Chronic Dokter Pembimbing :

dr Barry Anggara Putra, SpPD

Kidney KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

Disease
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA
WACANA
PERIODE 08 FEBRUARI – 17 APRIL 2021 RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH TARAKAN
JAKARTA
FUNGSI
GINJAL • Ekskresi produk sisa metabolik dan bahan kimia

•
asing
Pengaturan keseimbangan air dan elektrolit
• Pengaturan osmolalitas cairan tubuh dan
konsentrasi elektrolit
• Pengaturan tekanan arteri
• Pengaturan keseimbangan asam-basa
• Pengaturan Produksi Eritrosit
• Sekresi, metabolisme dan ekskresi
hormon
• Glukoneogenesis

Gagal Ginjal Terganggu

Kronik

Guyton Arthur C., Hall John E: Pembentukan urin oleh ginjal, dalam Buku ajar Fisiologi kedokteran Guyton & Hall: ed.11; EGC.2007: 324-333
DEFINISI
Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang
beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya
berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis
yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat
yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi
ginjal.
KRITERIA PENYAKIT GINJAL
KRONIK
Kriteria Penyakit Ginjal Kronik
1. Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi
lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktural atau
fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju
filtrasi glomerolus (LFG), dengan manifestasi :
-Kelainan patologis
-Terdapat tanda kelaian ginjal, termasuk kelainan
dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan
dalam tes pencitraa (imaging tests)
2 Laju filtrasi glomerolus (LFG) kurang dari 60
ml/menit/1,73m2 selama 3 bulan, dengan atau
tanpa kerusakan ginjal.

Pada keadaan tidak terdapat kerusakan ginjal lebih dari 3 bulan, dan LFG sama atau lebih 60ml/menit/1,73m 2,
tidak termasuk kriteria penyakit ginjal.
ETIOLOGI
Causes Incidence

Diabetes mellitus 44 %
Tipe 1 (7%)
Tipe 2 (37%)

Hipertensi dan penyakit pembuluh darah 27 % Penyebab utama

Glomerulonefritis 10 % penyakit ginjal kronik di
Amerika Serikat (1995-
Nefritis interstitialis 4% 1999)
Kista dan penyakit bawaan 3%
Penyakit sistemik 2%
Neoplasma 2%
Tidak diketahui 4%
Penyakit lain 4%
ETIOLOGI

Causes Incidence

Glomerulonephritis 46.39 %

Diabetes Mellitus 18.25 % Causes in Indonesia in

Haemodialysis Unit
Obstructive and Infection 12.85 % (2000):

Hypertension 8.46 %

Other causes 13.65 %

KLASIFIKASI BERDASARKAN DASAR DERAJAT

Stadium Deskripsi LFG

(mL/min/1,73 m2) Kockcroft – Gault
1 Kerusakan ginjal dengan > 90 (140 – umur) x berat badan
LFG normal atau LFG : *
meningkat 72 x kreatinin plasma (mg/dL)
2 Kerusakan ginjal dengan 60 - 89
LFG ringan
* Jika perempuan dikalikan 0,85
3 Penurunan LFG sedang 30 - 59

4 Penurunan LFG berat 15 - 29

5 Gagal ginjal < 15 / dialisis

 STAGING CKD BERDASARKAN GFR

STAGE GFR ml/menit/1,73 m2

G1 ≥ 90 Kerusakan ginjal dengan GFR normal atau meningkat
G2 60-89 Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR ringan
G3a 45-59 Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR ringan-
sedang
G3b 30-44 Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR sedang-berat
G4 15-29 Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR berat
G5 <15 Gagal ginjal

LFG (ml/mnt/1,73 m2) = ( 140 – umur ) x BB *

72 x kreatinin plasma (mg/dl)

* Pada perempuan dikalikan 0,85

KLASIFIKASI BERDASARKAN DASAR DIAGNOSIS
Penyakit Tipe (contoh)
Penyakit ginjal diabetes Diabetes tipe 1 dan 2
Penyakit ginjal non diabetes Penyakit glomerular
(penyakit autoimun, infeksi sistemik, obat,
neoplasi)
Penyakit vaskular
(penyakit pembuluh darah besar, hipertensi,
mikroangiopati)
Penyakit tubulointerstisial
(pielonefritis kronis, batu, obstruksi, keracunan
obat)
Penyakit kistik
(ginjal polikistik)
Penyakit pada transplantasi Rejeksi kronik
Keracunan obat
Penyakit rekuren
Transplant glomerulopathy
PATOFISIOLOGI
Pengurangan massa
ginjal

Hipertrofi struktural dan fungsional

nefron
Hiperfiltrasi
Peningkatan tekanan kapiler
dan aliran darah glomerulus
Sklerosis nefron yang
masih tersisa

Penurunan fungsi nefron yang

progresif
 DIAGNOSIS CKD

1. Gambaran klinis
a. Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes melitus, infeksi traktus
urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi, hiperurikemi, Lupus Eritomatosus
Sistemik (LES), dan lain sebagainya.
b. Sindroum uremia, yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia, mual muntah,
nokturia, kelebihan volume cairan (volume overload), neuropati perifer,
pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang-kejang sampai koma.
c. Gejala komplikasinya antara lain, hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah
jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit (sodium, kalium,
khlorida).
2. GAMBARAN LABORATORIS

Gambaran laboratorium penyakit ginjal kronik meliputi :

A. Sesuai dengan penyakit yang didasarinya
B. Penurunan fungsi ginjal berupa ↑kadar ureum dan kreatinin serum, dan
↓LFG yang dihitung menggunakan rumus Kockcroft-Gault.
C. Kelainan biokimiawi darah meliputi : ↓kadar hemoglobin, ↑kadar asam
urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, hiper atau hipokloremia,
hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis metabolik
D. Kelainan urinalisis meliputi : proteiuria, hematuri, leukosuria,
isostenuria.
3. Gambaran radiologis
Pemeriksaan radiologis Penyakit Ginjal Kronik meliputi :
A. Foto plos abdomen, bisa tampak batu radio-opak.
B. Pielografi antegrad atau retrogad dilakukan sesuai dengan indikasi
C. USG ginjal bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang menipis, adanya
hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi

4. Biopsi dan Pemeriksaan Histopatologi Ginjal

Dilakukan pada pasien dengan ukuran ginjal yang masih mendekati normal, dimana diagnosis secara
noninvasif tidak bisa ditegakkan. Tujuannya mengetahui etiologi, terapi, prognosis, dan
mengevaluasi terapi yang diberikan.
DIAGNOSIS
FAKTOR – FAKTOR YANG
BERPERAN DALAM
PROGRESIVITAS PGK
Tidak dapat dimodifikasi Dapat dimodifikasi
Usia (usia tua) Hipertensi
Jenis kelamin Proteinuria
Ras (ras Afrika – Amerika) Albuminuria
Genetik Glikemia
Hilangnya massa ginjal Obesitas
Dislipidemia
Merokok
Kadar asam urat
FAKTOR RISIKO

Susceptibility Initiation
(peningkatan risiko) (faktor atau keadaan yg secara Progression
 Bertambahnya umur langsung dpt menyebabkan
kerusakan ginjal) (faktor risiko yg menyebabkan kerusakan
 Penurunan massa ginjal & ginjal semakin memburuk)
BB lahir rendah
 Diabetes melitus
 Riwayat keluarga Glikemia
 Hipertensi Peningkatan tekanan darah
 Edukasi & pendapatan yg
 Penyakit autoimun Proteinuria
rendah merokok
 Penyakit ginjal polikistik
 Inflamasi sistemik  Toksisitas obat
 dyslipidemia
PROSEDUR TATALAKSANA
Derajat LFG Rencana Tatalaksana
1 ≥ 90 Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid, evaluasi
perburukan fungsi ginjal, memperkecil resiko
kardiovaskular

2 60 – 89 Menghambat perburukan fungsi ginjal

3 30 – 59 Evaluasi dan terapi komplikasi

4 15 – 29 Persiapan untuk terapi pengganti ginjal

5 < 15 Terapi penggti ginjal

 TERAPI NON FARMAKOLOGI :

a.Pembatasan protein :
-Pasien non dialisis 0,6 -0,75 gram /kg BB/hr sesuai CCT dan toleransi pasien
Pasien hemodialisis : 1,2 gram/kgBB ideal/hari
. Pasien peritoneal dialisis : 1,2 – 1,3 gram/kgBB/hr Pengaturan asupan
kalori : 35 kal/kgBBideal/hr
Pengaturan asupan lemak : 30 -40% dari kalori total dan mengandung
antara asam
jumlah lemak bebas jenuh dan tak jenuh
yang sama
Pengaturan asupan KH : 50 -60% dari total kalori Garam NaCl : 2 -3 gr/hr
Kalsium : 1400-1600 mg/hr

Besi : 10 -18 mg/hr

Magnesium : 200 – 300 mg/hr Asam
Folat pasien HD : 5 mg
k.Air : jumlah urin 24 jam + 500 ml ( insensible water loss )
Terapi farmakologis :

a.Kontrol tekanan darah :

-Penghambat ACE atau antagonis reseptor angiotensin II evaluasi kreatinin dan kalium serum, bila terdapat
peningkatan kreatinin > 35% atau timbul hiperkalemi harus dihentikan
-Penghambat kalsium
-Diuretik
b.Pada pasien DM, kontrol gula darah hindari pemakaian metformin dan obat – obat sulfonil urea dengan
masa kerja panjang.
• Target HbAIC untuk DM tipe 2 adalah 6%

c. Koreksi asidosis metabolik dengan target HCO3 20 – 22 mEq/l Kontrol dislipidemia

dengan target LDL < 100 mg/dl, dianjurkan golongan satin
Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskuler
Meliputi pengendalian DM, hipertensi, dislipidemia, anemia, hiperfosfatemia dan terapi kelebihan cairan dan gangguan
keseimbangan elektrolit

Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi

a.Anemia oleh karena defisiensi eritropoitin, defisiensi besi, kehilangan darah( perdarahan saluran cerna, hematuri ),
masa hidup eritrosit yang pendek akibat hemolisis, defisiensi asam folat, penekanan sumsum tulang oleh substansi
uremik, proses inflamasi akut atau kronik.
• evaluasi anemia dimulai saat Hb < 10 g% atau Ht < 30%, meliputi evaluasi status besi ( kadar besi
serum/serum iron ), kapasitas ikat besi total, feritin serum), mencari sumber perdarahan, morfologi eritrosit,
kemungkinan hemolisis, dsb.
• Pemberian EPO, perhatikan status besi.
• Transfusi darah yang tidak cermat Kelebihan cairan tubuh, hiperkalemi danpemburukan fungsi ginjal.
Sasaran Hb 11-12 gr/dl
b. Osteodistrofi renal mengatasi hiperfosfatemia dan pemberian hormon kalsitriol.
c. Hiperfosfatemia
- Pembatasan fosfat (diet rendah fosfat, tinggi kalori, rendah protein dan rendah
garam ). Asupan Fosfat 600-800 mg/hari.
- Pemberian pengikat fosfat garam kalsium, aluminium hidroksida, garam magnesium.

Garam kalsium yang banyak dipakai kalsium karbonat & kalsium acetat.
- Pemberian bahan kalsium memetik ( menghambat reseptor Ca pd kelenjar
paratiroid )
Pemberian kalsitriol kadar fosfat normal, kadar hormon paratiroid
(PTH) > 2,5 kali normal
Pembatasan cairan dan elektrolit cairan masuk = cairan keluar
Terapi pengganti ginjal ( hemodialisis, peritoneal dialisis atau transplan ginjal )
TERAPI PENGGANTI GINJAL (RENAL
REPLACEMENT THERAPY)
Terapi pengganti ginjal dilakukan pada Penyakit Ginjal Kronik stadium 5, yaitu
pada LFG kurang dari 15ml/mnt. Terapi pengganti tersebut dapat berupa
hemoidialisis, peritoneal dialisis, atau transplantasi ginjal.
 CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR
MANAGEMENT OF HYPERTENSION IN CKD
Type of Kidney Disease Blood Pressure Preferred Agents for Other Agents
Target CKD, with or without to Reduce CVD Risk and
(mm Hg) Hypertension Reach Blood Pressure
Target
Diabetic Kidney Disease
Nondiabetic Kidney Disease with ACE inhibitor Diuretic preferred, then BB
Urine Total Protein-to-Creatinine or ARB or CCB
Ratio 200 mg/g
Nondiabetic Kidney Disease with <130/80 Diuretic preferred, then ACE
Spot Urine Total Protein-to- inhibitor, ARB, BB or CCB
Creatinine ratio <200 mg/g None preferred
Kidney Disease in Kidney CCB, diuretic, BB, ACE
Transplant Recipient inhibitor, ARB
STRATEGI TERAPI UTK MENCEGAH
PROGRESIVITAS GGK
Indikasi dialisis adalah :

1.Uremia > 200 mg%

2.Asidosis dengan pH darah < 7,2
3.Hiperkalemia > 7 meq/ liter
4.Kelebihan / retensi cairan dengan taanda gagal jantung / edema paru
5.Klinis uremia, kesadaran menurun ( koma )
KOMPLIKASI PENYAKIT
GINJAL KRONIK
Derajat Penjelasan LFG (ml/mnt) Komplikasi
1 Kerusakan ginjal dengan LFG ≥90 -
normal atau meningkat
2 Kerusakan ginjal dengan LFG 60-89 Tekanan darah mulai meningkat
menurun ringan
3 Kerusakan ginjal dengan LFG 30-59 -Hiperfosfatemia
penurunan sedang -Hipokalcemia
-Anemia
-Hiperparatiroid
-Hipertensi
-Hiperhomosistinemia
4 Kerusakan ginjal dengan LFG 15-29 -Malnutrisi
penurunan berat -Asidosis metabolik
-Cenderung hiperkalemia
-Dislipidemia
5 Gagal ginjal <15 atau dialisis -Gagal jantung
-Uremia
REFFERENCE
Harrison internal medicine, 18th edition
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi V
1. Ketut Suwitra. Penyakit Ginjal Kronik. Aru WS, Bambang S, Idrus A, Marcellus SK, Siti S, editor. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam. Ed. 4 Jilid I. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. hlm 570-3.
2. Editorial. Gagal Ginjal Kronik. Diunduh dari: http://emedicine. medscape.com/article/238798-overview, 05
Februari 2011.
3. Editorial. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and
Stratification. Diunduh dari: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/toc.htm GGK, 05
Februari 2011.
4. Editorial. Glomerulonefritis. Diunduh dari: http://emedicine.medscape. com/article/777272-overview, 22 Agustus
2010.
5. Editorial. Tekanan Darah Tinggi. Diunduh dari: http://id.wikipedia.org/wiki/Tekanan_darah_tinggi, 05 Februari
2011.
6. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Hipertensi. Azis R, Sidartawam S, Anna YZ, Ika PW,
Nafriadi, Arif M, editor. Panduan Pelayanan Medik. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006.
hlm 168-70.
7. Murray L, Ian W, Tom T, Chee KC. Chronic Renal failure in Ofxord Handbook of Clinical Medicine. Ed. 7 th.
New York: Oxford University; 2007. 294-97.
8. Editorial. Obat Hemopoetic. MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi. Ed. 8. Jakarta: CMP Medica Asia Pte Ltd;
2008. Hlm. 114.