Raferat

Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)

Oleh :
Ridho Hidayat Rizal
1811901033

Pembimbing:
dr. Elvina Zuhir, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABDURRAB
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
RSUD BANGKINANG
2019

2
 BAB I
PENDAHULUAN
Secara anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai
seluruh tulang sakrum dan otot-otot sekitarnya. Tulang belakang lumbal sebagai
unit struktural dalam berbagai sikap tubuh dan gerakan ditinjau dari sudut
mekanika. Daerah pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting pada tubuh
manusia. Fungsi penting tersebut antara lain, membuat tubuh berdiri tegak,
pergerakan, dan melindungi beberapa organ penting. Peranan otot-otot erektor
trunksi adalah memberikan tenaga imbangan ketika mengangkat benda. Dengan
menggunakan alat petunjuk tekanan yang ditempatkan di dalam nukleus pulposus
manusia, tekanan intradiskal dapat diselidiki pada berbagai sikap tubuh dan
keadaan. Sebagai standar dipakai tekanan intradiskal ketika berdiri tegak.1
Tekanan intradiskal yang meningkat pada berbagai sikap dan keadaan itu
diimbangi oleh tenaga otot abdominal dan torakal. Kontraksi otot-otot torakal dan
abdominal yang sesuai dan tepat dapat meringankan beban tulang belakang
sehingga tenaga otot yang relevan merupakan mekanisme yang melindungi tulang
belakang. Daerah punggung bawah bagian lumbal di persarafi oleh Nervus
Ischiadicus yang merupakan saraf perifer paling besar yang terdiri dari serabut-
serabut saraf Spinal L4 - S3. Nervus Ischiadicus jika terjadi penekanan oleh
neoplasma atau osteofit di Spina Ischiadicus akan menimbulkan nyeri yang terasa
menjalar di sepanjang perjalanan. Nyeri akibat rangsangan saraf sensoris perifer
dari N.ischiadikus inilah yang disebut ischialgia.
Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak
penyebab ischialgia. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang
menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk. Penderita
mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang berat dan sering
membungkuk. 1,2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi

1
 Ischialgia atau sciatika adalah nyeri yang menjalar (hipoestesia, parestesia
atau disastesia) sepanjang tungkai yang merupakan manifestasi rangsangan saraf
sensoris perifer dari N.ischiadikus. Kasus yang paling sering menimbulkan gejala
iskialgia adalah HNP, spondilolistesis, tumor.1
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari
discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal
menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis
sehingga menimbulkan gangguan.2,4 Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan
salah satu penyebab dari nyeri punggung. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari
populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-
S1 dan L4-L5. Biasanya nyeri punggung oleh karena HNP lumbalis akan
membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang
diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.1

Gambar 1. HNP

2. Anatomi dan Fisiologi Vertebra

Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen yang
terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Columna vertebralis
adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-
tulang tak beraturan, disebut vertebrae. Vertebrae dikelompokkan sebagai
berikut1,2:
a. Cervicales (7)
a. Thoracicae (12)
b. Lumbales (5)

2
 c. Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)
d. Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

Gambar 2.Anatomi vertebra dewasa

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar
terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus
intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale
anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina,
kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat
otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae
antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).1,2
Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan
tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae
yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus
invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan
ligamentum longitudinalis posterior. Diskus invertebralis menyusun seperempat
panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan
lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi

3
sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila
terjadi trauma.1,2

Gambar 3. Struktur tipikal vertebra

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage

Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari
nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat
menjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan
ekstensi columna vertebralis. Diskus intervertebralis menghubungkan korpus
vertebra satu sama lain dari servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi
sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock absorber).1,2
Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:
a. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
1) Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan
menyerupai gulungan per (coiled spring)
2) Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
3) Daerah transisi
Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil
sehingga pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula

4
 sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.
b. Nucleus Pulposus
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan
mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai
bantalan dan berperan menahan tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari
nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai
usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan
vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus
sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastis.1,2

Gambar 4. HNP

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena daerah lumbal,
khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat
badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas
daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.
Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi
L5-S1. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena
ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior
diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.1,2
Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya
adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka
nyeri adalah:

5
 a. Lig. Longitudinale anterior
b. Lig. Longitudinale posterior
c. Corpus vertebra dan periosteumnya
d. Articulatio zygoapophyseal
e. Lig. Supraspinosum
f. Fasia dan otot

3. Epidemiologi
HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada
dekade ke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan
yang banyak membungkuk dan mengangkat. Karena ligamentum longitudinalis
posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi
discus cenderung terjadi ke arah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf.

4. Etiologi
Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut 4,5 :
a. Proses degeneratif diskus intervertebralis (usia 30-50 tahun).
b. Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi
c. Trauma berat atau terjatuh
d. Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk,
mengemudi dalam waktu lama.
e. Posisi tubuh
f. Struktur tulang belakang.

5. Faktor risiko

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah 3 :

a. Umur : makin bertambah umur risiko makin tinggi (45-64tahun)
b. Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak dari wanita
c. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
Faktor risiko yang dapat dirubah 3 :
a. Pekerjaan dan aktivitas

6
 Duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berta,
sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik
yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

b. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih,
latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.
c. Merokok
Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus
untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
d. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat
menyebabkan strain pada punggung bawah.

6. Klasifikasi

a. Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka
posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma
adalah kejadian yang berulang. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat
menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya
dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus
menonjol keluar sampai anulus dan melintang sebagai potongan bebas pada
canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol
sampai pada celah anulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-
kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa sebuah serabut atau
beberapa serabut syaraf. 5,7,8
b. Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan
kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang
normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang
menurun atau menghilang Hernia ini melibatkan sendi antara tulang
belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini
menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf.

7
 Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala
dan mengacu pada kerusakan kulit. 5,7,8
c. Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-
gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia
dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat
kejang paraparese kadang-kadang serangannya mendadak dengan
paraparese. Penonjolan pada sendi intervertebral thorakal masih jarang
terjadi (menurut love dan schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan
penonjolan sendi). Pada empat thorakal paling bawah atau tempat yang
paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit atau bokong
adalah faktor penyebab yang paling utama. 5,7,8

7. Patofisiologi

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :

a. Aliran darah ke discus berkurang
b. Beban berat
c. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit
Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan
nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang
berada di canalis vertebralis menekan radiks. Bangunan peka nyeri mengandung
reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis,
termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai
mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri.1,2,3
Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah
pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk
proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri
yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya
berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer
pada sistem saraf.1,2,3
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.

8
Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya
nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri
dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf
misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut
saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi
saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya
mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal
ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.1,2,3

Gambar 4. Patofisiologi HNP

8. Gejala Klinis

Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP
dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah,
yang pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica,
dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena.

9
Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma
kauda equina. 2,3,5

Gambar 5. Gejala klinis HNP

Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang
pada tubuh. masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf
sciatic menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul,
turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam
beberapa cabang dan terus menuju kaki. 5
Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa
menyebarsepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5%
pada orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang
mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini
ada beberapa faktor, yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah
bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya Herniasi Nukleus
Pulposus (HNP), dan lain sebagainya.6
Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus
ischiadicus sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk jarum, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan
kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan
meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan menekuk
punggung atau duduk.

10
 Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah : 2,3,5,7
a. Nyeri pada tungkai unilateral lebih besar dibandingkan nyeri yang
dirasakan pada punggung bawah.
a. Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah.
b. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal,
yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai
kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit.
c. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang
berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri
dan berjalan.
d. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat,
batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.
e. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan
anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya
otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan
achilles (APR).
f. Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi,
miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis
yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan
fungsi permanen.
g. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk
pada sisi yang sehat.

9. Diagnosis
Anamnesis
Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah
(mulai dari bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal
ini dikarenakan mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi
tungkai bagian belakang.
a. Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke
tungkai bawah (sifat nyeri radikuler).
b. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat
barang berat.
c. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1 (garis
antara dua krista iliaka).

11
d. Nyeri Spontan
Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri
bertambah hebat, sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau
hilang.1,2,7,8
Pemeriksaan Motoris
a. Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang
nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang
berjingkat.
b. Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.6
Pemeriksaan Sensoris
a. Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat.
b. Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat
sementara.
Tes-tes Khusus
a. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)
Tungkai penderita diangkat perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut
90°.
b. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian
medial dari ibu jari kaki (L5).
c. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari
kaki (L5), atau plantarfleksi (S1).
 Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit
 Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki
b. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine,
merupakan
indikasi untuk segera operasi.
c. Kadang-kadang terdapat anestesia di perineum, juga merupakan
indikasi untuk operasi.
d. Tes provokasi : tes valsava dan naffziger untuk menaikkan tekanan
intratekal.
e. Tes kernig 5,6
Tes Refleks
Refleks tendon achilles menurun atau men ghilang jika radiks antara L5–
S1 terkena.

12
10. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah rutin : tidak spesifik
a. Urine rutin : tidak spesifik
b. Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan
didapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit
diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis.
c. Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari
hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk
menentukan tingkat protrusi diskus.
d. Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-
kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis,
perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan
intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang
tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.
e. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level
neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
f. MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli
bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus
mana yang paling terkena.
g. MRI sangat berguna bila:

vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma 7,8,9

11. Penatalaksanaan

a. Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki
kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung
secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan
istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi

13
fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada
aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat
perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.2,4,5,6,9
Terapi konservatif meliputi:
1. Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan
intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama
akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk
kembali ke aktifitas biasa. Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan
menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit
fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan
sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.
2. Medikamentosa
 Analgetik dan NSAID
 Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot
 Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian
jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan
 Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun
dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi
inflamasi.
 Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis
Analgetik yang dapat diberikan ada beberapa tahap, yaitu (1)
paracetamol, (2) NSAID, (3) tramadol, paracetamol atau NSAID + kodein,
(4) morfin. Rujuk kepada spesialis bedah saraf jika terjadi sindrom kauda
equine atau paresis akut atau paresis progresif dalam beberapa hari. Rujuk
juga kepada spesialis saraf, bedah saraf atau bedah ortopedi untuk
penatalaksanaan pembedahan jika ditemukan nyeri radicular yang tidak
menghilang dengan morfin atau jika nyeri yang tidak berkurang setelah 6-
8 minggu setelah penatalaksanaan konservatif. 13
3. Terapi fisik
 Traksi pelvis

14
 Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak
terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring,
korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan
perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.
 Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan
spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin,
termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan
kompres panas maupun dingin.
 Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan
untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis.
Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban diskus serta dapat
mengurangi spasme.

 Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung
seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa
kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara
fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan
lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan
tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.
 Proper body mechanics
Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik
untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip
dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:
1) Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung
tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
2) Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke
pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk

15
 mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan
berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.
3) Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan
menggeser posisi panggul.
4) Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri
badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
5) Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti
hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan
mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban
diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat
dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.
6) Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala,
punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan.
7) Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc
jongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan
tidak membebani punggung saat bangkit. 2,4,5,6,9
b. Terapi Operatif 9,10
Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf
sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif HNP harus
berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:
1. Defisit neurologik memburuk.
2. Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
3. Paresis otot tungkai bawah.

1) Laminectomy
Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat
dilakukan sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit
oleh protrusi nukleus pulposus.

16
 Gambar 6. laminectomy
2) Discectomy
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk
mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan
bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal
di rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi
untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan
waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada
masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin
diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh
(recovery). 9,10
3) Mikrodiskectomy
Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan
fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan
– ray dan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut
chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang
menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-
kasus tertentu.

17
 Gambar 7. Mikrodistektomi
c. Larangan
Peregangan yang mendadak pada punggung. Jangan sekali-kali mengangkat
benda atau sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam keadaan
membungkuk. Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi
kambuhnya gejala setelah episode awal. 9,10

BENAR

18
d. Edukasi
Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara kasur dan
tempat tidur harus dipasang papan atau “plywood” agar kasur jangan melengkung.

19
Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka
bantal sebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Penderita diperbolehkan untuk tidur
miring dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada sendi lutut. Istirahat mutlak di
tempat tidur berarti bahwa penderita tidak boleh bangun untuk mandi dan makan.
Namun untuk keperluan buang air kecil dan besar orang sakit diperbolehkan
meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang air besar dan kecil di pot sambil
berbaring terlentang justru membebani tulang belakang lumbal lebih berat lagi.
Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan nyeri.
Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan
dekalsifikasi sebaiknya jangan dimulai, setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan
sambil berbaring terlentang atau miring harus diajurkan. Traksi dapat dilakukan di
rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai dapat dilakukan “pelvic traction”, alat-
alat untuk itu sudah automatik. Cara “pelvic traction”, sederhana kedua tungkai
bebas untuk bergerak dan karena itu tidak menjemukan penderita. Maka pelvic
traction dapat dilakukan dalam masa yang cukup lama bahkan terus-menerus.
Latihan bisa dengan melakukan flexion excersise dan abdominal excersise.
Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya perbaikan.
Bila iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgetika, maka orang
sakit diperbolehkan untuk makan dan mandi seperti biasa. Korset pinggang atau
griddle support sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh.
Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika serta nasehat untuk
jangan sekali-kali mengangkat benda berat, terutama dalam sikap membungkuk.
Anjuran untuk segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri radikuler penting
artinya. Dengan demikian ia datang kembali dan “sakit pinggang” yang lebih jelas
mengarah ke lesi diskogenik. 9,10

12. Prognosis

a. Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi

konservatif.
b. Sebagian kecil  berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.

20
 c. Pada pasien yang dioperasi : 90%  membaik terutama nyeri tungkai,
kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5% .9,10

BAB III
ILUSTRASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.A
Umur : 57 Tahun
Alamat : Air Tiris
Pekerjaan : Kuli bangunan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Konsultasi : 06 September 2017

21
B. ANAMNESIS : Alloanamnesis/autoanamnesis
I. Keluhan Utama:
Nyeri pinggang bawah menjalar ke tungkai kanan
II. Riwayat Penyakit Sekarang:
 Pasien baru masuk RS datang dengan keluhan nyeri pinggang bawah
yang menjalar ke belakang tungkai kanan ini sudah dirasakan sejak 1
bulan sebelum masuk rumah sakit, nyeri hilang timbul, terasa seperti
berdenyut dan ditusuk-tusuk serta hilang dengan istirahat. Nyeri terasa
sangat hebat terutama bila pasien bangkit dari duduk. Nyeri juga
dirasakan bertambah jika pasien membungkuk atau menggerakkan
tungkai kanannya sehingga pasien agak canggung bila berjalan.
Keluhan ini semakin berat dalam 3 hari terakhir. Terkadang keluhan ini
juga disertai rasa kesemutan pada tungkai kanan.
 Pasien menyangkal adanya keluhan lemah anggota gerak, rasa kebas
pada ekstremitas, maupun demam. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

III. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat trauma/ kecelakaan/ jatuh terduduk sebelumnya tidak ada
- Tidak pernah mengeluhkan hal yang serupa
- Tidak ada riwayat hipertensi dan DM
- Riwayat tumor maupun operasi tumor tidak ada

IV. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal serupa.
V. Riwayat Pribadi dan Sosial:
- Pola makan : tidak teratur
- Pekerjaan : pasien seorang kuli bangunan
C. PEMERIKSAAN FISIK
I. Umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : E4V5M6, Komposmentis
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 56 kg
Tanda Vital

22
 - Frekuensi nadi : 84 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Suhu : 36,3oC
Kelenjar Getah Bening
- Leher : Tidak ada pembesaran
- Aksila : Tidak ada pembesaran
- Inguinal : Tidak ada pembesaran
Thoraks
a. Paru-paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, bentuk dada normal.
Palpasi : Gerak dinding dada simetris
Perkusi : tidak dilakukan.
Auskultasi : vesikuler +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Ictus cordis teraba di linea midclavicularissinistra.
Perkusi :
- Batas jantung kanan: SIC IV linea parasternalis dekstra.
- Batas jantung kiri : SIC V 1 jari lateral linea midclavicula
sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I & II reguler, gallop (-), Murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut datar, distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), tidak ada pembesaran hepar dan
lien
Perkusi : Timpani
Korpus Vertebra
Inspeksi : Deformitas (-), gibbus (-), scoliosis (-), tanda radang (-)
palpasi : Nyeri tekan di L4,L5, S1 (+)

23
 II. Status Neurologis
A. Tanda Rangsangan Selaput Otak:
Kaku Kuduk : Negatif
Brudzinski I : Negatif
Brudzinski II : Negatif
Kernig Sign : Negatif
B. Tanda Peningkatan Tekanan intrakranial:
Pupil : Isokor
Refleks cahaya : +/+
C. Pemeriksaan Saraf Kranial:
N.I (N. Olfactorius)
Penciuman Kanan Kiri
Subyektif Normal Normal
Obyektif dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.II (N. Optikus)

Penglihatan Kanan Kiri
Tajam penglihatan Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.III (N. Okulomotorius)

Kanan Kiri
Bola mata Normal Normal
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Gerakan bulbus Normal Normal
Strabismus Tidak ada Tidak ada
Nistagmus Tidak ada Tidak ada

24
 Ekso/Endophtalmus Tidak ada Tidak ada
Diplopia Tidak ada Tidak ada
Pupil :
 Bentuk Normal Normal
 Refleks cahaya Positif Positif

 Rrefleks akomodasi Normal Normal

 Refleks konvergensi Normal Normal

N. IV (N. Trochlearis)
Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawah Normal Normal
Sikap bulbus Normal Normal
Diplopia Tidak ada Tidak ada

N. V (N. Trigeminus)
Kanan Kiri
Motorik :
 Membuka mulut Normal Normal
 Menggerakkan rahang Normal Normal

 Menggigit Normal Normal

 Mengunyah Normal Normal

Sensorik :
 Divisi Optalmika
 Refleks kornea Normal Normal

 Sensibilitas Tidak dinilai Tidak dinilai

 Divisi Maksila
Normal Normal
 Refleks masseter
Tidak dinilai Tidak dinilai
 Sensibilitas
 Divisi Mandibula
Tidak dinilai Tidak dinilai
 Sensibilitas

25
N. VI (N. Abduscen)
Kanan Kiri
Gerakan mata lateral Normal Normal
Sikap bulbus Normal Normal
Diplopia Tidak ada Tidak ada

N. VII (N. Facialis)

Kanan Kiri
Raut wajah Simetris Simetris
Sekresi air mata Normal Normal
Fisura palpebral Normal Normal
Menggerakkan dahi Normal Normal
Menutup mata Normal Normal
Mencibir/bersiul Normal Normal
Memperlihatkan gigi Normal Normal
Sensasi lidah 2/3 Tidak dinilai Tidak dinilai
depan

N. VIII (N. Vestibulocochlearis)

Kanan Kiri
Suara berbisik Normal Normal
Detik arloji Normal Normal
Rinne test Tidak dinilai Tidak dinilai
Webber test Tidak dinilai Tidak dinilai
Scwabach test : Tidak dinilai Tidak dinilai
 Memanjang Tidak dinilai Tidak dinilai
 Memendek Tidak dinilai Tidak dinilai
Nistagmus :
 Pendular Tidak ada Tidak ada
 Vertikal Tidak ada Tidak ada

 Siklikal Tidak ada Tidak ada

Hiperakusis Tidak ada tidak ada

26
N. IX (N. Glossopharingeus)
Kanan Kiri
Sensasi lidah 1/3 Normal Normal
belakang
Refleks muntah/Gag Normal Normal
reflek

N. X (N. Vagus)
Kanan Kiri
Arkus faring Normal Normal

Uvula Normal Normal

Menelan Normal Normal
Artikulasi Normal Normal

Suara Normal Normal

Nadi 91 x/menit 91 x/menit

N. XI (N. Assesorius)
Kanan Kiri
Menoleh ke kanan Normal Normal
Menoleh ke kiri Normal Normal
Mengangkat bahu ke Normal Normal
kanan
Mengangkat bahu ke Normal Normal
kiri

N. XII (N. Hipoglossus)

Kanan Kiri
Kedudukan lidah di Normal Normal
dalam
Kedudukan lidah Normal Normal
dijulurkan
Tremor Tidak ada Tidak ada
Fasikulasi Tidak ada Tidak ada
Atrofi Tidak ada Tidak ada

27
D. Pemeriksaan Keseimbangan dan koordinasi
Keseimbangan Koordinasi
Cara Dominan ke kiri Tes jari - hidung Normal
berjalan
Romberg Tutup mata (+) Tes jari - jari Normal
test
Stepping Tidak dilakukan Tes tumit lutut Normal
tes
Tandem + Disgrafia Normal
Walking
tes
Ataksia normal Supinasi – pronasi Normal
Rebound Tidak dilakukan
phenomen

A. Pemeriksaan Fungsi Motorik

Berdiri dan Berjalan Kanan Kiri
 Gerakan spontan Kaki berjingkat Normal
 Tremor Tidak ada Tidak ada
 Atetosis Tidak ada Tidak ada
 Mioklonik Tidak ada Tidak ada
 Khorea Tidak ada Tidak ada

Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Normal Normal Normal Normal
Kekuatan 555 555 555 555
Trofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi
Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Laseque + -
Cross laseque + -
Naffziger + -
Valsava - -

28
 Patrick - -
Kontra
-
patrick -

E. Pemeriksaan Sensibilitas

S Sensibilitas taktil Normal

S Sensibilitas nyeri Berkurang pada tungkai kanan
bagian medial dan lateral

S Sensibilitas termis Normal

S Sensibilitas kortikal Tidak dinilai
S Stereognosis Tidak dinilai
P Pengenalan 2 titik Normal
P Pengenalan rabaan Berkurang pada tungkai kanan
bagian medial dan lateral

F. Sistem Refleks
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Kornea Normal Normal
Berbangkis Normal Normal
Laring Tidak dinilai Tidak dinilai
Masseter Normal Normal
Dinding perut
Atas Normal Normal
Bawah Normal Normal
Tengah Normal Normal
Biseps +2 +2
Triseps +2 +2
APR +1 +2
KPR +1 +2
Bulbokavernosus Tidak dinilai Tidak diniilai
Kremaster Tidak dinilai
Sfingter Tidak dinilai

Refleks Patologis Kanan Kiri

29
 Lengan
Hoffman-Tromner Negatif Negatif
Tungkai
Babinski Negatif Negatif
Chaddoks Negatif Negatif
Oppenheim Negatif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Schaeffer Negatif Negatif
Klonus kaki Negatif Negatif

3. Fungsi Otonom
 Miksi : Normal
 Defekasi : Normal
 Sekresi keringat : Normal

4. Fungsi Luhur
Kesadaran Tanda Demensia
 Reaksi bicara Normal  Reflek glabella Tidak ada
 Fungsi intelek Normal  Reflek snout Tidak ada
 Reaksi emosi Normal  Reflek menghisap Tidak ada
 Reflek memegang Tidak ada
 Refleks Tidak ada
palmomental

MASALAH
Diagnosis
 Diagnosis Klinis : Ischialgia dextra ec HNP
 Diagnosis Topik : Diskus intervertebralis L4,L5,S1
 Diagnosis Etiologi : Trauma
 Diagnosis Sekunder : -

Rencana Pemeriksaan Tambahan :

 Rontgen foto Lumbosakral AP-Lateral sentrasi L4,L5,S1

 CT-scan atau MRI

TATALAKSANA
Nonfarmakologi

30
 o Tirah baring
o Fisioterapi
o Edukasikan pasien agar tidak mengangkat benda berat
Farmakologi
 Analgetik & Anti inflamasi : Natrium diclofenat 50mg 3X1
 Vitamin B : Neurodex 3 x 1

BAB IV
PEMBAHASAN

Menegakkan diagnosis pada pasien ini dilakukan dengan melakukan

anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada anamnesis ditemukan keluhan nyeri
pinggang bawah yang menjalar ke belakang tungkai kanan yang sudah dirasakan
sejak 1 bulan. Hal ini dikarenakan mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang
mempersarafi tungkai bagian belakang. Jika yang terkena adalah radiks S1 gejala
nyeri yang dapat timbul yaitu menyebar ke bawah belakang paha, sisi luar dan
belakang betis hingga ke kaki dan jari. Nyeri yang dirasakan pasien hilang timbul,
sangat hebat terutama bila pasien bangkit dari duduk dan ketika aktivitas
kemudian akan hilang dengan istirahat. Hal ini karena nyeri dirasakan sepanjang
serabut saraf akan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena
pergerakan. Pasien juga bekerja sebagai kuli bangunan yang merupakan salah satu
faktor risiko terjadinya HNP.
Pada pemeriksaan fisik didapat nyeri tekan vertebra L4, L5, S1 (+), pada
tungkai kanan tes Laseque (+), cross laseque (+), neffzinger (+) yang
menunjukkan adanya gangguan pada regangan N. ischiadikus. Pada tungkai kanan
juga ditemukan penurunan sensibilitas raba dan nyeri yang merupakan tanda
adanya cedera N.ischidikus. Jika keluhan dibiarkan maka lama kelamaan akan
mengakibatkan kelemahan anggota gerak bawah/ tungkai bawah yang disertai
dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella

31
(KPR) dan achilles (APR), dan pada pasien ini APR dan KPR sudah mulai
menurun.
Untuk menegakkan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan penunjang foto
polos lumbosacral, pada hasil pemeriksaan dapat dijumpai penyempitan ruangan
intervertebral namun dapat juga terlihat normal. Pemeriksaan yang sangat sensitif
pada HNP adalah MRI dengan akurasi 73-80% biasanya akan menunjukkan
berbagai prolapse.
Terapi HNP dapat dilakukan terapi konservatif dan medikamentosi. Tujuan
terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik
pasien dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. Pasien
dianjurkan tirah baring dan tidak mengangkat benda berat. Untuk mengurangi
gejala nyeri dapat diberikan natrium diklofenac 50 mg 3X1 Terapi operatif tidak
dapat dilakukan pada semua pasien dan hanya dilakukan jika terdapat defisit
neurologik memburuk, gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual), paresis otot
tungkai bawah.

32
 BAB V
SIMPULAN

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) merupakan keluarnya nukleus pulposus

dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal
menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis
sehingga menimbulkan gangguan berupa nyeri pinggang. Mendiagnosis HNP
ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. MRI merupakan
pilihan dari berbagai pemeriksaan radiologi karena memiliki spesifisitas dan
sensitivitas yang tinggi. Tidak seperti pada pemeriksaan foto polos yang hanya
melihat komponen tulang vertebre saja tetapi dapat mencurigai kearah HNP
sehingga perlu pemeriksaan lanjut seperti myelografi dan MRI.

DAFTAR PUSTAKA

33
1. Sidharta, Priguna. 1999. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima.
Jakarta : PT Dian Rakyat. 87-95.
2. Sidharta, Priguna. 2005. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum.
Jakarta : PT Dian Rakyat. 182-212.
3. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi
4. Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III,
jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59. 2004
5. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan
kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205
6. Nuarta B., 2004. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III,
Jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius.
7. Aminoff, MJ et al. 2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth
Edition, Mcgraw-Hill.
8. Ropper, AH., Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors’ Principles of
Neurology, Eight Edition, McGraw-Hill.
9. Mardjono Mahar dan Sidharta Priguna. 2004. neurologi Klinis Dasar. Dian
Rakyat:Jakarta.
10. Sidharta Priguna. 2004. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian
Rakyat:Jakarta
11. Frank H, Netter MD. 2011. Atlas of Human Anatomy. 5th edition ed. United
State Of America: Saunders
12. Yu Y, Montgomery S, Stechishin O, Jacobs WB. 2012. Radiculopathy: sign
and symptoms. Accept from: www.thecalgaryguide.com.
13. Koes BW, Tulder MWV, Peul WC. 2007. Clinical review: Diagnosis and
treatment of sciatica. British medical journal. Vol 334:1313-7.

34