Tugas Mini C-ex

Alvita Theresia Samosir 2010221028

Pembimbing : dr. Lukas Anthon Pattiapon sp.B(K)Onk

Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta

Pendidikan Profesi Kedokteran Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
RSUD Cengkareng
22 November – 31 Januari 2021
A. Identitas Pasien

 Nama = Nn. M
 Usia = 21 Tahun
 Jenis Kelamin = Perempuan
 Status = Belum Menikah
 Pekerjaan = Tidak bekerja
 Alamat = Kampung Duri, Duri Kosambi

• Tanggal Pemeriksaan: 6 Desember 2021

• Tempat: Di Poli Bedah Onkologi RSUD Cengkareng
B. Anamnesis

Keluhan Utama

Benjolan pada leher sejak tahun 2017

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Bedah Onkologi RSUD Cengkareng pada tanggal 6 Desember 2021,
dengan keluhan benjolan pada leher. Pasien mengatakan benjolan mulai disadari sekitar 4
tahun yang lalu.
• Benjolan dirasa semakin lama semakin membesar
• Benjolan tidak terasa nyeri, tidak berwarna kemerahan, tidak mengganggu saat bernapas.
• Warna benjolan sama dengan warna kulit di sekitarnya.
• Tidak ada gangguan pada suara: tidak menjadi serak atau volume suara tidak menjadi lebih
kecil.
• Sejak awal muncul benjolan di leher, pasien mengeluhkan jantung sering berdebar-debar
(+), sedikit sesak saat malam hari, nafsu makan menurun dan berat badan susah naik.
• Saat ini selama keluhan muncul, tidak ada riwayat sering demam dimalam hari, batuk lama,
mata melotot, sulit tidur, sensitif terhadap suhu dingin (tidak ada perubahan sebelum atau
sesudah ada benjolan), berkeringat banyak (keringat pasien tidak berlebihan)
• Pasien datang karena merasa tidak nyaman dan pasien tidak ingin benjolan di lehernya
menjadi semakin besar.
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Keluhan serupa sebelumnya = Tidak ada

• Riwayat Hipertensi = Tidak ada
• Riwayat Diabetes Mellitus = Tidak ada
• Riwayat Penyakit Jantung = Tidak ada
• Riwayat Penyakit Paru = Tidak ada
• Riwayat Alergi = Seafood
• Riwayat Pengobatan/Operasi sebelumnya = Tidak ada
• Riwayat benjolan tempat lain= Pasien merasa ada benjolan lain di sekitar lehernya, yaitu di ketiak kanan sejak awal
tahun 2021, ukuran sebesar biji jagung dan dapat digerakkan. Benjolan nyeri apabila kesenggol. Warna sama kayak
kulit.
• Riwayat kanker sebelumnya = Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada

Riwayat Pengobatan
Berobat pertama kali ke Poli Onkologi RSUD Cengkareng. Sebelumnya pasien berobat
ke spesialis dalam di Mitra Keluarga dan diberikan sanmol dan suplemen
multivitamin. Penderita tidak pernah menggunakan obat tirotoksin.

Riwayat Gaya Hidup

Pasien tidak mengkonsumsi minuman beralkohol, dan tidak merokok. Pasien sering
makan makanan yang asin, pedas, dan bermicin. Pasien jarang minum air putih,
tidak suka makan sayur dan buah. Pasien juga mengaku jarang berolahraga.
C. Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum= Tampak Sakit Sedang BB: 58 kg

• Kesadaran = Compos Mentis TB: 164 cm
• Tanda Vital BMI: 21 (Normal)
Tekanan Darah : 121/81 mmHg
Nadi : 67x/menit
Napas : 20x/menit
Suhu : 36,6°c
• Status Generalis
• Kepala = Normocephal
• Mata = Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
• Hidung = Septum deviasi (-), sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)
• Mulut = Sianosis (-)
• Tenggorok = Faring hiperemis (-) tonsil T1-T1
• Telinga = Normoauricula, deformitas (-), serumen (-/-), sekret (-/-)
• Leher = KGB tidak teraba, deviasi trakhea (-)
THORAX :
Pulmo:
• Inspeksi: Pergerakan dinding dada
simetris, jejas (-)
• Palpasi: vocal fremitus ka=ki
• Perkusi: Sonor seluruh lapang paru
• Auskultasi: Suara nafas vesikuler
ronkhii(-), wheezing (-)
Cor :
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
• Perkusi :
Batas atas : ICS II linea parasternal kiri
Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis kanan
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal
kiri
Batas kiri bawah : ICS V 1-2 cm media linea
midclavicula sinistra
• Auskultasi : BJ I-II normal, gallop (-) murmur (-)
Abdomen =
• Inspeksi : Dinding perut datar, Defans muscular (-), distensi (-)
• Auskultasi : Peristaltik (-) , metalic sound (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
• Perkusi : Pekak sisi (-), pekak alih (-), hipertympani (-)

Ekstremitas = Akral hangat, CRT < 2 detik

Status Lokalis
Regio colli anterior
Inspeksi = Tampak benjolan sebesar di colli anterior sebesar telur ayam, berbentuk bulat,
benjolan ikut bergerak saat menelan. Warna benjolan sama dengan kulit disekitarnya
Palpasi = Teraba satu benjolan di leher depan, massa bergerak ketika pasien menelan.
RESUME
Seorang perempuan 21 tahun datang ke Poli Onkologi RSUD Cengkareng
dengan keluhan benjolan dileher sejak 4 tahun yang lalu benjolan
dirasakan semakin lama semakin membesar dan benjolan tidak terasa
nyeri
DIAGNOSA

Struma Nodusa Non Toxic

E. Planning

1. Cek darah lengkap

2. Cek hormone tiroid (TSH, T3, T4)
3. USG coli
4. Tiroidektomi
Prognosis

• Ad Vitam = Dubia ad Bonam

• Ad Fungsional = Dubia ad Bonam
• Ad Sanationam = Dubia ad Bonam
Terima Kasih