Laporan Kasus

REHABILITASI MEDIK PADA PASIEN LOW BACK PAIN ET CAUSA

MEKANIK KRONIK

Oleh:
Alson Sambonu
16014101136
Masa KKM 9 Juli – 15 Juli 2018

Pembimbing:
dr. Gloria Rondonuwu
Penguji :
dr. Lidwina S. Sengkey, Sp.KFR-K

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

BAGIAN/SMF ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2018

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus dengan judul:

“Rehabilitasi medik pada pasien low back pain et causa mekanik kronik”
Telah dikoreksi, disetujui dan dibacakan pada tanggal 13 Juli 2018

Mengetahui,

Pembimbing

dr. Gloria Rondonuwu

Penguji

dr. Lidwina S. Sengkey, Sp.KFR-K

2
 BAB I

PENDAHULUAN

Low back pain merupakan gejala yang paling sering timbul di masyarakat kita.

Sekitar 60-80% dari seluruh penduduk dunia pernah mengalami paling tidak satu

periode nyeri punggung bawah selama hidupnya tanpa mengenal perbedaan umur

dan jenis kelamin.1

Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah

kosta sampai lumbosakral. Nyeri bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung

bagian atas dan pangkal paha. Low back pain (LBP) merupakan salah satu

gangguan musculoskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang

baik. Gejala yang dirasakan pada penderita low back pain bermacam-macam

seperti nyeri rasa terbakar, nyeri tertusuk, hingga kelemahan pada tungkai. 1 Low

back pain dapat menyebabkan penderita mengalami suatu disabilitas atau

keterbatasan fungsional dalam menjalani aktivitas sehari-hari dan banyak

kehilangan jam kerja terutama dalam usia produktif.2

Dibeberapa negara maju, low back pain merupakan penyebab terbesar

hilangnya produktifitas pada pekerja. Di Amerika Serikat LBP merupakan

keluhan yang sangat umum dikeluhkan 4 dari 5 orang yang merupakan salah satu

penyebab dari ketidakhadiran pekerja.1

Di Indonesia prevalensi low back pain belum diketahui secara pasti,

berdasarkan penelitian di 14 rumah sakit pendidikan Indonesia pada bulan Mei

2002 jumlah penderita nyeri sebanyak 4.456 orang (25% dari total kunjungan),

dimana 1.589 orang (35,86%) diantaranya adalah penderita low back pain.3,4,5

3
Data di RSUP Prof. R. D. Kandou Manado pada periode 1 Januari 2017 sampai

dengan 31 Desember 2017 memperlihatkan jumlah penderita low back pain

sebanyak 2.409 dari total 13.055 pasien yang datang di Instalasi Rehabilitasi

RSUP. Prof.Dr.R.D.Kandou pada tahun 2017. Low back pain menjadi insiden

kedua terbanyak dengan prevalensi 25%. 6

Penelitian mengemukakan bahwa low back pain adalah konsekuensi logis dari

perkembangan manusia dari kuadriplegia menjadi bipedal sehingga walaupun

etiologi low back pain dapat bervariasi dari yang paling ringan, misalnya

kelemahan otot sampai yang paling berat misalnya tumor ganas tetapi sebagian

besar low back pain dalam masyarakat adalah akibat adanya faktor mekanik yang

tidak menguntungkan tulang punggung bagian bawah dalam fungsinya untuk

menjaga posisi tegak tubuh maupun selama pergerakan tubuh.6

Berikut ini akan dibahas suatu tinjauan pustaka dan laporan kasus tentang

rehabilitasi medis pada pasien dengan low back pain et causa mekanik kronik.

4
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Low back pain mekanik merupakan istilah untuk nyeri bagian posterior

trunkus antara batas bawah rongga dada (batas costae terbawah) dan lipatan

glutealinferior, yang tidak mengarah kepada kausa tunggal (kelainan

patologik tertentu, seperti infeksi, neoplasma/ tumor, osteoporosis, fraktur)

dan terjadi akibat struktur anatomik normal punggung bawah (khususnya otot-

otot punggung bawah) yang digunakan secara berlebihan.21

B. Anatomi dan Fisiologi

a. Kolumna Vertebralis

Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri

dari :

1. Segmen Anterior

Berfungsi sebagai penyangga beban, dibentuk oleh korpus vertebra

yang dihubungkan satu dengan yang lainnya oleh diskus intervertebra.

Struktur ini masih diperkuat oleh ligamen longitudinal posterior dan

ligamen longitudinal anterior. Ligamen longitudinal posterior

mempunyai arti penting dalam patofisiologi penyakit justru karena

bentuknya yang unik. Sejak dari oksiput, ligamen ini menutup seluruh

permukaan belakang diskus intervertebral. Mulai L1 ligamen ini

menyempit, hingga pada daerah L5-S1 lebar ligamen hanya tinggal

separuh asalnya. Dengan demikian pada daerah ini terdapat daerah

lemah yakni bagian postero-lateral kanan dan kiri diskus intervertebra,

5
 daerah tak terlindung oleh ligamen longitudinal posterior. Akan nyata

terlihat, bahwa tingkat L5-S1 merupakan daerah paling rawan.8

2. Segmen Posterior

Bagian ini dibentuk oleh arkus prosesus transversus dan prosesus

spinosus. Satu dengan yang lainnya dihubungkan oleh sepasang

artikulasi dan diperkuat oleh ligamen serta otot. Ditinjau dari sudut

kinetika tubuh (diluar kepala dan leher), maka akan tampak bahwa

gerakan yang paling banyak dilakukan tubuh ialah fleksi kemudian

ekstensi. Dalam kenyataannya gerakan fleksi-ekstensi merupakan

tugas persendian daerah lumbal dengan pusat sendi L5-S1. Hal ini

dimungkinkan oleh bentuk dan letak bidang sendi yang sagital. Lain

halnya dengan bidang sendi daerah torakal yang terletak frontal,

bidang sendi ini hanya memungkinkan gerakan rotasi dan sedikit

latero-fleksi.8

Gambar 1. Segmen Anterior dan Posterior Columna Vertebralis.8

b. Diskus Intervertebra

Berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut. Diskus

intervertebra dibentuk oleh anulus fibrosus yang merupakan anyaman

serat-serat fibroelastik hingga membentuk struktur mirip gentong. Tepi

6
 atas dan bawah gentong melekat pada “end plate” vertebra sedemikian

rupa hingga terbentuk rongga antar vertebra. Rongga ini berisi nukleus

pulposus suatu bahan mukopolisakarida kental yang banyak mengandung

air. Menjelang usia dekade kedua, mulailah terjadi perubahan-perubahan

baik menyangkut nukleus pulposus maupun anulus fibrosus. Pada

beberapa tempat serat-serat fibroelastik terputus, sebagian rusak dan

sebagian diganti jaringan ikat. Proses ini akan berlangsung secara kontinu

hingga dalam anulus terbentuk rongga-rongga.8

C. Etiologi

Dalam klinik, LBP dibagi menjadi 4 kelompok :

a. LBP oleh faktor mekanik :

1. LBP oleh mekanik akut. Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-

tiba, rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai

beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. LBP oleh

mekanik akut dapat disebabkan karena luka traumatic seperti

kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat

kemudian. Kejadian tersebut selain merusak jaringan, juga dapat

melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius,

fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal masih dapat sembuh

sendiri. Sampai saat ini penatalaksanaan awal nyeri pinggang akut

terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.21

2. LBP oleh mekanik kronik (menahun). Rasa nyeri yang menyerang

lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-ulang atau kambuh

kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh

7
 pada waktu yang lama. LBP oleh mekanik kronik dapat terjadi karena

osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus

intervertebralis dan tumor.21

b. LBP oleh faktor organik :

1. LBP Osteogenik, terdiri atas :

 Radang

 Trauma. Merupakan penyebab utama LBP. Pada orang yang tidak

biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan

beban yang berat, dapat menderita nyeri punggung bagian bawah

yang akut. Gerakan bagian punggung yang kurang baik dapat

menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot

punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga

menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh

dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun pada

kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak

mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Tidak jarang LBP

merupakan keluhan utama pada fraktur vertebra lumbal. Terutama

fraktur spontan akibat osteoporosis pada penderita usia lanjut. Jenis

fraktur ini sering disertai spondilolistesis L5-S1 dan L4-L5.

 Keganasan. Dapat bersifat primer, multiple myeloma atau

sekunder akibat metastasis.8

2. LBP diskogenik. Dalam hal ini proses primer terletak pada diskus

intervertebralis. Bentuk dan gangguan yang sering dijumpai ialah :

 Spondilosis. Proses degenerasi progresif diskus intervertebra.

8
  Hernia Nukleus Pulposus. Yaitu keluarnya nukleus pulposus dari

diskus intervertebra melalui robekan anulus fibrosus keluar ke arah

belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke

dorsolateral menekan saraf spinalis sehingga menimbulkan

gangguan. Hernia Nukleus Pulposus (HNP) paling sering terjadi

pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade ke-4 dan ke-

5. Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan

pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat.8

 Spondilitis ankilosa. Biasanya dimulai dari sendi sakroiliaka, lalu

menjalar ke atas daerah leher. Gejala permulaan bersifat ringan,

sering hanya berupa kaku. Keluhan terutama dirasakan pada waktu

pagi bangun tidur, membaik setelah melakukan pergerakan.8

 LBP neurogenik. Neoplasma, Arakhnoiditis, Stenosis kanal.8

c. Nyeri Rujukan

1. Nyeri rujukan somatis

Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih

dalam pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-

bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial.8,21

2. Nyeri rujukan viserosomatis

Adanya gangguan pada alat-alat retroperitoneum, intraabdomen atau

dalam ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.8,21

9
d. Nyeri Psikogenik

Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan

dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan. Nyeri punggung

bawah berdasarkan sumber:

1. Nyeri punggung bawah Spondilogenik

Nyeri yang disebabkan karena kelainan vertebra, sendi, dan jaringan

lunaknya. Antara lain spondylosis, osteoma, osteoporosis, dan nyeri

punggung miofasial.

2. Nyeri punggung bawah Viserogenik

Nyeri yang disebabkan karena kelainan pada organ dalam, misalnya

kelainan ginjal, kelainan ginekologi, dan tumor retroperitoneal.

3. Nyeri punggung bawah vaskulogenik

Nyeri yang disebabkan karena kelainan pembuluh darah, misalnya

aneurisma, dan gangguan peredaran darah.

4. Nyeri punggung bawah Psikogenik

Nyeri yang disebabkan karena gangguan psikis seperti neurosis,

ansietas dan depresi. Nyeri ini tidak menghasilkan definisi yang jelas,

juga tidak menimbulkan gangguan anatomi dari akar saraf atau saraf

tepi. Nyeri ini superficial tetapi dapat juga dirasakan pada bagian

dalam secara nyata atau tidak nyata, radikuler maupun non radikuler,

berat atau ringan. Lama keluhan tidak mempunyai pola yang jelas,

dapat dirasakan sebentar ataupun bertahun-tahun.8,21

10
D. Patofisiologi

Low back pain (LBP) sering terjadi pada daerah L4-L5 atau L5-S1,

dimana pada daerah tersebut terdapat dermatomal. Apabila dermatomal

kehilangan refleks sensoriknya maka refleks tendon dalam berkurang dan

kelemahan otot terjadi. LBP mekanik banyak disebabkan oleh rangsang

mekanik yaitu penggunaan otot yang berlebihan. Hal ini dapat terjadi pada

saat tubuh dipertahankan dalam posisi statis atau postur tubuh yang salah

untuk jangka waktu yang cukup lama dimana otot-otot di daerah punggung

akan berkontraksi untuk mempertahankan postur tubuh yang normal atau pada

saat aktivitas yang menimbulkan beban mekanik yang berlebihan pada otot-

otot punggung bawah. Penggunaan otot yang berlebihan dapat menimbulkan

iskemi atau inflamasi. Setiap gerakan otot akan menimbulkan nyeri dan

menambah spasme otot sehingga gerak punggung bawah menjadi terbatas.

Faktor mekanik juga berperan menyebabkan LBP mekanik, diantaranya postur

tubuh yang buruk, fleksibilitas yang buruk dan otot penyusun vertebra yang

lemah, dan exercise technique dan lifting technique yang kurang tepat.

Postur tubuh yang buruk seperti sikap berdiri membungkuk ke depan,

tidak tegak, kepala menunduk, dada datar, dinding perut menonjol dan

punggung bawah sangat lordotik dapat memperparah kejadian LBP mekanik.

Keadaan ini membuat titik berat badan akan jatuh ke depan, sehingga

punggung harus di tarik ke belakang dan akan menimbulkan hiperlordosis

lumbal.

Fleksibilitas yang buruk karena kurangnya olahraga membuat fleksibilitas

sendi-sendi dan ekstensibilitas jaringan ikat menjadi kurang baik sehingga

11
 mudah sekali mengalami penarikan dan peregangan pada pergerakan yang

sebenarnya kurang berarti.

Otot penyusun vertebra lumbal yang merupakan otot perut, otot punggung,

gluteus maksimus dan otot iliopsoas adalah otot yang sangat penting dalam

mempertahankan sudut lumbosacral pada posisi yang optimal, yaitu sebesar

30 derajat. Apabila otot pada daerah ini lemah, dapat menimbulkan

pembesaran sudut lumbosakral.

Exercise technique dan lifting technique yang kurang tepat seperti latihan

yang salah atau teknik mengangkat yang salah dapat meningkatkan tekanan

ekstra pada punggung bawah dan berpotensi menimbulkan keluhan LBP

mekanik terutama pada daerah punggung bawah karena nyeri menjalar ke

daerah lutut, paha dan pantat.

E. Gambaran Klinik

Penderita LBP memiliki keluhan yang beragam tergantung dari

patofisiologi, perubahan kimia atau biomekanik dalam diskus intervertebralis,

dan umumnya mereka mengalami nyeri. Nyeri miofasial khas ditandai dengan

nyeri dan nyeri tekan pada daerah yang bersangkutan (trigger points),

kehilangan ruang gerak kelompok otot yang tersangkut (loss of range of

motion) dan nyeri radikuler yang terbatas pada saraf tepi. Keluhan nyeri

sendiri sering hilang bila kelompok otot tersebut diregangkan.

Menurut McKenzie, LBP mekanik ditandai dengan gejala sebagai berikut:

1. Nyeri terjadi secara intermitten atau terputus-putus.

12
 2. Sifat nyeri tajam dipengaruhi oleh sikap atau gerakan yang bisa

meringankan ataupun memperberat keluhan.

3. Membaik setelah istirahat dalam waktu yang cukup dan memburuk setelah

digunakan beraktivitas.

4. Tidak ditemukan tanda-tanda radang seperti panas, warna kemerahan

ataupun pembengkakan.

5. Terkadang nyeri menjalar ke bagian pantat atau paha.

6. Dapat terjadi morning stiffness.

7. Nyeri bertambah hebat bila bergerak ekstensi, fleksi, rotasi, berdiri,

berjalan maupun duduk.

8. Nyeri berkurang bila berbaring.

F. Diagnosis

Pendekatan diagnosis dimulai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang.

a. Anamnesis

1. Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak?

2. Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? Apakah

pekerjaan sehari-hari? Adakah riwayat trauma?

3. Dimana letak nyeri? (Sebaiknya pasien sendiri yang disuruh

menunjukkan dimana letak nyerinya). Apakah ada penjalaran?

4. Bagaimana sifat nyeri? Apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh

tertentu? Apakah bertambah pada kegiatan tertentu?

5. Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat?

13
b. Pemeriksaan fisik :

1. Inspeksi

Perhatikan cara berjalan, berdiri, duduk. Inspeksi daerah punggung

perhatikan lurus tidaknya tulang belakang, lordosis, kifosis, gibus,

deformitas, ada tidak jalur spasme otot paravertebral.10

2. Palpasi

Palpasi sepanjang kolumna vertebralis ada tidaknya nyeri tekan pada

salah satu prosessus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba

pada palpasi atau adanya spasme otot paravertebral.10

3. Pemeriksaan Neurologik

Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri

punggung bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau

karena sebab yang lain.10

4. Pemeriksaan Motorik

Apakah ada kelumpuhan, atrofi fasikulasi. Jika ada kelumpuhan

segmen mana yang terganggu.10

c. Tes-tes Provokasi:

1. Tes Laseque

Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap

lurus. Saraf ischiadiscus akan tertarik. Bila nyeri punggung

dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada

sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.11

14
 Gambar 2. Tes Laseque11

2. Tes Patrick

Pada tes ini pasien berbaring, tumit dari salah satu kaki diletakkan

pada sendi lutut tungkai yang lain. Setelah itu dilakukan penekanan

pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri,

maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya

coxitis. Tes ini dilakukan pada kedua kaki.12

Gambar 3. Tes Patrick 12

3. Tes Kontra Patrick

Tes kontra Patrick dilakukan saat pasien tidur terlentang, sama halnya

dengan melakukan tes Patrick akan tetapi kaki dirotasi kedalam

(internal). Tangan pemeriksa memegang pergelangan kaki dan bagian

lateral dari lutut. Setelah itu lakukan penekanan pada sendi lutut ke

15
 rotasi dalam. Apabila nyeri timbul (+) menunjukkan sumber nyeri di

sacroiliaka.13

Gambar 4. Tes Kontra Patrick.13

4. Tes Bragard

Modifikasi yang lebih sensitif dari tes Laseque. Caranya sama seperti

tes Laseque dengan ditambah dorso fleksi kaki. Bila nyeri punggung

dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada

sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.14

Gambar 5. Tes Bragard.14

5. Tes Sicard

Sama seperti tes Laseque namun ditambah dorsofleksi dari ibu jari

kaki. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri

akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat

sampai ujung kaki.14

16
6. Femoral Nerve Stretch Test (FNST)

Tes ini bertujuan untuk menilai iritasi pada saraf femoralis (dibentuk

oleh radiks L2, L3, dan L4) dengan cara pasien berbaring miring pada

sisi yang tidak sakit dengan sendi paha dan sendi lutut yang sakit

sedikit fleksi, pinggang dan punggung lurus dan kepala difleksikan.

Secara perlahan-lahan fleksi lutut ditambah dan sendi paha

diekstensikan. Tes positif bila terasa nyeri yang menjalar sepanjang

permukaan paha bagian anterior.15

Gambar 6. Femoral Nerve Stretch Test (FNST).15

7. Tes Valsava

Tes ini mengakibatkan naiknya tekanan intratekal sehingga muncul

nyeri radikuler. Pasien diminta mengejan dan menahan napas

kemudian dinilai apakah ada nyeri atau tidak.16

Gambar 7. Tes Valsava.16

17
d. Pemeriksaan Penunjang

Beberapa macam metode diagnostik yang dapat dipakai untuk memastikan

penyebab low back pain.

1. Foto polos

Pada pasien dengan keluhan nyeri punggung bawah, dianjurkan berdiri

saat pemeriksaan dilakukan dengan posisi anteroposterior, lateral dan

oblique. Gambaran radiologis yang sering terlihat normal atau kadang-

kadang dijumpai penyempitan ruang diskus intervertebral, osteofit

pada sendi facet, penumpukan kalsium pada vertebra, pergeseran

korpus vertebra (spondilolistesis), dan infiltrasi tulang oleh tumor.

Penyempitan ruangan intervertebral terlihat bersamaan dengan suatu

posisi yang tegang, melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot

paravertebral.

2. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

MRI digunakan untuk melihat defek intra dan ekstra dural serta

melihat jaringan lunak. Pada pemeriksaan dengan MRI bertujuan

untuk melihat vertebra dan level neurologis yang belum jelas,

kecurigaan kelainan patologis pada medulla spinalis atau jaringan

lunak, menentukan kemungkinan herniasi diskus pada kasus post

operasi, kecurigaan karena infeksi atau neoplasma.

3. CT-Mielografi

CT-mielografi merupakan alat diagnostik yang sangat berharga untuk

diagnosis LBP untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan

18
 Kelainan Red Flags

Kanker atau infeksi - Usia <20 tahun atau >50 tahun

Fraktur vertebra
Sindrom kauda ekuina atau
deficit neurologik berat
- Riwayat kanker
- Penurunan berat badan tanpa sebab yang
jelas
- Terapi imunosupresan
- Infeksi saluran kemih, IV drug abuse,
demam, menggigil
- Nyeri punggung tidak membaik dengan
istirahat
- Riwayat trauma bermakna
- Penggunaan steroid jangka panjang
- Usia >70 tahun
- Retensi urin akut atau inkontinensia overflow
- Inkontinensia alvi atau atonia sfingter ani
- Saddle anesthesia
- Paraparesis progresif atau paraplegia

menentukan adanya sekuester diskus yang lepas dan mengeksklusi

suatu tumor. 10,18,21

G. Diagnosis Banding

H. Penatalaksanaan

Pada prinsipnya penanganan low back pain terdiri dari :

a. Farmakologis

Langkah pertama adalah pemberian obat-obatan, untuk mengurangi nyeri

tanpa menghiraukan penyebab dasar low back pain. Obat yang diberikan

berupa golongan analgetik dimana golongan ini terdiri dari analgetik

antipiretik dan analgetik narkotik. Yang umum digunakan analgetik

antipiretik yang bekerja menghambat sintesa dan pelepasan endogenous

pain substance sehingga mencegah sensitisasi reseptor nyeri. Disamping

19
 itu dikenal pula obat yang mempunyai potensi anti-inflamasi disamping

analgetik misalnya pirasolon dan derivat-derivat asam organik lainya

dikenal sebagai non steroidal antiinflamatory drugs (NSAID). Selain itu

juga dapat digunakan tranquilizer minor yang bekerja sentral menurunkan

respon terhadap rangsangan nyeri, mengurangi kegelisahan dan untuk

relaksasi otot.8

b. Program Rehabilitasi Medik

1. Low back pain oleh faktor mekanik akut

Tirah baring total disertai pemanasan setempat seperti infra merah,

kompres air hangat, bantal panas. Biasanya kesembuhan 4-5 hari.8

2. Low back pain oleh faktor mekanik kronis

Pada keadaan ini hiperlordosis mendasari patofisiologi nyeri. Karena

itu tatalaksana ditujukan pada latihan-latihan untuk menghilangkan

hiperlordosis tersebut.8

 Tujuan pemberian latihan, yaitu8

 Mengurangi hiperlordosis, memperbaiki postur tubuh.

 Membiasakan diri untuk melakukan gerakan-gerakan yang

sesuai dengan biomekanik tulang punggung.

 Prinsip pemberian latihan, yaitu8

 Latihan penguatan dinding perut otot gluteus maksimus.

 Latihan peregangan otot yang memendek, terutama otot

punggung dan hamstring.

 Teknik latihan:

20
 Pasien berbaring terlentang, sendi panggul dan lutut dalam

keadaan fleksi. Dengan kekuatan otot perut, tekan pinggang

hingga menempel dasar. Kemudian angkat pinggul keatas

sementara posisi pinggang tetap dipertahankan melekat pada

dasar. Hal ini dimungkinkan oleh kontraksi otot gluteus

maksimus.20

 Pasien berbaring terlentang, sendi panggul dan lutut dalam

keadaan fleksi. Dengan kedua belah tangan di dada, angkatlah

kepala dan bahu hingga dagu menempel di dada.20

 Pasien berbaring terlentang, sendi panggul dan lutut dalam

keadaan fleksi. Tarik salah satu lutut ke arah perut sambil

mengangkat kepala dan bahu seolah-olah hendak mencium

lutut. Lakukan bergantian dengan tungkai satunya.20

 Sama seperti latihan sebelumnya tetapi dilakukan pada dua

lutut sekaligus.20

 Berdiri membelakangi dinding dengan jarak kurang lebih 15

cm dari dinding. Tekan pinggang kearah dinding hingga tidak

lagi ada celah antara pinggang dan dinding.20

BAB III

21
 LAPORAN KASUS

A. Identitas
Nama : Ny. K. P

Tanggal Lahir/ Umur : 30 Juni 1967/ 50 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Rembokem

Agama : Kristen Protestan

Suku : Minahasa

Pekerjaan : Guru

Pendidikan : S1

No. Telepon :-

Tanggal pemeriksaan : 9 Juli 2018

B. Anamnesis

a. Keluhan utama

Nyeri punggung bawah

b. Riwayat penyakit sekarang

Nyeri punggung bawah dialami pasien sejak kurang lebih 6 bulan yang

lalu. Nyeri muncul secara tiba - tiba dan terasa seperti tertindih beban

berat yang sifatnya hilang timbul. Nyeri dirasakan di bagian punggung

kanan bawah dan kemudian menjalar ke daerah bokong dan paha pasien.

Sejak 2 bulan terakhir, nyeri dirasakan lama – kelamaan semakin

membarat ketika pasien sedang melakukan aktivitas mengajar di sekolah

maupun melakukan aktivitas sebagai ibu rumah tangga, seperti menyapu

22
 halaman, mencuci, serta membersihkan rumah. Nyeri mulai berkurang

ketika pasien sedang beristirahat. Saat ini pergerakan pasien, terutama saat

melakukan aktivitas sehari – hari terbatas akibat nyeri. Riwayat demam,

batuk-batuk lama, dan penurunan berat badan disangkal. BAB dan BAK

tidak ada kelainan.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat hipertensi terkontrol sejak kurang lebih 20 tahun yang lalu

2. Riwayat diabetes melitus disangkal

3. Riwayat asam urat dan kolesterol disangkal

d. Riwayat Pengobatan

Amlodipin 10 mg pagi hari

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

f. Riwayat Kebiasaan

Pasien adalah seorang guru yang mengajar di sekolah dasar, di mana

pasien lebih sering berdiri saat melakukan proses belajar mengajar. pasien

kerja dari pagi hingga sore hari. Pasien juga melakukan aktivitas sebagai

ibu rumah tangga separti menyapu, mencuci, dan membersihkan rumah.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dan janda 2 orang anak.

Pasien tinggal di Romoken bersama suami dan 2 anaknya. Pasien tinggal

di rumah kayu 1 lantai dengan 3 kamar tidur dan 1 kamar mandi dinding

23
 kayu, lantai kayu, dan atap seng, sumber air minum PDAM, sumber

penerangan PLN, serta menggunakan toilet jongkok. Biaya kesehatan di

tanggung Badan Penyelenggara Jaminan Sosial /BPJS.

g. Riwayat Psikologis

Pasien terlihat sedikit cemas pada saat datang ke poliklinik.

C. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis

Keadaan umum : Karnofsky Performance Scale = 80 (aktivitas

normal tapi dengan usaha selain itu keluhan tampak lebih jelas)

Index Barthel = 100 (Mandiri)

Kesadaran : Compos mentis

Glasgow Coma Scale (GCS) : Eye4Motoric6Verbal5

Tanda Vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 82x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 36.5 0C

SpO2 : 99%

Tinggi Badan : 152 cm

Berat Badan : 56 kg

Indeks Massa Tubuh (IMT) :56(1,52 x 1,52) = 24.23 Kg/m2 (Overweigt)

24
Kepala : Normosefali, deformitas (-), rambut hitam kecoklatan,

persebaran merata, tidak mudah dicabut

Mata : Mata terlihat cekung, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, reflex

cahaya tidak langsung +/+

Telinga : Deformitas (-), sekret (-), membran timpani intak

Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-), konka edema (-)

Mulut :Bibir sianosis (-), lipatan nasolabial (+), deviasi lidah (-)

Leher :Trakea letak di tengah, pembesaran kelenjar getah bening

(-)

Thorax : Bentuk simetris, tidak ada retraksi

Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi : batas-batas jantung normal

Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, bising (-)

Pulmo : Inspeksi : pergerakan simetris

Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor kanan sama dengan kiri

Auskultasi : suara pernapasan vesikuler, ronkhi (-/-),

wheezing (-/-)

Abdomen : Inspeksi : cembung

25
 Palpasi : nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

b. Status Lokalis Regio Lumbosacral
Look : Simetris kiri dan kanan, Edema (-), Deformitas (-), Hiperemis (-).
Feel : Nyeri tekan di regio otot paralumbal (+), spasme otot (+)
paralumbal, tes lipat kulit (+).
Movement : Range of Movement (ROM) sedikit terbatas akibat nyeri.
Numeric Pain Rating Scale (NPRS): 5 (dinamis)

c. Status Neurologis

Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Status
Sinistra Sinistra Dekstra Dekstra

Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif

Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5

Tonus otot Normal Normal Normal Normal

Refleks fisiologis Normal Normal Normal Normal

Refleks patologis (-) (-) (-) (-)

Sensibilitas Normal Normal Normal Normal

d. Status Miotom

26
 Status Miotom Dekstra Sinistra

L2 5 5

L3 5 5

L4 5 5

L5 5 5

S1 5 5

e. Status Dermatom

Status Dermatom Dekstra Sinistra

L2 2 2
L3 2 2
L4 2 2
L5 2 2
S1 2 2

f. Karnofsky Performance Scale

Kapasitas Fungsional Nilai
Normal, tidak ada keluhan, tidak ada tanda penyakit 100
Dapat melakukan aktivitas normal namun terdapat gejala/keluhan
90
penyakit ringan
Aktivitas normal tapi dengan usaha, selain itu keluhan tampak
80
lebih jelas
Mampu merawat diri sendiri, namun tidak mampu bekerja atau
70
melakukan aktivitas normal
Membutuhkan pendampingan dan bantuan orang lain, masih
60
dapat mengurus kebutuhan dasar pribadi

27
 Perlu bantuan, kadang dengan obat-obatan hanya beberapa
50
keperluan pribadi dapat dilakukan sendiri
Perlu bantuan dan perawatan khusus 40
Perlu pertimbangan untuk perawatan RS 30
Sakit berat, butuh perawatan RS 20
Mendekati ajal 10
Meninggal 0

g. Indeks Barthel
Aktifitas Tingkat Kemandirian Nilai

Kontinensia, tanpa memakai alat bantu 10

A
Kadang mengompol 5 10
Bladder
Inkontinensia urin 0

Kontinensia, mampu menggunakan enema atau

10
B supositoria secara mandiri
10
Bowel Dibantu 5

Inkontinensia alvi 0

Mandiri (buka/pakai baju, mampu bersihkan dubur

tanpa mengotori pakaian). Mampu berpegangan pada
C 10
struktur pegangan di dinding, memakai pispot, 10
Toilet meletakkannya di kursi, dan membersihkannya

Dibantu 5

D Tanpa dibantu cuci muka, menyisir, berhias, gosok

5
gigi, termasuk persiapan alat2 tersebut 5
Kebersihan
Diri Dibantu 0

E Tanpa dibantu mampu membuka/mengenakan baju, 10 10

28
 resleting, ikat tali sepatu, brace, korset
Berpakaian
Dibantu 5

Dapat makan sendiri di meja, menggunakan peralatan

10
makan
F
Mungkin memerlukan bantuan misalnya saat 10
Makan 5
memotong atau mengoles mentega

Tidak mampu 0

Dapat berpindah dari kursi roda ke tempat duduk /

15
sebaliknya termasuk duduk dan berbaring

G Bantuan minor secara fisik atau verbal pada langkah-

10
langkah di atas 15
Transfer /
berpindah Bantuan mayor secara fisik (1/2 orang terlatih), tetapi
5
dapat duduk tanpa dibantu

Tidak dapat berpindah (sitting balance) 0

Berjalan 16 m (50 yard) tanpa bantuan atau supervisi;

mampu menggunakan brace, prosthesis, crutches, 15
tongkat, atau walkerette kecuali rolling walker

Dibantu, namun mampu berjalan 16 m dengan sedikit

H 10
bantuan 15
Mobilitas
Jika pasien menggunakan kursi roda : pasien dapat
mengayuh kursi rodanya sejauh 16 m, berputar, 5
berbelok, berkeliling, berputar

Tidak mampu 0

I Dapat naik/turun tangga tanpa dibantu, menggunakan 10 10

tongkat, pegangan tangan bila diperlukan
Naik /

29
 turun Perlu pengawasan 5

tangga Dibantu 0

Dapat mandi, menggunakan pancuran ataupun

J 5
berendam tanpa bantuan 5
Mandi
Dibantu 0

Total 100 100

h. Tes Provokasi
TES Dekstra Sinistra
Valsava Test -
Lasegue / SLR -/(80°) -/(80°)
Bragard - -
Sicard - -
Patrick - -
Kontra Patrick - -
Femoral Nerve Stretch Test - -

i. Lingkup Gerak Sendi (LGS)

LGS Trunkus Hasil Pemeriksaan Normal
Fleksi 00-700 00-800
Ekstensi 00-450 00-450
Lateral Banding D/S 00-450 00-450
Rotasi D/S 00-60 00-60

D. Resume

Seorang perempuan 50 tahun datang dengan keluhan utama nyeri

punggung kana bawah sejak kurang lebih 6 bulan lalu. Nyeri muncul secara

30
 tiba - tiba dan terasa seperti tertindih beban berat yang sifatnya hilang timbul.

Nyeri dirasakan di bagian punggung kanan bawah dan kemudian menjalar ke

daerah bokong dan paha pasien. Sejak 2 bulan terakhir, nyeri dirasakan lama –

kelamaan semakin membarat ketika pasien sedang melakukan aktivitas

mengajar di sekolah maupun melakukan aktivitas sebagai ibu rumah tangga,

seperti menyapu halaman, mencuci, serta membersihkan rumah. Nyeri mulai

berkurang ketika pasien sedang beristirahat.

Pemeriksaan fisik status generalis didapatkan Karnofsky Performance

Scale 80 (aktivitas normal tapi dengan usaha, selain itu keluhan tampak lebih

jelas), Index Massa Tubuh obesitas (24,23 Kg/m 2), Numeric Pain Rating

Scale 5 dalam keadaan dinamis. Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 82

x/menit, respirasi 20 x/menit, suhu badan 36,5 0C, saturasi oksigen 99%.

Pada pemeriksaan status lokalis regio thoracolumbosacral didapatkan

nyeri tekan pada regio otot paralumbal (+) dan spasme otot paralumbal (+).

Status dermatom dan miotom dalam batas normal. Test provokasi (-).

E. Diagnosis

a. Diagnosis Klinis : Low Back Pain ec Mechanic Chronic

b. Diagnosis Etiologi : Mekanik Kronik

c. Diagnosis Topis : Otot-otot paralumbal

d. Diagnosis Fungsional :

1. Body Function : Nyeri punggung bawah,

paralumbal muscle spasm
2. Body Structure : Otot-otot paralumbal
3. Activity : Aktivitas kehidupan sehari-hari

(AKS) Berdiri, berjalan, menyapu,

31
 mencuci pakaian.

4. Environment :-

5. Personal factors : Perempuan 50 tahun, sering

Berdiri lama karena mengajar.

F. Problem Rehabilitasi Medik

a. Nyeri punggung bawah

b. Spasme muskulus paralumbalis

c. Gangguan AKS seperti berdiri menyapu dan membersihkan rumah

d. Cemas dengan penyakitnya

G. Program Rehabilitasi Medik

a. Fisioterapi

1. Evaluasi

o Nyeri punggung bawah (NPRS = 5)

o Spasme muskulus paralumbal

o Gangguan AKS seperti menyapu, membersihkan rumah.

2. Program

o MWD (Micro Wave Diathermy) region musculus paralumbal

o Proper back mechanism

c. Okupasi Terapi

Latihan AKS dengan aktifitas

d. Ortotik Prostetik

Saat ini belum ada penanganan di bidang ortotik prostetik.

e. Psikologi

32
 1. Evaluasi

o Penderita merasa cemas dengan penyakitnya

2. Program

o Support mental pada penderita dan keluarga

o Edukasi agar penderita latihan secara rutin dan teratur

f. Sosial Medik

1. Evaluasi

o Rumah Kayu 1 lantai

o Toilet duduk modifikasi

o Biaya sehari-hari cukup

o Kebiasaan berdiri lama

o Biaya pengobatan ditanggung BPJS

2. Program

o Memberikan edukasi mengenai penyakit pasien kepada pasien dan

keluarga

o Memberikan motivasi kepada penderita agar terus melanjutkan

program rehabilitasi medis.

H. Edukasi

a. Waktu Beraktivitas

1. Dianjurkan penderita jangan mengangkat barang terlalu berat,

menyapu jangan terlalu sering membungkun.

b. Waktu berdiri

1. Bila berdiri dalam waktu lama, selingilah dengan periode duduk

sebentar.

33
 2. Bila mengambil sesuatu ditanah, jangan membungkuk, tetapi

jongkoklah pada lutut.

c. Waktu berjalan

1. Berjalanlah dengan posisi tegak, rileks dan jangan tergesa-gesa

2. Hindari jalan melalui tanjakan, sebaiknya menggunakan kendaraan

3. Kurangi aktivitas berjalan terlalu jauh dan lama sebaiknya

menggunakan kendaraan.

d. Waktu duduk

1. Busa kursi jangan terlalu lunak

2. Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut sejajar

dengan paha.

3. Bila duduk, punggung sebanyak mungkin kontak dengan

punggung kursi.

e. Waktu tidur

1. Sebaiknya menggunakan alas yang tipis tetapi tidak terlalu

lembek atau keras.

2. Gunakanlah bantal kepala yang tidak terlalu tinggi atau terlalu

rendah untuk menjaga kelengkungan tulang leher dan tulang

punggung tetap dalam keadaan normal.

3. Saat akan bangun tidur, posisi tubuh menyamping dan angkat tubuh

anda dengan tangan, lutut ditekuk disamping tempat tidur sehingga kaki

menyentuh lantai, bangunlah dengan menggunakan kekuatan kaki. Saat

mengangkat barang, terlebih dahulu tekuk lutut dan berjongkok, jaga

punggung agar tetap lurus dan kepala juga lurus selama mengangkat.

34
 Pastikan benda selalu menempel pada tubuh, selama mengangkat dan

membawanya. Ketika membawa suatu benda,gunakan postur yang tepat

yaitu berdiri tegak. Jangan terlalu membungkuk ketika berjalan.

Membawa dengan beban di depan dan menempel ke tubuh.

I. Prognosis

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

LAMPIRAN : Gambar Proper Back Mechanism

Gambar 8. Posisi tidur dan cara bangun tidur.19

35
Gambar 9. Posisi duduk dan cara mengambil barang.19

36
Gambar 10. Posisi memakai kaos kaki dan menggosok gigi.19

Gambar 11. Posisi duduk membaca dan bekerja.19

37
 Gambar 12. Posisi naik dan turun mobil.19

Gambar 13. Posisi mengambil barang dilaci.19

Gambar 14. Posisi memakai computer.19

38
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sarwili I. Hubungan beban kerja perawat terhadap angka kejadian LBP (Low

Back Pain). [Journal] 2015 ;5:25-33.

2. Kalangi P, Angliadi E, Gessal J. Perbandingan Kecepatan Berjalan pada

Pasien Nyeri Punggung Bawah Mekanik Subakut dan Kronik Menggunakan

Timed Up And Go Test. Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Manado:

FKUNSRAT. 2015; (3):143-9.

3. Perdani P, The effect of body posture and body position in development of

low back pain.[Artikel]Universitas Diponegoro Fakultas Kedokteran

UniversitasDiponegoro 2012; h.1-18

4. Nurazizah S, Widayanti, Rukanta D. Hubungan Kebiasaan Olahraga Dengan

Low Back Pain Disability. Prosiding Pendidikan Dokter. 2015 Hal 968-74.

5. Basuki K. Faktor Risiko Kejadian Low Back Pain Pada Operator Tambang

Sebuah Perusahaan Tambang Nickel Di Sulawesi Selatan. Jurnal Promosi

Kesehatan Indonesia Vol.4;no.2. 2013, 115-121.

6. Sari NP, Mogi TI, Angliadi E. Hubungan lama duduk dengan kejadian Low

Back Pain pada operator komputer perusahaan travel di manado. eCl.

2015;3:687-94.

7. Docking RE, Fleming J, Brayne C, et al. Epidemiology of back paon in older

adults: prevalence and risk factors for back pain onset. Rheumatology

2011;50:164-1653.

39
8. Angliadi L.S, Sengkey L, Gessal J, Mogi Th. I. Low Back Pain. Ilmu

Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Manado: FKUNSRAT. 2006:79-90.

9. Snell’s R. Clinical Neuroanatomy Spasm. Edisi ke-7, Philadelphia: Wolters

Kluwer Lippincott & Wilkins; 2010. h.136.

10. Huldani. Referat Nyeri Punggung. FK Universitas Lambung Mangkurat

Banjarmasin. 2012:19-24.

11. Miguel AJ. Dor lombar – como previnir. Diakses tanggal 30 April 2018.

Diunduh dari: http://www.medicinageriatrica.com.br/tag/sinal-de-lasegue

12. Anonim. Physical therapy management of hip OA. Diakses tangggal 30 April

2018. Diunduh dari: http://morphopedics.wikidot.com/physical-therapy-

management-of-hip-oa

13. Bahar A, Wuysang D. Pemeriksaan Neurologi Lainnya. Departement

Neurologi Unhas. 2015: 23.

14. Anonim. Test bragard. Diakses tanggal tanggal 30 April 2018. Diunduh dari :

http://dottoraus.com/2009/07/test-di-bragard.html

15. The Thoracolumbar Spine. Diakses tanggal 1 Mei 2018. Diunduh dari:

https://musculoskeletalkey.com/the-thoracolumbar-spine/

16. Advanced Assesment Of Lower Extremity Injuries. Diakses tanggal 1 Mei

2018. Diunduh dari:https://www.slideshare.net/JLS10/kin19-ach1-lumbar-

thoracic-evaluation

17. Pengukuran ROM Ekstremitas Superior. Diakses pada tanggal 1 Mei 2018.

Diunduh

dari:http://med.unhas.ac.id/fisioterapi/wcontent/uploads/2016/12/PENGUKU

RAN-ROM.pdf

40
18. Yasin M, Komang A, Sustini, Andreani S, Fatchur Rochman F. Hubungan

antara Karakteristik, Antropometrik, Kebiasaan, Status Psikososial, dan

Gambaran Radiografis Responden dengan Kejadian Spondylogenic Low

Back Pain. Diakses tanggal tanggal 1 Mei 2018. Diunduh dari :

http://journal.unair.ac.id/downloadfullpapersHubungan%20antara

%20Karakteristik.pdf.

19. Red Flags-Low Back Pain. Diakses tanggal 1 Mei 2018. Diunduh dari :

https://www.aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0003/212889/

Red_Flags.pdf

20. Anonim. The valsava manuver. Diakses tanggal 1 Mei 2018. Dinduh dari:

http://fervorate.tumblr.com/post/408007205.

21. Elsya Adetia. Low Back Pain ec Mekanik Kronik.[Jurnal]Universitas

Diponegoro Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. 2015.

41