Laporan Jaga

Sabtu, 01 September 2012

Konsulen
dr. Toni Agus, sp.B
Residen
dr. Odetta/dr. Charles/dr. Irwan
Coass
Annisa/Ichwan/Royhan

An. Ade/18 tahun

Keluhan Utama
luka tusuk di bahu kanan sejak 4 jam
SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
pasien sedang dalam perjalanan menuju
sekolah saat tiba-tiba ada orang gila yang
menusuk bagian pundak sebelah kanan
dengan gunting. Sesak (+) pingsan (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum:tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis
Tanda vital :
tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi :88x / menit
Pernapasan : 28x/ menit
Suhu : 36,7 C
Mata :KP-/-, SI -/-.
Leher : KGB ttb

 Jantung : S1S2 reguler, m(-), g(-)

Paru : tampak lapang paru kanan
tertinggal, SN menurun pada lapang
paru kanan, Rh -/-, Wh -/ Abdomen : datar, supel, NT (-), BU
(+) N
Ekstremitas : akral hangat, CRT 2

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Hb
: 10,3
Ht
: 32%
Leukosit : 6.700
Trombosit
: 445.000
SGOT /SGPT : 18/ 15
GDS
: 124
Ur /Cr
: 18/ 0.5
Na/K/Cl : 144/4.64/101

 WD/
Peumotoraks dekstra ec V.punctum

Sikap :
Pro pasang WSD no 28F
Cari ruang rawat biasa post
pemasangan WSD
ATS
Antibiotik

Laporan pemasangan WSD

Jam 19.00
Operator: dr. Charles
Asisten : coass
Lama tindakan: 30 menit
Tanda vital pre tindakan : TD: 100/70,
nadi: 88 x/mnt, pernapasan: 28x/mnt
Tanda vital Pasca tindakan: TD: 100/70,
nadi: 80x/menit, pernapasan: 22x/menit

Uraian pembedahan
Pasien dalam posisi setengah duduk
A dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya
Identifikasikan sela iga VI kemudian dilakukan
anestesia infitrasi
Dilakukan insisi menembus kulit, subkutis, lalu fasia
otot dipisahkan secara tumpul hingga ke rongga
pleura
Insersi chest tube no 28F, dihubungkan ke botol,
inisial buble (+), inisial produksi (-), undulasi (+)
Chest tube difiksasi menggunaan silkam 2-0 cutting
Luka dirawat, operasi selesai

Instruksi post opersi

Awasi tanda-tanda vital (TNSP)

Awasi WSD: undulasi, buble, produksi
Chest physioterapi
Ketorolac 3x30mg iv
Ceftriaxone 2x1gr iv
ATS
Foto thorak post pemasangan WSD

Ny. Sarminten/43th
Keluhan Utama
nyeri perut kanan bawah sejak 5 jam smrs
Riwayat Penyakit Sekarang
pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah
sejak 5 jam SMRS, nyeri dirasakan hilang
timbul, membaik dengan perubahan posisi,
nyeri terasa ditusuk-tusuk, mual +, muntah
+, BAK normal, BAB normal, demam -

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat asma tidak ada, alergi (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis
Tanda vital : tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi :84x / menit
Pernapasan : 20x/ menit
Suhu : 37 C
Kepala : normochepali, rambut hitam, distribusi
merata.
Mata : KP-/-, SI -/-.
Mulut : sianosis (-), mukosa hiperemis (-) faring
hiperemis (-),tonsil T1/T1.
Leher : KGB ttb

PEMERIKSAAN FISIK
Paru: Suara nafas kanan dan kiri vesikuler, Ronki-/-, wheezing -/ Jantung : S1, S2 Reguler, Murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar dan simetris, gerakan pernapasan dinding
perut (+), tidak terdapat penonjolan massa.
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani seluruh regio
Palpasi : dinding perut supel, NT (+) titik Mcburney, nyeri lepas
+ , defans muscular Ektremitas :
Atas: Akral hangat, oedem (-/-), sianosis (-)
Bawah : Akral hangat, oedem tungkai (-/-), CRT <2, sianosis (-)

Laboratorium

DPL : 14,6/34/28200/2562000
SGOT/PT : 29/27
Ur /Cr : 34/0,9
Ul : prot urin trace/ keton+3< lekosit
+ 1, darah +1

DIAGNOSIS

wd/ susp apendisitis akut

Sikap
Pro appendisektomi
Konsul obgyn
Persiapan operasi
SIO, lab lengkap, antibiotik, ro
thorax, cari ruang rawat, konsul IPD
dan anestesi

LAPORAN OPERASI
Pasien terbaring dgn posisi supine di atas meja operasi dalam anestesi spinal
A dan asepsis lapangan operasi dan sekitarnya
Dilakukan insisi transversal melewati titik McBurney menembus kutis, subkutis
dan fascia.
Otot dibuka secara tumul, identifikasi peritoneum, ketika peritoneum dibuka
tidak keluar apa-apa,omentum tertarik ke bawah
identifiasi sekum, identifikasi appendiks.
Tampak appendiks merdang, letak retrosekal, uk 8x1x1 cm, perforasi (-),
gangrenous (-) fecalith (-)
Apendiks dipsahkan dari jaringan periappendiks, dilakukan appendiktomiPA.
Appendiks dibenamkan ke dalam sekum meliliti jahitan kantung tembakau
Rongga retroperitoneum dan peritoneum dicuci dengan saline steril hangat
sampai bersih.
Perdarahan dirawat
Luka operasi dijahit lapis demi lapis, perdarahan 250 cc, komplikasi intra op
tidak ada.
Operasi selesai.