MINI COMPRE

IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. H
• Usia : 78 tahun
• DPJP : dr. Wendy Hendrika, Sp.OT
• Ruang : Melati 2 bed 2
• Tanggal Masuk : 23/11/2019
 ANAMNESIS
Pasien datang ke IGD RSU UKI dengan keluhan nyeri pada kaki kiri 9 jam
SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang
TOI : 16.30 WIB
TOA: 01.45 WIB
MOI :
Pasien datang ke IGD RSU UKI dengan keluhan nyeri pada kaki kiri 9 jam
SMRS. Sebelumnya pasien terjatuh dikamar mandi 2x dengan posisi
kaki lurus dan tangan menahan agar kepala tidak terbentur tembok.
Pasien mendengar bunyi “krek” saat jatuh yang ke-2 kali. Setelah
terjatuh pasien tidak dapat menggerakkan kaki kirinya dan pasien tidak
dapat berdiri sendiri.
Primary Survey
• Airway :
hembusan nafas (+), Snoring (-), stridor (-), gurgling (-)
Kesan : Clear
• Breathing :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : VF simetris
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : BND vesikuler, Rh-/-, Wh -/-
Kesan : Clear
• Circulation
TD : 130/70 mmHg, Nadi : 78 x/menit regular, kuat angkat, isi cukup
CRT < 2 detik, akral hangat.
• Disability
GCS E4M6V5, pupil isokor 3 mm/3mm, RCL -/-, RCTL -/-, lateralisasi -/-
• Exposure
Tidak ada jejas yang mengancam nyawa
Secondary Survey
Kepala : Normocephali, jejas (-)
Mata : Conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
THT : ottorhoe (-), rhinorea (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thorax :
- I : Pergerakan dinding dada simetris
- P : VF simetris
- P : Sonor/Sonor
- A : BND vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Genitalia : dalam batas normal
Ekstremitas : edema (-), akral hangat.
A : (-)
M : (-)
P : HNP L1-2, Hipertensi
L : pukul 18.00 WIB
E : Pasien terjatuh dikamar mandi dan terdengar bunyi
“Krek” pasien tidak dapat menggerakkan kaki kirinya.

Abdomen
- I : Perut tampak datar
- A : BU (+) 4x/menit
- P : Supel, Nyeri tekan (-)
- P : Timpani, Nyeri ketuk (-)
Status Lokalis Regio Femur Sinistra
• Look : Tampak luka tertutup verban dan terpasang spalg (+)
• Feel : Nyeri tekan (+), suhu kulit sama dengan sekitar.
• Move : ROM aktif dan pasif terbatas. Plantar flexi (-), dorso flexi (-),
inversi (-), eversi (-).
Radiologi
Lab 22/11/19
A/ Fracture subtrochanter femur sinistra

• P/ Pro Rawat inap

• IVFD I RL / 24 jam
• Mm/ Ketorolac 3 x 1 amp (IV)
Cefazolin 2 x 1 amp (IV)
Omeprazole 1 x 1 amp (IV)
Follow Up 24/11/2019
PH-1
S/
Nyeri pada tungkai kiri (+), demam (-).
O/
TD : 120/70 mmHg, N : 80x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,5 C
Status lokalis Regio femur sinistra:
• Look : Tampak luka tertutup verban dan terpasang spalg (+)
• Feel : Nyeri tekan (+), suhu kulit sama dengan sekitar.
• Move : ROM aktif dan pasif terbatas. Plantar flexi (-), dorso flexi (-), inversi
(-), eversi (-).
A/ Fracture subtrochanter femur sinistra + Anemia gravis + hyponatremi + hypochlorida.

P/
IVFD I RL / 24 jam
Mm/ Inj Ketorolac 3x1 amp (IV)
Inj. Omeprazole 1x1 amp (IV)
Cefazolin 1 g pukul 22.00 WIB, 1 g pukul 06.00 WIB, 1 g dibawa ke OK
Puasa 8 jam preop
Terpasang skin traksi 3 kg
Foto thorax (+), CT- Scan pelvis (+)
Konsul paru, jantung (-)
Konsul interna (-)
Konsul anestesi (-)
Lab 24/11/19
Follow Up 25/11/2019
PH-2
S/
Nyeri pada tungkai kiri (+), demam (-).
O/
TD : 120/70 mmHg, N : 80x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,5 C
Status lokalis Regio femur sinistra:
• Look : Tampak luka tertutup verban dan terpasang spalg (+)
• Feel : Nyeri tekan (+), suhu kulit sama dengan sekitar.
• Move : ROM aktif dan pasif terbatas. Plantar flexi (-), dorso flexi (-), inversi
(-), eversi (-).
A/ Fracture subtrochanter femur sinistra + Anemia gravis + hyponatremi + hypochlorida.

P/
IVFD I RL / 24 jam
Mm/ Inj Ketorolac 3x1 amp (IV)
Inj. Omeprazole 1x1 amp (IV)
Cefazolin 1 g pukul 22.00 WIB, 1 g pukul 06.00 WIB, 1 g dibawa ke OK
Puasa 8 jam preop
Terpasang skin traksi 3 kg
Foto thorax (+), CT- Scan pelvis (+)
Konsul paru, jantung acc operasi
Konsul interna : Anemia gravis + hyponatremi + hypochlorida. Pro transfuse 3 kantong PRC, IVFD II NaCl 3% + I NaCl 0,5%
/ 24 jam. Amlodipin 1x5 mg (PO), Bisoprolol 1x5 mg (PO), Paracetamol 2x1000 mg (IV)
Konsul anestesi (+) rencana echo, persiapan FFP 2 kantong, pesan ICU
Lab 25/11/19
Follow Up 26/11/2019
PH-3
S/
Nyeri pada tungkai kiri (+), demam (-).
O/
TD : 160/80 mmHg, N : 88x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,5 C
Status lokalis Regio femur sinistra:
• Look : Tampak luka tertutup verban dan terpasang spalg (+)
• Feel : Nyeri tekan (+), suhu kulit sama dengan sekitar.
• Move : ROM aktif dan pasif terbatas. Plantar flexi (-), dorso flexi (-), inversi
(-), eversi (-).
A/ Fracture subtrochanter femur sinistra

P/
IVFD I RL / 24 jam
Mm/ Inj Ketorolac 3x1 amp (IV)
Inj. Omeprazole 1x1 amp (IV)
Cefazolin 1 g pukul 22.00 WIB, 1 g pukul 06.00 WIB, 1 g dibawa ke OK
Puasa 8 jam preop
Terpasang skin traksi 3 kg
Foto thorax (+), CT- Scan pelvis (+)
Konsul paru, jantung acc operasi
Konsul interna : Anemia gravis + hyponatremi + hypochlorida. Pro transfuse 3 kantong PRC, IVFD II NaCl 3% + I NaCl 0,5%
/ 24 jam. Amlodipin 1x5 mg (PO), Bisoprolol 1x5 mg (PO), Paracetamol 2x1000 mg (IV). Acc operasi
Konsul anestesi (+) acc operasi
Follow Up 27/11/2019
PH-4
S/
Nyeri pada tungkai kiri (+), demam (-).
O/
TD : 130/90 mmHg, N : 100x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,5 C
Status lokalis Regio femur sinistra:
• Look : Tampak luka tertutup verban dan terpasang spalg (+)
• Feel : Nyeri tekan (+), suhu kulit sama dengan sekitar.
• Move : ROM aktif dan pasif terbatas. Plantar flexi (-), dorso flexi (-), inversi
(-), eversi (-).
A/ Fracture subtrochanter femur sinistra

P/
IVFD I RL / 24 jam
Mm/ Inj Ketorolac 3x1 amp (IV)
Inj. Omeprazole 1x1 amp (IV)
Cefazolin 1 g pukul 04.00 WIB, 1 g pukul 14.00 WIB, 1 g dibawa ke OK
Puasa 8 jam preop
Terpasang skin traksi 3 kg
Foto thorax (+), CT- Scan pelvis (+)
Konsul paru, jantung, interna, anestesi acc operasi
Hari ini operasi ORIF dengan dr. Wendy, Sp.OT