BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Vertebra

Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari
servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan
peredam kejut (shock absorber).

Gbr.1.Tulang vertebre, Anterior, Posterior, Lateral.

4
 5

Gbr.2. Ligamen-ligamen yang ada di Vertebre

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:

Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris
mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai
gulungan per (coiled spring)
Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
Daerah transisi.
 6

Gbr.2. Corpus Vertebrae

Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga

pada ruang intervertebre L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga
mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic
long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat
higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan
tekanan/beban.
Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan
bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai
dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air
dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic.
 7

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu
menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.
2. Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.
Diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi
L5-S1
3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum
longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah
herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

Menurut gradasinya, hernia dibagi atas:

1. Protruded intervertebral disc.
Nukles terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan annulus fibrosus.
2. Prolapsed intervertebral disc
Nucleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran annulus fibrosus.
3. Extruded intervebral disc
Nucleus keluar dan anulus fibrosus berada di bawah ligamentum,
longitudinalis posterior.
4. Sequestrated intervetebral disc
Nucleus telah menembus ligamentum longitudinal posterior.
 8

Gbr.4. Gradasi HNP

Bentuk-bentuk Hernia Nukleus Pulposus

Herniasi ini dapet terjadi pada usia muda dan usia tua. Pada usia muda umumnya
disebabkan oleh trauma atau gravitasi dan kolumna vertebra yang mendapat beban
berat sehingga menyebabkan penonjolan diskus intervertebralis. Pada usia tua
disebabkan proses degenerasi diskus intervertebra. Dimulai dengan kekakuan diskus,
kemudian diikuti kehilangan elastisitas nucleus puposus dan degenerasi tulang rawan
sendi.
Jaringan fibrokartilago antara vertebra lumbal IV-V lumbal V-sakral 1 dan servikal
V-VI-VII lebih tipis dibanding daerah vertebrae lainnya terutama bagian posterior
sehingga mudah terjadi.
 9

2.2 Hernia Nukleus Pulposus

2.2.1 Definisi
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus
melalui robekan annulus fibrosus hingga kebelakang/dorsal menekan medulla spinalis
atau mengarah ke dorsolateral menekan radikx spinalis sehingga menimbulkan
gangguan/keluhan.

2.2.2 Etiologi
Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai
berikut :
1) Riwayat trauma
2) Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk, mengemudi
dalam waktu lama.
3) Sering membungkuk.
4) Posisi tubuh saat berjalan.
5) Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).
6) Struktur tulang belakang.
7) Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang.
Faktor risiko
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :
1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi
2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
3. Riawayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
Faktor risiko yang dapat dirubah:
1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik
barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada
punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti
supir.
 10

2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih,
latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.
3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan
diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat
menyebabkan strain pada punggung bawah.
5. Batuk lama dan berulang
2.2.3 Patofisiologi
Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan
perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein
polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus.
Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan
pada herniasi nukleus. Setelah trauma (jatuh, kecelakaan, dan stress minor
berulang seperti mengangkat) kartilago dapat cedera.
Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan
singkat, dan gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat
selama beberapa bulan maupun tahun. Kemudian pada degenerasi pada
diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis atau mungkin ruptur
dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau
terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.
Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus
pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis
berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi
lateral. Bilamana tempat herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang
terkena. Lagipula pada tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak terdapat
medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan menimbulkan
kompresi pada kolumna anterior.
Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis
mengalami lisis sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa
ganjalan.
 11

Gambar 3. Skema Patofisiologi HNP

2.2.4 KLASIFIKASI

1. Hernia Lumbosacralis

Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka

posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah
kejadian yang berulang.Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus
pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus
 12

posterior.Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus
dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis.Lebih sering, fragmen
dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada satu sisi
atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa sebuah
serabut atau beberapa serabut syaraf.

2. Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis.Penggerakan

kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal
menghilang.Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau
menghilang Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan
diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7.Hernia ini menonjol keluar posterolateral
mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf.Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang
mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.

3. Hernia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia.Gejala-
gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis.Hernia dapat
menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese
kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese.

Penonjolan pada sendi intervertebral thorakal masih jarang terjadi (menurut love
dan schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi).Pada empat
thorakal paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh
dengan posisi tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.

2.2.5 MANIFESTASI KLINIS

Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke

bawah lutut.
 13

Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus

sampai ke tungkai.

Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.

Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon
patella (KPR) dan Achilles (APR).
Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi,
miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang
memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi
permanen.
Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat,
membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal.
Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada
sisi yang sehat.
Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan LBP dan nyeri
yang dijalarkan ke tungkai, pemeriksaan awal cukup meliputi:

1. Tes laseque
2. Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki.
Kelemahan menunjukkan gangguan akar saraf L4-5
3. Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S1
4. Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)
5. Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk HNP.

Bila tes ini positif, berarti ada HNP, namun bila negatif tidak berarti tidak ada
HNP. Pemeriksaan yang singkat ini cukup untuk menjaring HNP L4-S1 yang
mencakup 90% kejadian HNP. Namun pemeriksaan ini tidak cukup untuk menjaring
HNP yang jarang di L2-3 dan L3-4 yang secara klinis sulit didiagnosis hanya dengan
pemeriksaan fisik saja.
 14

Gejala masing-masing tipe HNP berbeda-beda :

a. Henia Lumbosakralis

Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik
kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu,
ketegangan, hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang
terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan
yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong
dan tungkai. Low back pain ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias
sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk
mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.

Syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :

1. Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

2. Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki

3. Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks

Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :

1) Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar kejurusan tungkai

yang sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.
2) Tess Naffziger : Penekanan pada vena jugularis bilateral.
3) Tes Lasegue
4) Tes Valsava
5) Tes Patrick
6) Tes Kontra Patrick

Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas

dan bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus
ekstensor kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.
 15

b. Hernia servicalis

Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)

Atrofi di daerah biceps dan triceps
Refleks biceps yang menurun atau menghilang
Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.

c. Hernia thorakalis

Nyeri radikal
Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang
paraparesis
Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia
2.3 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum,

pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang. Adanya riwayat mengangkat
beban yang berat dan berulang, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya
berdasarkan lokasi terjadinya herniasi. Diagnosa pada hernia intervertebral ,
kebocoran lumbal dapat ditemukan secepat mungkin. Pada kasus yang lain, pasien
menunjukkan perkembangan cepat dengan penanganan konservatif dan ketika tanda-
tanda menghilang. Myelografi merupakan penilaian yang baik dalam menentukan
suatu lokalisasi yang akurat.

Pemeriksaan Radiologis :
Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang
dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan
degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang
terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis
akibat spasme otot paravertebral.
 16

Foto Polos Vertebra

Foto polos posisi AP dan lateral dari vertebra lumbal dan panggul
(sendi skroiliaka), foto polos bertujuan untuk melihat adana penyempitan
diskus,penyakit degeneratif,kelainan bawaan dan vertebra yang tidak stabil.
Pada kasus disk bulging,radiografi polos memperlihatkan gambaran
tidak langsung dari degenerasi diskus seperti kehilangan ketinggian diskus
intervertebralis, vacuum phenomen dalam bentuk gas di disk,dan osteofit
endplate.

Dalam kebanyakan kasus hernia nucleus pulposus (HNP),foto polos

tulang belakang lumbosakral atau tulang belakang leher tidak diperlukan. Foto polos
tidak dapat memperlihatkan herniasi,tetapi digunakan untuk menyingkirkan kondisi
lainnya misalnya,fraktur,kanker,dan infeksi.
 17

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis
telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan
berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap
memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.

MRI sangat berguna bila:

Vertebra dan level neurologis belum jelas

Kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
Untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
Kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

J. Gambaran Radiologi

Gambar 1 HNP pada L5-S1 dengan degenerasi diskus

 18

Gambar 2 HNP L4-L5 dan L5-S1 dengan spondilolistesis

berat pada L5-S1

Gambar 3
 19

Gambar 4

Radiografi mungkin normal atau memperlihatkan tanda-tanda distorsi susunan

tulang belakang (umumnya disebabkan oleh spasme otot); radiografi juga bermanfaat
untuk menyingkirkan kausa lain nyeri punggung, misalnya spondilolistesis (selipnya
ke arah depan bagian anterior suatu segmen vertebra dari segmen di bawahnya,
biasanya di L4 atau L5), tumor medula spinalis, atau tonjolan tulang.

Foto polos

Pada penderita HNP, yang terjadi adalah nukleusnya mengalami herniasi ke kanalis
vertebralis sehingga akan tampak gambaran penyempitan diskus intervertebralis.

CT mielogram atau MRI

Pemeriksaan ini akan memperlihatkan kompresi kanalis servikalis oleh diskus yang
mengalami herniasi dan mielogram CT akan menentukan ukuran dan lokasi herniasi
diskus. Dapat dilakukan pemeriksaan elektromiogram (EMG) untuk menentukan
secara pasti akarsaraf yang terkena.Juga dapat dilakukan uji kecepatan hantaran saraf.
 20

CT Scan

Pada daerah lumbal diperoleh gambaran penekanan pada daerah anterior

epidural dan herniasi jaringan lunak pada daerah lateral dan posterolateral yang
menyebabkan serabut saraf tak terlihat. Tanda dan gejala HNP berkaitan dengan
ukuran dan lokasi bagian yang menonjol. Protrusi lateral yang terbatas pada satu
interspace memberikan tanda cedera pada satu serabut saraf. Protrusi pada garis
tengah diskus regio lubalis dapat menyebabkan kompresi pada satu serabut saraf,
serabut pada kedua sisi di satu segmen atau seluruh serabut pada cauda equina.Hal
yang khas namun tidak selalu ada yaitu gejala ruptur diskus intervertebral yang
berulang.Biasa ditemukan pasien yang memiliki riwayat gejala serangan sebelumnya
berulang dua kali atau lebih yang menghilang dalam beberapa minggu atau bulan.

Diagnosa struktur diskus intervertebralis ditegakkan berdasarkan hasil

pengamatan gejala dan tanda yang khas dari sciatica.Bila lesinya terjadi pada regio
lumbal dan dari tanda dan gejala kompressi serabut atau nukleus saraf bila terjadi
ruptur pada regio torakal atau servikal. Riwayat trauma sebelumnya ditemukan pada
lebih dari setengah kasus dan terdapat suatu kecenderungan akan remisi dan relaps
gejala setelah beberapa waktu atau beberapa tahun. Temuan pada pemeriksaan
radiologi pada medulla spinalis adalah bermakna, namun tidak selamanya bernilai
diagnostik. Mungkin akan ditemukan hilangnya curvatura normal, skoliosis,
perubahan artritik, penyempitan intervertebral space dan regio servikal penyempitan
foramen intervertebral pada tampakan oblik. Kandungan protein cairan serebrospinal
biasanya meningkat namun bisa juga normal.Nilai antara 50 mg-75 mg per 100 cc
sering ditemukan pada herniasi lumbal. Nilai diatas 100 mg jarang terjadi kecuali
pada kasus dengan blok pada sub araknoid. Blok sub arakhnoid tidak ditemukan pada
ruptur regio lumbal di bawah titik penusukan, namun blok subarakhnoid parsial atau
komplit sering terjadi ekstrusi pada regio torakal atau servikal.

Pada gambaran radiologi dapat dilihat hilangnya lordosis lumbal, skoliosis,

penyempitan intervertebral, spur formation dan perkapuran dalam diskus
 21

1. RO Spinal : Memperlihatkan perubahan degeneratif pada tulang belakang

2. M R I : untuk melokalisasi protrusi diskus kecil sekalipun terutama untuk
penyakit spinal lumbal.
3. CT Scan dan Mielogram jika gejala klinis dan patologiknya tidak terlihat pada
MRI
4. Elektromiografi (EMG) : untuk melokalisasi radiks saraf spinal khusus yang
terkena.
5. Bila gambaran radiologik tidak jelas, maka sebaiknya dilakukan punksi
lumbal yang biasanya menunjukkan protein yang meningkat tapi masih
dibawah 100 mg %.

Tatalaksana
a. Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik :
- Tidur selama 1-2 jam diatas kasur yang keras
- Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf
- Terapi obat-obatan : muscle relaxant, nonsteroid, antiinflamasi drug dan
analgetik.
- Terapi panas dingin
- Imobilisasi atau brancing, dengan menggunakan lumbosakral brance atau
korset.
- Terapi diet untuk mengurangi BB
- Traksi lumbal, mungkin menolong tapi biasanya resides.
- Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS).

b. Pembedahan
- Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri menetap
dan tidak dapat diatasi, terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya
gangguan neurologi utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih
serta foot droop.
 22

- Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau pengeluaran atau

pemotongan lamina tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk
memperbaiki luka pada spinal.

Prognosis
a. Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi
konservatif.
b. Sebagian kecil akan berkembang menjadikronik meskipun sudah diterapi.
c. Pada pasien yang dioperasi 90% akan membaik terutama nyeri tungkai,
kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%.
 23

DAFTAR PUSTAKA

1) Pinson R. Profil klinis pasien nyeri punggung bawah akibat hernia nucleus
pulposus. SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta. 2012
2) Aminoff, MJ et al. 2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth
Edition, Mcgraw-Hill.
3) Ropper, AH., Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors Principles of
Neurology, Eight Edition, McGraw-Hill.
4) Mardjono Mahar dan Sidharta Priguna. 2004. neurologi Klinis Dasar. Dian
Rakyat:Jakarta.
5) Sidharta Priguna. 2004. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian
Rakyat:Jakarta
6) Benjamin, MA. 2009. Herniated Disk. UCSF Department of Orthopaedic
Surgery.
7) Foster, Mark R. 2010. Herniated Nucleus Pulposus.
8) Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative
treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research
Trial (SPORT) observational cohort. JAMA. Nov 22 2006;296(20):2451-9.
9) Freedman, Kevin B. 2006. Herniated Nucleus Pulposus (Slipped Disk).
VeriMed Healthcare Network. URL : Nucleus Pulposus. Wikipedia, free
encyclopedia.