Laporan Kasus

REHABILITASI MEDIK PADA PASIEN LOW BACK PAIN ET CAUSA

MEKANIK KRONIK

Oleh:
Alson Sambonu
16014101136
Masa KKM 9 Juli – 15 Juli 2018

Pembimbing:
dr. Gloria Rondonuwu
Penguji :
dr. Lidwina S. Sengkey, Sp.KFR-K

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2018

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus dengan judul:

“Rehabilitasi medik pada pasien low back pain et causa mekanik kronik”
Telah dikoreksi, disetujui dan dibacakan pada tanggal 13 Juli 2018

Mengetahui,

Pembimbing

dr. Gloria Rondonuwu

Penguji

dr. Lidwina S. Sengkey, Sp.KFR-K

2
 BAB I

PENDAHULUAN

Low back pain merupakan gejala yang paling sering timbul di masyarakat kita.

Sekitar 60-80% dari seluruh penduduk dunia pernah mengalami paling tidak satu

periode nyeri punggung bawah selama hidupnya tanpa mengenal perbedaan umur

dan jenis kelamin.1

Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah

kosta sampai lumbosakral. Nyeri bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung

bagian atas dan pangkal paha. Low back pain (LBP) merupakan salah satu

gangguan musculoskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik.

Gejala yang dirasakan pada penderita low back pain bermacam-macam seperti

nyeri rasa terbakar, nyeri tertusuk, hingga kelemahan pada tungkai.1 Low back pain

dapat menyebabkan penderita mengalami suatu disabilitas atau keterbatasan

fungsional dalam menjalani aktivitas sehari-hari dan banyak kehilangan jam kerja

terutama dalam usia produktif.2

Dibeberapa negara maju, low back pain merupakan penyebab terbesar

hilangnya produktifitas pada pekerja. Di Amerika Serikat LBP merupakan keluhan

yang sangat umum dikeluhkan 4 dari 5 orang yang merupakan salah satu penyebab

dari ketidakhadiran pekerja.1

Di Indonesia prevalensi low back pain belum diketahui secara pasti,

berdasarkan penelitian di 14 rumah sakit pendidikan Indonesia pada bulan Mei

2002 jumlah penderita nyeri sebanyak 4.456 orang (25% dari total kunjungan),

dimana 1.589 orang (35,86%) diantaranya adalah penderita low back pain.3,4,5 Data

3
di RSUP Prof. R. D. Kandou Manado pada periode 1 Januari 2017 sampai dengan

31 Desember 2017 memperlihatkan jumlah penderita low back pain sebanyak 2.409

dari total 13.055 pasien yang datang di Instalasi Rehabilitasi RSUP.

Prof.Dr.R.D.Kandou pada tahun 2017. Low back pain menjadi insiden kedua

terbanyak dengan prevalensi 25%. 6

Penelitian mengemukakan bahwa low back pain adalah konsekuensi logis dari

perkembangan manusia dari kuadriplegia menjadi bipedal sehingga walaupun

etiologi low back pain dapat bervariasi dari yang paling ringan, misalnya

kelemahan otot sampai yang paling berat misalnya tumor ganas tetapi sebagian

besar low back pain dalam masyarakat adalah akibat adanya faktor mekanik yang

tidak menguntungkan tulang punggung bagian bawah dalam fungsinya untuk

menjaga posisi tegak tubuh maupun selama pergerakan tubuh.6

Berikut ini akan dibahas suatu tinjauan pustaka dan laporan kasus tentang

rehabilitasi medis pada pasien dengan low back pain et causa mekanik kronik.

4
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Low back pain mekanik merupakan istilah untuk nyeri bagian posterior

trunkus antara batas bawah rongga dada (batas costae terbawah) dan lipatan

glutealinferior, yang tidak mengarah kepada kausa tunggal (kelainan patologik

tertentu, seperti infeksi, neoplasma/ tumor, osteoporosis, fraktur) dan terjadi

akibat struktur anatomik normal punggung bawah (khususnya otot-otot

punggung bawah) yang digunakan secara berlebihan.21

B. Anatomi dan Fisiologi

a. Kolumna Vertebralis

Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari

1. Segmen Anterior

Berfungsi sebagai penyangga beban, dibentuk oleh korpus vertebra

yang dihubungkan satu dengan yang lainnya oleh diskus intervertebra.

Struktur ini masih diperkuat oleh ligamen longitudinal posterior dan

ligamen longitudinal anterior. Ligamen longitudinal posterior

mempunyai arti penting dalam patofisiologi penyakit justru karena

bentuknya yang unik. Sejak dari oksiput, ligamen ini menutup seluruh

permukaan belakang diskus intervertebral. Mulai L1 ligamen ini

menyempit, hingga pada daerah L5-S1 lebar ligamen hanya tinggal

separuh asalnya. Dengan demikian pada daerah ini terdapat daerah

lemah yakni bagian postero-lateral kanan dan kiri diskus intervertebra,

5
 daerah tak terlindung oleh ligamen longitudinal posterior. Akan nyata

terlihat, bahwa tingkat L5-S1 merupakan daerah paling rawan.8

2. Segmen Posterior

Bagian ini dibentuk oleh arkus prosesus transversus dan prosesus

spinosus. Satu dengan yang lainnya dihubungkan oleh sepasang

artikulasi dan diperkuat oleh ligamen serta otot. Ditinjau dari sudut

kinetika tubuh (diluar kepala dan leher), maka akan tampak bahwa

gerakan yang paling banyak dilakukan tubuh ialah fleksi kemudian

ekstensi. Dalam kenyataannya gerakan fleksi-ekstensi merupakan tugas

persendian daerah lumbal dengan pusat sendi L5-S1. Hal ini

dimungkinkan oleh bentuk dan letak bidang sendi yang sagital. Lain

halnya dengan bidang sendi daerah torakal yang terletak frontal, bidang

sendi ini hanya memungkinkan gerakan rotasi dan sedikit latero-fleksi.8

Gambar 1. Segmen Anterior dan Posterior Columna Vertebralis.8

b. Diskus Intervertebra

Berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut. Diskus

intervertebra dibentuk oleh anulus fibrosus yang merupakan anyaman

serat-serat fibroelastik hingga membentuk struktur mirip gentong. Tepi atas

dan bawah gentong melekat pada “end plate” vertebra sedemikian rupa

6
 hingga terbentuk rongga antar vertebra. Rongga ini berisi nukleus pulposus

suatu bahan mukopolisakarida kental yang banyak mengandung air.

Menjelang usia dekade kedua, mulailah terjadi perubahan-perubahan baik

menyangkut nukleus pulposus maupun anulus fibrosus. Pada beberapa

tempat serat-serat fibroelastik terputus, sebagian rusak dan sebagian diganti

jaringan ikat. Proses ini akan berlangsung secara kontinu hingga dalam

anulus terbentuk rongga-rongga.8

C. Etiologi

Dalam klinik, LBP dibagi menjadi 4 kelompok :

a. LBP oleh faktor mekanik :

1. LBP oleh mekanik akut. Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba,

rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa

minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. LBP oleh mekanik

akut dapat disebabkan karena luka traumatic seperti kecelakaan mobil

atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut

selain merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon.

Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal

dan spinal masih dapat sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanaan

awal nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian

analgesik.21

2. LBP oleh mekanik kronik (menahun). Rasa nyeri yang menyerang

lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-ulang atau kambuh

kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh

pada waktu yang lama. LBP oleh mekanik kronik dapat terjadi karena

7
 osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus

intervertebralis dan tumor.21

b. LBP oleh faktor organik :

1. LBP Osteogenik, terdiri atas :

 Radang

 Trauma. Merupakan penyebab utama LBP. Pada orang yang tidak

biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan

beban yang berat, dapat menderita nyeri punggung bagian bawah

yang akut. Gerakan bagian punggung yang kurang baik dapat

menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot

punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga

menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh

dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-

kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak

mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Tidak jarang LBP

merupakan keluhan utama pada fraktur vertebra lumbal. Terutama

fraktur spontan akibat osteoporosis pada penderita usia lanjut. Jenis

fraktur ini sering disertai spondilolistesis L5-S1 dan L4-L5.

 Keganasan. Dapat bersifat primer, multiple myeloma atau sekunder

akibat metastasis.8

2. LBP diskogenik. Dalam hal ini proses primer terletak pada diskus

intervertebralis. Bentuk dan gangguan yang sering dijumpai ialah :

 Spondilosis. Proses degenerasi progresif diskus intervertebra.

8
  Hernia Nukleus Pulposus. Yaitu keluarnya nukleus pulposus dari

diskus intervertebra melalui robekan anulus fibrosus keluar ke arah

belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke

dorsolateral menekan saraf spinalis sehingga menimbulkan

gangguan. Hernia Nukleus Pulposus (HNP) paling sering terjadi

pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade ke-4 dan ke-

5. Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan

yang banyak membungkuk dan mengangkat.8

 Spondilitis ankilosa. Biasanya dimulai dari sendi sakroiliaka, lalu

menjalar ke atas daerah leher. Gejala permulaan bersifat ringan,

sering hanya berupa kaku. Keluhan terutama dirasakan pada waktu

pagi bangun tidur, membaik setelah melakukan pergerakan.8

 LBP neurogenik. Neoplasma, Arakhnoiditis, Stenosis kanal.8

c. Nyeri Rujukan

1. Nyeri rujukan somatis

Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih

dalam pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-

bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial.8,21

2. Nyeri rujukan viserosomatis

Adanya gangguan pada alat-alat retroperitoneum, intraabdomen atau

dalam ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.8,21

9
d. Nyeri Psikogenik

Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan

dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan. Nyeri punggung

bawah berdasarkan sumber:

1. Nyeri punggung bawah Spondilogenik

Nyeri yang disebabkan karena kelainan vertebra, sendi, dan jaringan

lunaknya. Antara lain spondylosis, osteoma, osteoporosis, dan nyeri

punggung miofasial.

2. Nyeri punggung bawah Viserogenik

Nyeri yang disebabkan karena kelainan pada organ dalam, misalnya

kelainan ginjal, kelainan ginekologi, dan tumor retroperitoneal.

3. Nyeri punggung bawah vaskulogenik

Nyeri yang disebabkan karena kelainan pembuluh darah, misalnya

aneurisma, dan gangguan peredaran darah.

4. Nyeri punggung bawah Psikogenik

Nyeri yang disebabkan karena gangguan psikis seperti neurosis, ansietas

dan depresi. Nyeri ini tidak menghasilkan definisi yang jelas, juga tidak

menimbulkan gangguan anatomi dari akar saraf atau saraf tepi. Nyeri ini

superficial tetapi dapat juga dirasakan pada bagian dalam secara nyata

atau tidak nyata, radikuler maupun non radikuler, berat atau ringan.

Lama keluhan tidak mempunyai pola yang jelas, dapat dirasakan

sebentar ataupun bertahun-tahun.8,21

10
D. Patofisiologi

Low back pain (LBP) sering terjadi pada daerah L4-L5 atau L5-S1, dimana

pada daerah tersebut terdapat dermatomal. Apabila dermatomal kehilangan

refleks sensoriknya maka refleks tendon dalam berkurang dan kelemahan otot

terjadi. LBP mekanik banyak disebabkan oleh rangsang mekanik yaitu

penggunaan otot yang berlebihan. Hal ini dapat terjadi pada saat tubuh

dipertahankan dalam posisi statis atau postur tubuh yang salah untuk jangka

waktu yang cukup lama dimana otot-otot di daerah punggung akan berkontraksi

untuk mempertahankan postur tubuh yang normal atau pada saat aktivitas yang

menimbulkan beban mekanik yang berlebihan pada otot-otot punggung bawah.

Penggunaan otot yang berlebihan dapat menimbulkan iskemi atau inflamasi.

Setiap gerakan otot akan menimbulkan nyeri dan menambah spasme otot

sehingga gerak punggung bawah menjadi terbatas. Faktor mekanik juga

berperan menyebabkan LBP mekanik, diantaranya postur tubuh yang buruk,

fleksibilitas yang buruk dan otot penyusun vertebra yang lemah, dan exercise

technique dan lifting technique yang kurang tepat.

Postur tubuh yang buruk seperti sikap berdiri membungkuk ke depan, tidak

tegak, kepala menunduk, dada datar, dinding perut menonjol dan punggung

bawah sangat lordotik dapat memperparah kejadian LBP mekanik. Keadaan ini

membuat titik berat badan akan jatuh ke depan, sehingga punggung harus di

tarik ke belakang dan akan menimbulkan hiperlordosis lumbal.

Fleksibilitas yang buruk karena kurangnya olahraga membuat fleksibilitas

sendi-sendi dan ekstensibilitas jaringan ikat menjadi kurang baik sehingga

11
 mudah sekali mengalami penarikan dan peregangan pada pergerakan yang

sebenarnya kurang berarti.

Otot penyusun vertebra lumbal yang merupakan otot perut, otot punggung,

gluteus maksimus dan otot iliopsoas adalah otot yang sangat penting dalam

mempertahankan sudut lumbosacral pada posisi yang optimal, yaitu sebesar 30

derajat. Apabila otot pada daerah ini lemah, dapat menimbulkan pembesaran

sudut lumbosakral.

Exercise technique dan lifting technique yang kurang tepat seperti latihan

yang salah atau teknik mengangkat yang salah dapat meningkatkan tekanan

ekstra pada punggung bawah dan berpotensi menimbulkan keluhan LBP

mekanik terutama pada daerah punggung bawah karena nyeri menjalar ke

daerah lutut, paha dan pantat.

E. Gambaran Klinik

Penderita LBP memiliki keluhan yang beragam tergantung dari

patofisiologi, perubahan kimia atau biomekanik dalam diskus intervertebralis,

dan umumnya mereka mengalami nyeri. Nyeri miofasial khas ditandai dengan

nyeri dan nyeri tekan pada daerah yang bersangkutan (trigger points),

kehilangan ruang gerak kelompok otot yang tersangkut (loss of range of motion)

dan nyeri radikuler yang terbatas pada saraf tepi. Keluhan nyeri sendiri sering

hilang bila kelompok otot tersebut diregangkan.

Menurut McKenzie, LBP mekanik ditandai dengan gejala sebagai berikut:

1. Nyeri terjadi secara intermitten atau terputus-putus.

12
 2. Sifat nyeri tajam dipengaruhi oleh sikap atau gerakan yang bisa

meringankan ataupun memperberat keluhan.

3. Membaik setelah istirahat dalam waktu yang cukup dan memburuk setelah

digunakan beraktivitas.

4. Tidak ditemukan tanda-tanda radang seperti panas, warna kemerahan

ataupun pembengkakan.

5. Terkadang nyeri menjalar ke bagian pantat atau paha.

6. Dapat terjadi morning stiffness.

7. Nyeri bertambah hebat bila bergerak ekstensi, fleksi, rotasi, berdiri, berjalan

maupun duduk.

8. Nyeri berkurang bila berbaring.

F. Diagnosis

Pendekatan diagnosis dimulai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang.

a. Anamnesis

1. Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak?

2. Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? Apakah

pekerjaan sehari-hari? Adakah riwayat trauma?

3. Dimana letak nyeri? (Sebaiknya pasien sendiri yang disuruh

menunjukkan dimana letak nyerinya). Apakah ada penjalaran?

4. Bagaimana sifat nyeri? Apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh

tertentu? Apakah bertambah pada kegiatan tertentu?

5. Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat?

13
b. Pemeriksaan fisik :

1. Inspeksi

Perhatikan cara berjalan, berdiri, duduk. Inspeksi daerah punggung

perhatikan lurus tidaknya tulang belakang, lordosis, kifosis, gibus,

deformitas, ada tidak jalur spasme otot paravertebral.10

2. Palpasi

Palpasi sepanjang kolumna vertebralis ada tidaknya nyeri tekan pada

salah satu prosessus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba

pada palpasi atau adanya spasme otot paravertebral.10

3. Pemeriksaan Neurologik

Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri

punggung bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau

karena sebab yang lain.10

4. Pemeriksaan Motorik

Apakah ada kelumpuhan, atrofi fasikulasi. Jika ada kelumpuhan segmen

mana yang terganggu.10

c. Tes-tes Provokasi:

1. Tes Laseque

Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus.

Saraf ischiadiscus akan tertarik. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi

pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan

saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.11

14
 Gambar 2. Tes Laseque11

2. Tes Patrick

Pada tes ini pasien berbaring, tumit dari salah satu kaki diletakkan pada

sendi lutut tungkai yang lain. Setelah itu dilakukan penekanan pada

sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri, maka hal

ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis. Tes ini

dilakukan pada kedua kaki.12

Gambar 3. Tes Patrick 12

3. Tes Kontra Patrick

Tes kontra Patrick dilakukan saat pasien tidur terlentang, sama halnya

dengan melakukan tes Patrick akan tetapi kaki dirotasi kedalam

(internal). Tangan pemeriksa memegang pergelangan kaki dan bagian

lateral dari lutut. Setelah itu lakukan penekanan pada sendi lutut ke

rotasi dalam. Apabila nyeri timbul (+) menunjukkan sumber nyeri di

sacroiliaka.13

15
 Gambar 4. Tes Kontra Patrick.13

4. Tes Bragard

Modifikasi yang lebih sensitif dari tes Laseque. Caranya sama seperti

tes Laseque dengan ditambah dorso fleksi kaki. Bila nyeri punggung

dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada

sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.14

Gambar 5. Tes Bragard.14

5. Tes Sicard

Sama seperti tes Laseque namun ditambah dorsofleksi dari ibu jari kaki.

Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri akan

dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai

ujung kaki.14

16
6. Femoral Nerve Stretch Test (FNST)

Tes ini bertujuan untuk menilai iritasi pada saraf femoralis (dibentuk

oleh radiks L2, L3, dan L4) dengan cara pasien berbaring miring pada sisi

yang tidak sakit dengan sendi paha dan sendi lutut yang sakit sedikit

fleksi, pinggang dan punggung lurus dan kepala difleksikan. Secara

perlahan-lahan fleksi lutut ditambah dan sendi paha diekstensikan. Tes

positif bila terasa nyeri yang menjalar sepanjang permukaan paha bagian

anterior.15

Gambar 6. Femoral Nerve Stretch Test (FNST).15

7. Tes Valsava

Tes ini mengakibatkan naiknya tekanan intratekal sehingga muncul

nyeri radikuler. Pasien diminta mengejan dan menahan napas kemudian

dinilai apakah ada nyeri atau tidak.16

Gambar 7. Tes Valsava.16

17
d. Pemeriksaan Penunjang

Beberapa macam metode diagnostik yang dapat dipakai untuk memastikan

penyebab low back pain.

1. Foto polos

Pada pasien dengan keluhan nyeri punggung bawah, dianjurkan berdiri

saat pemeriksaan dilakukan dengan posisi anteroposterior, lateral dan

oblique. Gambaran radiologis yang sering terlihat normal atau kadang-

kadang dijumpai penyempitan ruang diskus intervertebral, osteofit pada

sendi facet, penumpukan kalsium pada vertebra, pergeseran korpus

vertebra (spondilolistesis), dan infiltrasi tulang oleh tumor.

Penyempitan ruangan intervertebral terlihat bersamaan dengan suatu

posisi yang tegang, melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot

paravertebral.

2. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

MRI digunakan untuk melihat defek intra dan ekstra dural serta melihat

jaringan lunak. Pada pemeriksaan dengan MRI bertujuan untuk melihat

vertebra dan level neurologis yang belum jelas, kecurigaan kelainan

patologis pada medulla spinalis atau jaringan lunak, menentukan

kemungkinan herniasi diskus pada kasus post operasi, kecurigaan

karena infeksi atau neoplasma.

3. CT-Mielografi

CT-mielografi merupakan alat diagnostik yang sangat berharga untuk

diagnosis LBP untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan

18
 menentukan adanya sekuester diskus yang lepas dan mengeksklusi suatu

tumor. 10,18,21

G. Diagnosis Banding

Kelainan Red Flags

Kanker atau infeksi - Usia <20 tahun atau >50 tahun

Fraktur vertebra
Sindrom kauda ekuina atau
deficit neurologik berat
- Riwayat kanker
- Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas
- Terapi imunosupresan
- Infeksi saluran kemih, IV drug abuse, demam,
menggigil
- Nyeri punggung tidak membaik dengan
istirahat
- Riwayat trauma bermakna
- Penggunaan steroid jangka panjang
- Usia >70 tahun
- Retensi urin akut atau inkontinensia overflow
- Inkontinensia alvi atau atonia sfingter ani
- Saddle anesthesia
- Paraparesis progresif atau paraplegia

H. Penatalaksanaan

Pada prinsipnya penanganan low back pain terdiri dari :

a. Farmakologis

Langkah pertama adalah pemberian obat-obatan, untuk mengurangi nyeri

tanpa menghiraukan penyebab dasar low back pain. Obat yang diberikan

berupa golongan analgetik dimana golongan ini terdiri dari analgetik

antipiretik dan analgetik narkotik. Yang umum digunakan analgetik

19
 antipiretik yang bekerja menghambat sintesa dan pelepasan endogenous

pain substance sehingga mencegah sensitisasi reseptor nyeri. Disamping itu

dikenal pula obat yang mempunyai potensi anti-inflamasi disamping

analgetik misalnya pirasolon dan derivat-derivat asam organik lainya

dikenal sebagai non steroidal antiinflamatory drugs (NSAID). Selain itu

juga dapat digunakan tranquilizer minor yang bekerja sentral menurunkan

respon terhadap rangsangan nyeri, mengurangi kegelisahan dan untuk

relaksasi otot.8

b. Program Rehabilitasi Medik

1. Low back pain oleh faktor mekanik akut

Tirah baring total disertai pemanasan setempat seperti infra merah,

kompres air hangat, bantal panas. Biasanya kesembuhan 4-5 hari.8

2. Low back pain oleh faktor mekanik kronis

Pada keadaan ini hiperlordosis mendasari patofisiologi nyeri. Karena itu

tatalaksana ditujukan pada latihan-latihan untuk menghilangkan

hiperlordosis tersebut.8

 Tujuan pemberian latihan, yaitu8

 Mengurangi hiperlordosis, memperbaiki postur tubuh.

 Membiasakan diri untuk melakukan gerakan-gerakan yang

sesuai dengan biomekanik tulang punggung.

 Prinsip pemberian latihan, yaitu8

 Latihan penguatan dinding perut otot gluteus maksimus.

 Latihan peregangan otot yang memendek, terutama otot

punggung dan hamstring.

20
 Teknik latihan:

 Pasien berbaring terlentang, sendi panggul dan lutut dalam

keadaan fleksi. Dengan kekuatan otot perut, tekan pinggang

hingga menempel dasar. Kemudian angkat pinggul keatas

sementara posisi pinggang tetap dipertahankan melekat pada

dasar. Hal ini dimungkinkan oleh kontraksi otot gluteus

maksimus.20

 Pasien berbaring terlentang, sendi panggul dan lutut dalam

keadaan fleksi. Dengan kedua belah tangan di dada, angkatlah

kepala dan bahu hingga dagu menempel di dada.20

 Pasien berbaring terlentang, sendi panggul dan lutut dalam

keadaan fleksi. Tarik salah satu lutut ke arah perut sambil

mengangkat kepala dan bahu seolah-olah hendak mencium lutut.

Lakukan bergantian dengan tungkai satunya.20

 Sama seperti latihan sebelumnya tetapi dilakukan pada dua lutut

sekaligus.20

 Berdiri membelakangi dinding dengan jarak kurang lebih 15 cm

dari dinding. Tekan pinggang kearah dinding hingga tidak lagi

ada celah antara pinggang dan dinding.20

21
 BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas
Nama : Ny. K. P

Tanggal Lahir/ Umur : 30 Juni 1967/ 50 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Rembokem

Agama : Kristen Protestan

Suku : Minahasa

Pekerjaan : Guru

Pendidikan : S1

No. Telepon :-

Tanggal pemeriksaan : 9 Juli 2018

B. Anamnesis

a. Keluhan utama

Nyeri punggung bawah

b. Riwayat penyakit sekarang

Nyeri punggung bawah dialami pasien sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu.

Nyeri muncul secara tiba - tiba dan terasa seperti tertindih beban berat yang

sifatnya hilang timbul. Nyeri dirasakan di bagian punggung kanan bawah

dan kemudian menjalar ke daerah bokong dan paha pasien. Sejak 2 bulan

terakhir, nyeri dirasakan lama – kelamaan semakin membarat ketika pasien

sedang melakukan aktivitas mengajar di sekolah maupun melakukan

22
 aktivitas sebagai ibu rumah tangga, seperti menyapu halaman, mencuci,

serta membersihkan rumah. Nyeri mulai berkurang ketika pasien sedang

beristirahat. Saat ini pergerakan pasien, terutama saat melakukan aktivitas

sehari – hari terbatas akibat nyeri. Riwayat demam, batuk-batuk lama, dan

penurunan berat badan disangkal. BAB dan BAK tidak ada kelainan.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat hipertensi terkontrol sejak kurang lebih 20 tahun yang lalu

2. Riwayat diabetes melitus disangkal

3. Riwayat asam urat dan kolesterol disangkal

d. Riwayat Pengobatan

Amlodipin 10 mg pagi hari

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

f. Riwayat Kebiasaan

Pasien adalah seorang guru yang mengajar di sekolah dasar, di mana pasien

lebih sering berdiri saat melakukan proses belajar mengajar. pasien kerja

dari pagi hingga sore hari. Pasien juga melakukan aktivitas sebagai ibu

rumah tangga separti menyapu, mencuci, dan membersihkan rumah.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dan janda 2 orang anak. Pasien

tinggal di Romoken bersama suami dan 2 anaknya. Pasien tinggal di rumah

kayu 1 lantai dengan 3 kamar tidur dan 1 kamar mandi dinding kayu, lantai

23
 kayu, dan atap seng, sumber air minum PDAM, sumber penerangan PLN,

serta menggunakan toilet jongkok. Biaya kesehatan di tanggung Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial /BPJS.

g. Riwayat Psikologis

Pasien terlihat sedikit cemas pada saat datang ke poliklinik.

C. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis

Keadaan umum : Karnofsky Performance Scale = 80 (aktivitas

normal tapi dengan usaha selain itu keluhan tampak lebih jelas)

Index Barthel = 100 (Mandiri)

Kesadaran : Compos mentis

Glasgow Coma Scale (GCS) : Eye4Motoric6Verbal5

Tanda Vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 82x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 36.5 0C

SpO2 : 99%

Tinggi Badan : 152 cm

Berat Badan : 56 kg

Indeks Massa Tubuh (IMT) :56(1,52 x 1,52) = 24.23 Kg/m2 (Overweigt)

24
Kepala : Normosefali, deformitas (-), rambut hitam kecoklatan, persebaran

merata, tidak mudah dicabut

Mata : Mata terlihat cekung, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, reflex cahaya

tidak langsung +/+

Telinga : Deformitas (-), sekret (-), membran timpani intak

Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-), konka edema (-)

Mulut :Bibir sianosis (-), lipatan nasolabial (+), deviasi lidah (-)

Leher :Trakea letak di tengah, pembesaran kelenjar getah bening

(-)

Thorax : Bentuk simetris, tidak ada retraksi

Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : batas-batas jantung normal

Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, bising (-)

Pulmo : Inspeksi : pergerakan simetris

Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor kanan sama dengan kiri

Auskultasi : suara pernapasan vesikuler, ronkhi (-/-),

wheezing (-/-)

Abdomen : Inspeksi : cembung

25
 Palpasi : nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

b. Status Lokalis Regio Lumbosacral

Look : Simetris kiri dan kanan, Edema (-), Deformitas (-), Hiperemis (-).
Feel : Nyeri tekan di regio otot paralumbal (+), spasme otot (+)
paralumbal, tes lipat kulit (+).
Movement : Range of Movement (ROM) sedikit terbatas akibat nyeri.
Numeric Pain Rating Scale (NPRS): 5 (dinamis)

c. Status Neurologis

Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Status
Sinistra Sinistra Dekstra Dekstra

Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif

Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5

Tonus otot Normal Normal Normal Normal

Refleks fisiologis Normal Normal Normal Normal

Refleks patologis (-) (-) (-) (-)

Sensibilitas Normal Normal Normal Normal

26
d. Status Miotom

Status Miotom Dekstra Sinistra

L2 5 5

L3 5 5

L4 5 5

L5 5 5

S1 5 5

e. Status Dermatom

Status Dermatom Dekstra Sinistra

L2 2 2
L3 2 2
L4 2 2
L5 2 2
S1 2 2

f. Karnofsky Performance Scale

Kapasitas Fungsional Nilai

Normal, tidak ada keluhan, tidak ada tanda penyakit 100
Dapat melakukan aktivitas normal namun terdapat gejala/keluhan
90
penyakit ringan
Aktivitas normal tapi dengan usaha, selain itu keluhan tampak
80
lebih jelas
Mampu merawat diri sendiri, namun tidak mampu bekerja atau
70
melakukan aktivitas normal

27
 Membutuhkan pendampingan dan bantuan orang lain, masih
60
dapat mengurus kebutuhan dasar pribadi
Perlu bantuan, kadang dengan obat-obatan hanya beberapa
50
keperluan pribadi dapat dilakukan sendiri
Perlu bantuan dan perawatan khusus 40
Perlu pertimbangan untuk perawatan RS 30
Sakit berat, butuh perawatan RS 20
Mendekati ajal 10
Meninggal 0

g. Indeks Barthel

Aktifitas Tingkat Kemandirian Nilai

Kontinensia, tanpa memakai alat bantu 10

A
Kadang mengompol 5 10
Bladder
Inkontinensia urin 0

Kontinensia, mampu menggunakan enema atau

10
B supositoria secara mandiri
10
Bowel Dibantu 5

Inkontinensia alvi 0

Mandiri (buka/pakai baju, mampu bersihkan dubur

tanpa mengotori pakaian). Mampu berpegangan pada
C 10
struktur pegangan di dinding, memakai pispot, 10
Toilet meletakkannya di kursi, dan membersihkannya

Dibantu 5

Tanpa dibantu cuci muka, menyisir, berhias, gosok

D 5 5
gigi, termasuk persiapan alat2 tersebut

28
Kebersihan
Dibantu 0
Diri

Tanpa dibantu mampu membuka/mengenakan baju,

E 10
resleting, ikat tali sepatu, brace, korset 10
Berpakaian
Dibantu 5

Dapat makan sendiri di meja, menggunakan peralatan

10
makan
F
Mungkin memerlukan bantuan misalnya saat 10
Makan 5
memotong atau mengoles mentega

Tidak mampu 0

Dapat berpindah dari kursi roda ke tempat duduk /

15
sebaliknya termasuk duduk dan berbaring

G Bantuan minor secara fisik atau verbal pada langkah-

10
langkah di atas 15
Transfer /
berpindah Bantuan mayor secara fisik (1/2 orang terlatih), tetapi
5
dapat duduk tanpa dibantu

Tidak dapat berpindah (sitting balance) 0

Berjalan 16 m (50 yard) tanpa bantuan atau supervisi;

mampu menggunakan brace, prosthesis, crutches, 15
tongkat, atau walkerette kecuali rolling walker

H Dibantu, namun mampu berjalan 16 m dengan sedikit

10 15
Mobilitas bantuan

Jika pasien menggunakan kursi roda : pasien dapat

mengayuh kursi rodanya sejauh 16 m, berputar, 5
berbelok, berkeliling, berputar

29
 Tidak mampu 0

I Dapat naik/turun tangga tanpa dibantu, menggunakan

10
tongkat, pegangan tangan bila diperlukan
Naik / 10
turun Perlu pengawasan 5

tangga Dibantu 0

Dapat mandi, menggunakan pancuran ataupun

J 5
berendam tanpa bantuan 5
Mandi
Dibantu 0

Total 100 100

h. Tes Provokasi

TES Dekstra Sinistra

Valsava Test -
Lasegue / SLR -/(80°) -/(80°)
Bragard - -
Sicard - -
Patrick - -
Kontra Patrick - -
Femoral Nerve Stretch Test - -

i. Lingkup Gerak Sendi (LGS)

LGS Trunkus Hasil Pemeriksaan Normal

Fleksi 00-700 00-800
Ekstensi 00-450 00-450
Lateral Banding D/S 00-450 00-450
Rotasi D/S 00-60 00-60

30
D. Resume

Seorang perempuan 50 tahun datang dengan keluhan utama nyeri punggung

kana bawah sejak kurang lebih 6 bulan lalu. Nyeri muncul secara tiba - tiba dan

terasa seperti tertindih beban berat yang sifatnya hilang timbul. Nyeri dirasakan

di bagian punggung kanan bawah dan kemudian menjalar ke daerah bokong dan

paha pasien. Sejak 2 bulan terakhir, nyeri dirasakan lama – kelamaan semakin

membarat ketika pasien sedang melakukan aktivitas mengajar di sekolah

maupun melakukan aktivitas sebagai ibu rumah tangga, seperti menyapu

halaman, mencuci, serta membersihkan rumah. Nyeri mulai berkurang ketika

pasien sedang beristirahat.

Pemeriksaan fisik status generalis didapatkan Karnofsky Performance Scale

80 (aktivitas normal tapi dengan usaha, selain itu keluhan tampak lebih jelas),

Index Massa Tubuh obesitas (24,23 Kg/m2), Numeric Pain Rating Scale 5

dalam keadaan dinamis. Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 82 x/menit,

respirasi 20 x/menit, suhu badan 36,5 0C, saturasi oksigen 99%.

Pada pemeriksaan status lokalis regio thoracolumbosacral didapatkan nyeri

tekan pada regio otot paralumbal (+) dan spasme otot paralumbal (+). Status

dermatom dan miotom dalam batas normal. Test provokasi (-).

E. Diagnosis

a. Diagnosis Klinis : Low Back Pain ec Mechanic Chronic

b. Diagnosis Etiologi : Mekanik Kronik

c. Diagnosis Topis : Otot-otot paralumbal

d. Diagnosis Fungsional :

31
 1. Body Function : Nyeri punggung bawah,
paralumbal muscle spasm
2. Body Structure : Otot-otot paralumbal
3. Activity : Aktivitas kehidupan sehari-hari

(AKS) Berdiri, berjalan, menyapu,

mencuci pakaian.

4. Environment :-

5. Personal factors : Perempuan 50 tahun, sering

Berdiri lama karena mengajar.

F. Problem Rehabilitasi Medik

a. Nyeri punggung bawah

b. Spasme muskulus paralumbalis

c. Gangguan AKS seperti berdiri menyapu dan membersihkan rumah

d. Cemas dengan penyakitnya

G. Program Rehabilitasi Medik

a. Fisioterapi

1. Evaluasi

o Nyeri punggung bawah (NPRS = 5)

o Spasme muskulus paralumbal

o Gangguan AKS seperti menyapu, membersihkan rumah.

2. Program

o MWD (Micro Wave Diathermy) region musculus paralumbal

o Proper back mechanism

c. Okupasi Terapi

32
 Latihan AKS dengan aktifitas

d. Ortotik Prostetik

Saat ini belum ada penanganan di bidang ortotik prostetik.

e. Psikologi

1. Evaluasi

o Penderita merasa cemas dengan penyakitnya

2. Program

o Support mental pada penderita dan keluarga

o Edukasi agar penderita latihan secara rutin dan teratur

f. Sosial Medik

1. Evaluasi

o Rumah Kayu 1 lantai

o Toilet duduk modifikasi

o Biaya sehari-hari cukup

o Kebiasaan berdiri lama

o Biaya pengobatan ditanggung BPJS

2. Program

o Memberikan edukasi mengenai penyakit pasien kepada pasien dan

keluarga

o Memberikan motivasi kepada penderita agar terus melanjutkan

program rehabilitasi medis.

H. Edukasi

a. Waktu Beraktivitas

33
 1. Dianjurkan penderita jangan mengangkat barang terlalu berat, menyapu

jangan terlalu sering membungkun.

b. Waktu berdiri

1. Bila berdiri dalam waktu lama, selingilah dengan periode duduk

sebentar.

2. Bila mengambil sesuatu ditanah, jangan membungkuk, tetapi

jongkoklah pada lutut.

c. Waktu berjalan

1. Berjalanlah dengan posisi tegak, rileks dan jangan tergesa-gesa

2. Hindari jalan melalui tanjakan, sebaiknya menggunakan kendaraan

3. Kurangi aktivitas berjalan terlalu jauh dan lama sebaiknya

menggunakan kendaraan.

d. Waktu duduk

1. Busa kursi jangan terlalu lunak

2. Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut sejajar

dengan paha.

3. Bila duduk, punggung sebanyak mungkin kontak dengan

punggung kursi.

e. Waktu tidur

1. Sebaiknya menggunakan alas yang tipis tetapi tidak terlalu

lembek atau keras.

2. Gunakanlah bantal kepala yang tidak terlalu tinggi atau terlalu

rendah untuk menjaga kelengkungan tulang leher dan tulang

punggung tetap dalam keadaan normal.

34
3. Saat akan bangun tidur, posisi tubuh menyamping dan angkat tubuh and

a dengan tangan, lutut ditekuk disamping tempat tidur sehingga kaki me

nyentuh lantai, bangunlah dengan menggunakan kekuatan kaki. Saat me

ngangkat barang, terlebih dahulu tekuk lutut dan berjongkok, jaga pung

gung agar tetap lurus dan kepala juga lurus selama mengangkat.

Pastikan benda selalu menempel pada tubuh, selama mengangkat dan

membawanya. Ketika membawa suatu benda,gunakan postur yang tepat

yaitu berdiri tegak. Jangan terlalu membungkuk ketika berjalan. Memba

wa dengan beban di depan dan menempel ke tubuh.

I. Prognosis

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

LAMPIRAN : Gambar Proper Back Mechanism

35
 Gambar 8. Posisi tidur dan cara bangun tidur.19

Gambar 9. Posisi duduk dan cara mengambil barang.19

36
Gambar 10. Posisi memakai kaos kaki dan menggosok gigi.19

Gambar 11. Posisi duduk membaca dan bekerja.19

37
 Gambar 12. Posisi naik dan turun mobil.19

Gambar 13. Posisi mengambil barang dilaci.19

Gambar 14. Posisi memakai computer.19

38
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sarwili I. Hubungan beban kerja perawat terhadap angka kejadian LBP (Low

Back Pain). [Journal] 2015 ;5:25-33.

2. Kalangi P, Angliadi E, Gessal J. Perbandingan Kecepatan Berjalan pada

Pasien Nyeri Punggung Bawah Mekanik Subakut dan Kronik Menggunakan T

imed Up And Go Test. Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Manado:

FKUNSRAT. 2015; (3):143-9.

3. Perdani P, The effect of body posture and body position in development of low

back pain.[Artikel]Universitas Diponegoro Fakultas Kedokteran UniversitasD

iponegoro 2012; h.1-18

4. Nurazizah S, Widayanti, Rukanta D. Hubungan Kebiasaan Olahraga Dengan L

ow Back Pain Disability. Prosiding Pendidikan Dokter. 2015 Hal 968-74.

5. Basuki K. Faktor Risiko Kejadian Low Back Pain Pada Operator Tambang

Sebuah Perusahaan Tambang Nickel Di Sulawesi Selatan. Jurnal Promosi

Kesehatan Indonesia Vol.4;no.2. 2013, 115-121.

6. Sari NP, Mogi TI, Angliadi E. Hubungan lama duduk dengan kejadian Low

Back Pain pada operator komputer perusahaan travel di manado. eCl. 2015;3:

687-94.

7. Docking RE, Fleming J, Brayne C, et al. Epidemiology of back paon in older

adults: prevalence and risk factors for back pain onset. Rheumatology

2011;50:164-1653.

39
8. Angliadi L.S, Sengkey L, Gessal J, Mogi Th. I. Low Back Pain. Ilmu

Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Manado: FKUNSRAT. 2006:79-90.

9. Snell’s R. Clinical Neuroanatomy Spasm. Edisi ke-7, Philadelphia: Wolters

Kluwer Lippincott & Wilkins; 2010. h.136.

10. Huldani. Referat Nyeri Punggung. FK Universitas Lambung Mangkurat

Banjarmasin. 2012:19-24.

11. Miguel AJ. Dor lombar – como previnir. Diakses tanggal 30 April 2018.

Diunduh dari: http://www.medicinageriatrica.com.br/tag/sinal-de-lasegue

12. Anonim. Physical therapy management of hip OA. Diakses tangggal 30 April

2018. Diunduh dari: http://morphopedics.wikidot.com/physical-therapy-mana

gement-of-hip-oa

13. Bahar A, Wuysang D. Pemeriksaan Neurologi Lainnya. Departement

Neurologi Unhas. 2015: 23.

14. Anonim. Test bragard. Diakses tanggal tanggal 30 April 2018. Diunduh dari :

http://dottoraus.com/2009/07/test-di-bragard.html

15. The Thoracolumbar Spine. Diakses tanggal 1 Mei 2018. Diunduh dari: https://

musculoskeletalkey.com/the-thoracolumbar-spine/

16. Advanced Assesment Of Lower Extremity Injuries. Diakses tanggal 1 Mei

2018. Diunduh dari:https://www.slideshare.net/JLS10/kin19-ach1-lumbar-tho

racic-evaluation

17. Pengukuran ROM Ekstremitas Superior. Diakses pada tanggal 1 Mei 2018. D

iunduh dari:http://med.unhas.ac.id/fisioterapi/wcontent/uploads/2016/12/PEN

GUKURAN-ROM.pdf

18. Yasin M, Komang A, Sustini, Andreani S, Fatchur Rochman F. Hubungan

40
 antara Karakteristik, Antropometrik, Kebiasaan, Status Psikososial, dan

Gambaran Radiografis Responden dengan Kejadian Spondylogenic Low Back

Pain. Diakses tanggal tanggal 1 Mei 2018. Diunduh dari : http://journal.unair.

ac.id/downloadfullpapersHubungan%20antara%20Karakteristik.pdf.

19. Red Flags-Low Back Pain. Diakses tanggal 1 Mei 2018. Diunduh dari : https:/

/www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0003/212889/Red_Flags.p

df

20. Anonim. The valsava manuver. Diakses tanggal 1 Mei 2018. Dinduh dari:

http://fervorate.tumblr.com/post/408007205.

21. Elsya Adetia. Low Back Pain ec Mekanik Kronik.[Jurnal]Universitas Diponeg

oro Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. 2015.

41