HNP LUMBAL

1. ANATOMI DAN FISIOLOGI VERTEBRAE 1,2

Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen yang terganggu
pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Columna vertebralis adalah pilar utama
tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut
vertebrae. Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut:

a. Cervicales (7)
b. Thoracicae (12)
c. Lumbales (5)
d. Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)
e. Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas 2
bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai
artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan
bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus
dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian
posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang
rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan
satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh
ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior. Diskus
invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di
daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan
berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi
trauma.

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate),
nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus,
memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang
diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis. Diskus intervertebralis
menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini
berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock absorber).

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:

a. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

 1) Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilangkonsentris
mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan
per (coiled spring)
2) Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
3) Daerah transisi
Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga
pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga
mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.

b. Nucleus Pulposus
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic
long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat
higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan
tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif
dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang
ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air
dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastis.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu
menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas
daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hampir
57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1. Daerah lumbal terutama
L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh
menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero
lateral.
 Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah
bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka nyeri adalah:

a. Lig. Longitudinale anterior

b. Lig. Longitudinale posterior
c. Corpus vertebra dan periosteumnya
d. Articulatio zygoapophyseal
e. Lig. Supraspinosum
f. Fasia dan otot

2. DEFINISI 3
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui
robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau
mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

3. EPIDEMIOLOGI 3
HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade ke-4
dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak
membungkuk dan mengangkat. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah
lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi ke arah
postero lateral, dengan kompresi radiks saraf.

4. ETIOLOGI 4,5
Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :

a. Proses degeneratif diskus intervertebralis (usia 30-50 tahun).

 b. Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi
c. Trauma berat atau terjatuh
d. Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk, mengemudi dalam
waktu lama.
e. Posisi tubuh
f. Struktur tulang belakang.

5. FAKTOR RESIKO
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :

a. Umur : makin bertambah umur risiko makin tinggi

b. Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak dari wanita
c. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
Faktor risiko yang dapat dirubah : 3

a. Pekerjaan dan aktivitas

Duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berta, sering
membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan
pada vibrasi yang konstan seperti supir.

b. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang
berat dalam jangka waktu yang lama.
c. Merokok
Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap
nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

d. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat

menyebabkan strain pada punggung bawah.

6. KLASIFIKASI 5,7,8
a. Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi,
tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang
berulang. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps,
mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat
 penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus dan melintang sebagai potongan
bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol
sampai pada celah anulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang
ditengah), dimana mereka mengenai menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut
syaraf.

b. Hernia Servikalis
Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma
vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-
otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini
melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6
dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal
syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan
mengacu pada kerusakan kulit.

c. Hernia Thorakalis
Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya
terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan
melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang
serangannya mendadak dengan paraparese. Penonjolan pada sendi intervertebral
thorakal masih jarang terjadi (menurut love dan schorm 0,5 % dari semua operasi
menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat thorakal paling bawah atau tempat yang
paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit atau bokong adalah faktor
penyebab yang paling utama.

7. PATOFISIOLOGI 1,2,3
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :

a. Aliran darah ke discus berkurang

b. Beban berat
c. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit
Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus
pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis
vertebralis menekan radiks. Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri)
yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan
direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi
nyeri.

Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan

sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot,
yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri
inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik
yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama,

penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi
nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan
bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan
kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di
mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan
timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal
ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.
Patofisiologi HNP
8. GEJALA KLINIS
Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat
terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke
arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda
sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral
menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina. 2,3,5

Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada tubuh.
masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalar dari tulang
punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di
sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki. 5

Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa
menyebarsepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada orang
Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong
sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain
kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau
adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya.6

Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai
ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti ditusuk jarum,
sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki.
Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang
diringankan dengan menekuk punggung atau duduk.

Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah : 2,3,5,7

 a. Nyeri punggung bawah.
b. Nyeri daerah bokong.
c. Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah.
d. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang dirasakan
dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian
saraf mana yang terjepit.
e. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama
banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan.
f. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk,
bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.
g. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan
bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan
hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR).
h. Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan
fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan
tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.
i. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi
yang sehat.

Assesment Fisioterapi

A. Anamnesis Umum

Nama : Ny. X

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 52 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Menikah

Alamat : Jl. Tanjung berkat RT.07 RW.02 Teluk dalam

B. Anamnesis Khusus

 Keluhan Utama : nyeri punggung bawah

 Perjalanan Penyakit : Nyeri punggung bawah dirasakan pasien sejak ± 20 hari yang

lalu. Nyeri terasa setelah pasien bangun dari posisi duduk di ayunan depan rumah.

Nyeri terasa dipunggung bawah dan menjalar sampai ke bokong. Nyeri bersifat

hilang timbul, timbul/bertambah pada saat pasien duduk atau berdiri dan hilang pada

saat pasien tidur. Keesokan harinya pasien dibawa ke RSUD Ulin dan dirawat selama

5 hari. Pasien kemudian disarankan untuk melakukan pemeriksaan CT Scan Lumbal

Spine. Dari hasil pemeriksaan, didapatkan gambaran adanya kelainan pada tulang

belakang dan penderita di konsulkan ke dokter bagian saraf. Namun karena pasien

merasa tidak ada perubahan dari nyerinya tersebut pasien memutuskan untuk pulang

kerumah sebelum diperiksa oleh dokter spesialis saraf. Tanggal 31 Mei pasien dibawa

ke Instalasi Rawat Darurat Medik RSUD Ulin karena keluhan nyeri belakangnya

bertambah hebat. Saat pasien batuk dan bersin nyeri dirasakan bertambah. Riwayat

panas, batuk-batuk lama dan penurunan berat badan disangkal penderita. Riwayat

jatuh terduduk juga disangkal penderita. BAK normal tapi pasien sudah ± 10 hari

tidak BAB.

 Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi (-) , DM (-), Serupa (-)

 Intoksikasi : Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan

minuman.

 Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat penyakit hipertensi pada keluarga .

Stroke tidak ada. Ada riwayat diabetes melitus.

 Keadaan Psikososial dan pekerjaan : Pasien tinggal bersama dengan suami dan

ketiga orang anaknya. Pekerjaan ibu rumah tangga.

C. Inspeksi

- Statis: Tampak pasien merasakan nyeri pada punggung bawah, wajah pasien pucat

- Dinamis: Tidak terdapat kontraktur, tidak ada deformitas

D. Palpasi: Adanya nyeri tekan, terdapat spasme

E. Pemeriksaan Fisik

Vital sign
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 84 kali per menit
 Respirasi : 21 kali per menit
 Suhu : 37,1oC
F. Pemeriksaan Fungsi
- Pemeriksaan gerak aktif
- Pemeriksaan Gerak Passive
- TIMT
G. Pemeriksaan Spesifik
 Lasegue (+)
 Bragard (+)
 Sicard (+)
 Patrick (+)
 Kontra Patrick (+)

H. Intervensi FT

 Mengurangi nyeri ; Heating (IRR/SWD), Interferensal Therapy, NMT

 Koreksi postur, stabilisasi, reposisi HNP ; Bugnet, Mc Kenzie, Neural Mobilization

dan Bridging Exc

 Kelemahan otot : Strengthening exc

 Gang. ADL : ADL exc/PNF.