library.uns.ac.id digilib.uns.ac.

id

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Tulang Belakang

Rangkaian tulang belakang adalah sebuah struktur lentur yang dibentuk oleh
sejumlah tulang yang disebut vertebrata atau ruas tulang belakang. Diantara tiap
dua ruas tulang belakang terdapat bantalan tulang rawan. Panjang rangkaian tulang
belakang pada orang dewasa mencapai 57 sampai 67 cm. Seluruhnya terdapat 33
ruas tulang, 24 buah diantaranya adalah tulang terpisah dan 9 ruas sisanya
dikemudian hari menyatu menjadi sakrum 5 buah dan koksigius 4 buah.3

Gambar 2.1 Anatomi Tulang Belakang

Tulang vertebra dikelompokkan sebagai berikut3:

1. Vertebra Servikal
Vertebra servikal terdiri dari tujuh ruas tulang leher. Ruas tulang leher pada
umumnya mempunyai ciri badan yang kecil dan persegi panjang, lebih panjang ke
samping dari pada ke depan atau ke belakang. Lengkungannya besar, prosesus
spinosus atau taju duri ujungnya dua atau bivida. Prosesus transverses atau taju
sayap terdapat lubang karena banyak foramina untuk lewatnya arteri vertebralis.

4
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

2. Vertebra Torakalis
Vertebra torakalis terdiri dari dua belas tulang yang mempunyai nama lain
yaitu ruas tulang punggung lebih besar dari yang servikal dan di sebelah bawah
menjadi lebih besar. Mempunyai ciri khas dengan badan yang berbrntuk lebar
lonjong dengan faset atau lekukan kecil di setiap sisi untuk menyambung iga,
lengkungannya agak kecil, taju duri panjang dan mengarah ke bawah, sedangkan
taju sayap yang membantu mendukung iga adalah tebal dan kuat serta memuat faset
persendian untuk iga.

3. Vertebra Lumbalis
Vertebra lumbalis terdiri dari lima ruas tulang atau ruas tulang pinggang,
ruas tulang pinggang adalah yang terbesar. Taju durinya lebar dan berbentuk seperti
kapak kecil. Taju sayapnya panjang dan langsing. Ruas kelima membentuk sendi
dan sacrum pada sendi lumbo sakral.

4. Vertebra Sakralis
Vertebra sakralis terdiri dari lima ruas tulang atau tulang kelangkang.
Tulang kelangkang berbentuk segi tiga dan terletak pada bagian bawah kolumna
vertebralis, terjepit diantara ke dua tulang inominata. Dasar dari sakrum terletak di
atas dan bersendi dengan vertebra lumbalis kelima dan membentuk sendi
intervertebral yang khas. Tapi anterior dari basis sakrum membentuk promontorium
sakralis.

5. Vertebra Kosigeus
Vertebra kosigeus atau tulang tungging. Tulang tungging terdiri dari empat
atau lima vertebra yang rudimenter yang bergabung menjadi satu (Pearce, 2006).
Kolumna vertebralis atau rangkaian tulang belakang memiliki fungsi
bekerja sebagai pendukung badan yang kokoh atau sebagai penyangga dengan
perantaraan tulang rawan sakram intervertebralis yang lengkungannya memberi
fleksibilitas. Cakramnya berguna untuk menyerap goncangan yang terjadi bila
menggerakkan berat seperti saat berlari dan meloncat, dengan demikian otak dan

5
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

sumsum belakang terlindung dari goncangan. Gelang panggul yaitu penghubung

antara badan dan anggota bawah. Sebagian dari kerangka axial, atau tulang sakrum
dan tulang koksigeus, yang letaknya terjepit antara dua tulang koxa, turut
membentuk tulang ini. Dua tulang koxa itu bersendi satu dengan lainnya di tempat
simfilis pubis.3

2.2 Low Back Pain

Low Back Pain (LBP) adalah nyeri yang dirasakan pada punggung bawah
yang bersumber dari tulang belakang daerah spinal (punggung bawah), otot, saraf,
atau struktur lainnya di sekitar daerah tersebut. Low Back Pain (LBP) dapat
disebabkan oleh penyakit atau kelainan yang berasal dari luar punggung bawah
misalnya, penyakit atau kelainan pada testis atau ovarium. Pada umumnya LBP
akan menimbulkan rasa nyeri pada seseornag yang mengalaminya dan dapat
digambarkan sebagai sensasi tidak menyenangkan yang terjadi bila mengalami
cedera atau kerusakan dalam tubuh. Nyeri dapat menimbulkan rasa panas, gemetar,
ataupun kesemutan. Nyeri dapat menjadi suatu masalah kesehatan karena dapat
mengganggu aktivitas yang akan dilakukan oleh seseorang. 4
LBP adalah gangguan muskuloskeletal yang terjadi pada daerah punggung
bawah yang disebabkan oleh berbagai penyakit dan aktivitas tubuh yang kurang
baik. LBP atau nyeri punggang bawah dapat dibagi dalam enam jenis nyeri, yaitu:

1. Nyeri Punggung Lokal

Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan
radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya
seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen.

2. Iritasi pada Radiks

Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada
dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat
disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan
oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.

6
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

3. Nyeri Rujukan Somatik

Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam
pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat
dirasakan di bagian lebih superfisial.

4. Nyeri Rujukan Viserosomatis

Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam
ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.

5. Nyeri Iskemik
Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang
dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat
disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka
komunis.

6. Nyeri Psikogenik
Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan
dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.

Jenis nyeri punggung bawah atau LBP berdasarkan sumber :

a. Nyeri Punggung Bawah Spondilogenik
Nyeri yang disebabkan karena kelainan vertebrata, sendi, dan jaringan
lunaknya. Antara lain spondilosis, osteoma, osteoporosis, dan nyeri punggung
miofasial.
b. Nyeri Punggung Bawah Viserogenik
Nyeri yang disebabkan karena kelainan pada organ dalam, misalnya
kelainan ginjal, kelainan ginekologik, dan tumor retroperitoneal.
c. Nyeri Punggung Bawah Vaskulogenik
Nyeri yang disebabkan karena kelainan pembuluh darah, misalnya
anerisma, dan gangguan peredaran darah.

7
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

d. Nyeri Punggung Bawah Psikogenik

Nyeri yang disebabkan karena gangguan psikis seperti neurosis, ansietas,
dan depresi. Nyeri ini tidak menghasilkan definisi yang jelas, juga tidak
menimbulkan gangguan anatomi dari akar saraf atau saraf tepi. Nyeri ini superficial
tetapi dapat juga dirasakan pada bagian dalam secara nyata atau tidak nyata,
radikuler maupun non radikuler, berat atau ringan. Lama keluhan tidak mempunyai
pola yang jelas, dapat dirasakan sebentar ataupun bertahun–tahun.

e. Nyeri Punggung Bawah Neurogenik

Nyeri punggung bawah neurogenik misalnya pada iritasi arachnoid dengan
sebab apapun dan tumor-tumor pada spinal durmater dapat menyebabkan nyeri
belakang.

Nyeri punggung bawah atau low back pain (LBP) merupakan nyeri yang
terjadi pada regio lumbal, tetapi gejalanya muncul pada radiks saraf dan diskus
intervertebralis lumbal. Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang terjadi pada
punggung bawah yang disebabkan oleh masalah saraf, iritasi otot atau lesi tulang. 4
Nyeri punggung bawah dapat mengikuti cedera atau trauma punggung, tapi
rasa sakit juga dapat disebabkan oleh kondisi degeneratif, seperti penyakit artritis,
osteoporosis atau penyakit tulang lainnya, infeksi virus, iritasi pada sendi dan
cakram sendi, atau kelainan bawaan pada tulang belakang. Selain itu, obesitas,
merokok, berat badan saat hamil, stres, kondisi fisik yang buruk, postur yang tidak
sesuai untuk kegiatan yang dilakukan, serta posisi tidur yang buruk juga dapat
menyebabkan nyeri punggung bawah. Selain itu LBP juga dipengaruhi oleh
karakteristik individu itu sendiri, yang akan berdampak pada tinggi rendahnya
risiko kejadian LBP. Karakteristik individu tersebut antara lain, usia, waktu kerja,
tingkat pendidikan, IMT, masa kerja, dan kebiasaan merokok. 5
Definisi nyeri berdasarkan International Association for the Study of Pain
(IASP, 1979) adalah pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan
dimana berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial terjadi kerusakan
jaringan.

8
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Patofisiologi Nyeri
Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer.
Serabut nyeri memasuki medulla spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa
rute saraf dan akhirnya sampai di dalam massa berwarna abu-abu (grey matter) di
medulla spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel saraf
inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi
tanpa hambatan ke korteks serebral. Sekali stimulus nyeri mencapai korteks
serebral, maka otak akan menginterpretasi kualitas nyeri dan memproses informasi
tentang pengalaman dan pengetahuan tentang nyeri tersebut. 5
Perjalanan nyeri termasuk suatu rangkaian proses neurofisiologis kompleks
yang disebut sebagai nosiseptif (nociception) yang merefleksikan empat proses
komponen yang nyata yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi, dimana
terjadinya stimuli yang kuat diperifer sampai dirasakannya nyeri di susunan saraf
pusat (cortex cerebri).5
a. Proses Transduksi
Proses dimana stimulus noksius diubah ke impuls elektrikal
pada ujung saraf. Suatu stimuli kuat (noxion stimuli) seperti tekanan
fisik, kimia, atau suhu dirubah menjadi suatu aktifitas listrik yang
akan diterima ujung-ujung saraf perifer (nerve ending) atau organ-
organ tubuh (reseptor Meisseneri, Merkel, Corpusculum Paccini,
Golgi). Kerusakan jaringan karena trauma baik trauma pembedahan
atau trauma lainnya menyebabkan sintesa prostaglandin, dimana
prostaglandin inilah yang akan menyebabkan sensitisasi dari reseptor-
reseptor nosiseptif dan dikeluarkannya zat-zat mediator nyeri seperti
histamin, serotonin yang akan menimbulkan sensasi nyeri. Keadaan
ini dikenal sebagai sensitisasi perifer.
b. Proses Transmisi
Proses penyaluran impuls melalui saraf sensoris sebagai
lanjutan proses transduksi melalui serabut A-delta dan serabut C dari
perifer ke medulla spinalis, dimana impuls tersebut mengalami
modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh tractus
spinothalamicus dan sebagian ke traktus spinoretikularis. Traktus

9
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

spinoretikularis terutama membawa rangsangan dari organ-organ

yang lebih dalam dan viseral serta berhubungan dengan nyeri yang
lebih luas. Selain itu juga serabut-serabut saraf disini mempunyai
sinaps interneuron dengan saraf-saraf berdiameter besar dan
bermielin. Selanjutnya impuls disalurkan ke thalamus dan
somatosensoris di cortex cerebri dan dirasakan sebagai persepsi nyeri.
c. Proses Modulasi
Proses perubahan transmisi nyeri yang terjadi disusunan saraf
pusat (medulla spinalis dan otak). Proses terjadinya interaksi antara
sistem analgesik endogen yang dihasilkan oleh tubuh kita dengan
input nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla spinalis
merupakan proses ascenden yang dikontrol oleh otak. Analgesik
endogen (encefalin, endorphin, serotonin, noradrenalin) dapat
menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. Dimana
kornu posterior sebagai pintu dapat terbuka dan tertutup untuk
menyalurkan impuls nyeri untuk analgesik endogen tersebut. Inilah
yang menyebabkan persepsi nyeri sangat subjektif pada setiap orang.
d. Proses Persepsi
Hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dari proses
tranduksi, transmisi dan modulasi yang pada akhirnya akan
menghasilkan suatu proses subjektif yang dikenal sebagai persepsi
nyeri, yang diperkirakan terjadi pada thalamus dengan korteks sebagai
diskriminasi dari sensorik.

10
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Gambar 2.2 Patofisiologi Nyeri

Nyeri punggung kronis adalah salah satu penyebab umum pasien masuk ke
klinik nyeri, yang biasanya tidak menunjukkan masalah yang dapat dikenali pada
pencitraan dan dikaitkan dengan ketegangan otot atau cedera ligamen. Perubahan
degeneratif pada dinding diskus dan herniasi isi inti diskus menyebabkan efek
tekanan pada struktur saraf yang berdekatan, menyebabkan nyeri punggung, yang
terkadang menjalar ke tungkai bawah yang mengakibatkan kecacatan atau defisit.
Tekanan mekanis langsung dan reaksi inflamasi sekunder yang disebabkan oleh
sensitivitas saraf adalah penyebab utama nyeri. 6
Nyeri punggung bawah adalah penyebab umum morbiditas, dengan sekitar
80% populasi mengalami sakit punggung selama hidup mereka. Saat ini, hal itu
semakin banyak terjadi pada orang yang lebih muda karena kinetika tulang
belakang yang salah arah akibat urusan sehari-hari. Mengangkat beban berat secara
terus menerus dan postur tubuh yang tidak tepat dikenal sebagai penyebab sakit
punggung bawah. Penyebab utama nyeri punggung bawah pada populasi ini adalah
hernia diskus.5

11
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Perawatan medis (obat antiinflamasi nonsteroid [NSAID], penghambat

neuromuskuler, dll.), Terapi fisik dan rehabilitasi adalah metode perawatan utama.
Dalam hal ini, pembedahan terbuka dan reseksi material di dalam disk dengan efek
pengurangan tekanan yang dikenakan pada struktur saraf merupakan pendekatan
pengobatan yang umum.5
Sebagai alternatif untuk pembedahan, beberapa metode invasif minimal
telah diperkenalkan, yang bekerja dengan mengangkat sebagian diskus dan
mengurangi tekanan pada sumsum tulang belakang dan akar saraf. Akses
intradiskal perkutan dengan jarum khusus melalui kinerja radiasi kulit dan laser,
lesi termal frekuensi radio, diskektomi aspirasi, dan chemonucleolysis ozon adalah
beberapa prosedur alternatif yang dikembangkan dan semakin populer.6

Penilaian Nyeri
Skala penilaian nyeri dan keterangan pasien digunakan untuk menilai
derajat nyeri. Intensitas nyeri harus dinilai sedini mungkin selama pasien dapat
berkomunikasi dan menunjukkan ekspresi nyeri yang dirasakan. 7
Ada beberapa acuan skala penilaian nyeri pada pasien yang sering digunakan :
a. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale
Skala dengan enam gambar wajah dengan ekspresi yang
berbeda, dimulai dari senyuman sampai menangis karena kesakitan.
Skala ini berguna pada pasien dengan gangguan komunikasi, seperti
anak-anak, orang tua, pasien yang kebingungan atau pada pasien yang
tidak mengerti dengan bahasa lokal setempat.

Gambar 2.3 Wong-Baker Faces Pain Rating Scale

d. Visual Analogue Scale (VAS)
Skala yang pertama sekali dikemukakan oleh Keele pada
tahun 1948 yang merupakan skala dengan garis lurus 10 cm, dimana
awal garis (0) penanda tidak ada nyeri dan akhir garis (10)

12
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

menandakan nyeri hebat. Pasien diminta untuk membuat tanda digaris

tersebut untuk mengekspresikan nyeri yang dirasakan.
Penggunaan skala VAS lebih sederhana, lebih efisien dan
lebih mudah dipahami oleh penderita dibandingkan dengan skala
lainnya. Penggunaan VAS telah digunakan secara luas, VAS juga
secara metodologis kualitasnya lebih baik, dimana juga
penggunaannya relatif mudah, hanya dengan menggunakan beberapa
kata sehingga kosa kata tidak menjadi permasalahan. Nilai VAS
antara 0 – 4 cm dianggap sebagai tingkat nyeri yang rendah dan
digunakan sebagai target untuk tatalaksana analgesia. Nilai VAS > 4
dianggap nyeri sedang menuju berat sehingga pasien merasa tidak
nyaman sehingga perlu diberikan obat analgesik dengan segera
(rescue analgetic).

Gambar 2.4 Visual Analogue Scale.

2.3 Herniasi Diskus Lumbal

Diskus intervertebralis adalah struktur yang kompleks; diskus adalah

struktur avaskular terbesar di tubuh dan memungkinkan mobilitas tulang belakang.
Terdiri dari bagian luar, annulus fibrosus, dan bagian dalam, nukleus pulposus.
Annulus fibrosus terdiri dari 15-25 lapisan serat yang saling silang; jumlah lapisan
meningkat di setiap segmen tulang belakang lumbar. Annulus fibrosus terdiri dari
sekitar 60% kolagen dan 20% proteoglikan, dan nukleus pulposus terdiri dari 65%
proteoglikan dan 20% kolagen. Annulus fibrosus dipersarafi oleh cabang saraf
tulang belakang, sedangkan nukleus pulposus tidak. Metabolisme diskus sebagian
besar bersifat anaerobik dan nutrisi disebarkan melalui endplate.8
Diskus intervertebralis (IVD) adalah serangkaian struktur semi-sendi yang

13
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

menghubungkan badan vertebra dari vertebra servikal ke vertebra sakralis pertama.

Setiap diskus dibatasi oleh lapisan tulang rawan hialin yang disebut pelat ujung
bawah dan atas (superior dan inferior endplate), terletak di korpus vertebral. Semua
diskus ini terdiri dari nukleus pulposus pusat, dan annulus fibrosis, yang
mengelilingi nukleus pulposus dan terdiri dari jaringan tulang rawan. 80–90%
massa nukleus pulposus terdiri dari air. Pada orang dewasa, tidak ditemukan adanya
struktur pembuluh darah, saraf atau pembuluh limfatik dalam struktur IVD.8
Diskus mendapatkan nutrisi melalui difusi dari pelat ujung tulang rawan dan
jaringan yang berdekatan. Karena kekurangan pembuluh darah, kepadatan oksigen
rendah dan sel-sel diskus terutama melakukan anaerobik metabolisme. Puncak saraf
ditemukan di sekitar diskus dan di lapisan terluar annulus fibrosis.
Degenerasi endplate dengan demikian mengakibatkan suplai nutrisi yang
tidak mencukupi dari diskus intervertebralis. Jumlah proteoglikan, kolagen, air, dan
endplate yang terkalsifikasi dapat menyebabkan kerusakan diskus. Perubahan
degeneratif dari diskus menyebabkan penurunan jarak intervertebralis dan dengan
demikian menyebabkan osteoartritis pada sendi faset. 9
Insiden perubahan degeneratif diskus ini meningkat seiring bertambahnya
usia, dan jika terjadi pada orang yang lebih muda, penyebabnya paling sering adalah
predisposisi atau cedera genetik. Beberapa faktor yang mempercepat perubahan
degeneratif pada diskus termasuk merokok, aterosklerosis, sering mengangkat
beban berat, dan gaya hidup yang tidak banyak bergerak.9
Umumnya dianggap bahwa herniasi diskus terjadi karena peningkatan
tekanan dalam nukleus pulposus selama pembebanan yang melebihi ketahanan dari
anulus fibrosis.
Namun, degenerasi diskus diterima sebagai prasyarat untuk herniasi diskus.
Proses degenerasi diskus terjadi bersamaan di annulus fibrosis dan nukleus
pulposus. Kemampuan anulus fibrosis untuk berkembang pada pembebanan
mekanis menurun seiring bertambahnya usia dan jumlah kerusakan pada serat
meningkat.9

14
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Gambar 2.5 Herniasi Diskus Lumbal

Kondrosit menghasilkan lebih sedikit proteoglikan, yang memiliki peran
terbesar tampungan air. Hal ini menyebabkan penurunan kadar air total pada diskus
dan gangguan dari kemampuan diskus untuk berkembang. Pada diskus
intervertebralis, endplate dan posterior annulus fibrosis merupakan titik lemah
potensial. Nukleus pulposus paling sering mengalami herniasi di dua daerah ini. 9

2.3.1 Tipe Herniasi Diskus Lumbal

Secara umum terdapat berbagai tipe herniasi diskus lumbal, tergantung

dari bagaimana cara mengelompokkan kelainan yang terjadi pada diskus tersebut.
Morfologi herniasi diskus lumbal dapat dilihat dengan jelas dari pemeriksaan MRI
Lumbal tanpa kontras.
Sebelum terjadi herniasi, proses yang akan terjadi adalah pergeseran
diskus (disc displacement). Pergeseran diskus ini dapat berupa pergeseran fokal
yaitu:
• Bulging Diskus: penonjolan diskus melebihi garis tepi normalnya
tanpa ada penurunan dari tinggi diskus

• Annular Bulging: penonjolan diskus melebihin garis tepi normalnya

disertai penurunan dari tinggi diskus

15
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Gambar 2.6 Jenis Herniasi Diskus

Sedangkan untuk herniasi fokal dari diskus dapat berupa:

• Protrusi: herniasi fokal dari diskus dengan struktur annulus fibrosus
yang masih intak, sehingga material nukleus pulposus masih berada
di dalam diskus.
•

Gambar 2.7 Gambaran MRI Lumbal dengan Protrusi Diskus

16
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

• Ekstrusi: herniasi fokal dari diskus dengan struktur annulus fibrosus

yang sudah tidak intak (telah terjadi disrupsi), dengan isi nukelus
pulposus yang telah keluar dari dalam diskus dan masih terhubung
dengan diskus induknya. Adanya material diskus yang keluar dari
annulus ini menunjukkna gambaran High Intensity Zone (HIZ) di
belakang annulus fibrosus.

Gambar 2.8 Gambaran MRI Lumbal dengan Ekstrusi Diskus

• Ekstrusi dengan Sekuestrasi: herniasi fokal dari diskus disertai

disrupsi dari annulus fibrosus serta keluarnya material nukelus
pulposus yang sudah keluar dan terlepas dari diskus induknya
(fragmen diskus yang bebas)

Gambar 2.9 Gambaran MRI Lumbal Ekstrusi dengan Sekuestrasi

17
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Sedangkan menurut lokasi dari terjadinya herniasi, dapat dibedakan dari

bidang penglihatan aksial dari gambaran MRI Lumbal sebagi berikut:

1. Tipe Sentral: gambaran MRI pada tipe herniasi ini menunjukkan adanya
penonjolan diskus pada area di sekitar posterior longitudinal ligamen (PLL) dengan
gejala klinis sebagian besar berupa nyeri punggung saja, tanpa ada penjalaran nyeri
ke ekstremitas bawah.

Gambar 2.10 Herniasi Diskus Lumbal Tipe Sentral

2. Tipe Parasentral: gambaran MRI pada tipe ini menunjukkan adanya

herniasi dari diskus yang berada pada area lateral dari posterior longitudinal
ligamen (PLL) namun belum mencapai area foramina dari nerve root. Tipe ini
merupakan tipe herniasi yang paling banyak terjadi (90-95%) dari semua kasus
herniasi diskus lumbal. Kelemahan dari PLL serta iregularitas dari susunan serabut
annulus fibrosus pada daerah ini diduga menjadi penyebabnya.

18
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Gambar 2.11 Herniasi Diskus Lumbal Tipe Parasentral

3. Tipe Foraminal: gambaran MRI pada tipe ini menunjukkan adanya

herniasi diskus yang sudah mencapai foramina dari nerve root. Tipe ini lebih jarang
terjadi, hanya sekitar 5-10% dari seluruh kasus herniasi diskus lumbal. Namun, tipe
ini menimbulkan kompresi pada dorsal root ganglion (DRG) yang menimbulkan
keluhan nyeri yang lebih berat daripada tipe sentral maupun parasentral.

Gambar 2.12 Herniasi Diskus Lumbal Tipe Foraminal

2.4 Oswestry Disability Index

Oswestry Disability Index (ODI) adalah salah satu alat penilaian utama
yang digunakan dalam evaluasi fungsi tulang belakang. ODI telah divalidasi dan
dievaluasi secara luas dalam berbagai pengaturan klinis dan telah dilaporkan
menunjukkan sifat psikometri yang baik. Sepuluh pertanyaan ini dirancang untuk
memberikan informasi kepada klinisi tentang bagaimana nyeri di punggung atau
tungkai memengaruhi kemampuan pasien untuk menangani tugas sehari-hari.10

19
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Oswestry Disability Index (ODI) mempunyai 10 item pertanyaan tentang

aktivitas sehari-hari yang mungkin akan mengalami gangguan atau hambatan pada
pasien yang mengalami Low Back Pain (LBP). Metode pengukuran ODI terjadi dari
beberapa faktor utama, antara lain intensitas nyeri, perawatan diri, mengangkat,
berjalan, duduk, berdiri, tidur, kegiatan seksual, kehidupan sosial, serta rekreasi.10
Setiap pertanyaan mempunyai enam respon alternatif mulai dari yang “no
problem” sampai dengan “not possible”. Skor ODI kemudian dihitung dengan cara
dijumlahkan setiap itemnya 0-5 jadi total nilai maksimal adalah 50, kemudian
dikalikan 100. Jika ada salah satu item yang tidak dijawab, maka yang dihitung
hanya yang dijawab saja. Total skor antara 0-100%, dimana 0 menggambarkan
tidak ada ketidakmampuan dan 100 berarti ketidakmampuan maksimal. Interpretasi
skor pada kuesioner Oswestry Disability Index (ODI) adalah sebagai berikut:

20
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

2.5 Percutaneous Laser Disc Decompression

Terapi perkutan dengan anestesi lokal seperti dekompresi diskus laser

perkutan (PLDD) sedang mendapatkan perhatian. PLDD sebagai pengobatan
alternatif untuk pasien dengan penyakit hernia lumbal disc dapat dilakukan dalam
pengaturan rawat jalan dengan pemulihan yang cepat dan kembali ke rutinitas
sehari-hari. Metode ini pertama kali digunakan pada tahun 1986 dan mendapat
persetujuan dari Food and Drug Administration AS pada tahun 1991. 9
PLDD yang memiliki risiko kerusakan mekanis yang lebih rendah pada
tulang, saraf, ligamen, dan otot, adalah prosedur invasif minimal. Dilaporkan bahwa
lebih dari 30.000 orang menjalani PLDD pada tahun 2001. PLDD dilakukan dengan
anestesi lokal melalui serat laser yang dimasukkan secara perkutan ke dalam
nukleus pulposus. Iradiasi diterapkan melalui serat untuk menguapkan isi nukleus
pulposus. Nyeri diskogenik dapat dikurangi dengan PLDD yang menyebabkan
ukuran diskus berkurang karena kehilangan air. Studi in vitro mengkonfirmasi
bahwa penurunan kecil volume diskus antar vertebra dapat menyebabkan
penurunan tekanan intradiscal secara signifikan.9
Penurunan tekanan jangka pendek di dalam nukleus pulposus disebabkan
oleh penguapan kandungan air; efek jangka panjang mungkin disebabkan oleh
denaturasi protein, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan nukleus dalam
mengurangi kekakuan diskus dan reabsorpsi air tambahan.9
Struktur anatomi diskus adalah sistem hidrolik tertutup, yang berfungsi
sebagai dasar pengobatan penyakit tulang belakang. Diskus terdiri dari nukleus
pulposus dengan komposisi kelembaban tinggi dan annulus fibrosus di sekitarnya.
Ketika proporsi kelembaban nukleus pulposus meningkat, tekanan bagian dalam
pada diskus meningkat. Choy et al. melaporkan bahwa jika kapasitas internal diskus
meningkat sebesar 1,0 mL, tekanan meningkat sekitar 312 kPa (2340 mm Hg).
Sebaliknya, jika kapasitas internal piringan berkurang, tekanannya juga berkurang.
Nyeri yang menjalar disebabkan oleh tekanan akar saraf akibat herniasi lumbal.
Oleh karena itu, jika tekanan bagian dalam pada diskus berkurang, diskus yang
mengalami hernia bergerak ke tengah, tekanan akar saraf menurun, dan nyeri
berkurang. Mekanisme utamanya adalah menurunkan tekanan pada diskus dengan

21
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

cara menguapkan kelembapan di dalam nukleus pulposus menggunakan laser.

Selain itu, telah dilaporkan bahwa peningkatan suhu di dalam nukleus pulposus
menurunkan kapasitas reseptif dari kelembapan dan tekanan di dalam diskus
melalui denaturasi dan regenerasi protein.10

Perawatan bedah tulang belakang dilaporkan memiliki tingkat keberhasilan

antara 70% dan 90%. Namun, hasil pengobatan yang berhasil dianalisis secara
berbeda karena variasi pengukuran standar. Dalam kebanyakan kasus dengan
perbaikan kecil, fragmen bebas ditemukan di kanal tulang belakang. Pada sekitar
4% hingga 20% kasus, dilaporkan bahwa gejala sedikit membaik atau herniasi
diskus berulang. Sementara herniasi kecil dalam banyak kasus, ada sejumlah kasus
di mana fragmen bebas ditemukan di kanal tulang belakang. 10
PLDD telah dilaporkan digunakan sebagai penyakit diskus servikal oleh Li
et al. telah menyembuhkan pasien dengan penyakit diskus servikal dengan
menggunakan PLDD. Menargetkan total 47 pasien, metode ini digunakan untuk
menguapkan nukleus pulposus diskus servikal dengan mendekati bagian depan
collum secara perkutan. Pada sekitar 75% pasien, ada perbaikan gejala, dan secara
keseluruhan tidak ada komplikasi. Jadi, PLDD diperkenalkan sebagai metode terapi
yang aman dan non-invasif.11

Indikasi dan Kontraindikasi PLDD

Indikasi untuk PLDD adalah tonjolan diskus bergejala. Nyeri mungkin

terlokalisasi di tulang belakang lumbar atau bisa menjalar ke satu atau kedua kaki.
Nyeri diskogenik juga merupakan indikasi untuk PLDD. Nyeri diskogenik adalah
nyeri yang bukan berasal dari radikuler, terjadi tanpa adanya kelainan bentuk tulang
belakang, dan tidak memiliki tanda-tanda positif dari ketegangan saraf. Pembangkit
nyeri diskogenik adalah serat nosiseptif dari anulus fibrosus. Bagian posterolateral
luar dari anulus fibrosus kaya akan serat sensorik.11
Spondylolisthesis derajat pertama, skoliosis ringan, dan osteoartritis bukan
merupakan kontraindikasi untuk PLDD. Pembedahan sebelumnya juga bukan
merupakan kontraindikasi, kecuali jika itu adalah fusi vertebra atau terdapat

22
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

perlekatan akar saraf. PLDD juga dapat dilakukan jika ada ekstrusi diskus tanpa
sekuestrasi.12
Ada beberapa pendapat berbeda, tetapi penulis metode percaya bahwa
PLDD juga dapat digunakan pada stenosis kanal tulang belakang yang diperburuk
oleh herniasi diskus.
Kontraindikasi untuk PLDD adalah nyeri akut yang belum diobati secara
konservatif, karena 80-85% nyeri akut menghilang setelah istirahat, relaksasi, obat
anti inflamasi nonsteroid, dan pemberian steroid epidural dan anestesi lokal. PLDD
dikontraindikasikan pada spondylolisthesis parah, skoliosis parah, kanker
metastasis, fraktur kompresi vertebra, kompresi akar saraf dengan tulang, dan
adanya sekuestrasi diskus bebas. Usia lanjut bukanlah kontra dikation, tetapi pada
orang tua, jumlah air dalam diskus berkurang, yang lebih terasa pada pria. Diatesis
hemoragik, hemangioma vertebra dekat diskus, sklerosis multipel, penyakit
demielinasi, dan infeksi sistemik juga merupakan kontraindikasi.

Teknik Tindakan PLDD

Pasien akan diinstruksikan untuk mengambil posisi tengkurap di atas meja

CT-scan. Sebelum operasi, kami menggunakan radiografi C-ARM untuk
memastikan tingkat diskus pembedahan pengobatan dan memilih tempat masuk
kulit 8-12cm lateral dari garis tengah. Setelah disinfeksi dan sterilisasi rutin, kulit
dan jaringan subkutan diinfiltrasi dengan anestesi lokal (lidokain 1%, 0,5 mL). 13

Gambar 2.13 Prosedur Tindakan Percutaneous Laser Disc Decrompression

23
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Dengan panduan fluoroskopi, jarum ukuran 18G kemudian dimasukkan ke

dalam diskus yang terkena dari arah dorsolateral melalui "segitiga aman. '' Posisi
jarum dibuat di tengah dan sejajar dengan pelat ujung, dengan ujung jarum
melewati sekitar sepertiga dari ruang intervertebralis (tampak lateral) dan terletak
di garis tengah (pandangan anteroposterior). Kemudian, serat optik 400 mikrometer
dengan ujung proksimal dihubungkan ke laser Nd: YAG (1064 nm) dimasukkan ke
dalam jarum berlubang, dan bagian distal dari serat yang melewati ujung jarum
sejauh 5 mm
Prosedur laser dimulai setelah memastikan posisi jarum yang benar di
bawah fluoroskopi. Daya laser ditetapkan pada 13,5 W dengan pulsa 1 detik dan
jeda 1 detik, dan jumlah total energi laser yang dikirim adalah 500-800 J untuk
setiap disk yang dirawat. Setelah energi total 1500 J dialirkan (2000 J untuk level
L4-5), prosedur selesai.9
Respon intraoperatif pasien harus dipantau secara ketat. Karena penggunaan
anestesi lokal, ahli bedah dapat berkomunikasi dengan pasien yang sadar, kemudian
menyesuaikan parameter laser seperti daya laser, durasi denyut nadi, dan jumlah
energi secara tepat. Pemeriksaan neurologis dilakukan segera sebelum dan sesudah
setiap prosedur. Antibiotik tidak diperlukan selama tindakan. 12
Setelah PLDD, pasien dianjurkan istirahat dan berbaring, serta pantang
duduk dan berjalan. Setelah hari pertama, disarankan untuk membatasi duduk dan
berjalan kaki maksimal 20 menit. Mengenakan ortosis lumbal selama dua minggu
untuk mengurangi mobilitas juga disarankan. Pasien yang tidak melakukan kerja
manual dapat kembali bekerja setelah 3 hari, sedangkan yang tidak melakukan kerja
manual dapat kembali bekerja setelah 7-10 hari. Terapi fisik dapat dilakukan setelah
1 minggu. Pekerja berat yang melakukan angkat berat, menarik, atau mendorong
disarankan untuk mencari pekerjaan lain agar keluhan tidak muncul kembali. 12

Komplikasi PLDD

Komplikasi PLDD yang paling umum adalah diskitis, baik dari tipe septik
maupun aseptik. Diskitis aseptik terjadi sebagai akibat kerusakan termal pada

24
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

endplate vertebra. Untuk mencegah komplikasi ini, diperlukan kontrol yang tepat
dalam hal daya, frekuensi, dan celah denyut. Karena tujuan PLDD adalah untuk
menguapkan uap air di nukleus pulposus, kerusakan pada annulus fibrosus di
sekitarnya harus dihindari. Dengan demikian, transmisi panas menggunakan laser
harus berada pada kisaran terendah dan harus ada interval yang cukup antara
transmisi panas juga. Juga, harus ada jarak yang cukup antara setiap serangan
transmisi panas. Diskitis septik terjadi karena intrusi mikroba saat jarum
dimasukkan. Untuk mencegah hal ini, area perawatan harus didesinfeksi dengan
tepat. Ada juga laporan bahwa antibiotik tambahan dapat membantu dalam
pencegahan diskitis septik.12
Kemungkinan komplikasi dari PLDD termasuk cedera akar saraf, sindrom
cauda equina, perforasi usus, cedera termal di sepanjang jalur jarum, dan nekrosis
termal pada endplate. Kejang otot paraspinal yang menyebabkan ketidaknyamanan
pasien juga dijelaskan, dan pada kasus yang lebih parah, pemeriksaan fisik akan
menunjukkan kelengkungan lateral tulang belakang dengan cekungan ke samping
kejang. Ketegangan otot bisa dirasakan dengan palpasi. Kejang otot hilang setelah
3-4 hari dan tidak mempengaruhi hasil akhir pengobatan. Benzodiazepine sebagai
relaksan dan panas lokal dapat digunakan untuk meredakan kejang. Diskitis aseptik
atau infeksius adalah komplikasi yang lebih serius. Penyebab paling umum dari
diskitis menular adalah Staphylococcus aureus. Gejala biasanya muncul 3-5 hari
setelah operasi dan bermanifestasi sebagai demam dan nyeri pada diskus yang
terkena dan peningkatan parameter inflamasi serum. Jika dicurigai terjadi diskitis,
MRI darurat pada diskus yang terkena harus dilakukan. Kondisi ini membutuhkan
pengobatan antibiotik. Insidennya kurang dari 1%. Diagnosis diskitis aseptik dibuat
dengan menyingkirkan diskitis septik. Tanda dan gejala sama dengan gejala septic
discitis, tetapi tidak ada parameter demam atau inflamasi yang meningkat. Kondisi
tersebut membaik setelah beberapa hari istirahat dan pemberian obat anti inflamasi
non steroid.12
Radang sendi sakroiliaka juga mungkin terjadi. Biasanya terjadi beberapa
hari setelah respons yang sangat baik terhadap PLDD. Mekanisme onset nyeri
dianggap sebagai penghentian nyeri radikuler lumbal, yang mengarah pada
penghentian kompensasi dari segmen lumbosakral (LS) dan sendi sakroiliaka (SI).

25
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Kondisi ini diobati dengan infiltrasi sendi SI dengan anestesi lokal dan
kortikosteroid serta obat anti inflamasi non steroid. 12

Keterbatasan PLDD
Karena PLDD mendekompresi nukleus pulposus secara tidak langsung
dengan menggunakan fluoroskopi C-arm, terapi ini terbukti kurang efektif
dibandingkan dengan operasi paliatif. Oleh karena itu, endoskopi langsung
menggunakan laser dan klem mikro dapat digunakan sebagai metode alternatif
untuk menghilangkan lesi. Meskipun PLDD telah diteliti dalam banyak penelitian
setelah digunakan untuk pengobatan nyeri punggung diskogenik, tidak ada tes
terkontrol secara acak yang telah dilakukan. Studi tambahan menggunakan tes
kontrol acak diperlukan untuk membandingkan PLDD dengan metode operasi
tradisional.13
PLDD memiliki efek positif berkaitan dengan pengobatan stenosis tulang
belakang. Mekanisme yang sama yang disebutkan di atas, menurunkan tekanan
dalam nukleus pulposus dengan menguapkan menggunakan laser, diterapkan.
Namun, pengobatan ini kurang efektif jika tekanan parah muncul di bagian
belakang tulang belakang oleh ligamen kuning jika terjadi stenosis tulang belakang.
Perawatan ini efektif hanya jika tekanan ke depan dominan karena diskus. 13
Pada sebagian besar pasien, mengalami episode pertama nyeri panggul
karena herniasi lumbal, gejala surut ke tingkat non-menonaktifkan dalam jangka
waktu enam minggu. Pilihan utama dalam pengobatan nyeri panggul pada pasien
yang keluhannya sulit disembuhkan pengobatan konservatif adalah disektomi.
Perawatan ini ditujukan untuk pengangkatan fragmen diskus hernia yang menjadi
penyebab kompresi akar saraf. Cara lain untuk mendekompresi akar saraf adalah
dengan menginduksi tekanan negatif pada diskus intervertebralis dengan
menghilangkan jaringan.13
Beberapa teknik perkutan didasarkan pada prinsip ini. Percutaneous Laser
Disc Decompression (PLDD), sebagai salah satu dari teknik ini, adalah modalitas
di mana energi laser dikirim ke nukleus pulposus melalui serat. Serat ini
dimasukkan melalui jarum tipis melalui pendekatan perkutan posterolateral dengan
anestesi lokal. Penyerapan energi laser yang diterapkan menyebabkan penguapan

26
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

kandungan air dalam nukleus pulposus yang dikombinasikan dengan perubahan

struktur protein di dalamnya. Pengurangan volume selanjutnya menyebabkan
penurunan tekanan intradiscal yang tidak proporsional dan mengurangi akar saraf.
Dekompresi laser disc perkutan klinis pertama dilakukan di Eropa oleh Choy dan
Ascher pada tahun 1986. Administrasi Makanan dan Obat AS menyetujui PLDD
untuk digunakan di AS pada tahun 1991.14
PLDD adalah pengobatan yang menarik karena sifatnya yang minimal
invasif dan oleh karena itu diasumsikan adanya penurunan risiko kerusakan
struktural pada otot, tulang, ligamen dan saraf. Selain itu, pasien diharapkan
mengalami nyeri punggung yang lebih sedikit, rawat inap yang lebih singkat dan
pemulihan yang lebih singkat periode dibandingkan dengan operasi konvensional.
Pemulihan nyeri panggul yang sebenarnya, mungkin membutuhkan lebih banyak
waktu lebih lama daripada setelah operasi konvensional, meskipun gejala segera
sembuh.14
Meskipun beberapa studi kohort telah diterbitkan, dan persetujuan FDA
telah diberikan, hingga saat ini belum ada uji coba acak yang dilakukan untuk
membandingkan PLDD dengan prosedur bedah konvensional. Studi kohort
menunjukkan keamanan dan potensi manfaat PLDD. Saat ini, terdapat konsensus
yang luas bahwa operasi konvensional adalah standar emas untuk intervensi bedah
untuk nyeri panggul; oleh karena itu PLDD harus dibandingkan dengan
pembedahan konvensional untuk menilai keefektifan biaya. Hasilnya adalah trade-
off antara pemulihan yang lebih cepat yang diharapkan dari pasien dalam kelompok
'standar emas' versus sifat invasif minimal, biaya lebih rendah dan kenyamanan
pasien dari pengobatan PLDD, yang mungkin memerlukan waktu sedikit lebih lama
untuk pemulihan penuh. Beberapa subkelompok akan diidentifikasi dalam analisis,
menggunakan faktor risiko potensial yang telah ditentukan sebelumnya. 15
Iradiasi laser menguapkan sejumlah kecil nukleus pulposus (NP) di diskus
yang terkena, yang mengakibatkan penurunan segera tekanan intradisc, sehingga
mengakibatkan penarikan kompresi diskus secara bertahap pada akar saraf.
Serangkaian tes yang dilakukan oleh Choy membuktikan bahwa pengurangan kecil
volume NP dapat menyebabkan penurunan tekanan intradisc secara nyata (> 50%).
Selain mengobati kompresi akar saraf seperti teknik invasif minimal

27
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

lainnya, PLDD juga mengurangi faktor inflamasi dengan pembentukan panas

melalui iradiasi laser.16
Radikulopati telah dikaitkan dengan produksi faktor kimia seperti
fosfolipase A2 (PLA2) dan prostaglandin E2 (PGE2) yang dihasilkan dari diskus
degeneratif. Iwatsuki membuktikan dengan percobaan pada hewan bahwa tingkat
faktor kimia berkurang secara signifikan dan kecepatan konduksi saraf secara
signifikan lebih cepat setelah radiasi laser.
Karena kadar air nukleus pulposus menurun seiring bertambahnya usia dan
PLDD didasarkan pada konsep bahwa diskus intervertebralis adalah balon berisi
air, biasanya diyakini bahwa PLDD lebih efektif pada pasien yang lebih muda
daripada pada pasien yang lebih tua.16

2.6 Kriteria Macnab

Kriteria Macnab adalah suatu kriteria yang berfungsi untuk menentukan
tingkat kepuasan pasien setelah dilakukan tindakan tulang belakang. 17
Pasien diminta untuk menilai tingkat kepuasannya, biasanya setelah operasi.
Pasien memilih salah satu dari empat kriteria: Luar Biasa, Baik, Sedang, Buruk.

⚫ Luar Biasa (Excellent): Tidak ada rasa sakit; tidak ada batasan aktivitas.

⚫ Baik (Good): Nyeri punggung atau kaki sesekali yang cukup parah sehingga
mengganggu kemampuan pasien untuk melakukan pekerjaan normal atau
kemampuannya untuk bersenang-senang di waktu senggang.

⚫ Sedang (Fair): Peningkatan kapasitas fungsional, tetapi terhalang oleh rasa

sakit intermiten yang cukup parah untuk membatasi atau memodifikasi
aktivitas kerja atau waktu luang.

⚫ Buruk (Poor): Tidak ada perbaikan atau perbaikan yang tidak memadai untuk
memungkinkan peningkatan aktivitas; intervensi operasi lebih lanjut
diperlukan.

28
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Terdapat Kriteria Macnab yang telah dimodifikasi untuk penjelasan

kategori yang lebih baik dan lebih rinci. Versi umum dari skala yang dimodifikasi
ini adalah18:

Luar biasa: Tidak ada rasa sakit, Tidak ada batasan mobilitas, Kembali
ke pekerjaan normal dan tingkat aktivitas
Baik: Nyeri non-radikuler sesekali, Menghilangkan gejala yang muncul,
Mampu kembali ke pekerjaan yang dimodifikasi
Cukup: Beberapa peningkatan kapasitas fungsional, Masih cacat dan /
atau menganggur
Buruk: Gejala obyektif yang berlanjut dari keterlibatan akar saraf,
Diperlukan intervensi operasi tambahan pada tingkat indeks terlepas dari lama
tindak lanjut pasca operasi.
Kriteria Macnab mencerminkan dengan baik kesan pasien tentang
keberhasilan operasi secara keseluruhan dalam hal kepuasan pasien, dan bagaimana
pasien tersebut harus dikategorikan. Kriteria umum ini mengharuskan
penggunaannya harus disertai dan didukung instrumen evaluasi lain namun kriteria
ini tetap bermanfaat. Namun, penggunaannya sebagai instrumen hasil tunggal tidak
dapat diterima dalam standar saat ini.19

29
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

2.7 Kerangka Pemikiran

Herniasi Diskus Lumbal

Diskus Sekuestrasi
Diskus Intak
(Tidak Intak)

Herniasi Tipe Herniasi Tipe Herniasi Tipe

Sentral Parasentral Foraminal

Tindakan
PLDD

VAS berkurang
ODI Score perbaikan
Kriteria Macnab Excellent

30
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

31