BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

I. NYERI PUNGGUNG BAWAH(LOW BACK PAIN)

A. DEFINISI
Nyeri punggung bawah atau LBP adalah nyeri yang dirasakan di bagian
punggung bawah yang berasal dari otot, persarafan, tulang, sendi atau struktur lain di
daerah tulang belakang. Tulang belakang adalah suatu kompleks yang menghubungkan
jaringan saraf, sendi, otot, tendon, dan ligamen, dan semua struktur tersebut dapat
menimbulkan rasa nyeri. LBP diakibatkan oleh regangan otot atau tekanan pada akar
saraf. Biasanya dirasakan sebagai rasa sakit, tegangan, atau rasa kaku di bagian
punggung. Nyeri ini dapat bertambah buruk dengan postur tubuh yang tidak sesuai pada
saat duduk atau berdiri, cara menunduk yang salah, atau mengangkat barang yang terlalu
berat.1

B. ETIOLOGI
Nyeri punggung bawah dapat disebabkan oleh berbagai kelainan yang terjadi
pada tulang belakang, otot, diskus intervertebralis, sendi, ataupun struktur lain yang
menyokong tulang belakang. Kelainan tersebut antara lain:2
1. Kelainan kongenital/kelainan perkembangan: spondilosis dan spondilolistesis,
kiposkoliosis, spina bifida, gangguan korda spinalis.
2. Trauma minor: regangan, cedera whiplash.
3. Fraktur: traumatik - jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor, atraumatik –
osteoporosis, infiltrasi neoplastik, steroid eksogen.
4. Herniasi diskus intervertebral.
5. Degeneratif: kompleks diskus-osteofit, gangguan diskus internal, stenosis spinalis
dengan klaudikasio neurogenik, gangguan sendi vertebral, gangguan sendi
atlantoaksial (misalnya arthritis reumatoid).
6. Arthritis: spondilosis, artropati facet atau sakroiliaka, autoimun (misalnya
ankylosing spondilitis, sindrom reiter).
7. Neoplasma – metastasis, hematologic, tumor tulang primer.
8. Infeksi/inflamasi: osteomyelitis vertebral, abses epidural, sepsis diskus, meningitis,
arachnoiditis lumbalis.

1
9. Metabolik: osteoporosis – hiperparatiroid, imobilitas, osteosklerosis (misalnya
penyakit paget).
10. Vaskular: aneurisma aorta abdominal, diseksi arteri vertebral.
11. Lainnya: nyeri alih dari gangguan visceral, sikap tubuh, psikiatrik, pura-pura sakit,
sindrom nyeri kronik.

C. KLASIFIKASI
Nyeri punggung bawah dapat bersifat akut atau kronik, nyerinya berlangsung
terus menerus atau hilang timbul, nyerinya menetap di suatu tempat atau dapat menyebar
ke area lain. Nyerinya dapat bersifat tumpul, atau tajam atau tertusuk atau sensasi
terbakar, dapat menyebar sampai lengan dan tangan atau betis dan kaki, dan dapat
menimbulkan gejala lain selain nyeri. Gejalanya dapat berupa perasaan tersetrum,
kelemahan, dan mati rasa. Nyeri punggung dapat dibagi berdasarkan durasi terjadinya,
yaitu: akut (±12 minggu), kronik (>12 minggu), dan subakut (6-12 minggu).
Berdasarkan penyebabnya LBP dibedakan menjadi, yaitu :
1. Nyeri lokal, yang disebabkan oleh regangan struktur yang sensitive terhadap
nyeri yang menekan atau mengiritasi ujung saraf sensoris. Lokasi nyeri dekat dengan
bagian punggung yang sakit.
2. Nyeri alih ke bagian punggung, dapat ditimbulkan oleh bagian visceral
abdomen atau pelvis. Nyeri ini biasanya digambarkan sebagai nyeri abdomen atau pelvis
tetapi dibarengi dengan nyeri punggung dan biasanya tidak terpengaruh dengan posisi
tubuh tertentu. Pasien dapat juga mempermasalahkan nyeri punggungnya saja.
3. Nyeri yang berasal dari tulang belakang, dapat timbul dari punggung atau
dialihkan ke bagian bokong atau tungkai. Penyakit yang melibatkan tulang belakang
lumbal bagian atas dapat menimbulkan nyeri alih ke regio lumbal, pangkal paha, atau
paha bagian atas. Penyakit yang melibatkan tulang belakang lumbal bagian bawah dapat
menimbulkan nyeri alih ke bagian bokong, paha bagian belakang, atau betis dan tungkai
(jarang). Injeksi provokatif pada struktur tulang belakang bagian lumbal yang sensitif
terhadap nyeri dapat menimbulkan nyeri tungkai yang tidak mengikuti distribusi
dermatomal. Nyeri sclerotomal ini dapat menjelaskan kasus nyeri di bagian punggung dan
tungkai tanpa adanya bukti penekanan radix saraf.
4. Nyeri punggung radikular biasanya bersifat tajam dan menyebar dari tulang
punggung region lumbal sampai tungkai sesuai daerah perjalanan radix saraf. Batuk,
bersin, atau kontraksi volunteer dari otot abdomen (mengangkat barang berat atau pada
2
saat mengejan) dapat menimbulkan nyeri yang menyebar. Rasa nyeri dapat bertambah
buruk dalam posisi yang dapat meregangkan saraf dan radix saraf. Saraf femoral (radix
L2, L3, dan L4) melewati paha bagian depan dan tidak akan teregang dengan posisi
duduk. Gambaran tentang nyeri saja biasanya tidak bisa digunakan untuk membedakan
nyeri sklerotomal dan radikulopati.
5. Nyeri yang berhubungan dengan spasme otot, walaupun tak jelas, biasanya
dikaitkan dengan banyak gangguan tulang belakang. Spasme otot biasanya dikaitkan
dengan postur abnormal, otot paraspinal yang teregang, dan rasa nyeri yang tumpul.

Pola Dermatomal Nyeri Radikuler

3
II. HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
1. DEFINISI
Hernia Nukleus Pulposus yaitu keluarnya nucleus pulposus dari diskus melalui
robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang atau dorsal menekan medulla
spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga
menimbulkan gangguan.

2. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Tulang belakang adalah struktur yang kompleks, yang terbagi menjadi bagian
anterior dan posterior. Tulang belakang terdiri dati korpus vertebra yang silindris,
dihubungkan oleh diskus intervertebralis, dan dilekatkan oleh ligamentum
longitudinal anterior dan posterior. Bagian posterior lebih lunak dan terdiri dari
pedikulus dan lamina yang membentuk kanalis spinalis. Bagian posterior
dihubungkan satu sama lain oleh sendi facet (disebut juga sendi apofisial atau
zygoapofisial) superior dan inferior. Sendi facet dan sendi sacroiliaka, yang
dilapisi oleh sinovia, diskus intervertebralis yang kompresibel, dan ligamen yang
elastic, yang berperan dalam gerak fleksi, ekstensi, rotasi, dan gerak lateral dari
tulang belakang.3
Struktur tulang belakang yang peka terhadap nyeri adalah periosteum
vertebrae, dura, sendi facet, annulus fibrosus dari diskus intervertebralis, vena
epidural, dan ligamentum longitudinal posterior. Gangguan pada berbagai struktur
ini dapat menjelaskan penyebab nyeri punggung tanpa kompresi radix saraf.
Nucleus pulposus dari diskus intervertebral tidak peka terhadap nyeri dalam
situasi yang normal. Tulang belakang regio lumbal dan servikal merupakan
struktur yang paling peka terhadap gerakan dan mudah mengalami trauma.
Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antara korpus vertebra
yang berdekatan, sendi antara arkus vertebra, sendi kostovertebralis dan sendi
sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan diskus intervertebralis menghubungkan
vertebra yang berdekatan. Ligamentum longitudinal anterior, suatu pita tebal dan
lebar, berjalan memanjang pada bagian depan korpus vertebra dan diskus
intervertebralis, dan bersatu dengan periosteum dan annulus fibrosus.Ligamentum
longitudinalis anterior berfungsi untuk menahan gaya ekstensi, sedangkan dalam
kanalis vertebralis pada bagian posterior korpus vertebra dan diskus
intervertebralis terletak ligamentum longitudinal posterior, ligamentum
4
longitudinalis posterior berperan dalam menahan gaya fleksi. Ligamentum
anterior lebih kuat dari pada posterior, sehingga prolaps diskus lebih sering kearah
posterior. Pada bagian posterior terdapat struktur saraf yang sangat sensitif
terhadap penekanan yaitu radiks saraf spinalis, ganglion radiks dorsalis.

Diantara korpus vertebra mulai dari vertebra servikalis kedua sampai vertebra
sakralis terdapat diskus intervertebralis. Diskus ini membentuk sendi
fibrokartilago yang lentur antara korpus vertebra.
Diskus Intervertebralis terdiri dari dua bagian pokok; nukleus pulposus
ditengah dan anulus fibrosus di sekelilingnya. Diskus dipisahkan dari tulang yang
di atas dan dibawahnya oleh dua lempengan tulang rawan yang tipis.
Nukleus pulposus adalah bagian tengah diskus yang bersifat semigelatin,
nukleus ini mengandung berkas-berkas serat kolagen, sel-sel jaringan
penyambung dan sel-sel tulang rawan. Zat ini berfungsi sebagai peredam benturan
antara korpus vertebra yang berdekatan. Selain itu. juga memainkan peranan
penting dalam pertukaran cairan antara diskus dan pembuluh-pembuluh darah
kapiler. Sifat setengah cair dari nucleus pulposus, memungkinkan berubah bentuk
dan vertebra dapat menjungkit ke depan dan ke belakang, seperti pada flexi dan
ekstensi columna vertebralis.

5
 Anulus fibrosus terdiri atas cincin-cincin fibrosa konsentris yang mengelilingi
nukleus pulposus. Anulus fibrosus berfungsi untuk memungkinkan gerakan antara
korpus vertebra (disebabkan oleh struktur spiral dari serabut-serabut); untuk
menopang nukleus pulposus; dan meredam benturan. Jadi anulus berfungsi mirip
dengan simpail di sekeliling tong air atau seperti gulungan pegas, yang menarik
korpus vertebra bersatu melawan resistensi elastis nukleus pulposus, sedangkan
nukleus pulposus bertindak sebagai bola penunjang antara korpus vertebra.
Diskus intervertebralis berukuran kira-kira seperempat panjang kolumna
vertebralis. Diskus paling tipis terdapat pada daerah torakal sedangkan yang
paling tebal tedapat di daerah lumbal. Bersamaan dengan bertambahnya usia,
kandungan air diskus berkurang dan menjadi lebih tipis

6
3. PATOFISIOLOGI
A. Proses Degenaratif
Diskus intervertebralis tersusun atas jaringan fibrokartilago yang berfungsi
sebagai shock absorber, menyebarkan gaya pada kolumna vertebralis dan juga
memungkinkan gerakan antar vertebra. Kandungan air diskus berkurang dengan
bertambahnya usia (dari 90% pada bayi sampai menjadi 70% pada orang usia
lanjut). Selain itu serabut-serabut menjadi kasar dan mengalami hialinisasi yang
ikut membantu terjadinya perubahan ke arah herniasi nukleus pulposus melalui
anulus dan menekan radiks saraf spinal. Pada umumnya hernia paling mungkin
terjadi pada bagian kolumna vertebralis dimana terjadi peralihan dari segmen yang
lebih mobil ke yang kurang mobil (perbatasan lumbosakral dan servikotolarak).
B. Proses Traumatik
Dimulainya degenerasi diskus mempengaruhi mekanika sendi intervertebral, yang
dapat menyebabkan degenerasi lebih jauh. Selain degenerasi, gerakan repetitive,
seperti fleksi, ekstensi, lateral fleksi, rotasi, dan mengangkat beban dapat memberi
tekanan abnormal pada nukleus. Jika tekanan ini cukup besar sampai bisa melukai
annulus, nucleus pulposus ini berujung pada herniasi. Trauma akut dapat pula
menyebabkan herniasi, seperti mengangkat benda dengan cara yang salah dan
jatuh.

7
Hernia Nukleus Pulposus terbagi dalam 4 grade berdasarkan keadaan herniasinya,
dimana ekstrusi dan sequestrasi merupakan hernia yang sesungguhnya, yaitu:
1. Protrusi diskus intervertebralis : nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa
kerusakan annulus fibrosus.
2. Prolaps diskus intervertebral : nukleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran
anulus fibrosus.
3. Extrusi diskus intervertebral : nukleus keluar dan anulus fibrosus dan berada di
bawah ligamentum, longitudinalis posterior.
4. Sequestrasi diskus intervertebral : nukleus telah menembus ligamentum
longitudinalis posterior

8
 Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP: aliran darah ke diskus
berkurang, beban berat, ligamentum longitudinalis posterior menyempit. Jika
beban pada diskus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleus
pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di
kanalis vertebralis menekan radiks.
Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang
oleh berbagai stimulus local (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan
direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan
menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang
bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan
dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya
dapat menimbulkan iskemia.

4. FAKTOR RESIKO
Berikut ini adalah faktor risiko yang meningkatkan seseorang mengalami HNP:3
a. Usia
Usia merupakan faktor utama terjadinya HNP karena annulus fibrosus lama
kelamaan akan hilang elastisitasnya sehingga menjadi kering dan keras,
menyebabkan annulus fibrosus mudah berubah bentuk dan ruptur.
b. Trauma
Terutama trauma yang memberikan stress terhadap columna vertebralis, seperti
jatuh.
c. Pekerjaan
Pekerjaan terutama yang sering mengangkat barang berat dan cara mengangkat
barang yang salah, meningkatkan risiko terjadinya HNP
d. Gender
Pria lebih sering terkena HNP dibandingkan wanita (2:1), hal ini terkait pekerjaan
dan aktivitas yang dilakukan pada pria cenderung ke aktifitas fisik yang
melibatkan columna vertebralis.

5. GEJALA KLINIS
Gejala klinik bervariasi tergantung pada derajatnya dan radiks yang terkena. Pada
stadium awal, gejala asimtomatik. Gejala klinis muncul ketika nucleus pulposus
menekan saraf.
9
 Gejala klinis yang paling sering akibat iskialgia adalah:4
- Nyeri punggung bawah, nyeri daerah bokong, rasa kaku/tertarik pada
punggung bawah.
- Nyeri yang menjalar dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis,
bahkan sampai kaki. Bila terkenasaraf sensoris maka akan memberikan gejala
kesemutan atau rasa baal sesuai dermatomnya.
- Kelemahan otot sesuai dengan miotom yang terkena.
- Hilangnya reflex tendon patella dan Achilles.
- Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi
dan disfungsi seksual.

6. PENEGAKAN DIAGNOSIS
 Anamnesis
Anamnesis dapat ditanyakan hal yang berhubungan dengan nyerinya. Pertanyaan
itu berupa kapan nyeri terjadi, frekuensi, danintervalnya; lokasi nyeri; kualitas dan
sifat nyeri; penjalaran nyeri; apa aktivitas yang memprovokasi nyeri; memperberat
nyeri; dan meringankan nyeri. Selain nyerinya, tanyakan pula pekerjaan, riwayat
trauma. Red flags: gejala dan tanda yg menunjukkan ada kelainan serius (fraktur,
kanker, infeksi, dan sindrom kauda equina).5
 Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi :
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang
membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis
serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat
disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
o Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
o Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada
tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis
lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen
sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
o Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang

10
 terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan
pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada
fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).
o Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh
membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu
sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral
menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.
o Nyeri pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan
kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini
tidak patognomonik.
b. Palpasi
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan
menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke
kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada
spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada
palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada
prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.
Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis. Refleks
yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada
diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan,
kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan.
Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan
kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1. Harus dicari pula
refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang
menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari
pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN
atau LMN.

 Pemeriksaan Neurologi
a. Pemeriksaan sensoris, pada pemeriksaan sensoris ini apakah ada gangguan
sensoris, dengan mengetahui dermatom mana yang terkena akan dapat diketahui
radiks mana yang terganggu.
11
b. Pemeriksaan motorik, apakah ada tanda paresis, atropi otot, penderita tidak
dapat dorso-fleksi, terutama ibu jari kaki (L5), atau platarfleksi (S1).
c. Pemeriksaan reflex, bila ada penurunan atau refleks tendon menghilang, misal.
Ankle Jerk Reflex : dilakukan pengetukan pada tendon Achilles. Jika tidak terjadi
dorsofleksi pada kaki, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat
kolumna vertebra L5-S1.
Knee-Jerk Reflex : dilakukan pengetukan pada tendon lutut. Jika tidak terjadi
ekstensi pada lutut, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat
kolumna vertebra L2-L3-L4.

12
 d. Straight Leg Raise (Laseque) Test:
Tes untuk mengetaui adanya jebakan nervus ischiadicus. Pasien tidur dalam posisi
supinasi dan pemeriksa memfleksikan panggul secara pasif, dengan lutut dari
tungkai terekstensi maksimal. Tes ini positif bila timbul rasa nyeri pada saat
mengangkat kaki dengan lurus, menandakan ada kompresi dari akar saraf lumbar.
e. Tes Provokasi : tes valsava dan naffziger untuk menaikkan tekanan intratekal.

 Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Radiologis :
 Foto rontgen tulang
memperlihatkan penyempitan ruang diskus intervertebral, osteofit pada sendi
facet dan penumpukan kalsium pada vertebrae, pergeseran korpus vertebrae
(spondilolistesis), infiltasi tulang oleh tumor. X-Ray tidak dapat
menggambarkan struktur jaringan lunak secaraakurat. Nucleus pulposus tidak
dapat ditangkap di X-Ray dan tidak dapat mengkonfirmasikan herniasi diskus
maupun jebakan akar saraf. Namun, X-Ray dapat memperlihatkan kelainan pada
diskus dengan gambaran penyempitan celah atau perubahan alignment dari
vertebra.7

13
  MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. MRI merupakan gold standard diagnosis HNP
karena dapat melihat struktur columna vertebra dengan jelas dan
mengidentifikasi letak herniasi. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah
ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang
paling terkena. MRI sangat berguna bila: vertebra dan level neurologis belum
jelas, kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak,
untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi, kecurigaan
karena infeksi atau neoplasma.

 Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang

sangat berharga pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah
saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan
adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu
tumor.

7. PENATALAKSANAAN
Terapi konservatif, terdiri atas:
A. Terapi Non Farmakologis
- Terapi fisik pasif
Terapi fisik pasif biasanya digunakan untuk mengurangi nyeri punggung bawah akut,
misalnya:
a. Kompres hangat/dingin
Kompres hangat/dingin ini merupakan modalitas yang mudah dilakukan. Untuk
mengurangi spasme otot dan inflamasi. Beberapa pasien merasakan nyeri hilang pada
pengkompresan hangat, sedangkan yang lain pada pengkompresan dingin.

14
 b. Iontophoresis
Merupakan metode pemberian steroid melalui kulit. Steroid tersebut menimbulkan
efek anti inflamasi pada daerah yang menyebabkan nyeri. Modalitas ini terutama
efektif dalam mengurangi serangan nyeri akut.
c. Unit TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator)
Sebuah unit transcutaneous electrical nerve stimulator (TENS) menggunakan
stimulasi listrik untuk mengurangi sensasi nyeri punggung bawah dengan
mengganggu impuls nyeri yang dikirimkan ke otak
d. Ultrasound
Ultrasound merupakan suatu bentuk penghangatan di lapisan dalam dengan
menggunakan gelombang suara pada kulit yang menembus sampai jaringan lunak
dibawahnya. Ultrasound terutama berguna dalam menghilangkan serangan nyeri akut
dan dapat mendorong terjadinya penyembuhan jaringan.
e. Latihan dan modifikasi gaya hidup
Berat badan yang berlebihan harus diturunkan karena akan memperberat tekanan ke
punggung bawah. Program diet dan latihan penting untuk mengurangi NPB pada
pasein yang mempunyai berat badan berlebihan.
Direkomendasikan untuk memulai latihan ringan tanpa stres secepatmungkin.
Endurance exercisi latihan aerobit yang memberi stres minimal pada punggung seperti
jalan, naik sepeda atau berenang dimulai pada minggu kedua setelah awaitan NPB.
Conditional execise yang bertujuan memperkuat otot punggung dimulai sesudah dua
minggu karena bila dimulai pada awal mungkin akan memperberat keluhan pasien.
Latihan memperkuat otot punggung dengan memakai alat tidak terbukti lebih efektif
daripada latihan tanpa alat.
B. Terapi Farmakologis
1. Analgetik dan NSAID ( Non Steroid Anti Inflamation Drug)
obat ini diberikan dengan tujuan untuk mengurangi nyeri dan inflamasi sehingga
mempercepat kesembuhan. Contoh analgetik : paracetamol, Aspirin Tramadol. NSAID :
Ibuprofen, Natrium diklofenak, Etodolak, Selekoksib.8
2. Obat pelemas otot (muscle relaxant)
bermanfaat bila penyebab NPB adalah spasme otot. Efek terapinya tidak sekuat NSAID,
seringkali di kombinasi denganNSAID. Sekitar 30% memberikan efek samping
mengantuk. Contoh Tinazidin, Esperidone dan Carisoprodol.

15
 3. Opioid
Obat ini terbukti tidak lebih efektif daripada analgetik biasa yang jauh lebih aman.
Pemakaian jangka panjang bisa menimbulkan toleransi dan ketergantungan obat.
4. Kortikosteroid oral
Pemakaian kortikosteroid oral masih kontroversi. Dipakai pada kasus HNP yang berat dan
mengurangi inflamasi jaringan.
5. Suntikan pada titik picu
Cara pengobatan ini dengan memberikan suntikan campuran anastesi lokal dan
kortikosteroid ke dalam jaringan lunak/otot pada titik picu disekitar tulang punggung.
Cara ini masih kontroversi. Obat yang dipakai antara lain lidokain, lignokain,
deksametason, metilprednisolon dan triamsinolon.
C. Terapi operatif pada pasien dilakukan jika:
1) Pasien mengalami HNP grade 3 atau 4.
2) Tidak ada perbaikan lebih baik, masih ada gejala nyeri yang tersisa, atau ada gangguan
fungsional setelah terapi konservatif diberikan selama 6 sampai 12 minggu.
3) Terjadinya rekurensi yang sering dari gejala yang dialami pasien menyebabkan
keterbatasan fungsional kepada pasien, meskipun terapi konservatif yang diberikan tiap
terjadinya rekurensi dapat menurunkan gejala dan memperbaiki fungsi dari pasien.
4) Terapi yang diberikan kurang terarah dan berjalan dalam waktu lama.
Pilihan terapi operatif yang dapat diberikan adalah:
a. Distectomy
Pengambilan sebagian diskus intervertabralis.
b. Percutaneous distectomy
Pengambilan sebagian diskus intervertabralis dengan menggunakan jarum secara aspirasi.
c. Laminotomy/laminectomy/foraminotomy/facetectomy
Melakukan dekompresi neuronal dengan mengambil beberapa bagian dari vertebra baik
parsial maupun total.
d. Spinal fusion dan sacroiliac joint fusion:
Penggunaan graft pada vertebra sehingga terbentuk koneksi yang rigid diantara vertebra
sehingga terjadi stabilitas.

16
17
18
19
 BAB II
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. S.N
2. Umur : 55 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. No CM : 262XXX
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Sijeruk 1/2 , Kendal
8. Tanggal Masuk : 23 Juli 2018

B. SUBJEKTIF
Anamnesa dilakukan pada tanggal23 Juli 2018 di poli Saraf RSUD Kendal.
Keluhan Utama : Nyeri punggung sebelah kiri
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
 Lokasi : Nyeri pinggang
 Onset :± 1 tahun
 Kronologis : Pasien mengeluh nyeri pinggang sejak ± 1 tahun yang
lalu pasien mengeluh nyeri pinggang menjalar sampai ke telapak kaki, terasa
panas seperti terbakar, dirasa pertama kali setelah mengangkat gabah. Jika bersin
dan batuk semakin nyeri. Pasien belum periksa ke dokter, jika keluhan nyeri
pinggang muncul hanya diberi koyo atau diberi minyak kayu putih, kemudian
istirahat sehingga merasa lebih ringan. Pasien tidak merasa baal dan kesemutan.
Gangguan BAK dan BAB disangkal.
 Kualitas : Saat posisi membungkuk dan dudukterasa sakit,
sehingga pasien dalam menjalankan aktivitas terganggu
 Kuantitas : Nyeri punggung dirasakan hilang timbul
 Faktor yang memperberat: Membungkuk, duduk, bersin dan batuk
 Faktor yang memperingan: Istirahat/tiduran
 Gejala lain : kesemutan (-), rasa baal (-), gangguan BAK (-),
gangguan BAB (-).

20
 2. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat penyakit yang sama : disangkal
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung Paru : disangkal
 Riwayat masalah psikologik :disangkal
 Riwayat merokok : disangkal
 Riwayat penyakit tulang belakang : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat penyakit maag : ada
3. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat penyakit yang sama : disangkal
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
 Riwayat Penyakit Paru : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
4. Riwayat Sosial Ekonomi
Pekerjaan pasien adalah petani yang melibatkan pergerakan tulang belakang :
menanam padi, mengangkat dan menggendong hasil cocok tanam.

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : composmentis GCS 15 E4M6V5
Vital Sign :
 Tensi : 130/80 mmHg
 Nadi : 84x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,5 0C
 VAS :6
b. Status Internus
 Kepala : Mesocephale, nyeri tekan (-), pulsasi (-)
 Mata :Pupil (isokor bulat, ø 3mm), conjungtiva anemis(-/-), sklera
ikterik (-/-)

21
  Leher :
o Sikap : Simetris
o Pergerakan : Normal
o Kaku kuduk : (-)
 Jantung : irama regular, bising jantung (-)
 Paru : suara vesikuler, suara tambahan (-)
 Abdomen : kulit normal, cembung, bising usus (+), timpani
 Extremitas :
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
c. Status Psikis
o Cara berpikir : Baik
o Perasaan hati : Sedang
o Tingkah laku : Normoaktif
o Ingatan : Baik
o Kecerdasan : Baik

d. Status Neurologikus
1. N.I ( OLFAKTORIUS)
 Subjektif : anosmia (-)

2. N II ( OPTIKUS)
 tajam penglihatan : tidak dilakukan
 lapang penglihatan : tidak dilakukan
 melihat warna : normal
 funduskopi : tidak dilakukan

3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI (ABDUCENS )

Dextra Sinistra
Pergerakan bulbus N N
Nistagmus - -

22
 Eksoftalmus - -
Strabismus - -
Refleks cahaya + +
Refleks konvergensi + +
Pandangan dobel - -

4. N V ( TRIGEMINUS )
Sensibilitas taktil dan nyeri muka : normal, simetris

5. N VII (FACIALIS)
Dextra Sinistra
Mengerutkan dahi + +
Menutup mata + +
Senyum + +
Mencucu/bersiul + +
Menyeringai / meringis + +
Pengecapan lidah 2/3 tidak dilakukan tidak dilakukan

6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dextra Sinistra
Jentik jari + +
Tes weber tidak dilakukan tidak dilakukan
Tes rinne tidak dilakukan tidak dilakukan
Tes Swabach tidak dilakukan tidak dilakukan

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
Arkus faring : normal, simetris

8. N X ( VAGUS )
Arkus faring : simetris, uvula terletak tepat di tengah
Berbicara : normal
Menelan : normal
23
 Nadi : 84 x/menit reguler
Reflek muntah : tidak dilakukan

9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu : +/+
Memalingkan kepala : simetris

10. N XII ( HYPLOGOSSUS )

Pergerakan lidah : normal
Tremor lidah : (-)
Artikulasi : normal
Lidah : (-)

e. Badan dan Anggota Gerak

1. BADAN
MOTORIK
 Respirasi : normal
 Duduk : normal
SENSIBILITAS
 Taktil : +/+
 Nyeri : +/+
 Thermi : tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS

Dextra Sinistra
MOTORIK
Pergerakan B B
Kekuatan 5 5
Tonus Normotonus normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
Klonus - -

24
 SENSIBILITAS
Taktil Dbn Dbn
Nyeri Dbn Dbn
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
REFLEK
Biceps + +
Triceps + +
Hoffman - -
Trommer - -

3. ANGGOTA GERAK BAWAH

Dextra Sinistra
MOTORIK
Pergerakan B B
Kekuatan 5 5
Tonus Normotonus Normotonus
Klonus - -
Trofi Eutrofi Eutrofi
SENSIBILITAS
Taktil Dbn Dbn
Nyeri Dbn Dbn
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
REFLEK
Patella + +
Achilles + +

Pemeriksaan Khusus
1. Tes Laseque : + (45°) / + (45°)
2. Tes Braggard : (+/+)
3. Tes Sicard : (+/+)
4. Patrick : (-/-)
5. Kontra Patrick :(-/-)
6. Tes Valsava : (+)
7. Tes Naffziger : (+)
25
D. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
X Foto lumbosacral posisi antero posterior dan lateral

E. ASSESMENT
 Diagnosis Klinis : Ischialgia
 Diagnosis Topis : Nervus ischiadicus
 Diagnosis Etiologi : Suspek Hernia Nukleus Pulposus

F. TERAPI
 Kalium Diclofenac tab 50 mg (3x1)
 Eperisone Hcl tab 50mg (3x1)
 Ranitidin tab 150 mg (2x1)
 Mecobalamin tab 500mcg (3x1)

G. EDUKASI
 Pasien disarankan untuk tidak membungkuk, tidak membawa beban berat seperti
menggendong.
 Mengurangi naik tangga.
 Tidur di tempat yang datar dan keras.
 Kurangi berat badan.
 Lakukan fisioterapi.

H. PROGNOSIS
 Dubia ad vitam : dubia ad bonam
 Dubia ad sanam : dubia ad bonam
 Dubia ad fungsionam : dubia ad malam

26
 BAB III

PEMBAHASAN

Dari anamnesis didapatkan hasil bahwa pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang
menjalar sampai ke telapak kaki, keluhan dirasakan sejak ± 1 tahun yang lalu. Keluhan nyeri
pinggang berupa rasa panas dan mengganggu aktifitas sehari-hari seperti membungkuk dan
duduk. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tes laseque, tes bragard, tes sicard, tes
valsava dan naffziger semua positif.Keluhan nyeri punggung ini dimungkinkan karena
penekanan pada radix spinalis akibat keluarnya nucleus pulposus dari diskus melalui robekan
annulus fibrosus yang keluar hingga ke aras dorsolateral.
Pada kasus ini pasien adalah seorang ibu rumah tangga sekaligus sebagai petani,
dimana pekerjaan berat yang melibatkan punggung, dalam hal ini sebagai petani yang sering
membungkuk, merupakan salah satu faktor risiko dalam kejadian nyeri punggung. Jika
penekanan terjadi terus-menerus akan mengakibatkan munculnya rasa nyeri di punggung
sehingga dapat menghambat pasien untuk mengerjakan pekerjaan atau melakukan aktifitas
sehari-hari. Sebagai jalan keluar pada kasus ini, diberikan penatalaksanaan secara
medikamentosa (dengan obat-obatan) dan non-medikamentosa (dengan terapi fisik), sehingga
didapatkan hasil yang optimal untuk kesembuhan pasien.

27
 BAB IV

KESIMPULAN

Telah dilaporkan kasus dengan diagnosis hernia nucleus pulposus pada pasien Ny.
S.N sesuai dengan gejala yang diungkapkan oleh pasien saat anamnesis, didapatkan keluhan
nyeri pinggang menjalar hingga kaki. Hasil pemeriksaan fisik tes laseque (+), valsava (+),
naffziger (+), penatalaksanaan utama pada pasien tersebut diberikan analgesik yaitu kalium
diclofenac tab 50 mg (3x1). Prognosis dubia ad vitam : dubia ad bonam, dubia ad sanam :
dubia ad bonam, dubia ad fungsionam : dubia ad malam.

28
 DAFTAR PUSTAKA

1. Yuliana. Low back pain. CDK 2011; 38(4): 270-273.

2. Feldman DE, Shrier I, Rossignol M, et al. Risk factors for the development of low
back pain in adolescence. Am J Epidemiol 2001; 154(1): 30-36.
3. Hansen JT, Koeppen BM. Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology. Teterboro:
Icon Custom Communications, 2002.
4. Docking RE, Fleming J, Brayne C, et al. Epidemiology of back pain in older adults:
prevalence and risk factors for back pain onset. Rheumatology 2011; 50: 164-1653.
5. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, et al. Back and Neck Pain. Dalam Harrison’s
Principles of Internal Medicine. 17th Edition. New York: McGraw-Hill, 2008.
6. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Edisi kedua. Yogyakarta: Gadjah Mada
University Press, 2009.
7. Ropper AH, Brown RH. Pain in the back, neck, and extremities. Dalam Adams and
Victor’s: Principles of Neurology. Eight Edition. New York: McGraw-Hill, 2005.
8. Swenson RS. Therapeutic modalities in the management of nonspecific neck pain.
Phys Med Rehabil Clin N Am 2003; 14: 605–627.

29