REFERAT

LOW BACK PAIN

OLEH:
Annisa Kamilah
03012027

PEMBIMBING:
dr. Ratna Gina R, Sp.Rad
dr. Inez Noviani I, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KARAWANG
PERIODE 19 FEBRUARI – 24 MARET 2018
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA 2018

i
 DAFTAR ISI

BAB I TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................... 1

1.1. Anatomi dan Fisiologi Vertebra Lumbalis1,2 ................................................. 1
1.2. Definisi2 ..................................................................................................... 4
1.3 Epidemiologi1 ............................................................................................ 4
1.4 Klasifikasi Low Back Pain2 ....................................................................... 4
1.5 Patofisiologi2 .............................................................................................. 9
1.6. Faktor Risiko2 ............................................................................................10
1.6.1 Faktor Risiko Lain2 .................................................................................... 11
1.7. Manifestasi Klinis2 .....................................................................................12
1.8. Diagnosis1,2................................................................................................13
1.8.1. Anamnesis ................................................................................................ 13
1.8.2. Pemeriksaan fisik...................................................................................... 15
1.8.3. Pemeriksaan Penunjang ........................................................................... 19
1.9. Penatalaksanaan2 .....................................................................................25
1.10. Prognosis2 ...................................................................................................29
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 30

i
 BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Anatomi dan Fisiologi Vertebra Lumbalis1,2

Ruas-ruas tulang belakang manusia tersusun dari atas ke bawah,
diantara ruas-ruas tersebut dihubungkan dengan tulang rawan yang disebut
cakram sehingga tulang belakang dapat tegak dan membungkuk, di sebelah
depan dan belakangnya terdapat kumpulan serabut kenyal yang
memperkuat kedudukan ruas tulang belakang. Tulang belakang terdiri dari
30 tulang yang terdiri atas:

 Vertebra servicalis sebanyak 7 ruas dengan badan ruas kecil, rendah dan
berbentuk segi empat dengan lubang ruasnya besar. Foramen vertebra
berbentuk segitiga dan besar. Pada taju sayapnya terdapat lubang saraf
yang disebut foramen transversalis yang dilalui oleh arteri dan vena
vertebralis. Pada ujung prosesus tansversus terdapat 2 buah tonjolan
yaitu tuberculum anterius dan tuberculum posterius yang dipisahkan
oleh suatu alur yaitu sulcus spinalis tempat berjalannya nervus spinalis.
Prosesus spinosusnya pendek dan bercabang dua. Ruas pertama disebut
atlas yang memungkinkan kepala mengangguk. Ruas kedua disebut
prosesus odontoit (aksis) yang memungkinkan kepala berputar ke kiri
dan kekanan.
 Vertebra thorakal sebanyak 12 ruas. Badan ruasnya besar dan kuat, taju
durinya panjang dan melengkung. Facies articularis superior
menghadap ke belakang dan lateral dan facies articularis inferior
menghadap ke depan dan medial.
 Vertebra lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya tebal, besar dan kuat,
bersifat pasif. Prosesus spinosusnya besar dan pendek. Facies prosesus
artikularis superior menghadap ke medial dan facies articularis
inferiornya menghadap ke lateral. Bagian ruas kelima agak menonjol
disebut promontorium.

1
 Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas, ruas-ruasnya menjadi satu sehingga
berbentuk baji, yang cekung di anterior. Batas inferior yang sempit
berartikulasi dengan kedua os coxae, membentuk artikulatio
sacroiliaca.
 Vertebra koksigialis sebanyak 4 ruas. Ruasnya kecil dan membentuk
sebuah tulang segitiga kecil, yang berartikulasi pada basisnya pada
ujung bawah sacrum. Dapat bergerak sedikit karena membentuk
persendian dengan sacrum.

Vertebra lumbalis jumlahnya terdiri dari lima buah. Struktur tulang

lumbal sendiri terdiri dari corpus, lengkungan saraf, dan elemen
posteriornya. Ukuran corpus lumbal semakin menuju kaudal semakin
membesar. Tiga lumbal terbawah berbentuk wedges, yaitu bagian depan
lebih tinggi dibanding belakang yang akan membentuk lordosis pada
bentuk normal tubuh. Bentuk seperti ini mempunyai fungsi sebagai
penahan beban tubuh. Di bagian lengkungan saraf terdapat pediculus
yang berfungsi menyatukan elemen posterior dengan corpus. Struktur
ini memiliki ketebalan yang tebal yang berfungsi untuk tubuh dapat
meminimalisir lengkungan tubuh yang berlebihan dan memindahkan
gaya ke belakang dari corpus ke bagian posterior. Elemen / bagian
posterior terdiri dari lamina, prosesus articular dan prosesus spinosus.
(Gambar 1)
Sendi intervertebralis terdiri dari nucleus pulposus dan annulus
fibrosus pada bagian luar. Sendi intervertebralis berfungsi sebagai shock
absorption atau pereda beban yang berlebihan pada tubuh, terutama oleh
annulus fibrosus. Jika terjadi beban yang memberi gaya berlebihan dan
tidak dapat direda, maka akan merobek serat fibrosa pada annulus
fibrosus sehingga terjadi hernia nukelus pulposus. (Gambar 2)

2
Gambar 1. Anatomi Vertebrae Lumbalis

Gambar 2. Hernia Nukleus Pulposus

3
1.2. Definisi2
Low Back Pain (nyeri punggung bawah) adalah nyeri yang
dirasakan daerah punggung bawah, dapat menyerupai nyeri lokal maupun
nyeri radikuler atau keduanya, atau nyeri yang berasal dari punggung bawah
yang dapat menjalar ke daerah lain atau sebaliknya (referred pain). Nyeri
ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di
daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri
ke arah tungkai dan kaki. LBP atau nyeri punggung bawah termasuk salah
satu dari gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari
mobilisasi yang salah. LBP akut akan terjadi dalam waktu kurang dari 12
minggu, sedangkan LBP kronik terjadi dalam waktu 6 bulan.

1.3 Epidemiologi1
Low back pain (nyeri pinggang bawah) merupakan sebuah gejala,
bukan merupakan sebuah penyakit. Gejalanya sering berupa nyeri pada
sudut iga terbawah hingga lipatan bokong bawah. Nyeri pinggang bawah ini
sering terjadi dan usia rata-rata yang tersering yaitu usia remaja hingga usia
40 tahun. Prevalensi nyeri pinggang bawah ini yaitu 84 persen dan 40 persen
di antaranya menyebutkan bahwa mereka menderita nyeri pinggang bawah
dalam waktu 6 bulan belakangan. Hampir semua orang yang menderita
nyeri pinggang bawah ini mengalami gejala klinis yang singkat dengan
derajat nyeri ringan hingga sedang dan tidak terlalu mengganggu aktivitas
namun gejala tersebut sering kambuh beberapa kali hingga bertahun-tahun.
Hanya sedikit persentase dimana nyeri pinggang bawah ini menjadi kronik
dan menyebabkan disabilitas yang signifikan. Dari 80-90% yang menderita
nyeri pinggang bawah hanya 10% yang berubah menjadi kronik.

1.4 Klasifikasi Low Back Pain2

a. Berdasarkan perjalanan klinis
1. Acute Low Back Pain
Rasa nyeri yang menyerang secara tiba – tiba, keluhan dirasakan kurang
dari 6 minggu. Rasa ini dapat hilang atau sembuh. Acute Low Back Pain

4
dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakan mobil atau
terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut dapat
merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Sampai
saat ini penatalaksanaan awal nyeri pingang akut terfokus pada istirahat
dan pemakain analgetik.
2. Chronic Low Back Pain
Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang
– ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang
berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat
terjadi karena osteoartritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus
intervertebralis dan tumor.

b. Berdasarkan organ yang mendasari

Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi

menjadi beberapa jenis, yaitu :

a) LBP Viserogenik
Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah
pelvis, serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak
bertambah berat dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan
istirahat. Penderita LBP viserogenik yang mengalami neri hebat akan
selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang penderita LBP
spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu
untuk menghilangkan nyerinya.
b) LBP vaskulogenik
Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri
punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis
superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin
memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke
bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak

5
 terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya: membungkuk,
mengangkat benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan
sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermitten nyerinya
menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.

c) LBP neurogenik
o Neoplasma:
 Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik,
sesibilitas dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu
sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri
berkurang bila penderita berjalan.
o Araknoiditis:
 Pada keadaan ini terjadi perlengketan – perlengketan. Nyeri
timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh
perlengketan tersebut
o Stenosis kanalis spinalis:
 Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses
degenerasi discus intervertebralis dan biasanya disertai
ligamentum flavum. Gejala klinis timbulnya gejala
klaudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan nyeri
tetap ada walaupun penderita istirahat.
d) LBP spondilogenik
o Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna
vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan
proses patologik di artikulatio sacroiliaka.
e) LBP psikogenik
o Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan
depresi atau campuran keduanya.
f) LBP osteogenik
o Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis
tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun

6
 spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal,
nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput
artikulasi posterior satu sisi, metabolik misalnya osteoporosis,
osteofibrosis, alkaptonuria, hipofosfatemia familial.
g) LBP diskogenik

o Spondilosis
Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis,
sehingga jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya
osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale
dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh
terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong
duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala
neurologik timbul karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan
sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri
akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara
penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan
menekan kedua venajugularis (percobaan Naffziger).

o Hernia nucleus pulposus (HNP):

Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian
menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang
robek. Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus
intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang
berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong barang
berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki – laki dibanding wanita.
Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah
disertai nyeri di otot – otot sekitar lesi dan nyeri tekan ditempat
tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot – otot tersebut dan
spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadi
scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid, parestesia

7
 dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan L4-
L5. pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat dipunggung bawah,
ditengah – tengah antara kedua bokong dan betis, belakang tumit
dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga berkurang dan
reaksi achilles negative. Pada HNP lateral L4-L5 rasa nyeri dan
nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral bokong,
tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan
ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella negative.
Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena,
menurun. Pada tes lasegue akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian
belakang. Percobaan valsava dan naffziger akan memberikan hasil
positif.

o Spondilitis ankilosa:
Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar
keatas, ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku
dipunggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah
mengadakan gerakan. Pada foto roentgen terlihat gambaran yang
mirip dengan ruas – ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine.

h) LBP miogenik
o Ketegangan otot
 sikap tegang yang berulang – ulang pada posisi yang sama
akan memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan
rasa nyeri. Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada
jaringan otot, regangan yang berlebihan pada perlekatan
miofasialterhadap tulang, serta regangan pada kapsula.

o Spasme otot atau kejang otot

 Disebabkan oleh gerakan yang tiba – tiba dimana jaringan
otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau

8
 kurang pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot
yang disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan
memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi.
o Defisiensi otot
 Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari
mekanisasi yang
 berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena
imobilisasi.

o Otot yang hipersensitif

 Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan
menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.

1.5 Patofisiologi2
Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis
yang tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus
intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset,
berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik
tersebut memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat
memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang
belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertikal
pada saat berlari dan melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan
tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting pada
aktivitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan
struktur pendukung ini.
Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping
menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang
thorakal dan lumbal, sehingga pada saat facet joint lepas dan disertai tarikan
dari samping, terjadi gesekan pada kedua permukaan facet joint

9
 menyebabkan ketegangan otot di daerah tersebut yang akhirnya
menimbulkan keterbatasan gesekan pada tulang belakang. Obesitas,
masalah postur, masalah struktur, dan perengangan berlebihan pendukung
tulang dapat berakibat nyeri punggung.
Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia
bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas
fibrokartilago dengan matrik gelatinus. Pada lansia akan menjadi
fibrokartilago yang padat dan tak teratur.
Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis
paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan
mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis
spinalis, yang menyebabkan nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut.

1.6. Faktor Risiko2

Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut :
A. Usia
Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada
umur berapa saja. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang
berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima.
Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat
hingga umur sekitar 55 tahun.
B. Jenis Kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri
pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin
seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena
pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami
siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan
kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga
memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.
C. Faktor Indeks Massa Tubuh
Berat Badan

10
 Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya
nyeri pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat
badan akan meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri
pinggang.
Tinggi Badan
Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan
beban anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.
D. Pekerjaan
Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban
berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran
penyebab serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu,
misalnya seorang kuli pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya
setiap hari. Mengangkat beban berat lebih dari 25 kg sehari akan
memperbesar risiko timbulnya keluhan nyeri pinggang.
E. Aktivitas atau Olahraga
Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering
tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi
kebiasaan. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau
menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang
tidak menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik
daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat
beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban
merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah
jongkok terlebih dahulu.

1.6.1 Faktor Risiko Lain2

kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial,
artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas,
tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti

11
 duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam
(posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban,
menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.
Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri
pinggang bawah pada usia muda dengan odds ratio 2,4 95% CI 1,3-6,0.

1.7. Manifestasi Klinis2

Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:
a) Nyeri pinggang lokal
Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah
dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-
bagian di bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra,
sendi dan ligamen.
b) Iritasi pada radiks
Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada
dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-
kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris.
Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra
atau di dalam kanalis vertebralis.
c) Nyeri rujukan somatis
Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih
dalam pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-
bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial.
d) Nyeri rujukan viserosomatis
Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau
dalam ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.
e) Nyeri karena iskemia
Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens
yang dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke
paha. Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau
pada arteri iliaka komunis.

12
 f) Nyeri psikogen
Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan
dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.
Berdasarakan pemeriksaan yang cermat, LBP dapat dikategorikan ke
dalam kelompok :
a. Simple Back Pain (LBP sederhana) dengan karakteristik :
1. Adanya nyeri pada daerah lumbal atau lumbosacral tanpa penjalaran
atau keterlibatan neurologis
2. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi setiap waktu, dan tergantung
dari aktivitas fisik
3. Kondisi kesehatan pasien secara umum adalah baik.
b. LBP dengan keterlibatan neurologis, dibuktikan dengan adanya 1 atau lebih
tanda atau gejala yang mengindikasikan adanya keterlibatan neurologis
- Gejala : nyeri menjalar ke lutut, tungkai, kaki ataupun adanya rasa
baal di daerah nyeri
- Tanda : adanya tanda iritasi radikular, gangguan motorik maupun
sensorik/refleks.
c. Red flags LBP dengan kecurigaan mengenai adanya cedera atau kondisi
patologis yang berat pada spinal. Karakteristik umum :
- Trauma fisik berat seperti jatuh dari ketinggian ataupun kecelakaan
kendaraan bermotor
- Nyeri non mekanik yang konstan dan progresif
- Ditemukan nyeri abdomen dan atau thoracal
- Nyeri hebat pada malam hari yang tidak membaik dengan posisi
terlentang

1.8. Diagnosis1,2
1.8.1. Anamnesis
Dari anamnesis seorang pemeriksa dapat menanyakan lokasi nyeri, karakter nyeri,
berat-ringan nyeri, waktu (onset) nyeri, frekuensi, dan durasi hingga faktor risiko

13
yang menyebabkan gejala nyeri tersebut timbul. Berdasarkan anamnesis, dapat
didapatkan informasi yang mendukung diagnosis dan prognosis sehingga dapat
memberikan tatalaksana yang tepat. Penyebab nyeri pinggang bawah biasanya sulit
untuk ditentukan. Dari 85% pasien, tidak ada penyebab nyeri pinggang bawah yang
spesifik. Terdapat beberapa elemen pertanyaan anamnesis yang dapat diajukan
untuk beberapa kecurigaan penyebab yang serius dari nyeri pinggang bawah,
seperti kanker, infeksi, dan fraktur yang disebut sebagai Red Flags. (Tabel 1) Jika
Red Flags ini ada, maka dibutuhkan tindak lanjut yang serius.

a. Red Flags Low Back pain

Red Flags adalah indikator yang mungkin suatu kondisi serius untuk ditangani. Red
Flags dibuat untuk diindikasikan pada kondisi Low Back pain akut.

Possible Fracture Possible Tumour or Possible

Infection Significant
neurological
deficit
From history
Major Trauma a. Age > 50 or < 20 a. Severe
Minor trauma years progressive
Osteoporotic b. History of Cancer sensory
c. Constitutional alteration or
symptoms weakness
(fever,chills,weight b. Blader or bowel
loss) dysfunction
d. Recent bacterial
infection
e. IV drug use
f. Immunospuresson

14
 g. Pain worsening at
night or when supine

Tabel 1. Red Flags

Yellow Flags Low Back Pain

Yellow flags diindikasikan dengan faktor risiko dari Low back pain yang berkaitan
dengan psikososial yang memungkinkan mempengaruhi timbulnya low back pain.

Faktor resiko yang termasuk dalam Yellow flags antara lain :

1. Yakin bahwa nyeri itu berbahaya

2. Menghindari beraktivitas dikarenakan takut terhadap rasa nyeri
3. Gangguan mood
4. Ekspektasi bahwa jika bertindak pasif akan lebih baik daripada
berkegiatan aktif
5. Kesulitan tidur
6. Tidak puas dengan pekerjaan dan hubungan dalam pekerjaan
7. Merasa waktu kerja yang berlebihan

1.8.2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri
punggung meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal.
Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan
dan refleks-refleks.
a) Inspeksi :
o Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap
berdiri dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai
adanya suatu herniasi diskus.
o Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang
membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya

15
 lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya
lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
o Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
 Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
 Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan
nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di
lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan
penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada
saraf spinal.
 Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan
nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada
saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga
meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan
meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya
(jackhammer effect).

b) Palpasi :
o Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological
overlay).
o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan
nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis.
o Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan
(step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena.
o Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan
untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.
o Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan
neurologis.
o Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila
ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper

16
 motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat
membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

Pemeriksaan Neurologik
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang
bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.
1. Pemeriksaan sensorik
Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf
tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan
menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu
dapat diketahui. Pemeriksaan sensorik ini meliputi pemeriksaan rasa
rabaan, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar (vibrasi). Bila ada
kelainan maka tentukanlah batasnya sehingga dapat dipastikan dermatom
mana yang terganggu.

2. Pemeriksaan motorik
Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana
yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4
maka musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya. Pemeriksaan
yang dilakukan :
a. Kekuatan : fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu
jari, dan jari lainnya dengan menyuruh penderita melakukan gerakan
fleksi dan ekstensi, sementara pemeriksaan menahan gerakan tadi.
b. Atrofi : perhatikan atrofi otot
c. Perlu perhatikan adanya fasikulasi ( kontraksi involunter yang
bersifat halus) pada otot – otot tertentu.
3. Pemeriksaan reflek
Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron
bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah

17
 yang disebabkan HNP maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan
menurun atau menghilang
- Refleks lutut/patela : lutut dalam posisi fleksi ( penderita dapat berbaring
atau duduk dengan tungkai menjuntai), tendo patla dipukul dengan palu
refleks. Apabila ada reaksi ekstensi tungkai bawah, maka refleks patela
postitif. Pada HNP lateral di L4-L5, refleksi ini negatif.
- Refleks tumit/achiles : penderita dalam posisi berbaring, lutut dalam posisi
fleksi, tumit diletakkan di atas tungkai yang satunya, dan ujung kaki
ditahan dalam posisi dorsofleksi ringan, kemudian tendo achiles dipukul.
Apabila terjadi gerakan plantar fleksi maka refleks achiles positif. Pada
HNP lateral L5-S1, refleksi ini negatif.
4. Tes-tes yang lazim digunakan pada penderita low back pain:
a. Tes lasegue (straight leg raising)
Tungkai difleksikan pada sendi coxa sedangkan sendi lutut tetap
lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang
dikarenakan iritasi pasa saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada
sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.
b. Tes kernig
Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah
sendi coxa 90 derajat dicoba untuk meluruskan sendi lutut
c. Patrick sign (FABERE sign)
FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi,
extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu
diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini
dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar.
Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non
neurologik misalnya coxitis.
d. Ober’s sign
Penderita tidur miring ke satu sisi. Tungkai pada sisi tersebut dalam
posisi fleksi. Tungkai lainnya di abduksikan dan diluruskan lalu
secara mendadak dilepas. Dalam keadaan normal tungkai ini akan

18
 cepat turun atau jatuh ke bawah. Bila terdapat kontraktur dari fascia
lata pada sisi tersebut maka tungkainya akan jatuh lambat.

e. Neri’s sign
Penderita berdiri lurus. Bila diminta untuk membungkuk ke depan
akan terjadi fleksi pada sendi lutut sisi yang sakit.

1.8.3. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium1
Pemeriksaan laboratorium darah jarang dilakukan kecuali jika ada
kecurigaan penyakit inflamasi pada tulang belakang dan adanya neoplasma.
b. Pemeriksaan Radiologis (1,2)
A. Foto rontgen konvensional (plain radiography) sering terlihat
normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan
intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan
tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang
terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus
dan suatu skoliosis (Gambar 3) akibat spasme otot paravertebral.
Foto konvensional diindikasikan jika ada trauma untuk
mencari fraktur dan lesi tulang seperti tumor jika pada anamnesis
ditemukan red flags. Sebagai skrining pertama untuk mencari
kelainan patologi pada lumbal, foto konvensional memiliki
sensitivitas dan spesifisitas yang sangat rendah. Posisi AP dan
lateral merupakan yang tersering digunakan. Posisi oblik juga
dapat dilakukan untuk memeriksa spondilolisis dengan melihat
gambaran “Scotty Dog” pada pars interarticularis. (Gambar 6).
Sedangkan spondilolitesis lebih tampak jelas pada posisi lateral.
(Gambar 7).

19
Gambar 3. Skoliosis

20
Gambar 4. Spondilosis

Gambar 5. Spondilolisis

21
 Gambar 6. Scotty Dog sign3

Gambar 7. Spondilolitesis pada posisi lateral4

22
B. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan
level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan lesi
pada tulang. CT scan juga berguna pada pasien post operasi
implan.

C. Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal,

terutama pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi
vertebra atau dengan alat fiksasi metal. CT mielografi dilakukan
dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih
jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada
pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan
direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan
kanal vertebralis.

Gambar 8. Mielografi
D. MRI (Magnetic Resonance Imaging) merupakan metode
radiologi yang unggul untuk memeriksa penyakit degenerasi
diskus, herniasi diskus, dan radikulopati (Gambar 5). MRI
biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan
berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah

23
 ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus
mana yang paling terkena.
MRI sangat berguna bila:
 vertebra dan level neurologis belum jelas
 kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau
jaringan lunak
 untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post
operasi
 kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Gambar 9. MRI pada gangguan diskus1

E. Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat

kontras ke dalam nukleus pulposus untuk menentukan adanya
suatu annulus fibrosus yang rusak, dimana kontras hanya bisa
penetrasi/menembus bila ada suatu lesi. Dengan adanya MRI
maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena
invasif.2

F. Skintigrafi1
Pemeriksaan ini sensitif untuk mencari fraktur, metastasis pada
tulang dan infeksi.

24
 G. Elektromiografi (EMG) (1,2)
Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan
elektrofisiologis/neurofisiologis sangat berguna pada diagnosis
sindroma radiks. Pemeriksaan EMG dilakukan untuk :
 Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks
 Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer
 Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks

1.9. Penatalaksanaan2
Untuk mengatasi nyeri punggung bawah bervariasi, dimulai dengan
edukasi dan konseling tentang masalah untuk meringankan kegelisahan
pasien sehingga sampai tahap resolve. Istirahat beberapa hari sering dapat
meringankan nyeri. Namun jika terlalu lama tidak dianjurkan. Penggunaan
obat-obatan NSAID dapat membantu, dan untuk obat-obatan yang lebih
keras dapat digunakan seperti muscle relaksan dan narkotik dapat
digunakan dalam jangka waktu yang pendek
Sejumlah perawatan yang disebut bantuan pasif sering digunakan,
disebut pasif karena saat dilakukan pasien tidak melakukan apapun.
Termasuk bantuan pasif adalah terapi panas, terapi dingin, massage,
ultrasound, stimulation listrik, traksi dan akupuntur.
Prosedur invasive yang dapat dilakukan untuk nyeri punggung
bawah adalah prosedur yang dimaksudkan, dengan membuang atau
merusak area yang dirasakan atau yang menyebabkan nyeri, contohnya intra
discal electrothermy (IDET) yang mana sebuah coiled wire ditempatkan
pada diskus dan kemudian dipanaskan, dan radiofrequency ablation (RFA).
Ini lebih invasive sebab dapat merusak jaringan, memiliki resiko yang lebih
besar dan efek samping yang lebih lama dibanding terapi yang lain. Jika
berhasil maka dapat membantu pasien untuk tidak dilakukan prosedur
bedah yang lebih besar. Tetapi hal ini tetap menjadi kontroversi.

25
 a. Tirah baring
Penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari
dengan sikap tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas atau per.
Tirah baring ini sangat bermanfaat untuk nyeri punggung mekanik akut,
fraktur, dan HNP.
b. Medikamentosa
Ada 2 jenis obat dalam tatalaksana LBP ini, ialah obat yang
bersifat simtomatik dan bersifat kausal. Obat-obatan simtomatik antara
lain analgetika (salisilat, parasetamol, dll), kortikosteroid (prednison,
prednisolon), anti inflamasi non-steroid (AINS) misalnya piroksikam,
antidepresan trisiklik (secara sentral) misalnya aminiptrilin, dan obat
penenang minor misalnya diazepam, klordiasepoksid.
1. Salisilat
Merupakan analgetik yang paling tua, selain khasiat analgetik juga
mempunyai khasiat antipiretik, antiinflamasi dan antitrombotik.
Contohnya aspirin.
- Dosis aspirin : analagetik 600-900, diberikan 4x sehari
- Dosis aspirin : antiinflamasi 750-1500 mg diberikan 4x
sehari
 Kontraindikasi : tukak lambung, resiko terjadi
perdarahan, gangguan faal ginjal dan hipersensitif
2. Paracetamol
Merupkan analgetik-antipiretik yang paling aman untuk
menghilangkan rasa nyeri tanpa disertai inflamasi
- Dosis terapi : 600-900 diberikan 4x sehari
Obat-obat kausal misalnya anti tuberkulosis, antibiotika untuk
spondilitis piogenik, nukleolisis misalnya khimopapain, kolangenase
(untuk HNP).

Namun parasetamol dan NSAID merupakan penghilang nyeri untuk sementara

26
pada nyeri pinggang bawah kronik. Sehingga dipilih opioid sebagai obat yang
efektif untuk nyeri pinggang bawah kronik. 5

c. Fisioterapi
Biasanya dalam bentuk diatermi (pemanasan dengan jangkauan
permukaan yang lebih dalam) misalnya pada HNP, trauma mekanik
akut, serta traksi pelvis misalnya untuk relaksasi otot dan mengurangi
lordosis.

1. Terapi panas
Terapi menggunakan kantong dingin – kantong panas. Dengan
menaruh sebuah kantong dingin di tempat daerah punggung yang
terasa nyeri atau sakit selama 5 – 10 menit. Jika selama 2 hari
atau 48 jam rasa nyeri masih terasa gunakan heating pad
(kantong hangat)
2. Elektrostimulus
a. Acupunture
Menggunakan jarum untuk memproduksi rangsangan yang
ringan tetapi cara ini tidak terlalu efisien karena ditakutkan
resiko komplikasi akibat ketidaksterilan jarum yang digunakan
sehingga menyebabkan infeksi
b. Ultrasound
c. Radiofrequency Lesioning
Dengan menggunakan impuls listrik untuk merangsang saraf :
a. Spinal endoscopy
Dengan memasukkan endoskopi pada kanalis spinalis
untuk memindahkan atau menghilangkan jaringan scar
b. Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS)
c. Elektro thermal disc decompresion
d. Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)

27
 3. Traction
Helaan atau tarikan pada punggung untuk kontraksi otot
4. Pemijatan atau massage
Dengan terapi ini bisa menghangatkan, merefleksikan otot
belakang dan melancarka peredaran darah.

d. Terapi Operatif
Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif
tidak memberikan hasil yang nyata, atau terhadap kasus fraktur yang
langsung mengakibatkan defisit neurologik, yang dapat diketahui
adalah gangguan fungsi otonom dan paraplegia.
 Foraminotomy. Merupakan operasi untuk memindahkan atau
membersihkan atau memperbesar lubang pada tulang (foramen) dimana
serabut saraf keluar dari kanalis spinalis. Penonjolan discus atau
penebalan dari persendian akibat proses degeneratif dapat menyebabkan
penurunan dari rongga dimana diskus spinalis keluar dan dapat menekan
saraf, sehingga menyebabkan terjadinya rasa nyeri, kekakuan dari
tangan dan kaki. Bagian kecil dari tulang sepanjang serabut saraf
dipindahkan melalui celah sempit, yang memungkinkan ahli bedah
untuk memotong jalur hambatan dan memperbaiki tekanan dari serabut
saraf. 4
 Intra Discal Electrothermal Therapy (IDET). Menggunakan terapi
energi panas untuk mengobati nyeri akibat penonjolan diskus spinalis
atau kerusakan diskus spinalis. Jarum khusus dimasukkan melalui
kateter ke dalam diskus dan dipanaskan hingga temperatur yang tinggi
selama lebih dari 20 menit.

e. Rehabilitasi
Rehabilitasi mempunyai makna yang luas apabila ditinjau dari
segi pelaksanaanya. Tujuannya adalah mengupayakan agar penderita
dapat segera bekerja seperti semula dan tidak timbul NPB lagi

28
 kemudian hari. Agar penderita tidak menggantungkan diri pada orang
lain dalam melakukan kegiatan sehari-hari. Agar penderita tidak
mengalami komplikasi yang membahayakan penderita, misalnya
pneumonia, osteoporosis, infeksi saluran kencing, dan sebagainya.

1.10. Prognosis2
Nyeri pinggang akut biasanya 90% sembuh spontan atau membaik dalam waktu
6 minggu. Sisanya berkembang menjadi kronis.

29
 DAFTAR PUSTAKA

1. Harrast MA, Barr KP. Physical Medicine and Rehabilitation 4th Edition.
Chapter 40 Low Back Pain. Saunders; 2010. p 871-897

2. Fitri AN. Referat Low Back Pain. Universitas Yarsi; 2015. [Online, 2018].
Diunduh dari ; www. scribd. com

3. Bell DJ, Gaillard F, et al. Scottie Dog Sign (spine). [Online, 2018]. Available
from://radiopaedia.org/articles/scottie-dog-sign-spine

4. Radwinski. Spondylolysis and Spondylolithesis. [Online, 2018]. Available from

https://radiopaedia.org/images/580226

5. Bogduk N. Clinical Update: Management of Chronic Low Back Pain. MJA; vol
180; 2004. p79

30