STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat II.

ANAMNESA Autoanamnesa Keluhan Utama Keluhan tambahan : Tanggal 17 September 2007 : Nyeri pada benjolan di punggung sejak 5 bulan SMRS : Muntah, demam sejak 1 minggu SMRS. : Nn. R : 19 tahun : Perempuan : Karyawan : Jl. Sunter jaya RT 009 RW 6 No.15

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli RSUD Koja tanggal 1 September 2007 dengan keluhan benjolan di punggung bagian tengah sejak kurang lebih 5 bulan SMRS. Awalnya benjolan kecil dan nyeri, lamakelamaan semakin membesar dan nyeri yang dirasakan mendadak dan terus-menerus. Konsistensi lunak dengan ukuran awal kurang lebih 1x 1 cm dikatakan teraba oleh pasien. Warna pada benjolan sama dengan warna kulit, panas hanya dirasakan pada daerah benjolan. Pasien juga merasa lemas pada kedua tungkai sehingga menyebabkan pasien sering tiba-tiba terjatuh setelah beraktivitas. Lemas juga dirasakan pada kedua tangan secara tiba-tiba. Pasien mengatakan keluhan ini muncul setelah pasien menjalani operasi usus buntu pada bulan Maret 2007. Pasien juga merasakan nafsu makannya menurun dan badannya terasa mengurus. Pasien mengatakan nyeri pada benjolan meningkat pada malam hari. Pasien mengatakan bahwa terdapat benjolan pada leher sebelah kiri sebesar uang logam seribu rupiah sejak kurang lebih 1 tahun SMRS, dan pasien merasa nyeri bila menengok ke sebelah kiri. Saat ini

benjolan di daerah leher sudah mengecil sebesar uang logam seratus rupiah dan tidak dirasakan nyeri lagi bila menengok ke kiri. Pasien menyangkal menderita batuk-batuk yang lama, keringat dingin pada malam hari, trauma pada tulang belakang juga disangkal. Mual, muntah dan sesak pada ulu hati juga disangkal. Nyeri pada pinggang tidak pernah dirasakan oleh pasien. BAK normal, warna kuning jernih, tidak ada darah, tidak terputus-putus, tidak nyeri dan frekuensi 4-5 x perhari. Pasien mengaku tidak pernah menstruasi lagi sejak benjolan itu timbul. Sebelumnya siklus haid 20 hari, lama haid kurang lebih 5 hari, tidak pernah nyeri saat haid. Pasien mengaku tidak pernah mersakan sakit seperti itu. Pasien dirawat di RSUD Koja pada tanggal 1 september 2007. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Alergi Obat III. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 17 September 2007 Kesadaran Keadaan Umum Berat Badan Tinggi badan Gizi Tekanan Darah Nadi RR Suhu : Compos Mentis : Sakit sedang : 47 kg : 157 cm : Baik : 120/80 mmHg : 92 x/menit : 20 x/menit : 36,5C : Appendisitis akut : Tidak ada : Tidak Ada

STATUS GENERALIS Kepala : Normocephali, distribusi rambut merata.

Mata

: Pupil bulat isokor, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, reflek cahaya langsung +/+, Refleks cahaya tidak langsung +/+.

Telinga Hidung

: Normotia, serumen -/-, membrane timpani intak, nyeri tekan mastoid -/: septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-), oedem mukosa (-)

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, T1-T1 tenang Leher : Trakea lurus di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, KGB sebelah kiri membesar dan ukuran 1x1 cm, konsistensi padat, immobile, warna kulit sama dengan sekitar, nyeri tekan Thoraks : Palpasi Perkusi Auskultasi Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi : vocal fremitus paru simetris dikedua hemithoraks : sonor di kedua lapang paru : Suara Napas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing-/: Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak teraba : Pulmo : Inspeksi : gerak napas simetris

Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra Batas kiri jantung : ICS V 1 jari medial linea midclavikularis sinistra Batas kanan jantung : ICS IV linea sternalis dextra : BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Auskultasi

Abdomen : Inspeksi : Abdomen datar, benjolan (-) Palpasi : Supel, massa (-), Nyeri tekan epigastrium(-), Defans muskuler (-), hepatosplenomegali (-) Perkusi : Hipertympani, Shifting dullness (-), undulasi (-) Auskultasi : BU + normal

Ekstremitas: Akral hangat, sianosis (-), Oedem (-) STATUS LOKALIS Regio Thorakolumbal Look : Deformitas (+) kifosis vertebra thorakal Benjolan (+) Thorakal XI-XII Tanda radang (-), warna benjolan sama dengan warna kulit Cicatriks (-), tanda bekas luka (-), tidak ada fistel. Feel : Suhu benjolan lebih hangat dari sekitarnya Benjolan berbentuk lonjong ukuran 12x2x2 cm Konsistensi lunak, batas tegas, mobile, fluktuasi (+) Tidak melekat pada tulang. Nyeri tekan (+). Move : ROM terbatas ketika bungkuk dan nyeri. STATUS NEUROLOGIS GCS : E4V5M6 Tanda rangsang Meningeal : Tes kaku kuduk Tes Laseque Tes Kernig Tes Brudzinski I : (-) : (-) : (-) : (-)

Tes Brudzinski II : (-) Pemeriksaan Motorik 1. Pergerakan Ekstremitas atas dekstra Ekstremitas atas sinistra : (+) : (+)

Ekstremitas bawah dekstra : (+) Ekstremitas bawah dekstra : (+) 2. Derajat kekuatan otot : 555 5 555 5 444 4 444 4

3. Trofik : tidak terdapat atrofi otot 4. Pergerakan spontan : Twiching Tremor : (-) : (-)

Fasikulasi : (-)

Pemeriksaan sensibilitas Dilakukan daerah tangan. Refleks Fisiologis Dilakukan pemeriksaan refleks fisiologis tendon dalam : Refleks Patella Refleks Achilles : (+) meningkat : (+) meningkat pemeriksaan pada daerah umbilicus, pasien merasakan perangsangan sensoris berkurang bila dibandingkan dengan

Refleks Patologis Dilakukan pemeriksaan refleks patologis : Refleks Babinski Refleks Chaddock Refleks Oppenheim Refleks Gordon Refleks Schaefer Klonus kaki : (+) : (+) : (+) : (+) : (+) : (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium tgl 29 Agustus 2007 Darah Hb Ht LED Leukosit Trombosit Masa pembekuan : 9,3 g/dL : 30 % : 135 mm/jam : 9.600 /uL : 623.000 /uL : 14 menit

Masa perdarahan : 3 menit

Sputum BTA 3x negatif TBEIA (IgG) negative

Laboratorium tanggal 18 September 2007 Darah Hb Ht Leukosit Trombosit Masa perdarahan : 10,1 g/dL : 33% : 6.200 /uL : 520.000 /uL : 10 menit

Masa pembekuan : 3 menit

Faal Hati SGOT SGPT : 60 u/L : 41 u/L

Faal Ginjal Ureum Kreatinin : 24 mg/l : 0,6 mg/dL

Pemeriksaan thoraks (PA), 28 Agustus 2007 Sinus costophrenicus dan diafragma normal Pulmo kanan dan kiri bersih Cor : bentuk dan besar normal

Pemeriksaan thorakolumbal (AP/Lateral) Tampak destruksi dari corpus Th XI dan XII serta intervertebralis space Th XI-XII menghilang Tampak terdapat bayangan abses paravertebral setinggi vertebra Th X XII Vertebra thorakolumbal lainnya intact/normal

IV.

Kesan : Spondilitis TB vertebra Th XI-XII

RESUME Pasien wanita umur 19 tahun datang ke poli RSU KOJA pada tanggal 1 September 2007 dengan keluhan benjolan pada punggung belakang sebelah kiri kurang lebih sejak 5 bulan SMRS. Benjolan yang dirasakan awalnya kecil yang lama-kelamaan menjadi besar dan nyeri. Benjolan juga terdapat pada daerah leher sebelah kiri dan nyeri pada saat pasien menengoke sebelah kiri. Pasien merasakan badan dan kaki terasa lemas sehingga sering tiba-tiba terjatuh. Nafsu makan menurun dan BB menurun. Pasien dirawat di RSU KOJA sejak tanggal 1 September 2007. Pemeriksaan Fisik Status Generalis : Leher : terdapat pembesaran KGB. Derajat kekuatan otot : 555 5 444 4 555 5 444 4 STATUS LOKALIS

Regio Thorakolumbal Look : Deformitas (+) kifosis vertebra thorakal Benjolan (+) Thorakal XI-XII Tanda radang (-), warna benjolan sama dengan warna kulit Cicatriks (-), tanda bekas luka (-), tidak ada fistel. Feel : Suhu benjolan lebih hangat dari sekitarnya Benjolan berbentuk lonjong ukuran 12x2x2 cm Konsistensi lunak, batas tegas, mobile, fluktuasi (+) Tidak melekat pada tulang. Nyeri tekan (+). Move : ROM terbatas ketika bungkuk dan nyeri. Pemeriksaan Penunjang

LED Hb Ht Trombosit Faal Hati SGOT SGPT

: 135 mm/jam : 9,3 g/dL : 30% : 623.000/uL

: 60 u/L : 41 u/L : Uji Mantoux (+)

Tes Sensitivitas

Pemeriksaan thorakolumbal (AP/Lateral) V. Tampak destruksi dari corpus Th XI dan XII serta intervertebralis space Th XI-XII menghilang Tampak terdapat bayangan abses paravertebral setinggi vertebra Th X XII Vertebra thorakolumbal lainnya intact/normal Kesan : Spondilitis TB vertebra Th XI-XII

DIAGNOSIS KERJA Susp. Spondilitis TBC Thorakal XI-XII dengan abses paravertebral Frankel D

VI.

PENATALAKSANAAN Diet TKTP OAT Rifampisin Etambutol Pirazinamid INH Inj Ranitidin Methycobal 300 g 300 g 500 g 300 g 2 x 1 amp I.V 3 x 1 tab

VII.

PROGNOSIS

Ad Vitam

: dubia ad bonam

Ad Fungtionam: dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam VIII. FOLLOW UP Tgl 1 Oktober 2007 S : Nyeri sudah berkurang, pipi kiri-kanan bengkak O : Keadaan umum : Baik Status Generalis Baik TD : 100/70 mmHg Nadi: 100x/menit Status Lokalis Regio Colli Sinistra Look: tampak benjolan, warna tidak merah, warna kulit sama dengan sekitar Feel : Konsistensi padat, nyeri tekan -, dapat digerakkan Regio Thorakolumbal L : tampak luka tertutup verband, tidak ada rembesan darah, drain sudah dilepas F : tidak dapat diraba, karena belum bisa bangun M : Motorik: 555 5 444 4 555 5 444 4 Refleks Patella Refleks Achilles : (+) meningkat : (+) meningkat S : 37C P : 20 x/menit

Refleks Fisiologis : -

Refleks Patologis Refleks Babinski Refleks Chaddock : (+) : (+)

Refleks Oppenheim Refleks Gordon Klonus kaki

: (+) : (+) : (+)

ROM: kedua kaki dapat digerakkan ke segala arah, gerakan cukup baik A : Post op debridement, laminektomi, dekompresi, stabilisasi hari ke6 e. c. spondilitis TB vertebra Th. XI-XII Frankle D P : Diet TKTP Bladder training, cateter terpasang IVFD RL 20 tetes/menit Ranitidin tab Asam Mefenamat OAT teruskan Methycobal tab OBH 2x500mg 3x1 sendok makan 2x1 tab 3x500mg

Paracetamol diberikan bila pasien demam Tgl 2 Oktober 2007 S : Nyeri pada daerah punggung (daerah operasi) bila belajar duduk O : Keadaan umum : Baik Status Generalis Baik TD : 100/70 mmHg Nadi: 92x/menit Status Lokalis Regio Colli Sinistra Look: tampak benjolan, warna tidak merah, warna kulit sama dengan sekitar Feel : Konsistensi padat, nyeri tekan -, dapat digerakkan Regio Thorakolumbal S : 36,8C P : 28 x/menit

L : tampak luka tertutup verband, tidak ada rembesan darah, drain sudah dilepas F : nyeri tekan (+) pada daerah operasi M : Motorik: 555 5 444 4 555 5 444 4 Refleks Patella Refleks Achilles : (+) meningkat : (+) meningkat

Refleks Fisiologis : -

Refleks Patologis Refleks Babinski Refleks Chaddock Refleks Oppenheim Refleks Gordon Klonus kaki : (+) : (+) : (+) : (+) : (+)

Pemeriksaan sensibilitas: hipoestesi setinggi vertebra thoracal X ROM: kedua kaki dapat digerakkan ke segala arah, gerakan cukup baik A : Post op debridement, laminektomi, dekompresi, stabilisasi hari ke7 e. c. spondilitis TB vertebra Th. XI-XII Frankle D P : Aff infus Aff kateter Belajar duduk (dengan korset/TLSO) Miring kanan-kiri tiap 2 jam Diet TKTP Ciprofloxacin 2x500mg Asam Mefenamat 3x500mg

OAT teruskan Kalk 2x1 tab Methycobal tab 2x500mg OBH 3x1 sendok makan

Tgl 3 Oktober 2007 S : Tangan sedikit membengkak O : Keadaan umum : Baik Status Generalis Baik TD : 100/70 mmHg Nadi: 96x/menit Status Lokalis Regio Colli Sinistra Look: tampak benjolan, warna tidak merah, warna kulit sama dengan sekitar Feel : Konsistensi padat, nyeri tekan -, dapat digerakkan Regio Thorakolumbal L : tampak luka tertutup verband, tidak ada rembesan darah F : nyeri tekan (+) pada daerah operasi, sudah mulai berkurang M : Motorik: 555 5 444 4 555 5 444 4 Refleks Patella Refleks Achilles : (+) meningkat : (+) meningkat S : 36,7C P : 20x/menit

Refleks Fisiologis :

Refleks Patologis

Refleks Babinski Refleks Chaddock Refleks Oppenheim Refleks Gordon Klonus kaki

: (+) : (+) : (+) : (+) : (+)

ROM: kedua kaki dapat digerakkan ke segala arah, gerakan cukup baik A : Post op debridement, laminektomi, dekompresi, stabilisasi hari ke8 e. c. spondilitis TB vertebra Th. XI-XII Frankle D P : Belajar duduk (dengan korset/TLSO) Miring kanan-kiri tiap 2 jam Ganti balutan Diet TKTP Ciprofloxacin 2x500mg Asam Mefenamat 3x500mg OAT teruskan Kalk 2x1 tab Methycobal tab 2x500mg OBH 3x1 sendok makan

TINJAUAN PUSTAKA SPONDILITIS TUBERKULOSIS (P O T T S D I S E A S E) Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga spondilitis tuberculosis merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif oleh Mikobakterium tuberculosis. Tuberkulosis tulang belakang selalu merupakan infeksi sekunder dari focus di tempat lain dari tubuh. Percivall Pott (1973) yang pertama kali menulis tentang penyakit ini dan menyatak tulang belakang yang terjadi, sehingga penyakit ini disebut juga sebagai penyakit pott. Spondilitis tuberculosis paling sering ditemukan pada vertebra T8-L3, paling jarang pada vertebra C1-C2. Spondilitis tuberkulosa biasanya mengenai korpus vertebra, tetapi jarang mengenai arcus vertebra. Spondilitis corpus vertebra dibagi menjadi 3 bentuk. Pada bentuk sentral, destruksi awal terletak di sentral korpus vertebra. Bentuk ini sering ditemukan pada anak. Bentuk paradiskus terletak di bagian korpus vertebra yang bersebelahan dengan discus intervertebra. Bentuk ini sering ditemukan pada orang dewasa. Bentuk anterior dengan lokus awal pada korpus vertebra di bagian anterior, merupakan penjalaran perkontinuitatum dari vertebra di atasnya. Proses radang spesifik di tulang ini berlangsung sperti dijelaskan pada tuberculosis. Nekrosis dengan perkijuan membentuk nanah yang menjadi abses dingin. Destruksi tulang mengakibatkan patah tulang kompresi. Insidens Spondilitis tuberculosa merupakan 50% dari seluruh tuberculosis tulang dan sendi yang terjadi. Di Ujung pandang insidens spondilitis tuberkulosa ditemukan sebanyak 70% dan sanmugasundram juga menemukan presentase yang sama dari seluruh tuberculosis tulang dan sendi. Spondilitis

tuberkulosa terutama ditemukan pada kelompok umur 2-10 tahun dengan perbandingan yang sama antara wanita dan pria. Etiology Tuberkulosis tulang merupakan infeksi sekunder dari infeksi tempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh mikobakterium tuberculosis tipik (2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mikobakterium atipik. Lokalisasi spondilitis tuberkulosa terutama sering pada daerah vertebra torakal baeah dan lumbal atas (T8-L3), sehingga diduga adanya infeksi sekunder dari suatu tuberculosis traktus urinarius, yang penyebarannya melalui pleksus Batson pada vena paravertebralis. Dan paling jarang pada vertebra C1-C2. Spondilitis tuberkulosa biasanya mengenai korpus vertebra, jarang mengenai arcus vertebra. Patofisiologi Penyakit ini umumnya mengenai lenih dari satu Vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral, bagian depan atau baian efifisial korpu vertebra. Kemudian terjadi hiperemis dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks epifisis , discus intervertebralis dan vertebra sekitarnya. Kerusakan pada bagian korpus ini akan menyebabkan terjadinya kifosis. Kemudian eksudat (yang terdiri dari serum, leukosit,kaseosa, tulang yang fibrosis serta basil tuberkulosa) menyebar ke depan, di bawah ligamentum dan berekspansi berbagai arah di sepanjang garis ligamen yang lemah. Pada paravertebralis daerah dan servical, menyebar eksudat ke terkumpul lateral di di belakang fasia belakang muskulus

sternokleidomatoideus. Eksudat dapat mengalami protrusi ke depan dan menonjol ke dalam faring yang dikenal sebagai abses faringeal. Abses ini dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat trakea, esophagus atau kavum pleura. Abses pada vertebra torakalis biasanya tetap tinggal pada daerah toraks setempat menempati daerah paravertebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses pada daerah ini dapat menekan medulla spinalis sehingga timbul paraplegia

Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti uskulus psoas dan muncul di bawah ligamentum inguinal pada daerah medial paha. Eksudat juga dapat menyebar ke daerah Krista iliaca dan mungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis pada trigonu scarpei atau region glutea.

Kuman membagi perjalanan penyakit ini dalam 5 stadium : 1. Stadium Implantasi, setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus, yang sering ditemukan pada orang dewasa dan pada anak-anak umumnya pada daerah sentral vertebra. 2. Stadium destruksi awal, setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta penyampitan yang ringan pada discus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu. 3. Stadium destruksi lanjut. Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps vertebra dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses dingin), yang terjadi 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra, yng menyebabkan terjadinya kifosis atau gibus. 4. Stadium gangguan neurologis. Gangguan neurologist tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini ditemukan 10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosaVertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologist lebih mudah terjadi pada daerah ini.

Bila terjadi gangguan neurologid, maka perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia, yaitu : Derajat I : Kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan aktivitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensorik. Derajat II : Derajat III : Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya. Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi Derajat IV : gerak/aktivitas penderita setelah hiperestesia/anesthesia. Terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan defekasi dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau Potts paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari penyakitnya. Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi terjadi oleh karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang sudah tidak aktif/sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan granulasi tuberkulosa. Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler vertebra. Derajat I-III disebut sebagai paraparesis dan derajat IV disebut sebagai paraplegia. 5. Stadium deformitas residual. Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah timbulnya stadium implantasi. Kifosis atau gibus bersifat permanent oleh karena kerusakan vertebra yang massif di sebelah depan. Gambaran klinis Gambaran klinis hanya berupa nyeri pinggang atau punggung. Nyeri ini terjadi akibat reaksi inflamasi di vertebra dan sukar dibedakan dengan nyeri akibat penyebab lain seperti kelainan degeratif karena biasanya keadaan umum penderita masih baik. Pada foto rontgen belum didapat kelainan. Bila

proses berlanjut terjadi destruktif vertebra yang akan terlihat pada foto rontgen. Secara klinis gejala tuberculosis tulang belakang hamper sama dengan gejala tuberculosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam hari serta sakit pada punggung. Pada anak-anak sering disertai menangis pada malam hari (night cries). Bentuk sentral terjadi osteoporosis dan destruksi mengakibatkan kompresi vertebra spontan/akibat jatuh yang ringan. Jika terjadi kompresi maka pada pemeriksaan klinis didapati gibus. Jika terjadi destruksi korpus vertebra yang bersebelahan dengan discus akan mengakibatkan iskemia sehingga menyebabkan nekrosis discus. Pada gambaran rontgen terdapat penyempitan discus intervertebra terjadi osteoporosis, kemudian menyebar ke seluruh korpus vertebra menyebabkan kompresi vertebra dan terjadi gibus. Beda gibus TBC dengan gibus traumatic adalah tidak didapatkan penyempitan sela discus pada gibus traumatic.

Pada tuberculosis vertebra servikal dapat ditemukan nyeri di daerah belakang kepala, gangguan menelan dan gangguan pernapasan akibat adanya abses retrofaring. Kadangkala penderita datang dengan gejala abses pada daerah paravertebral,abdominal, inguinal, poplitea, atau bokong, adanya pada daerah paravertebral atau penderita datang dengan gejala paraparesis, gejala

paraplegia, keluhan gangguan pergerakan tulang belakang akibat spasme atau gibus. Abses akan berkumpul dan mendesak ke arah belakang sehingga menekan medulla spinalis menyebabkan paraplegi pott (paraplegi awal). Paraplegi awal selain dari tekanan abses, dapat juga disebabkan oleh kerusakan medulla spinalis akbat gangguan vaskuler dan akibat regangan yang terus-menerus pada gibus. Gejala awal paraplegi pada TBC tulang belakang dimulai dengan keluhan kaki terasa kaku dan lemah dengan penurunan koordinasi tungkai. Proses ini dimulai dengan penurunan daya kontraksi otot tungkai dan peningkatan tonusnya menyebabkan spasme otot fleksor dan terjadi kontraktur. Gangguan pada paraplegi ini kebanyakan terbatas pada traktus motorik.

Pemeriksaan Laboratorium 1. Peningkatan laju endap darah dan mungkin disertai lekositosis. 2. Uji mantoux positif 3. Pada pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan mikobakterium. 4. Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional 5. pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel. Pemeriksaan radiologis paru. Pemeriksaan foto toraks untuk melihat adanya tuberculosis

Foto polos vertebra ditemukan osteoporosis, osteolitik dan

destruksi korpus vertebra, disertai penyempitan discus intervertebralis yang berada di antara korpus tersebut dan mungkin dapat ditemukan adanya massa abses paravertebral. Pada foto AP, abses paravertebral di daerah servikal membentuk sarang burung (birds nets), di daerah torakal berbentuk bulbus dan pada daerah lumbal abses terlihat berbentuk fusiform. Pemeriksaan foto dengan zat kontras Pemeriksaan mielografi dilakukan bila terdapat gejala-gejala Pemeriksaan CT scan atau CT dengan mielografi Pemeriksaan MRI

penekanan sumsum tulang.

Diagnosis Diagnosis spondilitis tuberkulosa, ditentukan berdasarkan gejala klinik dan pemeriksaan radiologist. Gejala yang mendukung diagnosis adalah nyeri yang meningkat pada malam hari makin lama makin berat, terutama pada pergerakkan. Anak kecil dapat berteriak sewaktu tidur nyenyak pada malam hari. Keadaan ini terjadi karena otot erektus trunkus mengendur sehingga terdapat pergerakan kecil antara vertebra yang sangat nyeri. Kemudian terbentuk gibus dan laju endap darah meninggi. Pada foto rontgen tampak pemyempitan sela discus dan gambaran abses paravertebral. Reaksi tuberculin biasanya positif. Untuk melakukan pemeriksaan bakteriologis, dapat dilakukan pungsi abses atau dari debris yang didapat melalui pembedahan.

Untuk melengkapi pemeriksaan, dibuatlah standar pemeriksaan TBC tulang dan sendi, yaitu : 1. Pemeriksaan klinik dan neurology yang lengkap. 2. Foto tulang belakang posisi AP dan lateral 3. Foto polos toraks posisi AP 4. Uji mantoux 5. Biakan sputum dan pus untuk menemukan basil tuberkulosa. Diagnosis banding Fraktur kompresi traumatic/akibat tumor (biasanya tumor metastatik dan granuloma eosinofilik) Infeksi kronik non tuberculosis Osteitis piogenik, lebih cepat timbul demam Polimielitis Metastasis tulang belakang, tidak mengenai discus, adakah karsinoma prostate Kifosis senilis, kifosis tidak local, osteoporosis seluruh kerangka.

Penatalaksanaan Pada prinsipnya pengobatan tuberculosis tulang belakang harus dilakukan sesegera mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegi. Pengobatan terdiri atas : 1. Terapi konservatif berupa : a. Tirah baring (bed rest), untuk mencegah paraplegia dengan pemberian tuberkulostik. b. Memperbaiki keadaan umum penderita c. Pemasangan brace pada penderita, baik yang dioperasi ataupun yang tidak dioperasi d. Pemberian obat antituberkulosa e. Dilakukan pencegahan untuk menghindari dekubitus dan kesulitan miksi dan defekasi.

Umumnya penderita akan sembuh dalam waktu terbatas. Bila gangguan neurologik berubah menjadi lebih baik, penderita dapat dimobilisasi dengan alat penguat tulang belakang. Pada awal paraplegi kadang dianjurkan pembedahan. 2. Terapi operatif Walaupun pengobatan kemoterapi merupakan pengobatan utam bagi penderita tuberculosis tulang belakang, namun tindakan operatif masih memegang peranan penting dalam beberapa hal, yaitu bias terdapat cold abses, lesi tuberkulosa, paraplegi dan kifosis. Abses dingin (Cold Abses) Cold abses yang kecil tidak tidak memerlukan tindakan operatif oleh karena dapat terjadi resorpsi spontan dengan pemberian obat tuberkulostatik. Pada abses yang besar dilakukan drainase bedah : Ada 3 cara untuk menghilangkan lesi tuberkulosa yaitu : a. Denridement fokal b. Kosto-tranversektomi c. Debridement fokal radikal yang disertai bone graft di bagian depan. Paraplegi Pada paraplegi, terapi ini dilakukan untuk dekompresi Medula Spinalis. Penanganan yang dapat dilakukan yaitu : Pengobatan dengan kemoterapi Laminektomi Kosto-transversektomi Operasi radikal Osteotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang

Indikasi operasi

Bila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah demam berat. Biasanya 3 mg sebelum tindakan operasi dilakukan, setiap spondilitis tuberkulosa diberikan obat tuberkulostatik. Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara terbuka, debridement serta bone graft. Pada pemeriksaan radiologist baik dengan foto polos, mielografi ataupun pemeriksaan ditemukan adanya penekanan langsung pada medulla spinalis. Operasi Kifosis Operasi kifosis dilakukan bila terjadi deformitas yang hebat. Kifosis mempunyai tendensi untuk bertambah berat terutama pada anak-anak. Tindakan opertaif dapat berupa fusi posterior atau melalui operasi radikal. Keuntungan tindakan bedah yaitu dapat menentukan diagnosis dengan pemeriskan mikrobiologis dan patologis serta mengintensifkan terapi medis. Untuk menghindari koplikasi timbulnya tuberculosis miliar sesudah atau selama pembedahan, masa prabedah perlu diberikan antituberkulosis selama satu sampai dua minggu. Prognosis Prognosis spondilitis tuberculosis bergantung pada cepatnya dilakukan terapi dan ada tidaknya komplikasi neurologik. Untuk spondilitis dengan paraplegi awal, prognosis untuk kesembuhan sarafnya lebih baik sedangkan spondilitis dengan paraplegia akhir, prognosis biasanya kurang baik. Bila paraplegi disebabkan oleh mielitis tuberculosis, prognosis ad fungtionan juga buruk.

PRESENTASI KASUS

Pembimbing: Dr. Arsanto T. Sp. OT

Disusun Oleh: Ayu Wulandari 030.02.032

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI RSUD KOJA JAKARTA 2007