C. Pressure Injuries (Pressure Ulcers) and Wound Care Treatment
& Management. 2018. https://emedicine.medscape.com/article/190115-
treatment

25
9. Giurini JM dan Lyons TE. 2005. Diabetic Foot Complications: Diagnosis
and Management. Lower Extremity Wounds. Vol 4 (3):171–82.
10. Baal JG. 2004. Surgical Treatment of The Infected Diabetic Foot. Clinical
Infectious Disease. Vol 39 (Suppl 2): 123-128.
11. Sjamsuhidayat R dan De Jong W. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta :
EGC.

26