LAMPIRAN I : KEPUTUSAN Plt.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 188.4/ /429.112/2022
TANGGAL : 05 April 2022

Definisi Operasional Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.1.Manajemen Umum
1 Rencana 5 Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi,
(lima) misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas rencana 5 (lima) visi, misi, tugas misi, tugas pokok tugas pokok dan fungsi
tahunan bedasarkan pada analisis kebutuhan tahunan pokok dan fungsi dan fungsi Puskesmas bedasarkan
masyarakat akan pelayanan kesehatan Puskesmas, tidak Puskesmas, tidak pada analisis kebutuhan
sebagai upaya untuk meningkatkan berdasarkan pada berdasarkan pada masyarakat, sesuai
derajat kesehatan masyarakat secara analisis kebutuhan analisis kebutuhan sistematika dan
optimal masyarakat, tidak masyarakat, pengesahan pimpinan
sesuai Sistematika tidak/sesuai
sistematika

2 RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada, sesuai tugas Ada , sesuai tugas
(N+1) Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) tugas pokok dan pokok dan fungsi pokok dan fungsi
dibuat berdasarkan analisa situasi, fungsi Puskesmas, Puskesmas, Puskesmas, bedasarkan
kebutuhan dan harapan masyarakat dan tidak berdasarkan tidak/sesuai pada kinerja analisis
hasil capaian kinerja, prioritas serta data pada analisis kinerja berdasarkan pada kebutuhan masyarakat
2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, dan kebutuhan kinerja, analisis sesuai sistematika dan
disahkan oleh Kepala Puskesmas masyarakat tidak kebutuhan ada pengesahan kepala
sesuai sistematika masyarakat Puskesmas
tidak/sesuai
sistematika

3 RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Ada format RPK tidak dokumen/format dokumen/format RPK
bulanan/tahu (RPK), sebagai acuan pelaksanaan dokumen RPK sesuai aturan RPK sesuai aturan, sesuai aturan RUK, ada
nan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1 tidak ada pengesahan pimpinan
(satu) tahun dengan memperhatikan visi pengesahan
misi dan tata nilai Puskesmas pimpinan

4 Lokakarya Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada Ada (1-6 kali), Ada (6-11 kali), Ada (12 kali), dokumen
Mini bulanan review kegiatan, permasalahan dokumen dokumen tidak dokumen sesuai sesuai aturan yang
(lokmin LP,rencana tindak lanjut (corrective memuat evaluasi corrective action menindaklanjuti hasil
bulanan) action) , beserta tindak lanjutnyasecara bulanan pelaksanaan (alur analisis lokmin bulan
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun kegiatan dan masalah sd sebelumnya dengan
memuat penyusunan POA, briefing langkah koreksi (alur alternativ dilengkapi dokumen
penjelasan program dari Kapus dan detail analisis masalah sd pemecahan penunjang
pelaksanaan program (target, strategi alternativ masalah dan RTL),
pelaksana) dan kesepakatan pegawai pemecahan masalah dafar hadir,
Puskesmas. Notulen memuat evaluasi dan RTL), tidak ada notulen hasil
bulanan pelaksanaan kegiatan dan dokumen penunjang lokmin, undangan
langkah koreksi. (undangan, rapat lokmin tiap
dokumentasi dan bulan lengkap
daftar hadir)
 5 Lokakarya Rapat lintas program dan Lintas Sektor Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang
Mini (LS) membahas review kegiatan, dokumen memuat evaluasi corrective action, menindaklanjuti hasil
tribulanan permasalahan LP, corrective action, pelaksanaan dafar hadir, lokmin yang melibatkan
(lokmin beserta tindak lanjutnya secara lengkap kegiatan dan notulen hasil peran serta LS
tribulanan) tindak lanjutnya. Dokumen memuat langkah koreksi lokmin, photo
evaluasi kegiatan yang memerlukan sesuai aturan undangan rapat
peran LS lokmin lengkap tapi
tidak memuat RTL
terkait peran serta
linsek

6 Survei Survei meliputi: survei kurang Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei
Keluarga 1. KB dari 30% >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih dari 30%,
Sehat (12 2. Persalinan di faskes intervensi awal dan intervensi awal, telah dilakukan
Indikator 3. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, dilakukan entri data dilakukakan entri intervensi awal,
Keluarga bayi dengan ASI eksklusif aplikasi data apalikasi dan dilakukan entri data
Sehat) 4. Balita ditimbang 5. dilakukan analisis aplikasi, dilakukan
Penderita TB, hipertensi dan gangguan hasil survei analisis data dan
jiwa mendapat pengobatan, tidak dilakukan intervensi
merokok, JKN, air bersih dan jamban lanjut`
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas
dan jaringannya

7 Survei Mawas Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak dilakukan Ada dokumen KAK Ada dokumen KAK Ada SOP SMD, kerangka
Diri (SMD) masalah yang dihadapi masyarakat serta dan SOP SMD tapi dan SOP SMD, acuan, pelaksanaan,
potensi yang dimiliki masyarakat untuk belum dilaksanakan dilaksanakan SMD, rekapan, analisis dan
mengatasi masalah tersebut.Hasil ada rekapan hasil jenis kegiatan yang
identifikasi dianalisis untuk menyusun SMD, tidak ada dibutuhkan masyarakat
upaya, selanjutnya masyarakat dapat analisis dan jenis dari hasil SMD.
digerakkan untuk berperan serta aktif kegiatan yang
untuk memperkuat upaya perbaikannya dibutuhkan
sesuai batas kewenangannya.. masyarakat

8 Pertemuan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan lebih
dengan rangka pemberdayaan (meliputi pertemuan minimal 2 kali minimal 4 kali dari 5 kali setahun, ada
masyarakat keterlibatan dalam perencanaan, setahun setahun, dilengkapi hasil pembahasan
dalam rangka pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) hasil pembahasan pemberdayaan
pemberdayaa Individu, Keluarga dan Kelompok. untuk masyarakat, ada
n Individu, pemberdayaan tindaklanjut
Keluarga dan masyarakat pemberdayaan dengan
Kelompok dilengkapi dokumen
penunjang

9 SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan Tidak ada SK Ada SK Tim Mutu, Ada SK Tim Mutu Ada SK Tim Mutu dan
dan uraian uraian tugas Tim Mutu (UKM Essensial, Tim, uraian tidak ada uraian dan uraian tugas, uraian tugas serta
tugas UKM pengembangan , UKP, Administrasi tugas serta tugas dan evaluasi tidak ada evaluasi evaluasi pelaksanaan
Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan evaluasi pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian uraian tugas
Pasien serta Audit Internal), serta pelaksanaan tugas tugas
dilaksanakan evaluasi terhadap uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali
setahun

10 Rencana Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen rencana
program mutu mutu dan keselamatan pasien lengkap dokumen pelaksanaan dokumen rencana program mutu dan
dan dengan sumber dana dan sumber daya, rencana kegiatan perbaikan pelaksanaan keselamatan pasien
keselamatan jadwal audit internal,kerangka acuan program mutu dan peningkatan kegiatan perbaikan lengkap dengan sumber
pasien kegiatan dan notulen serta bukti dan mutu, tidak ada dan peningkatan dana, sumber daya
pelaksanaan serta evaluasinya keselamatan bukti pelaksanaan mutu dan bukti serta bukti pelaksanaan
pasien dan evaluasinya pelaksanaan dan dan evaluasinya
evaluasi belum
dilakukan
11 Pelaksanaan proses identifikasi, evaluasi, Tidak Melakukan Melakukan Melakukan identifikasi
manajemen pengendalian dan meminimalkan risiko di melakukan identifikasi risiko, identifikasi risiko, risiko, ada upaya
risiko di Puskesms proses tidak ada upaya ada upaya pencegahan dan
Puskesmas manajemen pencegahan dan pencegahan dan penanganan risiko, ada
risiko dan tidak penanganan risiko, penanganan risiko, dokumen register risiko
ada dokumen tidak ada dokumen ada dokumen lengkap
register risiko register risiko register risiko
tidak lengkap

12 Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada,
Pengaduan menyediakan media pengaduan, pengaduan, lengkap, ada lengkap,analisa analisa lengkap dengan
Pelanggan mencatat pengaduan (dari Kotak saran, data ada, analisa , rencana sebagian ada , rencana tindak lanjut,
sms, email, wa, telpon dll), melakukan analisa lengkap tindak lanjut , tindak rencana tindak tindak lanjut dan
analisa, membuat rencana tindak lanjut, dengan rencana lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut evaluasi
tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut, belum ada dan evaluasi belum
tindak lanjut ada .
dan evaluasi

13 Survei Survei Kepuasan adalah kegiatan yang Tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa
Kepuasan dilakukan untuk mengetahui kepuasan lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan rencana
Masyarakat masyarakat/pasien terhadap rencana tindak sebagian ada , tindak lanjut, tindak
dan Survei kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan lanjut , tindak lanjut rencana tindak lanjut dan evaluasi serta
Kepuasan Puskesmas dan evaluasi serta lanjut, tindak lanjut telah dipublikasikan
Pasien publikasi belum ada dan evaluasi serta
publikasi belum
ada

14 Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, Dilakukan, dokumen
tahun, meliputi audit input, proses audit internal lengkap, tidak ada dokumen lengkap, lengkap, ada analisa,
(PDCA) dan output pelayanan, ada analisa, rencana ada analisa, rencana tindak lanjut,
jadwal selama setahun, instrumen, hasil tindak lanjut, tindak rencana tindak tindak lanjut dan
dan laporan audit internal lanjut dan evaluasi lanjut, tidak ada evaluasi
tindak lanjut dan
evaluasi

15 Rapat Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali
Tinjauan dilakukan minimal 2x/tahun untuk dokumen dan setahun, dokumen setahun, ada setahun, ada notulen,
Manajemen meninjau kinerja sistem manajemen rencana notulen, daftar hadir notulen, daftar daftar hadir, analisa,
mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya pelaksanaan lengkap, ada analisa, hadir, ada analisa, rencana tindak lanjut
Puskesmas untuk memastikan kegiatan rencana tindak lanjut rencana tindak (perbaikan/peningkatan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan perbaikan dan (perbaikan/peningkat lanjut mutu), tindak lanjut dan
efektifitas sistem manajemen mutu dan peningkatan an mutu),belum ada (perbaikan/peningk evaluasi
sistem pelayanan, menghasilkan luaran mutu tindak lanjut dan atan mutu), tindak
rencana perbaikan serta peningkatan evaluasi lanjut dan belum
mutu dilakukan evaluasi

16 Penyajian/ Penyajian/updating data dan informasi Tidak ada data Kelengkapan data Kelengkapan Lengkap pencatatan dan
updating tentang : capaian program (PKP), KS, dan pelaporan 50% data75% pelaporan, benar
data dan hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
informasi kematian ibu dan anak, status gizi ,
Kesehatan lingkungan, SPM, Pemantauan
Standar Puskesmas

17 SK Inovasi Surat Keputusan tentang inovasi minimal Tidak ada SK Ada SK inovasi dari Ada SK Inovasi dari Ada SK Inovasi dari
tahun 2020 inovasi Kepala Puskesmas Kecamatan dan Kecamatan dan atau
atau Kepala Dinas Kepala Dinas Kesehatan,
Kesehatan ada latar belakang dan
tujuan inovasi
(dibuktikan dengan
notulen/analisa data)
18 SK tim inovasi Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tidak memiliki Ada SK Inovasi, tidak Ada SK Tim Ada SK Tim Inovasi dan
tentang tim inovasi dan uraian tugas SK tim inovasi ada uraian tugas Inovasi, tidak ada uraian tugas serta
minimal tahun 2020 dan uraian dan evaluasi evaluasi evaluasi pelaksanaan
tugasnya pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian uraian tugas
tugas tugas

19 Inovasi dalam Adanya inovasi sebagai upaya Tidak memiliki Ada rencana kerja Ada panduan / Ada panduan /pedoman
upaya pengembangan dalam penyelenggaraan inovasi dalam program inovasi dan pedoman inovasi, inovasi, ada rencana
pengembanga pelayanan di Puskesmas upaya peluang bukti kegiatan Ada rencana kerja kerja program inovasi
n pelayanan pengembangan inovasi tdk lengkap, program inovasi dan bukti kegiatan
tidak mengisi form dan bukti kegiatan inovasi lengkap, mengisi
indikator satuan inovasi lengkap, form indikator satuan
inovasi SKPD mengisi form inovasi SKPD lengkap,
indikator satuan ada evaluasi
inovasi SKPD tidak pelaksanaan program
lengkap inovasi

20 Kebersihan lingkungan dalam dan luar gedung yang Tdk Dilakukan Dilakukan Dilakukan pemeliharaan
lingkungan bersih adalah lingkungan dengan kriteria dilaksanakan pemeliharaan pemeliharaan kebersihan, dilakukan
pelayanan 5 R meliputi rapi, ringkas, resik, rawat, pemeliharaan kebersihan tetapi tdk kebersihan, monitoring, dilengkapi
berdasarkan 5 rajin. Petugas yang melakukan dan tdk dilakukan dilakukan dengan laporan hasil
R monitoring kebersihan lingkungan dilakukan monitoring, atau monitoring tetapi monitoring sbg laporan
puskesmas dan mengevaluasi hasil monitoring sebaliknya tdk terdapat hsl evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan pemeliharaan lingkungan laporan hasil kebersihan
puskesmas. Pelaksanaan dan monitoring monitoring sbg
kebersihan menggunakan alat bantu laporan hsl evaluasi
checklist pelaksanaan pemeliharaan dan pelaksanaan
monitoring kebersihan. kebersihan

21 Pembinaan Pembinaan Pustu , Polindes/Ponkesdes tidak ada adanya monitoring, adanya monitoring, Adanya evaluasi thd
jaringan oleh Ka Pusk, dokter dan PJ Jaringan dan pembinaan/mon LHK, tetapi tidak LHK dan tindak tindak lanjut hasil
Puskesmas Jejaring Puskesmas itoring ada evaluasi lanjut hasil monitoring
monitoring

22 Pembinaan Pembinaan terhadap jejaring oleh Ka tidak ada ada identifikasi ada identifikasi ada identifikasi jejaring,
jejaring Pusk, dokter dan PJ Jaringan dan Jejaring pembinaan/mon jejaring, dilakukan jejaring, dilakukan dilakukan monitoring,
Puskesmas Puskesmas itoring monitoring ttp tdk monitoring, ada ada indikator
ada indikator indikator monitoring, LHK, ada
monitoring, LHK dan monitoring, LHK, tindak lanjut dan
evaluasi hsl namun tdk ada evaluasi
monitoring tindak lanjut dan
evaluasi
1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
1 Kelengkapan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan Nilai data Nilai data kumulatif Nilai data Nilai data kumulatif SPA
dan Updating >50% berdasarkan data ASPAK yang kumulatif SPA SPA <60 % dan kumulatif SPA >60 >60 % dan
data Aplikasi telah diupdate secara berkala ( minimal 2 < 60 % dan kelengkapan alat % dan kelengkapan alat
Sarana, kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 kelengkapan kesehatan <50 % kelengkapan alat kesehatan > 50%
Prasarana, Desember tahun berjalan ) dan telah alat kesehatan berdasarkan data kesehatan <50 % berdasarkan data ASPAK
Alat divalidasi Dinkes Kab/Kota. <50 % dan data ASPAK yang sudah berdasarkan data yang sudah diupdate
Kesehatan ASPAK belum diupdate dan ASPAK yang sudah dan divalidasi Dinkes
(ASPAK) diupdate dan divalidasi Dinkes diupdate dan Kab/Kota
divalidasi Dinkes Kab/Kota divalidasi Dinkes
Kab/Kota Kab/Kota

2 Analisis data Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Tidak ada Ada analisis data , Ada analisis data Ada analisis data
ASPAK dan Sarana , Prasarana dan alkes (SPA) di analisis data rencana tindak SPA , rencana lengkap dengan rencana
rencana masing-masing ruangan dan kebutuhan lanjut , tindak lanjut tindak lanjut, tidak tindak lanjut, tindak
tindak lanjut SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut dan evaluasi belum ada tindak lanjut lanjut dan evaluasi
berisi upaya yang akan dilakukan dalam ada dan evaluasi
pemenuhan kebutuhan SPA.

3 Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana terjadwal serta Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
prasarana dilakukan, dilengkapi dengan jadwal dan jadwal pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
Puskesmas bukti pelaksanaan pemeliharaan tidak dilakukan dilakukan dilakukan pemeliharaan.
prasarana dan pemeliharaan pemeliharaan. Ada bukti pelaksanaan.
tidak dilakukan Tidak ada bukti
pemeliharaan pelaksanaan.

4 Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan Tidak ada Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal Ada jadwal kalibrasi dan
kesehatan daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan kalibrasi dan dilakukan kalibrasi Ada
ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dan tidak kalibrasi dilakukan bukti pelaksanaan.
kalibrasi. dilakukan kalibrasiTidak ada
kalibrasi bukti pelaksanaan.

5 Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
pemeliharaan medis dan non medis terjadwal dan jadwal pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
peralatan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan pemeliharaan tidak dilakukan dilakukan dilakukan pemeliharaan.
medis dan adanya jadwal dan bukti pelaksanaan peralatan dan pemeliharaan pemeliharaan. Ada bukti pelaksanaan.
non medis tidak dilakukan Tidak ada bukti
pemeliharaan pelaksanaan.

1.3. Manajemen Keuangan

1 Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang disertai Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Ada data/laporan
keuangan bukti lengkap, belum di lengkap, ada keuangan, analisa
lakukan analisa, sebagian analisa, lengkap dengan rencana
rencana tindak belum ada rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, lanjut dan evaluasi
dan evaluasi tindak lanjut dan
evaluasi

2 Data Data pencatatan pelaporan pertanggung Tidak ada data Data dan laporan Data/laporan Data /laporan ada,
keuangan dan jawaban keuangan ke Dinkes tidak lengkap, belum lengkap,analisa analisa lengkap dengan
laporan Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , ada analisa, rencana sebagian ada , rencana tindak lanjut,
pertanggung realisasi capaian keuangan yang disertai tindak lanjut, tindak rencana tindak tindak lanjut dan
jawaban bukti lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut evaluasi
dan evaluasi belum
ada

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1 Rencana Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen renbut,
Kebutuhan Kesehatan secara riil sesuai dokumen renbut, dengan hasil renbut, dengan dengan hasil < 9 jenis
Tenaga kompetensinya berdasarkan beban kerja < 4 jenis nakes dari hasil < 7 jenis nakes (termasuk dokter,
(Renbut) 9 nakes sesuai nakes (termasuk dokter gigi, bidan dan
kebutuhan dokter, dokter gigi, perawat) sesuai
bidan dan perawat) kebutuhan
dari 9 nakes sesuai
kebutuhan

2 SK, uraian Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK Ada SK Penanggung Ada SK Ada SK Penanggung
tugas pokok dengan uraian tugas pokok dan tugas tentang SO dan Jawab dan uraian Penanggung Jawab Jawab dan uraian tugas
(tanggung integrasi jabatan karyawan uraian tugas tugas 50% karyawan dan uraian tugas seluruh karyawan
jawab dan 75% karyawan
wewenang )
serta uraian
tugas
integrasi
 3 Data data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data Data tidak lengkap, Data Data lengkap, analisa
kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil tidak ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan rencana
pengembangan SDM rencana tindak sebagian ada , tindak lanjut, tindak
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut dan evaluasi
dll),a nalisa pemenuhan standar jumlah dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
dan kompetensi SDM di Puskesmas, dan evaluasi belum
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan ada
evaluasi nya

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP Ada SOP, tidak Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada
Pelayanan (perencanaan, permintaan/ pengadaan, lengkap dokumentasi
Kefarmasian penerimaan, penyimpanan, distribusi, pelaksanaan SOP.
pencatatan dan pelaporan, dll) dan Dokumen pelaksanaan :
pelayanan farmasi klinik (Pengkajian Dan (perencanaan (RKO),
Pelayanan Resep , penyiapan obat, permintaan/
penyerahan obat, pemberian informasi pengadaan(LPLPO/SP),
obat, konseling, evaluasi penggunaan penerimaan( BAST),
obat (EPO), Visite pemantauan terapi penyimpanan(kartu
obat (PTO) khusus untuk Puskesmas stok), distribusi(LPLPO
rawat inap , pengelolan obat emergensi unit/SBBK), pencatatan
dll) dan pelaporan( LPLPO,
Ketersediaan 40 item
obat dan 5 item vaksin,
laporan narkotika
psikotropika) dan
pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan
Pelayanan Resep
(skrining resep),
penyiapan obat,
penyerahan obat,
pemberian informasi
obat ( lembar
pemberian informasi
obat), konseling( form
konseling), evaluasi
penggunaan obat (EPO)
( POR dan ketersediaan
obat thd fornas), Visite
untuk dalam gedung
dan Home Pharmacy
Care untuk luar gedung
(dokumen catatan
penggunaan obat
pasien/dokumen PTO)
pemantauan terapi
obat(PTO) ( dokumen
PTO)khusus untuk
Puskesmas rawat inap ,
pengelolan obat
emergensi (ada
emergency kit dan buku
monitoring obat
emergency)
2. Sarana Sarana prasarana yang terstandar dalam Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana prasarana,
Prasarana pengelolaan sediaan farmasi (adanya sarana prasarana, tidak prasarana, lengkap lengkap sesuai
Pelayanan pallet, rak obat, lemari obat, lemari prasarana lengkap sesuai sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan
Kefarmasian narkotika psikotropika, lemari es untuk kebutuhan sesuai SOP (kondisi
menyimpan obat, APAR, pengatur suhu, terawat, bersih)
thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat
peracikan obat, perkamen, etiket, dll)
3. Data dan Data dan informasi terkait pengelolaan Tidak ada Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip
informasi sediaan farmasi (pencatatan kartu data/dokumen tidak ada dokumen terarsip dengan dengan baik, analisa
Pelayanan stok/sistem informasi data stok obat, hasil pelaksanaan, baik, tidak ada lengkap dengan rencana
Kefarmasian laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, Monitoring evaluasi, analisa, tidak ada tindak lanjut dan
laporan ketersediaan obat) maupun tidak terarsip dengan tindak lanjut dan evaluasi
pelayanan farmasi klinik (dokumentasi baik, rencana tindak evaluasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, lanjut dan evaluasi
PTO, Visite (khusus untuk puskesmas belum ada
rawat inap) , MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat waktu,serta
adanya Dokumen kegiatan UKM mulai
dari perencanaan (Rencana Usulan
Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan), Hasil pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi kegiatan gema cermat

Ditetapkan di Banyuwangi
Pada tanggal 05 April 2022
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI

AMIR HIDAYAT, S.KM, M.Si

Pembina
NIP. 19750408 199703 1 003
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 188.4/ /429.112/2022
TANGGAL : 05 April 2022

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas

Target Th
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2022

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  
1. Rumah Tangga yang Rumah Tangga (RT) yang dikaji/dilaksanakan Jumlah Rumah Tangga yang 20% Laporan
dikaji survey PHBS tatanan RT di wilayah kerja dikaji PHBS dibagi jumlah Tahunan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. Pelaksanaan sasaran Rumah Tangga dikali
pengkajian pada masa pandemi : pada zona hijau 100%
sesuai protokol kesehatan, pada zona kuning,
orange & merah dilakukan melalui group WA atau
google form.

2. Institusi Pendidikan Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs, SLTA/ Jumlah Institusi Pendidikan yang 50% Laporan
yang dikaji MA ) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan dikaji PHBS dibagi jumlah Tahunan
Instistusi Pendidikan di wilayah kerja Puskesmas sasaran Institusi Pendidikan
pada kurun waktu tertentu dikali 100%

3. Pondok Pesantren Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan survey Jumlah Pondok Pesantren yang 70% Laporan
(Ponpes) yang dikaji PHBS tatanan Pondok Pesantren di wilayah kerja dikaji PHBS dibagi jumlah Ponpes Tahunan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. Pelaksanaan dikali 100%
pengkajian untuk zona hijau sesuai protokol
kesehatan, untuk zona kuning, orange & merah
dilakukan melalui WA grub.
2.1.1.2.Tatanan Sehat 
1. Rumah Tangga Sehat Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% Jumlah Rumah Tangga yang 63% Laporan
yang memenuhi 10 dari Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10 memenuhi 10 indikator PHBS Tahunan
indikator PHBS indikator PHBS rumah tangga (persalinan ditolong rumah tangga dibagi jumlah
oleh nakes, bayi diberi ASI eksklusif, menimbang sasaran rumah tangga yang
bayi/balita, menggunakan air bersih, mencuci dikaji dikali 100%
tangan pakai air bersih dan sabun, menggunakan
jamban sehat, memberantas jentik dirumah, makan
buah dan sayur tiap hari, aktivitas fisik tiap hari,
tidak merokok di dalam rumah) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.

2. Institusi Pendidikan Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah Jumlah Institusi Pendidikan yang 73% Laporan
yang memenuhi 7-8 50% dari institusi pendidikan yang ada ) yang memenuhi 7-8 Indikator PHBS Tahunan
indikator PHBS memenuhi 7-8 indikator PHBS Institusi Pendidikan Institusi Pendidikan dibagi
(klasifikasi IV) (mencuci tangan dengan air yang mengalir & jumlah sasaran Institusi
menggunakan sabun, mengkonsumsi jajanan sehat Pendidikan yang dikaji dikali
di kantin sekolah, menggunakan jamban bersih dan 100%
sehat, melaksanakan olahraga teratur,
memberantas jentik, tidak merokok di sekolah,
mengukur BB dan TB 6 (enam) bulan sekali,
membuang sampah pada tempatnya) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
 3. Pondok Pesantren Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 Jumlah Ponpes yang memenuhi 45% Laporan
yang memenuhi 16-18 % dari Ponpes yang ada) yang memenuhi 16-18 16-18 indikator PHBS Ponpes Tahunan
indikator PHBS Pondok indikator PHBS Pondok Pesantren (kebersihan dibagi jumlah Pondok Pesantren
Pesantren (Klasifikasi perorangan, penggunaan air bersih, kebersihan yang dikaji dikali 100%
IV) tempat wudhu, menggunakan jamban, kebersihan
asrama, kepadatan penghuni asrama, kebersihan Catatan: tidak dihitung sebagai
ruang belajar, kebersihan halaman, ada kader santri pembagi bila tidak ada Ponpes
husada, kader terlatih, kegiatan rutin kader, bebas
jentik, penggunaan garam beryodium, makanan gizi
seimbang, pemanfaatan sarana yankes, tidak
merokok, sadar AIDS, menjadi peserta dana sehat)
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu.

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
1. Kegiatan intervensi Kelompok RT di Posyandu Balita yang telah Jumlah kegiatan penyuluhan 100% Laporan
pada Kelompok Rumah diintervensi minimal 4 kali per Posyandu terkait 10 kelompok /bentuk intervensi lain Tribulanan
Tangga indikator PHBS bisa dengan penyuluhan kelompok terkait 10 indikator PHBS pada
langsung atau memberikan informasi kesehatan rumah tangga melalui Posyandu
melalui WA grub dan atau bentuk intervensi lain Balita yang ada di wilayah
(dengan metode apapun) oleh petugas Puskemas di Puskesmas selama 1 tahun
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi (4 kali jumlah posyandu
Balita yang ada di wilayah kerja
puskesmas) dikali 100 %

2. Kegiatan intervensi Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, Jumlah kegiatan 100% Laporan
pada Institusi SLTA/MA ) yang telah diintervensi minimal 2 kali penyuluhan/bentuk intervensi Semesteran
Pendidikan per institusi pendidikan baik dengan penyuluhan lain pada institusi pendidikan
dan atau bentuk intervensi lainnya (dengan metode yang dikaji PHBS selama 1 tahun
apapun) oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja dibagi (2 kali jumlah institusi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu pendidikan yang dikaji PHBS)
dikali 100 %

3. Kegiatan intervensi Pondok Pesantren yang telah diintervensi minimal 2 Jumlah kegiatan 100% Laporan
pada Pondok kali tiap ponpes baik dengan penyuluhan kelompok penyuluhan/bentuk intervensi Semesteran
Pesantren langsung atau memberikan informasi kesehatan lain pada pondok pesantren yang
melalui WA grub dan atau bentuk intervensi lainnya dikaji PHBS selama 1 tahun
( dengan metode apapun ) oleh petugas Puskesmas dibagi (2 kali jumlah pondok
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu pesantren yang dikaji PHBS)
tertentu dikali 100 %

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI Posyandu Balita yang berstrata Purnama dan Jumlah Posyandu Balita Purnama 76% Laporan
(Purnama Mandiri) Mandiri di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 dan Mandiri dibagi jumlah Tahunan
tahun Posyandu Balita dikali 100%

2. Poskesdes/ Poskeskel Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, Jumlah Poskesdes/Poskeskel 77% Laporan
Aktif Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas yang berstrata Madya, Purnama Tahunan
pada kurun waktu tertentu dan Mandiri dibagi jumlah
Poskesdes/Poskeskel yang ada
dikali 100%

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Pratama, Jumlah Desa/Kelurahan Siaga 98% Laporan
Aktif Madya, Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Aktif dengan Strata Pratama, Tahunan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Madya, Purnama dan Mandiri
dibagi jumlah total desa dikali
100%

2. Desa/Kelurahan Siaga Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Purnama Jumlah Desa/Kelurahan Siaga 18% Laporan
Aktif PURI (Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Aktif Purnama dan Mandiri dibagi Tahunan
Mandiri ) jumlah total Desa Siaga dikali
100%
 3. Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas Jumlah Desa/Kelurahan Siaga 100% Laporan
Desa/Kelurahan Siaga Puskesmas minimal 2 (dua) kali dalam satu tahun di yang dibina 2 kali per tahun Tribulanan
Aktif wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah total
desa/Kelurahan Siaga dikali 100
%

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1. Promosi kesehatan Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Pustu,
untuk program Ponkesdes) memberikan promosi kesehatan
prioritas di dalam program prioritas (Penurunan AKI & AKB, Stunting,
gedung Puskesmas Covid, HIV/AIDS, TB, Kusta, Napza, Diabetes
dan jaringannya Melitus, Hipertensi, Gangguan Jiwa , Imunisasi,
(sasaran masyarakat) Germas dan Posyandu ) kepada masyarakat yang
datang ke Puskesmas dan jaringannya minimal 12
(dua belas) kali dalam satu tahun
Jumlah Puskesmas dan 100% Laporan
jaringannya melakukan promosi Bulanan
kesehatan program prioritas
sebanyak 12 (dua belas) kali
dalam kurun waktu satu tahun
kepada masyarakat yang datang
ke Puskesmas dan jaringannya
dibagi jumlah Puskesmas dan
jaringannya di satu wilayah kerja
dalam kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100 %

2 Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat perkembangan Jenis UKBM yang diukur dan 100% Profil
Pembinaan Tingkat UKBM adalah penentuan strata UKBM yang terdiri dibina tingkat perkembangannya Promkes
Perkembangan UKBM dari strata Pratama, Madya, Purnama & Mandiri dibagi jenis UKBM yang ada di
serta pembinaan tingkat perkembangannya agar satu wilayah kerja dalam kurun
meningkat stratanya. UKBM yang diukur dan dibina waktu satu tahun dikali 100 %
tingkat perkembangannya adalah Posyandu Balita,
Poskesdes, Pos Kesehatan Pesantren, Saka Bhakti
Husada, yang ada di wilayah kerja Puskesmas,
oleh petugas Puskesmas selama 1 (satu) tahun .
Skor strata berdasarkan Buku Pedoman Pengukuran
Tingkat Perkembangan UKBM yaitu Posyandu Balita
( Pratama : <60; Madya : 64-74; Purnama :75-94;
Mandiri : 95 -100 ); Poskesdes dan Poskestren
(Pratama : <50; Madya : 50 - 69;Purnama:70-
89;Mandiri : 90 - 100); SBH ( Pratama : < 30;
Madya : 30 - 49: Purnama: 50 - 69; Mandiri : 70 -
100). Penentuan cakupan dilihat berdasarkan jenis
UKBM yang ada di wilayah kerja Puskesmas.
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 
2.1.2.1.Penyehatan Air  
1. Inspeksi Kesehatan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan /IKL Jumlah SAB / SAM yang di IKL 45% Laporan
Lingkungan Sarana Air terhadap Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana Air dibagi jumlah SAB / SAM yang Bulanan
Bersih (SAB) / Sarana Minum (SAM),yaitu yang meliputi : ada dikali 100 %
Air Minum (SAM) - jaringan perpipaan, (PDAM, Hippam / BPSPAM),
- Bukan Jaringan Perpipaan Komunal (sumur pompa
tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali terlindung,
sumur
gali dengan pompa),
- Depot Air Minum (DAM),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim penyediaan air
bersih/Minum (SPAM) di wilayah kerja Puskesmas
selamap kurun waktu tertentu.

2. Sarana Air Bersih .Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) Jumlah SAB/SAM yang di IKL dan 89% Laporan
(SAB)/Sarana Air dimana hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) memenuhi syarat kesehatan Bulanan
Minum (SAM) yang secara teknis sudah memenuhi syarat kesehatan dibagi jumlah SAB/SAM yang di
memenuhi syarat (kategori resiko rendah dan sedang), sehingga inspeksi Sanitasi dikali 100 %
kesehatan aman untuk dipakai kebutuhan sehari-hari
(termasuk untuk kebutuhan makan dan minum) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

3. Sarana Air Bersih Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) Jumlah SAB/SAM yang di uji 68% Laporan
(SAB)/Sarana Air yang beresiko rendah dan sedang di uji kualitas kualitas airnya dibagi jumlah Bulanan
Minum (SAM) yang airnya di wilayah kerja Puskesmas selama kurun SAB/SAM resiko rendah dan
diperiksa kualitas waktu tertentu sedang dikali 100%
airnya

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 

1. Pembinaan Tempat Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Jumlah TPM yang di IKL dibagi 67% Laporan
Pengelolaan Makanan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) dengan jumlah TPM yang ada dikali 100 Tribulan
(TPM) sasaran: %
1. Jasa Boga / Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan
pada kurun waktu tertentu

2. TPM yang memenuhi TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah, Jumlah TPM yang memenuhi 50% Laporan
syarat kesehatan kualitas makanan memenuhi syarat tidak berpotensi syarat kesehatan dibagi jumlah Tribulan
menimbulkan kontaminasi atau dampak negatif TPM yang dibina dikali 100 %
kesehatan, lebih valid apabila disertai dengan bukti
hasil Inspeksi sanitasi dan sertifikat laik hygiene
sanitasi selama di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar  

1. Pembinaan sanitasi Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Jumlah rumah yang tidak 42% Laporan
perumahan Lingkungan (IS/IKL) rumah yang terindikasi tidak memenuhi syarat yang di IS Bulanan
memenuhi syarat kesehatan wilayah kerja dibagi jumlah seluruh rumah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. yang tidak memenuhi syarat
kesehatan dikali 100 %

2. Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi syarat kesehatan Jumlah rumah yang memenuhi 77% Laporan
memenuhi syarat sesuai standart yang ditentukan meliputi media syarat kesehatan tahun Bulanan
kesehatan atau parameter : Air udara, pangan, tanah, sarana sebelumnya ditambah rumah
dan bangunan, vektor penyakit yang memenuhi syarat hasil
IS/IKL tahun ini dibagi jumlah
rumah yang ada dikali 100 %
2.1.2.4.Pembinaan Industri Rumah Tangga Pangan (PIRT)
1 Pembinaan/Inspeksi Pembinaan/monitoring/inspeksi kesehatan Jumlah IRTP sudah bersertifikat 100% Laporan
Kesehatan Lingkungan lingkungan pada Industri Rumah Tangga (PIRT) PIRT yang di IKL dibagi jumlah Bulanan
Industri Rumah yang sudah mendapatkan Sertifikat Produksi IRTP sudah bersertifikat PIRT
Tangga Pangan Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT) yang ada di Wilayah Puskesmas
dikali 100%

2 Industri Rumah Industri Rumah Tangga Pangan (IRTP) yang telah Jumlah Industri Rumah Tangga 75% Laporan
Tangga Pangan (IRTP) di Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) dengan Pangan (IRTP) yang memenuhi Bulanan
yang memenuhi syarat nilai 70 dari aspek higiene sanitasi dan aspek syarat dibagi dengan jumlah
dokumentasi sesuai Permenkes No. 14 Tahun 2021 Industri Rumah Tangga Pangan
(IRTP) yang di IKL dikali 100%
2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )  
1. Pembinaan sarana TTU Inspeksi kesehatan lingkungan dan pembinaan Jumlah TTU Prioritas yang dibina 88% Laporan
Prioritas yang meliputi rekomendasi teknis dll terhadap dibagi jumlah TTU Prioritas yang Tribulan
penanggung jawab dan petugas. TTU Prioritas ada dikali 100 %
(Puskesmas, SD, SLTP, Pasar) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.

2. TTU Prioritas yang TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan Jumlah TTU Prioritas yang 45% Laporan
memenuhi syarat sesuai dengan pedoman yang ada, dimana secara memenuhi syarat kesehatan Tribulan
kesehatan teknis cukup aman untuk dipergunakan dan tidak dibagi jumlah TTU Prioritas yang
memiliki resiko negatif terhadap pengguna, petugas dibina/yang diperiksa dikali 100
dan lingkungan sekitar di wilayah kerja Puskesmas %
pada kurun waktu tertentu

2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1. Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang diberikan Jumlah pasien PBL yang 10% Laporan
kepada pasien/penderita Penyakit yang Berbasis dikonseling dibagi dengan jumlah Bulanan
Lingkungan (PBL), yaitu ISPA, TBC, DBD, Malaria, Pasien PBL di wilayah Puskesmas Puskesmas
Chikungunya, Flu burung, Filariasis, Diare, dikali 100 % (LB1),
Kecacingan, Kulit, keracunan makanan dan laporan/jumla
peptisida di wilayah kerja Puskesmas pada kurun h pasien
waktu tertentu . jumlah

2. Inspeksi Sanitasi PBL Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan Jumlah IS sarana pasien PBL 20% Laporan
terhadap sarana pasien PBL yang telah dikonseling yang dikonseling dibagi dengan Bulanan
jumlah pasien yang dikonseling Puskesmas
dikali 100%

3. Intervensi terhadap Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi Jumlah pasien PBL yang 40% Laporan
pasien PBL yang di IS menindaklanjuti hasil inspeksi Bulanan
dibagi jumlah pasien PBL yang Puskesmas
di IS dikali 100%

2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan

Masyarakat 
1. Kepala Keluarga (KK) KK yang akses jamban sehat apabila KK tersebut Jumlah KK yang akses jamban 93% Laporan
yang Akses terhadap dengan mudah dapat menjangkau dan sehat dibagi jumlah Rumah Bulanan
jamban sehat memanfaatkan jamban terdekat /mengakses tangga yang ada dikali 100 % STBM
terhadap jamban sehat di wilayah kerja Puskesmas
dalam waktu 1 (satu) tahun berjalan

2. Desa/kelurahan yang Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak Jumlah Desa/Kelurahan yang 82% Laporan
Stop Buang Air Besar ada yang berperilaku buang air besar di sudah Stop Buang Air Besar Bulanan
Sembarangan (SBS) sembarangan tempat tetapi sudah buang air besar Sembarangan (SBS) dibagi STBM
di tempat yang terpusat/jamban sehat pada kurun jumlah desa/kelurahan yang ada
waktu tertentu. dikali 100 %

3. Desa/ Kelurahan ber Desa/Kelurahan yang masyarakatnya 100% sudah Jumlah Desa/ Kelurahan STBM 5 10% Laporan
STBM 5 Pilar berperilaku STBM 5 Pilar, yang meliputi : Pilar dibagi jumlah Desa/ Bulanan
1. Tidak buang air besar di sembarang tempat: Kelurahan yang ada dikali 100 % STBM.

2. Cuci tangan pakai sabun;

3. Mengelola air minum dan makanan yang aman;
4. Mengelola sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah cair rumah tangga dengan
aman
dibuktikan dengan Berita Acara Verifikasi

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Adalah Kontak pertama ibu hamil dengan tenaga Jumlah Ibu hamil yang 100% Laporan PWS
Ibu Hamil (K1) kesehatan yang mempunyai kompetensi, untuk mendapatkan pelayanan ANC KIA
mendapatkan pelayanan terpadu dan komprehensif sesuai standar (K1) dibagi
sesuai standar sasaran ibu hamil dikali 100%
 2 Pelayanan Persalinan Adalah Ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan Jumlah persalinan oleh tenaga 100% Laporan
oleh tenaga kesehatan persalinan sesuai standar di fasilitas pelayanan kesehatan yang kompeten di PWS-KIA
di fasilitas kesehatan kesehatan fasilitas pelayanan kesehatan
(Pf) -SPM dibagi jumlah sasaran ibu
bersalin dikali 100%

3 Pelayanan Nifas oleh Adalah pelayanan kesehatan sesuai standar pada Jumlah ibu nifas yang 99% Laporan
tenaga kesehatan (KF) ibu mulai 6 jam sampai 42 hari pasca bersalin oleh memperoleh 4 kali pelayanan PWS-KIA
tenaga kesehatan, dengan distribusi waktu; 1 kali nifas sesuai standar dibagi
pada 6 - 48 jam, 1 kali pada 3 - 7 hari, 1 kali pada sasaran ibu bersalin dikali 100%
8 - 28 hari dan 1 kali pada 29 - 42 hari

4 Penanganan Adalah penanganan komplikasi kebidanan, penyakit Jumlah ibu hamil,bersalin dan 80% Laporan
komplikasi kebidanan menular maupun tidak menular serta masalah gizi nifas dengan komplikasi PWS-KIA
(PK) yang terjadi pada waktu hamil, bersalin dan nifas kebidanan yang mendapatkan
oleh tenaga kesehatan yang mempunyai penanganan definitif (sampai
kompetensiabortus, antara lain: perdarahan, Pre selesai) dibagi 20% sasaran ibu
eklamsi/ eklamsi, persalinan macet, infeksi, abortus, hamil dikali 100%
malaria, HIV/AIDS, Sifilis, Hepatitis, TB, hipertensi,
diabetes melitus, anemia gizi besi dan Kurang
Energi Kronis (KEK)

5 Ibu hamil yang Adalah Ibu hamil diperiksa Human Imuno Jumlah ibu hamil yang diperiksa 95% LAPORAN
diperiksa HIV Deficiency Virus (HIV) HIV dibagi ibu hamil K1 dikali LB3KIA
100 %
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 
1. Pelayanan Kesehatan Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai Jumlah neonatus yang mendapat 100% Laporan
Neonatus pertama standar pada 6 (enam) sd 48 (empat puluh pelayanan sesuai standar pada PWS-KIA
(KN1) delapan) jam setelah lahir. Pelayanan yang 6-48 jam setelah lahir di bagi
diberikan meliputi: Inisiasi Menyusu Dini (IMD), sasaran lahir hidup dikali 100%
salep mata, perawatan tali pusat, injeksi vitamin
K1, imunisasi Hepatitis B (HB0) dan pemeriksaan
menggunakan Form Manajemen Terpadu Bayi Muda
(MTBM)

2. Pelayanan Kesehatan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh
Neonatus 0 - 28 hari pelayanan kesehatan sesuai standar paling sedikit
(KN lengkap) -SPM 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu :
1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir;
1 (satu) kali pada hari ke 3 – 7;
Jumlah neonatus umur 0-28 hari 100% Laporan PWS
yang memperoleh minimal 3 kali KIA
pelayanan sesuai standar dibagi
sasaran lahir hidup dikali 100%

1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28

3. Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang mendapat Jumlah neonatus dengan 80% Laporan
komplikasi neonatus penanganan sesuai standar oleh tenaga kesehatan komplikasi yang mendapat PWS-KIA
kompeten pada tingkat pelayanan dasar dan penanganan sesuai standar
rujukan tertentu.Neonatal dengan komplikasi adalah dibagi 15% sasaran lahir hidup
neonatus dengan penyakit dan kelainan yang dapat kali 100%
menyebabkan kesakitan, kecacatan dan/kematian,
dan neonatus dengan komplikasi meliputi trauma
lahir, asfiksia, ikterus, hipotermi,Tetanus
Neonatorum, sepsis, Bayi Berat Badan Lahir (BBLR)
kurang dari 2500 gr, kelainan kongenital, sindrom
gangguan pernafasan maupun termasuk klasifikasi
kuning dan merah pada MTBM .
 4. Pelayanan kesehatan Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna sesuai Jumlah bayi usia 29 hari- 11 92% PWS-KIA
bayi 29 hari - 11 bulan standar minimal 4 (empat) kali yaitu 1 (satu) kali bulan yang telah memperoleh 4
pada umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) kali pada kali pelayanan kesehatan sesuai
umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada umur 6-8 bulan standar dibagi sasaran bayi dikali
dan 1( satu) kali pada umur 9-11 bulan sesuai 100%
standar dan telah lulus KN lengkap pada kurun
waktu tertentu. Pelayanan kesehatan tersebut
meliputi , pemberian Vitamin A 1 (satu) kali,
imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila sakit di
MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

1 Pelayanan kesehatan Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan Jumlah Balita usia 12-23 bulan 100% Laporan
balita (0 - 59 bulan) sesuai standar meliputi pelayanan kesehatan balita yang mendapat Pelayanan PWS-KIA
sehat dan balita sakit Kesehatan sesuai Standar 1 +
Jumlah Balita usia 24-35 bulan
1. Pelayanan kesehatan balita usia mendapatkan
0-11 bulan sehat meliputi: pelayanan kesehatan sesuai
standar 2 + Balita usia 36-59
a). Penimbangan bulan mendapakan pelayanan
minimal 8 kali setahun sesuai standar 3 sesuai standar
dalam kurun waktu satu tahun
b).pengukuran panjang/tinggi badan dibagi Jumlah balita usia 12 –59
minimal 2 kali/tahun. bulanpada kurun waktu satu
tahun yang sama dikali 100%
c). Pemantauan perkembangan
minimal 2 kali/tahun.

d).Pemberian
kapsul vitamin A pada fusia 6-11 bulan 1 kali
setahun.

e) Pemberian imunisasi dasar lengkap.

Pelayanan kesehatan Balita usia

12-23 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4
kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun (3) Pemantauan perkembangan minimal
2 kali/tahun (4).Pemberian kapsul vitamin A
sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.

Pelayanan kesehatan
Balita usia 24-59 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4
kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/
tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali
setahun.
d) Pemantauan perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
2 Pelayanan kesehatan Anakf) Pemberian imunisasi
pra sekolah umur dasar
60-72lengkap.
bulan yang Jumlah anak umur 60-72 bulan 84% Laporan
g) Pemberianpelayanan
Anak pra sekolah (60 - memperoleh imunisasi lanjutan.
sesuai standar meliputi yang memperoleh pelayanan PWS-KIA
72 bulan) h) Pengukuran
pemantauan berat badanminimal
pertumbuhan dan panjang/tinggi
8 (delapan) kali kesehatan sesuai standar dibagi
badan.1 (satu) tahun; pemantauan perkembangan
dalam sasaran anak prasekolah dikali
i) Edukasi
minimal 2 dan
(dua)informasi.
kali dalam 1 (satu) tahun pada 100%
3) Pelayanan
kurun kesehatan balita sakit adalah
waktu tertentu.
pelayanan balita menggunakan pendekatan
manajemen
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah danterpadu
Remaja balita sakit (MTBS)
1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang mendapatkan Jumlah sekolah setingkat SD/ 100% Laporan
SD/MI/SDLB yang pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah MI/ SDLB yang melaksanakan Penjaringan
melaksanakan kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun pemeriksaan penjaringan Kesehatan
pemeriksaan ajaran pendidikan (contoh: data PKP 2020 kesehatan di wilayah kerja
penjaringan kesehatan menggunakan data Juli 2019 sd Juni 2020) tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan dibagi
jumlah seluruh sekolah setingkat
SD/MI/ SDLB di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang
sama dikali 100%

2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Jumlah sekolah setingkat SMP/ 100% Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan pemeriksaan penjaringan kesehatan MTs/ SMPLB yang Penjaringan
melaksanakan di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
pemeriksaan tahun ajaran pendidikan penjaringan kesehatan di
penjaringan kesehatan wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun ajaran
pendidikan dibagi jumlah seluruh
sekolah setingkat SD/MI/ SDLB
di wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun ajaran
pendidikan yang sama dikali
100%

3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang Jumlah sekolah setingkat SMA/ 100% Laporan
SMA/MA/SMK/SMALB mendapatkan pemeriksaan penjaringan kesehatan MA/SMK/SMALB yang skrining/penj
yang melaksanakan di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu melaksanakan pemeriksaan aringan
pemeriksaan tahun ajaran pendidikan penjaringan kesehatan di wilayah kesehatan
penjaringan kesehatan kerja tertentu dalam kurun
waktu tahun ajaran pendidikan
dibagi jumlah seluruh sekolah
setingkat SMA/MA/SMK/ SMALB
di wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun ajaran
pendidikan yang sama dikali
100%

4. Pelayanan Kesehatan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan Jumlah murid kelas 1 sampai 100% Laporan
pada Usia Pendidikan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah dengan kelas 9 (SD/MI dan skrining/penj
Dasar kelas 1 sampai (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun aringan
dengan kelas 9 dan lainnya) yang mendapatkan pelayanan kesehatan diluar sekolah (pondok kesehatan
diluar satuan sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam pesantren, panti/LKSA, (dalam dan
pendidikan dasar kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan. lapas/LPKA dan lainnya) yang luar sekolah)
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : mendapat pelayanan kesehatan
skrining kesehatan (penilaian status gizi, penilaian sesuai standar di wilayah kerja
tanda vital, penilaiankesehatan gigi dan mulut dan tertentu dalam kurun waktu satu
penilaian ketajaman indera) dan tindak lanjut hasil tahun ajaran pendidikan dibagi
skrining kesehatan (Standar jumlah semua murid kelas 1
Pelayanan Minimal ke 5) sampai dengan kelas 9 (SD/MI
dan SMP/MTs) dan usia 7 -15
tahun diluar sekolah (pondok
pesantren, panti/LKSA,
lapas/LPKA dan lainnya) di
wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun ajaran
pendidikan yang sama dikali
100%
 5. Pelayanan kesehatan Remaja usia 10 – 18 tahun yang mendapatkan Jumlah remaja usia 10 - 18 100% Laporan
remaja pelayanan kesehatan remaja berupa skrining tahun yang mendapat pelayanan pelayanan
kesehatan sesuai standar, Komunikasi, Informasi kesehatan remaja berupa kesehatan
dan Edukasi (KIE) , konseling dan pelayanan medis skrining kesehatan sesuai remaja,
di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu standar, KIE, konseling dan Laporan
tahun . pelayanan medis di wilayah skrining/penj
Skrining kesehatan sesuai standar meliputi : kerja tertentu dalam kurun aringan
a. pengukuran tinggi badan, berat badan dan waktu satu tahun dibagi jumlah kesehatan.
lingkar perut, semua remaja usia 10 - 18 tahun
b. pengukuran tekanan darah, di wilayah kerja tertentu dalam
c. anamnesis perilaku berisiko. kurun waktu tahun yang sama
dikali 100%

2.1.3.5. Pelayanan Kesehatan Lansia

1. Pelayanan Kesehatan Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih Jumlah warga negara berusia 60 100% Laporan
pada Usia Lanjut (usia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai tahun atau lebih yang mendapat Pelayanan
≥ 60 tahun ) standar minimal 1 kali pada kurun waktu satu skrining kesehatan sesuai Kesehatan
(Standar Pelayanan tahun. standar minimal 1 (satu) kali di Usia Lanjut
Minimal ke 7) Skrining meliputi : suatu wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun di bagi jumlah
1. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan semua warga negara berusia 60
lingkar perut tahun atau lebih di suatu
2. Pengukuran tekanan darah wilayah kerja dalam kurun waktu
satu tahun yang sama di kali 100
3. Pemeriksaan gula darah dan kolesterol. %.

4. Pemeriksaan gangguan mental

5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut hasil
skrining kesehatan meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
2. Pelayanan Kesehatan b) Memberikan
Setiap penyuluhan
warga negara usia 45kesehatan
tahun sampai 59 Jumlah warga negara usia 45 100% Laporan
pada Pra usia lanjut tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan tahun sampai 59 tahun yang Pelayanan
(45 - 59 tahun) sesuai standar di wilayah kerja dalam kurun waktu mendapatkan pelayanan Kesehatan
satu tahun. kesehatan sesuai standar di Usia Lanjut
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : wilayah kerja tertentu dalam dan Pra Usia
1. Edukasi kesehatan kurun waktu satu tahun di bagi lanjut
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan minimal 1 Jumlah semua warga negara
kali dalam setahun. usia 45 tahun sampai 59 tahun
di wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun yang
sama di kali 100 %.

2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 

1. KB aktif (Contraceptive Peserta KB baru dan lama yang masih aktif Jumlah Peserta KB aktif dibagi 70% LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR) memakai alokon terus-menerus hingga saat ini jumlah PUS dikali 100%
untuk menjarangkan kehamilan atau yang < 65 % = sesuaia capaian
mengakhiri kesuburan. 65 % - 70 % = 100 %
71 % - 75 % = 90 %
76 % - 80 % = 80 %
81 % - 85 % = 70 %
86 % - 90 % = 60 %
90 % - 100 %=50 %

2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama kali Jumlah peserta KB baru dibagi 10% LB3 USUB
menggunakan metode kontrasepsi termasuk jumlah PUS dikali 100%
mereka yang pasca keguguran, sesudah
melahirkan, atau pasca istirahat minimal 3 (tiga)
bulan pada kurun waktu tertentu .
 3. Akseptor KB Drop Out Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan
kontrasepsi (drop out) dalam 1 (satu) tahun
kalender diwilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu .Kasus drop out tidak termasuk
mereka yang ganti cara.
Jumlah peserta KB aktif yang < 10 % LB3 USUB
drop out dibagi jumlah KB aktif
dikali 100% Jumlah peserta KB
yang drop out dibagi jumlah
peserta KB aktif dikali 100 %.

Catatan untuk kinerja Puskesmas

: < 10%
= 100%;
10 - 12,5% = 75%;

>12,5-15% =50%;

>15 -17,5% =25%

4. Peserta KB mengalami Peserta KB baru atau lama yang mengalami Jumlah peserta
>17,5% = KB
0%yang < 3 ,5 % LB3 USUB
komplikasi gangguan kesehatan dan mengarah pada keadaan mengalami komplikasi dibagi
patologis sebagai akibat dari proses tindakan/ jumlah KB aktif dikali 100% .
pemberian/ pemasangan alat kontrasepsi yang
digunakan seperti perdarahan, infeksi/ abses, flour
albus patologis, perforasi, translokasi, hematoma, Catatan untuk kinerja
tekanan darah meningkat, perubahan Hemoglobin, Puskesmas: <
edikalipusi. Komplikasi yang terjadi dalam periode 1 3,5% = 100%;
(satu) tahun kalender dihitung 1 (satu) kali serta
dihitung per metode (IUD, implant, suntik, pil, MOP 3,5 - 4,5% = 75%;
dan MOW) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu > 4,5-7,5% = 50%;

> 7,5 -10% = 25%

6. PUS dengan 4 T ber PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria Jumlah
> 10%PUS 4T=ber
0%KB dibagi 80% LB3 USUB,
KB “4T” yaitu : 1) berusia kurang dari 20 tahun; jumlah PUS dengan 4T dikali
2) berusia lebih 35 tahun; 100 %
3) telah memiliki anak hidup lebih dari 3 orang;
atau
4) jarak kelahiran antara satu anak dengan lainnya
kurang dari 2 tahun.

7. KB pasca persalinan Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi jumlah ibu paska persalinan ber 60% LB3 USUB
langsung sesudah melahirkan (sampai dengan 42 KB dibagi Jumlah sasaran ibu
hari sesudah melahirkan). bersalin x 100%

8. CPW dilayanan kespro calon pengantin perempuan yang telah mendapat Jumlah calon pengantin 62% Laporan
catin pelayanan kesehatan reproduksi calon pengantin di perempuan yang telah mendapat Bulanan Catin
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun pelayanan kesehatan reproduksi
calon pengantin, dibagi jumlah
calon pengantin perempuan yang
terdaftar di KUA/lembaga agama
lain di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu 1 tahun dikali
100%

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul Bayi umur 6 - 11 bulan yang mendapat kapsul Jumlah balita 6 - 59 bulan yang 88% Sigizi
vitamin A dosis tinggi vitamin A berwarna biru dengan kandungan vitamin mendapat kapsul Vit. A di bagi (Indikator
pada balita (6-59 A sebesar 100.000 Satuan Internasional (SI) dan Jumlah balita 6 - 59 bulan di kali Kinerja Gizi
bulan ) anak umur 12 sampai 59 bulan yang mendapat 100 %. /IKG)
kapsul vitamin A berwarna merah dengan
kandungan vitamin A sebesar 200.000 SI .
 2 Pemberian 90 tablet Ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah jumlah ibu hamil yang mendapat 82% Sigizi
Besi pada ibu hamil (TTD) sekurangnya mengandung zat besi setara minimal 90 Tablet Tambah darah (Indikator
dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asam di bagi Jumlah ibu hamil yang Kinerja Gizi
folat yang disediakan oleh pemerintah minimal 90 ada di kali 100 %. /IKG)
tablet selama masa kehamilan .

3 Pemberian Tablet Remaja perempuan berusia 12-18 tahun yang Jumlah remaja putri mendapat 54% Sigizi
Tambah Darah pada bersekolah di SMP/SMA atau sederajat mendapat TTD di bagi Jumlah seluruh (Indikator
Remaja Putri Tablet tambah darah (TTD) seminggu sekali yang remaja puteri 12-18 tahun di Kinerja Gizi
sekurangnya mengandung zat besi setara dengan sekolah di kali 100 %. /IKG)
60 mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat .

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1. Pemberian makanan Balita usia 6 bulan sampai dengan 59 bulan dengan Jumlah balita gizi kurang 85% Sigizi
tambahan bagi balita kategori status gizi berdasarkan indeks Berat Badan mendapat makanan tambahan (Indikator
gizi kurang menurut Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan di bagi jumlah seluruh balita gizi Kinerja Gizi
menurut Tinggi Badan (BB/TB) memiliki Z-score -3 kurang di kali 100 % . /IKG)
SD sampai kurang dari -2 SD yang mendapat
tambahan asupan gizi selain makanan utama dalam
bentuk makanan tambahan pabrikan .

2 Pemberian makanan Ibu hamil dengan risiko Kekurangan Energi Kronik Jumlah ibu hamil KEK yang 82% Sigizi
tambahan pada ibu (KEK) yang di tandai dengan ukuran Lingkar Lengan mendapat makanan tambahan di (Indikator
hamil Kurang Energi Atas (LILA) kurang dari 23,5 cm. Yang mendapat bagi Jumlah sasaran ibu hamil Kinerja Gizi
Kronik (KEK ) makanan tambahan asupan zat gizi di luar makanan KEK yang ada di kali 100 % . /IKG)
utama dalam bentuk makanan tambahan pabrikan .

3 Balita gizi buruk Anak usia 0 - 59 bulan yang memiliki tanda klinis Jumlah gizi buruk pada bayi 0-5 86% Sigizi
mendapat perawatan gizi buruk dan atau indeks Berat Badan menurut bulan + balita 6 - 59 bulan yang (Indikator
sesuai standar panjang Badan (BB/Pb) atau Berat badan menurut mendapat perawatan di bagi Kinerja Gizi
tatalaksana gizi buruk Tinggi badan (BB/TB) dengan nilai Z-score kurang Jumlah seluruh gizi buruk pada /IKG)
dari -3 SD atau LILA <11,5 cm pada balita usia 6 - balita 0-59 bulan di kali 100 % .
59 bulan yang di hrawat inap maupun rawat jalan
di fasilitas pelayanan kesehatan dan masyarakat
sesuai dengan tata laksana gizi buruk .

4 Pemberian Proses proses asuhan gizi pada jumlah kasus yang di tangani
12 (12
dokumen ( 100
Dokumen
%)
Asuhan Gizi di (bayi,balita,remaja,bumil,busui, lansia ) yang kasus ) di bagi jumlah dokumen PAG
Puskesmas (sesuai mempunyai masalah gizi seperti : pemantauan yang di buat (12 dokumen )
buku pedoman asuhan pertumbuhan,status gizi dan PTM serta PMBA
gizi tahun 2018 warna
kuning )

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang di timbang Anak yang berusia 0 bulan sampai 59 bulan yang Jumlah balita di timbang (D) di 75% Sigizi
berat badanya ( D/S) di timbang berat badanya (D/S) bagi Jumlah Balita yang ada (S) (Indikator
di kali 100 % Kinerja Gizi
2. Balita ditimbang yang Anak yang berusia 0 bulan sampai 59 bulan yang Jumlah balita naik berat 84% /IKG)
Sigizi
naik berat badannya memiliki grafik berat badan mengikuti garis badannya (N) di bagi Jumlah (Indikator
(N/D) pertumbuhan atau kenaikan berat badan pada seluruh balita yang di timbang (D Kinerja Gizi
bulan ini dibandingkan bulan sebelumnya sesuai ) di kali 100 % /IKG)
standar.

3 Balita stunting Anak umur 0 - 59 bulan dengan kategori status gizi Jumlah balita pendek di bagi 18.40% e-PPGBM
( pendek dan sangat berdasarkan indeks Panjang Badan menurut Umur Jumlah balita yang diukur
pendek ) (PB/U) atau Tinggio Badan menurut Umur (TB/U) panjang /tinggi badan di kali 100
memiliki Z-score kurang dari -2SD %.

4 Bayi usia 6 (enam) Bayi yang sampai usia 6 bulan yang hanya diberi Jumlah bayi usia 6 bulan 45% Sigizi
bulan mendapat ASI ASI saja tanpa makanan atau cairan lain kecuali mendapat ASI Eksklusif di bagi (Indikator
Eksklusif obat, vitamin dan mineral sejak lahir. jumlah bayi usia 6 bulan di kali Kinerja Gizi
100 % /IKG)
 5 Bayi yang baru lahir Inisiasi Menyusu Dini (IMD ) adalah Proses Jumlah bayi baru lahir hidup 62% Sigizi
mendapat IMD (Inisiasi menyusu di mulai segera setelah lahir. IMD yang mendapat IMD di bagi (Indikator
Menyusu Dini) dilakukan dengan cara kontak kulit ke kulit antara Jumlah seluruh bayi baru lahir Kinerja Gizi
bayi dengan ibunya segera setelah lahir dan hidup di kali 100 % /IKG)
berlangsung minimal 1 (satu) jam .

2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 

2.1.5.1. Diare 
1. Pelayanan Diare Balita Penemuan kasus diare balita di sarana kesehatan Jumlah balita Diare yang 100% Diare.04.Bln.
dan kader di wilayah kerja Puskesmas pada kurun ditemukan dibagi target dikali Pkm
waktu tertentu. 100% (Rekapitulasi
Target = (20% x Kasus Diare
843/1000) x jumlah balita di dalam dan
(sesuai BPS) di wilayah kerja luar Wilayah
Puskesmas Puskesmas)
2. Proporsi penggunaan Penderita diare balita yang berobat mendapat oralit Jumlah penderita diare balita 100% Register
oralit pada balita di fasilitas pelayanan kesehatan dan kader di yang diberi oralit di fasilitas Diare
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu pelayanan kesehatan dan kader
dibagi total penderita diare balita
dikali 100 %

3. Proporsi penggunaan Penderita diare balita yang berobat mendapat Jumlah penderita diare balita 100% Register
Zinc tablet Zinc difasilitas pelayanan kesehatan di yang diberi tablet Zinc di Diare
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu fasilitas pelayanan kesehatan
dibagi total penderita diare balita
dikali 100 %

4. Pelaksanaan kegiatan LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6 Kegiatan LROA secara terus 100% Form 13 A,
Layanan Rehidrasi Oral kegiatan LRO, yaitu menerus dalam 3 bulan dengan 13 B
Aktif (LROA) periode pelaporan per tribulan. ( Register
1. Layanan konseling rehidrasi diare/promosi upaya Dalam 1 tribulan, harian LROA
rehidrasi oral dan pemberian Zinc laporan bulanan harus ada dan dan Laporan
2. Tata laksana diare lengkap` Kalau dalam 1 tribulan bulanan
hanya ada laporan 1 bulan, LROA)
3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas masyarakat maka dianggap tidak ada LROA.
tentang diare dan upaya pencegahan dan Kalau dalam 1 tahun
penanggulangannya 4. Pemberian pelayanan hanya lapor tribulan 4 saja,
penderita diare dengan dehidrasi ringan sampai dianggap kinerja mencapai 25%
sedang 5.Observasi
penderita diare dengan dehidrasi ringan sampai
sedang paling sedikit 3 ( tiga) jam
6.Mengajarkan cara penyiapan oralit dan
berapa banyak oralit yang harus diminum kepada
orang tua/pengasuh/keluarganya
2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 
1 Penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan Jumlah penderita Pnemonia 70% Register
Pneumonia balita diberikan tatalaksana sesuai standar di wilayah balita yang ditangani dibagi ISPA/Pneumo
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu. target balita dikali 100%. nia

2 Hitung nafas pada Kasus Pneumonia balita yang dihitung nafas sesuai Jumlah penderita Pnemonia 55% Register
balita pneumonia standar di wilayah kerja Puskesmas pada kurun Target
balita balita
yang = 4,45
dihitung % dibagi
nafas x ISPA/Pneumo
waktu tertentu. (10%xbalita
target jumlah penduduk)
dikali 100%. nia

2.1.5.3.Kusta  Target balita = 4,45 % x

1. Pemeriksaan kontak Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga (10%x jumlah
Jumlah kontak penduduk)
dari kasus Kusta lebih dari Register
dari kasus Kusta baru sejumlah lebih kurang 10 (sepuluh) rumah baru yang diperiksa dalam 1 80% kohort PB
disekitar penderita Kusta baru yang diperiksa. (satu) tahun dibagi jumlah dan MB
Dengan asumsi jumlah kontak yang ada disekitar kontak dari kasus Kusta baru
penderita sejumlah 25 (dua puluh lima) orang di seluruhnya dikali 100%
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2. RFT penderita Kusta Release From Treatment (RFT) bila penderita baru
tipe PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan tipe MB 2
(dua) tahun sebelumnya menyelesaikan
pengobatan tepat waktu di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Jumlah penderita baru PB 1 lebih dari Register
(satu) tahun sebelumnya dan MB 90% kohort PB
2 (dua) tahun sebelumnya yang dan MB
menyelesaikan pengobatan
dibagi jumlah penderita baru PB
1 (satu) tahun sebelumnya dan
MB 2 (dua) tahun sebelumnya
yang seharusnya menyelesaikan
pengobatan dikali 100%,

3 Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah Jumlah tenaga kesehatan telah lebih dari Daftar hadir
kesehatan Kusta tersosialisasi Program P2 Kusta dari seluruh tenaga mendapat sosialisasi kusta dibagi 95%
tersosialisasi kesehatan yang ada jumlah seluruh tenaga kesehatan
dikali 100%

4. Kader Posyandu yang Kader Posyandu yang telah tersosialisasi Program Jumlah kader Posyandu telah lebih dari Daftar hadir
telah mendapat P2 Kusta terutama untuk membantu penemuan mendapat sosialisasi kusta 95%
sosialisasi kusta suspek kusta di wilayah kerja Puskesmas pada dibagi jumlah seluruh kader
kurun waktu tertentu Posyandu dikali 100%

5. SD/ MI telah SD/ MI yang telah dilakukan screening Kusta pada Jumlah SD / MI telah dilakukan 100% Form
dilakukan screening kurun waktu tertentu screening Kusta dibagi jumlah Surveilans
Kusta seluruh SD / MI dikali 100% bercak pada
anak SD
2.1.5.4.TBC
1. Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati secara jumlah semua kasus TB yang TB 01, TB 03
ditemukan dan diobati baku dan dilaporkan diobati dan dilaporkan di antara & TB 07 SITB
perkiraan jumlah semua kasus ≥ 85%
TB (insiden) dikali 100%.
 2. Persentase Pelayanan Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi
orang terduga TBC orang terduga TBC meliputi :
mendapatkan
pelayanan TBC sesuai 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan
standar (Standar minimal 1 kali setahun, adalah pemeriksaan gejala
Pelayanan Minimal ke seseorang dengan batuk lebih dari 2 minggu
11) disertai dengan gejala dan tanda lainnya
2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan
dahak dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis
3. Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan
penularan
4. Melakukan rujukan jika diperlukan
5. Edukasi Etika Batuk
Jumlah orang terduga TBC yang 100% TB 06
mendapatkan pelayanan TBC
sesuai standar di fasyankes
dalam kurun waktu satu tahun
dibagi Jumlah orang terduga TBC
yang ada di wilayah kerja pada
kurun waktu satu tahun yang
sama dikali 100% (Jumlah orang
terduga TBC yang ada di wilayah
kerja pada kurun waktu satu
tahun ditentukan oleh Dinas
Kesehatan Kab/Kota masing-
masing)

3. Angka Keberhasilan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan pengobatan Jumlah pasien TBC yang ≥ 90% TB 01, TB 08
pengobatan kasus TBC lengkap dari semua pasien TBC yang diobati, sembuh dan pengobatan lengkap SITT
(Success Rate/SR) dicatat dan dilaporkan dibagi jumlah semua kasus TBC
yang diobati, dicatat dan
dilaporkan dikali 100%

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

1. Sekolah (SMP dan Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah Jumlah sekolah (SMP dan 100% Data dari
SMA/sederajat) yang disuluh atau dijelaskan tentang penyakit HIV/AIDS SMA/sederajat) yang laporan
sudah dijangkau di wilayah kerja Puskesmas selama bulan pada mendapatkan penyuluhan kegiatan
penyuluhan HIV/AIDS kurun waktu tertentu HIV/AIDS dibagi jumlah seluruh penyuluhan
sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%

2. Orang yang beresiko Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV (ibu Jumlah orang yang beresiko 100% Data dari
terinfeksi HIV hamil, TB, pasien Infeksi Menular Sexual/IMS), terinfeksi HIV dibagi jumlah SIHA ( Sistim
mendapatkan waria, Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), orang beresiko terinfeksi HIV Informasi
pemeriksaan HIV pengguna napza mendapatkan pemeriksaan HIV yang mendapatkan pemeriksaan HIV AIDS)
(Standar Pelayanan oleh tenaga kesehatan sesuai kewenangannya di HIV sesuai standar di Puskesmas
Minimal ke 12) Puskesmas dan jaringannya serta lapas/rutan dan jaringannya dalam kurun
narkotika waktu 1 tahun dikali 100%

3 Penilaian Faktor resiko Penilaian Skreening faktor resiko pada pengunjung Penilaian Skreening faktor resiko 30% Simdinkes
Puskesmas pada kurun waktu tertentu pada pengunjung Puskesmas
pada kurun waktu tertent

4 Calon Pengantis Tes Pasangan calon pengantin yang mendapatkan Pasangan calon pengantin 100% simdinkes
HIV Konseling dan Test HIV/AIDS dilakukan konseling dan Testing
HIV/AIDS
5 Penderita IMS diobati Semua Penderita IMS mendapatkan penanganan Pasien IMS yang di temukan dan 100% SIHA
sesuai standart dan diobati sesuai standart di obati dbagi pasien IMS yang
ditemukan

6 6. Pemberian kondom Orang yang beresiko HIV dan IMS yang Orang yang beresiko HIV dan 100% SIHA
pada orang beresiko mendapatkan kondom dari layanan IMS yang mendapatkan kondom
HIV dan IMS dari layanan dibagi jumlah orang
yang beresiko HIV dan IMS yang
ditemukan
7 7. Ibu hamil Jumlah ibu hamil di wilayah puskesmas yang ibu hamil tes sifilis dibagi dengan 100% SIHA
mendapatkan mendapatkan tes Sifilis jumlah ibu hamil yg berkunjung
pemeriksaan Sifilis
8 8. Rujukan penderita Penderita HIV yang di temukan dilayanan test HIV jumlah HIV positif yang di rujuk 100% SIHA
HIV ke layanan puskesmas dirujuk ke PDP/CST dbagi jumlah orang HIV yang di
Perawatan Dukungan temukan
dan Pengobatan
(PDP/CST)

2.1.5.6. Pencegahan dan Penanggulangan Hepatitis

 1. Jumlah ibu hamil di Ibu hamil yang berkunjung di wilayah puskesmas Jumlah Ibu hamil yang 100% Register Lab
wilayah puskesmas dan dites Hbsag mendapatkan tes Hepatitis B Puskesmas,
yang mendapatkan tes dibagi dengan jumlah ibu hamil Kartu 3E
Hepatitis B di wilayah puskesmas
2. Bayi lahir dari ibu Bayi lahir dari ibu reaktif hepatitis B yang ditemukan Jumlah bayi lahir dari ibu reaktif 100% Register Lab
reaktif hepatitis B di wilayah kerja Puskesmas mendapat vaksin HbIg Hbsag dapat vaksin HbIg <12 Puskesmas,
mendapat vaksin HbIg <12 jam jam dibagi jumlah bayi lahir dari Kartu 3E
<12 jam ibu reaktif Hbsag pada tahun
tersebut

2.1.5.7. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Jentik Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja Jumlah rumah bebas jentik ≥95% Laporan
(ABJ) puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah rumah yang Form PE
diperiksa jentiknya dikali 100 %

2 Jumlah Rumah yang di Rumah yang di periksa Dalam Kegiatan PJB dengan Jumlah rumah yang di periksa di 100% Laporan PJB
periksa dalam PJB target 100 Rumah /Desa/3 bulan bagi target rumah yang di
periksa di kali 100%

3 Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang
ditangani ditemukan berdasarkan kriteria World Health
Organization (WHO) dan ditangani sesuai standar
Tatalaksana Pengobatan DBD di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Jumlah kasus DBD yang 100%
ditangani sesuai standar
Tatalaksana Pengobatan DBD
dibagi dengan jumlah seluruh
DBD yang terlaporkan di wilayah
Puskesmas dikali 100%
Catatan: tidak dihitung sebagai
pembagi bila tidak ada kasus

4 PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan Jumlah kasus DBD yang 100% Form
pemeriksaan jentik, pencarian kasus DBD yang lain dilakukan PE dibagi jumlah Rujukan
serta menentukan tindakan penanggulangan fokus seluruh kasus DBD di wilayah Pemeriksaan
selanjutnya. yang dilakukan terhadap setiap kasus Puskesmas dikali 100%. Laboratorium
DBD di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu Catatan: tidak dihitung sebagai
pembagi bila tidak ada kasus
DBD

2.1.5.8. Malaria 
1. Penderita Malaria yang Kasus klinis malaria yang diperiksa Sediaan Darah Jumlah kasus klinis Malaria yang 100% Register
dilakukan pemeriksaan (SD) nya secara laboratorium di wilayah kerja diperiksa SD nya secara penderita,
SD Puskesmas pada kurun waktu tertentu laboratorium dibagi jumlah register
suspect kasus Malaria dikali laboratorium
100%

2. Penderita positif Penderita malaria berdasarkan hasil pemeriksaan Jumlah penderita Malaria yang 100% Register
Malaria yang diobati laboratorium, yang dalam sediaan darahnya mendapat pengobatan ACT penderita,
sesuai pengobatan terdapat Plasmodium baik Plasmodium Falciparum, sesuai jenis Plasmodium dibagi register
standar Vivax atau campuran yang mendapat pengobatan jumlah kasus Malaria dikali 100 laboratorium
standart ((Artesunat Combination Therapi %
(ACT)/DHP dan primaquin) dengan dosis
pengobatan sesuai jenis Plasmodium di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

3. Penderita positif Kasus malaria yang dilakukan follow up Jumlah kasus malaria yang telah 100% Register
Malaria yang di follow pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 dilakukan follow up penderita,
up sampai hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif pengobatannya pada hari ke 3, register
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu 7, 14 dan 28 sampai hasil laboratorium
tertentu pemeriksaan laboratoriumnya
negatif dibagi jumlah kasus
malaria dikali 100 %

4 Ketepatan dan jumlah laporan yang di unggah di elekronik sistem jumlah laporan yang unggah 100% Laporan E
kelengkapakan laporan informasi malaria dibagi 12 dikali 100 % Sismal online
 5 survey reseptivitas survey yang di lakukan untuk mengetahui tempat Jumlah desa yang dilakukan 100% LHK dan
malaria perkembangbiakan nyamuk malaria survey reseptivitas per tahun dokumentasi

2.1.5.9. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1. Cuci luka terhadap Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang Jumlah kasus gigitan HPR yang 100%
kasus gigitan HPR dilakukan cuci luka di wilayah kerja Puskesmas dilakukan cuci luka dibagi jumlah
pada kurun waktu tertentu kasus gigitan HPR dikali 100 %

2. Vaksinasi terhadap Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan Jumlah kasus gigitan HPR 100%
kasus gigitan HPR vaksinasi di wilayah kerja Puskesmas pada kurun terindikasi yang mendapatkan
yang berindikasi waktu tertentu vaksinasi dibagi jumlah kasus
gigitan HPR terindikasi dikali
100%

2.1.5.10. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia Jumlah bayi yang mendapat IDL 94.1% Kohort bayi
Lengkap) kurang dari 1 (satu) tahun telah mendapatkan 1 dibagi Surviving Infant/SI) dikali
(satu) kali Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi BCG, 100 %
3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat) kali
imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi MR/
Measles Rubella di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI (Universal Child Jumlah Desa UCI dibagi jumlah 100% Kohort bayi
Immunization) adalah suatu kelurahan telah Desa di wilayah Puskesmas dikali
tercapai minimal 80 % bayi yang ada di desa 100 %
tersebut mendapatkan imunisasi dasar lengkap di
wilayah kerja Puskesmas selama kurun waktu
tertentu.

3. Imunisasi Lanjutan Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang Jumlah baduta yang mendapat 95% kohort balita
Baduta ( usia 18 sd diberikan kepada bayi dibawah usia dua tahun Imunisasi DPTHB-Hib dan MR
24 bulan) dengan pemberian imunisasi DPT-HB-Hib dan MR dibagi jumlah baduta dikali
pada usia 18 bulan sampai dengan < 24 bulan 100%

4. Imunisasi DT pada Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus) pada Jumlah murid SD/MI klas I yang 95% Laporan
anak kelas 1 SD anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas mendapat DT dibagi jumlah imunisasi
pada kurun waktu tertentu murid SD/MI kelas I yang ada (BIAS)
dikali 100 %

5. Imunisasi Campak Hasil cakupan imunisasi campak pada anak SD/MI Jumlah murid SD/MI klas I yang 95% Laporan
pada anak kelas 1 SD kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun mendpt campak dibagi jumlah imunisasi
waktu tertentu murid SD/MI kelas I yang ada (BIAS)
dikali 100 %
6. Imunisasi Td pada Hasil cakupan imunisasi Td(Tetanus Difteri) pada Jumlah murid SD/ MI kelas 2 dan 95% Laporan
anak SD kelas 2 dan 5 anak SD/MI kelas 2 dan 5 di wilayah kerja 5 yang mendapat Td dibagi imunisasi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah murid SD/MI kelas 2 dan (BIAS)
5 yang ada dikali 100 %

7. Imunisasi TT 5 pada Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada Jumlah WUS yang status TT 5 85% Laporan
WUS (15-49 th) WUS (Wanita Usia Subur) umur 15-49 tahun dibagi Jumlah WUS tahun yang imunisasi TT
dengan status TT5 (Imunisasi TT ke 5) di wilayah sama dikali 100 %
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
(Keterangan : laporan T5 WUS pada tahun
sebelumnya dimasukkan pada bulan Januari tahun
berikutnya setelah dikurangi WUS usia > 50 tahun
ditambah dengan hasil imunisasi T5 pada bulan
berjalan )

8. Imunisasi TT2 plus Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil usia 15- Jumlah bumil yang status (T2 + 85% Kohort ibu
bumil (15-49 th) 49 tahun dengan status T2 ( Vaksin TT atau Td T3 + T4 +T 5) dibagi jumlah dan laporan
kedua) ditambah T3 ditambah T4 ditambah T5 di bumil tahun yang sama dikali imunisasi TT
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100 %
 9. Pemantauan suhu, Pencatatan suhu, Kondisi Vial Vaccine Monitor Jumlah bulan pemantauan 100% Buku grafik
VVM, serta Alarm (VVM) (A/B/C/D) serta Kondisi alarm dingin (V) (grafik) suhu lemari es pagi dan suhu per
Dingin pada lemari es dengan freeze tag/ freeze alert/ fride tag 2 di lemari sore tiap hari (lengkap lemari es
penyimpan vaksin es penyimpanan vaksin 2 (dua) kali sehari pagi dan harinya,VVM dan alarm dingin)
siang pada buku grafik suhu di Puskesmas pada dibagi jumlah bulan dalam
kurun waktu tertentu setahun (12) dikali 100 %

10.. Ketersediaan buku Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai Jumlah buku stok vaksin dan 100% Buku stok
catatan stok vaksin jumlah vaksin dan pelarut serta terisi lengkap pelarut yg telah diisi lengkap vaksin
sesuai dengan jumlah sesuai penerimaan dan pengeluarannya ditunjukkan dibagi 12 bulan dikali 100 %
vaksin program dengan pengisian buku stok vaksin di wilayah kerja
imunisasi serta Puskesmas pada kurun waktu tertentu
pelarutnya

11. Laporan KIPI Zero Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Jumlah laporan KIPI non serius 90% Laporan KIPI
reporting / KIPI Non Ikutan Paska Imunisasi) non serius yang lengkap di dibagi jumlah laporan 12 bulan
serius wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikali 100 %

2.1.5.11.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang Jumlah laporan STP tepat waktu >80% Laporan STP
tepat waktu tepat waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima) setiap (Ketepatan waktu) dibagi jumlah
bulan. laporan (12 bulan) dikali 100 %

2. Kelengkapan laporan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan di Jumlah laporan STP yang > 90% Laporan STP
STP wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu lengkap (kelengkapan laporan)
dibagi jumlah laporan (12 bulan)
dikali 100 %

3. Laporan C1 tepat Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai Jumlah laporan C1 tepat waktu >80% Laporan C1
waktu dengan tanggal 5 setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12 bulan)
dikali 100 %

4. Kelengkapan laporan Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Jumlah laporan C1 lengkap > 90% Laporan C1
C1 Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah laporan (12 bulan)
dikali 100 %
5. Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu Jumlah laporan W2 tepat waktu >80% Laporan W2
(mingguan) yang tepat tiap minggu dibagi jumlah laporan W2 dikali
waktu 100 %

6. Kelengkapan laporan Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah Jumlah laporan W2 yang > 90% Laporan W2
W2 (mingguan) kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu diterima dibagi jumlah laporan
(52 minggu) dikali 100 %

7. Grafik Trend Mingguan Grafik mingguan penyakit potensial wabah yang Jumlah grafik mingguan penyakit 100% Laporan KLB/
Penyakit Potensial digunakan untuk mengamati pola kecenderungan potensial wabah yang terjadi di W1
Wabah mingguan penyakit potensial wabah di wilayah wilayah kerja Puskesmas dikali
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. 17 Penyakit 100%
Potensial Wabah menurut Permenkes Nomor :
1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes, Demam
Berdarah Dengue, Campak, Polio/ AFP, Difteri,
Pertusis, Rabies, Malaria, Avian Influenza H5N1,
Antraks, Leptospirosis, Hepatitis, Influenza A baru
(H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis, Yellow Fever dan
Chikungunya.

8. Desa/ Kelurahan yang Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Jumlah desa/kelurahan yang 100% Laporan KLB/
mengalami KLB Biasa (KLB) yang laporan Wabah (W1) nya diselidiki mengalami KLB dan W1
ditanggulangi dalam dan ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua ditanggulangi dalam waktu
waktu kurang dari 24 puluh empat) jam oleh Puskesmas dan atau kurang dari 24 (dua puluh
(dua puluh empat) jam Kabupaten/Kota dan atau Provinsi. empat) jam dibagi jumlah
desa/kelurahan yang mengalami
KLB dikali 100 %
9 Penemuan kasus AFP adanya penemuan kasus AFP di tiap Puskesmas Jumlah sampel AFP adekuat <2 / Laporan AFP
< 15 Tahun dengan diagnosis banding yang ada (37 dx yang dilaporkan dan di kirim 100.000
banding) sampel ke Dinas Kesehatan Kab penduduk
Banyuwangi usia < 15
Tahun

10 Penemuan kasus adanya penemuan kasus Campak Rubella di tiap Jumlah sampel Campak / Rubella <2 / Laporan C1
Campak Rubella Puskesmas dengan diagnosis banding yang ada adekuat yang dilaporkan dan di 100.000
kirim sampel ke Dinas Kesehatan penduduk
Kab Banyuwangi
2.1.5.12.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1 Sekolah yang ada di Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas Jumlah sekolah yang ada di 90% terdapat SK
wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) ( 100% wilayah Puskesmas KTR di
melaksanakan KTR bebas asap rokok), yaitu melaksanakan KTR dibagi jumlah sekolah yang
1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam sekolah di wilayah Puskesmas dikeluarkan
gedung dikali 100% (SD, SMP, SMA dan Kepala
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam yang sederajat) Sekolah
gedung
3. Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau promosi
rokok 8. Ada tanda dilarang
merokok
2 Persentase merokok Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yang merokok Jumlah penduduk usia 10-18 20%
penduduk usia 10 - 18 diwilayah kerja puskesmas tahun yag merokok diwilayah
tahun kerja puskesmas dibagi jumlah
penduduk usia 10-18 tahun di
wilayah puskesmas dikali 100%

3 FKTP yang FKTP di wilayah puskesmas (puskesmas, dokter FKTP di wilayah puskesmas 100% SK UBM dan
menyelenggarakan praktek mandiri, klinik pratama) yang (puskesmas, dokter praktek Laporan
layanan Upaya menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti mandiri, klinik pratama) yang Bulanan
Berhenti Merokok Merokok (UBM) dengan tenaga terlatih menyelenggarakan layanan
(UBM) Upaya Berhenti Merokok (UBM)
dibagi FKTP di wilayah
puskesmas dikali 100%

4 Pelayanan Kesehatan Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun
Usia Produktif untuk penyakit menular dan penyakit tidak menular
meliputi :
a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan
lingkar perut b. Pengukuran tekanan darah
c. Pemeriksaan gula darah
d. Anamnesa perilaku beresiko
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang sudah
menikah atau mempunyai riwayat berhubungan
seksual berisiko dilakukan pemeriksaan SADANIS
dan cek IVA
(Standar Pelayanan Minimal Ke 6)
Jumlah orang usia 15 - 59 tahun 100% Layanan
di puskesmas yang mendapat puskesmas
pelayanan skrining kesehatan dan
sesuai standar dalam kurun jaringannya
waktu satu tahun dibagi jumlah
orang usia 15 - 59 tahun di
wilayah kerja puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun yang
sama dikali 100%

5 Deteksi Dini Faktor Deteksi dini faktor risiko PTM yang dilakukan Jumlah orang usia ≥ 15 tahun di 85% Layanan
Risiko PTM usia ≥ 15 minimal sekali setahun bagi usia ≥ 15 tahun puskesmas yang mendapat puskesmas
tahun meliputi : pelayanan deteksi dini faktor dan
a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan risiko PTM dalam kurun waktu jaringannya
lingkar perut satu tahun dibagi jumlah orang
b. Pengukuran tekanan darah usia ≥ 15 tahun di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu
c. Pemeriksaan gula darah satu tahun yang sama dikali
100%

6 Deteksi dini kanker Deteksi Dini kanker leher rahim melalui Jumlah perempuan usia 30-50 50% Layanan
payudara dan kanker pemeriksaan IVA tes / papsmear / metode lainnya tahun atau perempuan yang Puskesmas
serviks pada dan kanker payudara melalui pemeriksaan payudara memiliki riwayat sexual aktif dan
perempuan usia 30-50 klinis (SADANIS) pada perempuan usia 30 - 50 yang telah dilaksanakan jaringannya
tahun atau perempuan atau perempuan yang memiliki riwayat seksual aktif pemeriksaan IVA tes /
yang memiliki riwayat papsmear / metode lainnya dan
seksual aktif SADANIS dibagi jumlah
perempuan usia 30-50 tahun
(tahun 2020) kali 100 %
Catatan : Capaian tahun 2022
merupakan akumulasi capaian
tahun 2020 + tahun 2021 +
tahun 2022
 7 Pembentukan Jumlah desa yang ada posbindu kampung cerdik Jumlah posbindu kampung 20% Puskesmas
Kampung Cerdik minimal 1 dusun 1 desa cerdik yang ada dibagi jumlah dan
desa kali 100% jaringannya

2.1.5.13. Pelayanan Kesehatan Jiwa

1 Pemberdayaan oDGJ Orang dengan Gangguan Jiwa, Keluarga ODGJ dan Jumlah kegiatan pemberdayaan 20%
Keluarga ODGJ,Kader Kader Kesehatan jiwa yang mendapatkan Orang dengan Gangguan Jiwa,
Kesehatan Jiwa penyuluhan,edukasi pelatihan dan ketrampilan di Keluarga ODGJ dan Kader
wilayah kerja puskesmas Kesehatan yang mendapatkan
penyuluhan,edukasi pelatihan
dan ketrampilan dalam 1 tahun
dibagi 12 kali kegiatan dalam 1
tahun dikali 100 %

2 Pelayanan Kesehatan Pengertian : Persentase Pelayanan Kesehatan

Orang Dengan 1. Gangguan jiwa adalah sindrom pola perilaku Orang Dengan Gangguan Jiwa
Gangguan Jiwa. individu yang adalah : Jumlah ODGJ Berat di
(ODGJ) Berat. berkaitan dengan suatu gejala penderitaan dan wilayah kerja Puskesmas yg
pelemahan mendapat pelayanan kesehatan
didalam satu atau lebih fungsi penting dari jiwa di fasilitas pelayanan
manusia, yaitu fungsi kesehatan dibagi Jumlah ODGJ
psikologik, perilaku, biologik, gaangguan tersebut berat berdasarkan prevalensi/
mempengaruhi estimasi riskedas terbaru di
hubungan antara dirinya sendiri dan juga wilayah kerja Puskesmas dalam
masyarakat kurun waktu satu tahun di kali
2. ODGJ berat adalah Penderita Skizofrenia dan 100%.
Psikotik Akut
yang didiagnosis oleh dokter, psikolog klinis dan Contoh perhitungan No.1
psikiater. Pelayanan Kesehatan Orang
3. Mendapat pelayanan sesuai standar adalah Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)
Pelayanan Berat di Puskesmas Wonoasih
kesehatan pada ODGJ berat bagi psikotik akut Kota Probolinggo :
dan Skizofrenia - Prevalensi ODGJ Berat
meliputi : 1) Pemeriksaan status mental dan berdasarkan data Riskesdas di
wawancara; 2) Kota Probolinggo 0,32%. (untuk
Edukasi Kepatuhan Minum Obat ; 3) Rujukan menghitung estimasi Puskesmas
jika diperlukan. Wonoasih).
4. Hasil estimasi ODGJ berat diperoleh dari Jumlah penduduk wilayah kerja
100%
prevalensi ODGJ Puskesmas Wonoasih pada Data
dari
Kabupaten/Kota dari data Riskesdas terbaru tahun ini adalah 3.395 Jiwa Simkeswa
Target
dikalikan jumlah (pddk total). Puskesmas
SPM
penduduk di wilayah Puskemas tersebut dalam Estimasi ODGJ berat Puskesmas
kurun waktu Wonoasih (0,32%)* x 33.395 =
yang sama. 107 kasus (hasil pembulatan).
- Target/Sasaran SPM Kota
Numerator: Jumlah ODGJ berat yang Probolinggo tahun 2022
mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai sebesar : 58,47% (Sasaran Kota
standar dalam kurun waktu satu tahun. Probolinggo 452 : estimasi 773)
Denominator: Jumlah penderita ODGJ - Capaian layanan ODGJ Berat
berdasarkan estimasi dalam kurun waktu satu di Puskesmas Wonoasih pada
tahun yang sama. tahun ini sebesar/sebanyak 65
kasus, maka persentase ODGJ
Berat yg mendapat layanan di
Puskesmas Wonoasih adalah :
(65/107) x 100% = 60,74%
Kesimpulan : PKP layanan ODGJ
berat di Puskesmas Wonoasih
tercapai karena target 100%
capaian 60,74%
3 Pelayanan Kesehatan Pengertian : Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi Prosentase Pelayanan Kesehatan
Jiwa Depresi adalah : jumlah Penderita depresi pada penduduk Jiwa Depresi adalah : Jumlah
usia ≥15 tahun, berdasarkan wawancara psikiatrik penderita Depresi yang
dengan merujuk pada PPDGJ III yang mendapatkan mendapat pelayanan kesehatan
layanan di fasyankes oleh tenaga kesehatan berupa promosi kesehatan, dan/
berupa promosi kesehatan, dan/ atau penanganan atau penanganan awal dan/atau
awal dan/ atau rujukan dan/atau penanganan rujukan dan/ atau penangangan
lanjutan dengan sekrining menggunakan instrument lanjutan di bagi Jumlah kasus
Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) Depresi berdasarkan Prevalensi
di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu proyeksi di wilayah kerja
tahun. Puskesmas tersebut di kali
100%.
Contoh perhitungan No.2
Pelayanan Kesehatan Jiwa
(Depresif) di Puskesmas
Wonoasih Kota Probolinggo
Prevalensi Depresi berdasarkan
data Riskesdas di Kota
Probolinggo adalah 4,36%.(utk
menghitung Prevalensi
Puskesmas Wonoasih).
Jumlah penduduk ≥ 15 tahun di
Puskesmas Wonoasih pada
tahun ini 33.395 x 70% = 4%
Data
23.377 jiwa. dari
Simkeswa
Estmasi kasus Depresi di estimasi
Puskesmas
Puskesmas Wonoasih 4,36% x
23.377 (pddk usia ≥ 15 th) =
1.020 orang (hasil pembulatan).
Target capaian PKP penderita
Depresi yang mendapat layanan
pada tahun ini 3% x 1.020 = 30
kasus
Bila capaian layanan penderita
Depresi di Puskesmas Wonoasih
tahun ini sebesar/sebanyak 35
kasus, maka persentase
penderita Depresi yang
mendapat layanan adalah :
35/1.020 x 100% = 3,43%.
Kesimpulan : PKP Puskesmas
Wonoasih belum tercapai karena
target 4 % capaian (3.43%).

4 Pelayanan Kesehatan Pengertian : Penderita GME adalah : penduduk Persentase Pelayanan Kesehatan
Gangguan Mental usia > 15 tahun yang dilakukan deteksi dini Gangguan Mental Emosional
Emosional (GME) dengan menggunakan instrument Self Reporting (GME) adalah : Jumlah
Questionnaire (SRQ-29) kasus/Penderita GME pada usia
≥ 15 tahun di wilayah kerja
Numerator : Jumlah penderita GME pada Puskesmas yg mendapat
penduduk pelayanan kesehatan di
> 15 tahun di wilayah kerja Puskesmas yang fasyankes dibagi Jumlah
mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa dalam Kasus/Penderita GME usia ≥ 15
kurun waktu satu tahun. th berdasarkan prevalensi
proyeksi di wilayah kerja
Denominator : Jumlah penderita GME pada Puskesmas dalam kurun waktu
penduduk > 15 tahun berdasarkan estimasi di satu tahun dikali 100%.
wilayah kerja Kab/Kota (untuk menghitun estimasi Contoh perhitungan No.3
Puskesmas) dalam kurun waktu satu tahun yang Pelayanan Kesehatan Jiwa
sama. (Gangguan Mental Emosional) di
Puskesmas Pandanwangi Kota
Malang :
Prevalensi GME berdasarkan data
Riskesdas Kota Malang adalah
15,52%.(utk menghitung
Prevalensi Puskesmas
Pandanwangi).
4%
Estimasi GME usia ≥ 15 tahun di Data
dari
Puskesmas Pandanwangi Simkeswa
 sama. (Gangguan Mental Emosional) di
Puskesmas Pandanwangi Kota
Malang :
Prevalensi GME berdasarkan data
Riskesdas Kota Malang adalah
15,52%.(utk menghitung
Prevalensi Puskesmas
Pandanwangi).
4%
Estimasi GME usia ≥ 15 tahun di Data
dari
Puskesmas Pandanwangi Simkeswa
estimasi
15,52% x 21.842 (pddk usia ≥ Puskesmas
15 th) = 3.390 Kasus (hasil
pembulatan).
Target capaian PKP penderita
GME yang mendapat layanan
pada tahun ini 2% x 3.390 =
68 kasus.
Bila capaian layanan penderita
GME di Puskesmas Pandanwangi
tahun ini sebesar/sebanyak 72
kasus, maka persentase
penderita GME yang mendapat
layanan adalah : (72/3.390) x
100% = 2,12%.
Kesimpulan : PKP Puskesmas
Pandanwangi belum tercapai
karena realisasi 2,12% dari taget
yang harus dicapai sebesar 4%.

5 Temuan Kasus Pengertian : Persentase Temuan Kasus

Pemasungan pada 1. Pemasungan adalah suatu tindakan berupa Pemasungan pada (ODGJ) berat
Orang Dengan pengikatan dan atau usia ≥ 15 tahun adalah Jumlah
Gangguan Jiwa (ODGJ) pengekangan mekanis/ fisik lainnya dan atau kasus ODGJ berat usia ≥ 15
Berat. penelantaran dan tahun yang masih mengalami
atau pengisolasian sehingga merampas pemasungan pada tahun
kebebasan dan hak asasi tersebut dibagi estimasi ODGJ
seseorang, termasuk hak untuk mendapatkan berat pasung ≥ 15 tahun
pelayanan diwilayah kerja Puskesmas dikali
kesehatan. 100% .
2. Temuan Kasus adalah ODGJ berat dalam kondisi Contoh Estmasi Kasus ODGJ
sedang berat di Puskesmas Wonoasih
dipasung yang dilaporkan oleh 0,32% x 33.395 = 107 kasus.
masyarakat/kader/laporan Estimasi Riwayat Pasung ( Orang
keluarga/ aparat. dengan Usia ≥ 15 Tahun Pernah
Numerator : Ditemukannya Orang Dengan dan/atau Sedang di Pasung) di
Gangguan Jiwa (ODGJ) berat dalam kondisi Puskesmas Wonoasih adalah
sedang/masih dipasung dalam kurun waktu 14,90% x (107 x 70%) = 11,16
tersebut. Kasus. (dibulatkan 12 kasus)
Denominator : Estimasi ODGJ Berat masih Estimasi ODGJ berat masih
mengalami/ sedang dipasung dalam kurun waktu dalam pemasungan 31,8% x 12 15%
Data
yang sama. = 3,82 kasus (dibulatkan 4 dari
Simkeswa
kasus) estimasi
Puskesmas
Target PKP untuk temuan kasus
pasung tahun ini 10% x 4 = 0,4
(dibulatkan 1 Kasus)
Temuan Kasus Pemasungan
ODGJ berat di Puskesmas
Wonoasih pada tahun ini 2
kasus.
Kesimpulannya :
Capaian PKP penemuan kasus
ODGJ berat yang masih dipasung
di Puskesmas Wonoasih adalah
2/4 x100 = 50% (tercapai)
karena target 15%.

6 Penurunan Jumlah Pengertian : Penurunan Jumlah Kasus Pasung
Kasus Pasung adalah dibebaskan/ dilepasnya (ODGJ) Berat yang
masih mengalami pemasung dalam kurun waktu
tersebut
Numerator : Jumlah ODGJ berat yang
dilepas/dibebaskan dalam kurun waktu tersebut.
Denominator : Jumlah ODGJ Berat masih
mengalami/ sedang dipasung dalam kurun waktu
satu tahun yang sama.
pasung tahun ini 10% x 4 = 0,4
(dibulatkan 1 Kasus)
Temuan Kasus Pemasungan
ODGJ berat di Puskesmas
Wonoasih pada tahun ini 2
kasus.
Kesimpulannya :
Capaian PKP penemuan kasus
ODGJ berat yang masih dipasung
di Puskesmas Wonoasih adalah
2/4 x100 = 50% (tercapai)
karena target 15%.
Jumlah kasus ODGJ berat yang
masih dipasung pada tahun lalu
di Puskesmas Pandanwangi 0
kasus.
Temuan kasus ODGJ berat dalam
pemasungan tahun ini 2 kasus.
Total Kasus ODGJ berat pasung
Puskesmas Pandanwangi tahun
ini (jumlah kasus tahun lalu +
temuan kasus tahun ini) : 0+2 =
2 kasus.
Target PKP penurunan jml kasus
ODGJ berat pasung tahun ini
15,3% x 2 = 0,31 kasus
(dibulatkan 1 kasus). 10,03 %
Pada tahun ini di Puskesmas Data Kohort
dari kasus
Pandanwangi membebaskan 1 Puskesmas
yang ada
(satu) ODGJ pasung.
Kesimpulannya :
Penurunan jumlah kasus ODGJ
berat pasung di Puskesmas
Pandanwangi pada tahun ini
1/2x 100 = 50 %, maka target
penurunan kasus pasung di
Puskesmas Pandanwangi
tercapai karena target 10,03%
capaian 50%.
7 Kunjungan Pasien Pengertian : Kunjungan Pasien ODGJ adalah Persentase Kunjungan ODGJ
ODGJ jumlah/ banyaknya pasien ODGJ yang berobat ke adalah Jumlah kunjungan ODGJ
Puskesmas/dikunjungi petugas atau Kader yang dengan teratur berkunjung/
Kesehatah Jiwa (KKJ) dalam rangka berobat ke puskesmas, dan atau
konseling/edukasi/ pengobatan, dengan status dikunjungi petugas kesehatan
kemandirian pasien adalah self care (Kemampuan atau KKJ sebanyak minimal 12
pasien mengendalikan gejala, Merawat diri, kali per tahun dibagi ODGJ yang
bersosialisasi, kemampuan melakukan kegiatan ada diwilayah kerja Puskesmas
sehari-hari) dan Produktif. minimal 12 kali per tersbut. dikali 100%
tahun. Contoh perhitungan No. 6
Numerator : Jumlah penderita ODGJ yang KUNJUNGAN KE PUSKESMAS di
berkunjung dan atau dikunjungi oleh petugas, KKJ Puskesmas Wonoasih Kota
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa Probolinggo :
sesuai standar minimal 12 kali 1 tahun. Estimasi ODGJ berat di
Denominator : Jumlah ODGJ yang ada diwilayah Puskesmas Wonoasih 0,16% x
keja Puskesmas tersebut. 33.395 = 54 kasus. (Hasil
pembulatan)
Jumlah kasus ODGJ di
Puskesmas Wonoasih dari
laporan data kohort 60
kasus/orang. 50%
Data Siskewa
Target capaian PKP kunjungan dari kasus
Puskesmas
yang ada
tahun ini 40% x 60 = 24
kasus/orang. (Hasil pembulatan)
Capaian layanan pasien ODGJ
yang rutin berkunjung/dikunjungi
minimal sebanyak 12 kali
sebesar/sebanyak 20 pasien,
maka persentase kunjungan
pasien ODGJ : (20/60) x 100 =
33,34%.
Kesimpulan : Kunjungan ODGJ
berat di Puskesmas Wonoasih
belum tercapai. Karena target
50% capaian 33,34%.

8 Penanganan Kasus Pengertian : Penanganan Kasus Melalui Rujukan Persentase Penanganan Kasus
Melalui Rujukan ke ke Rumah Sakit Umum / RSJ adalah : Jumlah Melalui Rujukan ke Rumah Sakit
Rumah Sakit Umum / Pasien yang mendapat layanan di Fasyankes Umum / RSJ. Adalah Jumlah
RSJ. sekunder (RSU), tersier (RSJ) dan praktek dokter kasus ODGJ yg dirujuk ke
special jiwa. dalam kurun waktu satu tahun. RSU/RSJ/ Praktek dokter spesilis
Numerataor : Jumlah ODGJ yang dilakukan dibagi Jumlah seluruh kasus
rujukan yang ada dikali 100%.
Contoh No.7 perhitungan
Denominator : Jumlah kasus/pasien yang ada di Penanganan Kasus Melalui
wilayah kerja Puskesmas tersebut dalam kurun Rujukan ke Rumah Sakit Umum /
waktu tersebut. RSJ. di Puskesmas Wonoasih :
- Jumlah kasus ODGJ di
Puskesmas Wonoasih s/d.
Oktober 2021 ini dari data kohort
30%
60 kasus.
(Batas
Batas maksimal pasien ODGJ
Maksimal Data Siskewa
yang dirujuk 25% x 60 = 15
rujukan) Puskesmas
kasus/pasien.
dari kasus
Bila jumlah pasien ODGJ yang
yang ada
dirujuk Puskesmas Wonoasih
sebanyak 20 orang dalam 1
tahun, maka persentase Rujukan
adalah 25/108 x 100 = 33,34%.
Kesimpulan : Pasien yang dirujuk
dari Puskesmas Wonoasih
melebihi batas maksimal 25%
realisasi 33,34%.
dari Puskesmas Wonoasih
melebihi batas maksimal 25%
realisasi 33,34%.
2.1.5.14. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1 Keluarga binaan yang Jumlah keluarga binaan baru dan lanjutan pada Keluarga yang dibina dan 60% Kartu asuhan
mendapatkan asuhan bulan ini yang mendapatkan asuhan keperawatan mendapat Asuhan Keperawatan, keperawatan
keperawatan keluarga oleh tim terpadu Puskesmas (medis, dibagi jumlah keluarga yang keluarga
paramedis, gizi, kesling, promkes sesuai kebutuhan) mempunyai masalah kesehatan berdasarkan
Yang termasuk keluarga binaan adalah keluarga dikali 100 % PMK 31
dengan penyakit menular, tidak menular, termasuk tahun 2019
jiwa , ibu hamil resiko tinggi, KEK dan balita resiko
tinggi, KEK dan lain-lain di Puskesmas dan
jaringannya pada periode Januari - Desember.

2 Keluarga yang dibina Jumlah Keluarga binaan pada bulan ini yang telah Keluarga yang dibina dan telah 40%
dan telah Mandiri/ Mandiri /mencapai KM IV (adalah keluarga mampu Mandiri/mencapai KM IV, dibagi
memenuhi kebutuhan melakukan tindakan preventif dan promotif secara jumlah seluruh keluarga yang
kesehatan aktif sesuai kasus/anjuran petugas) pada periode dibina, dikali 100%
Januari - Desember

3 Kelompok binaan yang Jumlah Kelompok binaan baru dan lanjutan pada Kelompok yang dibina dibagi 50% Kartu asuhan
mendapatkan asuhan bulan ini yang mendapat asuhan keperawatan jumlah kelompok yang ada, dikali keperawatan
keperawatan kelompok oleh tim terpadu Puskesmas (medis, 100 % kelompok
paramedis, gizi, kesling, promkes sesuai berdasarkan
kebutuhan). Yang termasuk kelompok binaan PMK 31
antara lain Posyandu Balita, Posyandu Lansia, Tahun 2019
Posbindu, posyandu Jiwa, Poskestren, Pos UKK,
Sekolah, Panti Asuhan, Panti Werda, Lapas dll pada
periode Januari - Desember

4 Desa/kelurahan binaan Jumlah desa/kelurahan binaan baru dan lanjutan Desa/kelurahan yang dibina 30% Kartu asuhan
yang mendapatkan bulan ini yang mendapatkan asuhan keperawatan dibagi desa/kelurahan yang ada, keperawatan
asuhan keperawatan pada periode Januari - Desember dikali 100 % kelompok
berdasarkan
PMK 31
Tahun 2019

Ditetapkan di Banyuwangi
Pada tanggal 05 April 2022
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI

AMIR HIDAYAT, S.KM, M.Si

Pembina
NIP. 19750408 199703 1 003
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
NOMOR : 188.4/ /429.112/2022
TANGGAL : 05 April 2022

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Indikator UKM Target Th Sumber

No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Pengembangan 2022 Data

2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1. PAUD dan TK yang PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/ Jumlah PAUD dan TK yang mendapat 50% Lap
mendapat pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan gigi puskesmas
penyuluhan/pemeri wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun dan mulut dibagi jumlah PAUD/TK di
ksaan gigi dan wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
mulut
2. Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait Jumlah kunjungan petugas Puskesmas 30% Lap
Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu di terkait kesehatan gigi dan mulut ke puskesmas
kesehatan gigi dan wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun Posyandu dibagi jumlah Posyandu di
mulut wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
3. Pelayanan Murid SD/MI yang mendapatkan Pelayanan Jumlah murid Kelas 1 sampai dengan kelas 100% Data
Kesehatan pada Kesehatan Sesuai Standar ( Penilaian 6 SD/MI yang mendapatkan pelayanan Penjaringan
Usia Pendidikan Kesehatan Gigi dan mulut ) di Wilayah Kerja kesehatan (Penilaian Kesehatan Gigi dan Promkes
Dasar kelas 1 tertentu dalam kurun waktu 1 tahun ajaran mulut ) sesuai standar di wilayah kerja
sampai dengan pendidikan tertentu dalam kurun waktu satu tahun
kelas 6 ajaran pendidikan dibagi jumlah semua
murid SD/MI di wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan
yang sama

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Indera

1 Deteksi dini Deteksi dini ganguan penglihatan melalui E- Hasil kegiatan Deteksi Dini Ganguan Indera 40%
ganguan tumbling, E-chart Snellen chart dan (Penglihatandan Pendengaran) dibagi Total
penglihatan dan pendengaran melalui tes suara, garpu tala Populasi /penduduk dikali 100%
ganguan pada minimal40% penduduk. Kompilasi data
pendengaran paling deteksi dini di UKBM (Posbindu, Posyandu,
kurang pada 40% UKS, UKK) dan FKTP Integrasi dengan SPM
populasi Balita, UKS dan Lansia

2.2.3 Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza

1. Penyediaan dan Penyuluhan tentang pencegahan & Jumlah sekolah (setingkat SD, SLTP & 10% laporan
penyebaran penanggulangan bahaya penyalahgunaan SLTA) yang mendapatkan penyuluhan tribulan
informasi tentang Napza kepada siswa sekolah (setingkat SD, dibagi jumlah seluruh sekolah (setingkat SD,
pencegahan & SLTP & SLTA). SLTP & SLTA) di wilayah kerja Puskesmas
penanggulangan dikali 100%.
bahaya
penyalahgunaan
Napza

2.2.4. Kesehatan Matra

1. Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan Jumlah hasil pemeriksaan jemaah haji yang 100% Laporan
kesehatan jamaah kesehatan yang dientry dalam siskohat dientry dalam siskohat pada 3 (tiga) bulan online
haji 3 bulan (Sistem Komputerisasi Kesehatan Terpadu) sebelum operasional dibagi dengan jumlah
sebelum pada 3 (tiga) bulan sebelum operasional kuota jemaah haji pada tahun berjalan dikali
operasional 100 %
terdata.

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Tradisional

 1. Penyehat Penyehat Tradisional yang memiliki STPT Jumlah Penyehat Tradisional yang memiliki 15% Laporan
Tradisional yang ( Surat Terdaftar Penyehat Tradisional) yang STPT dibagi jumlah Penyehat Tradisional Tribulan
memiliki STPT ada di wilayah kerja Puskesmas. Penyehat yang ada di wilayah kerja Puskesmas dikali PKT
Tradisional adalah seseorang yang memiliki 100% (Pelayanan
pengetahuan pengobatan radisional dengan Kesehatan
modalitas ketrampilan dan ramuan yang Tradisional)
diperoleh secara turun temurun atau kursus
pada penyehat tradisional senior

2. Kelompok Asuhan Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok Jumlah Desa/Kelurahan yang memiliki 20% Laporan
Mandiri yang Asuhan Mandiri dengan SK Kepala kelompok Asuhan Mandiri yang ber SK Tribulan
terbentuk Desa/Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas. dibagi dengan jumlah desa/kelurahan yang PKT
Kelompok Asuhan Mandiri adalah kelompok ada di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
masyarakat yang mampu memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
mengatasi masalah gangguan kesehatan
ringan secara mandiri oleh individu dalam
keluarga, kelompok atau masyarakat dengan
memanfaatkan Taman Obat Keluarga/TOGA
dan akupresur.

3. Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin yang Jumlah Panti Sehat berkelompok yang 15% Laporan
berkelompok yang ada di wilayah Kerja Puskesmas.Panti Sehat berijin dibagi jumlah Panti Sehat Tribulan
berijin adalah tempat yang digunakan untuk berkelompok yang ada di wilayah kerja PKT
melakukan perawatan kesehatan tradisional Puskesmas dikali 100%
empiris yang berijin dan yang memberikan
pelayanan lebih dari 1 (satu) orang penyehat
tradisional (Hattra)

4 Pembinaan Penyehat Tradisional yang ada di wilayah Jumlah Penyehat Tradisional yang 50% Laporan
Penyehat kerja Puskesmas yang mendapat pembinaan mendapat pembinaan oleh petugas Tribulan
Tradisional oleh petugas kesehatan kesehatan di bagi jumlah Penyehat PKT
Tradisional yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1. Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi kelompok Jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina 35% Data dasar
olahraga yang olahraga di sekolah, klub antara lain jantung dibagi jumlah kelompok/ klub olahraga yang
dibina sehat, senam asma, senam usila, senam ibu ada dikali 100%
hamil, senam diabetes, senam osteoporosis,
kebugaran jamah haji dan kelompok
olahraga/latihan fisik lainnya yang dibina di
wilayah kerja Puskesmas selama pada kurun
waktu tertentu.

2. Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang dilakukan Jumlah CJH yang dilakukan Pengukuran 80% Data dasar,
Kebugaran Calon pengukuran kebugaran jasmani sesuai dengan Kebugaran Jasmani oleh Puskesmas pada Kementeria
Jamaah Haji pedoman yang ada. tahun berjalan dibagi Jumlah CJH yang n agama
terdaftar di Puskesmas pada tahun berjalan
dikali 100 %

3. Puskemas Puskesmas yang melaksanakan pelayanan Jumlah bulan yang mencapai Indikator 30% Data
menyelenggarakan kesehatan olahraga internal , yaitu : 1. layanan kesehatan olahraga internal Dasar/LBKO
pelayanan perencanaan tahunan dan/atau bulanan; 2. (capaian indikator dibagi 4) dibagi 12 bulan
kesehatan peregangan minimal satu kali dalam sehari; 3. X 100 %
Olahraga internal senam bersama seminggu sekali; 4.
pengukuran kebugaran jasmani karyawan
Puskesmas minimal 1 kali per tahun)

4 Pengukuran Sekolah Dasar/MI adalah lembaga pendidikan Jumlah Sekolah Dasar/MI yang diukur 20%
kebugaran Anak yang menyelenggarakan program pendidikan kebugaran jasmani dibagi jumlah SD/MI
Sekolah enam tahun bagi anak usia 6-12 tahun. yang ada di wilayah kerja x 100 %
Pengukuran Kebugaran Anak Sekolah
/Madarasah adalah pengukuran kebugaran
pada anak kelas 4-6 tahun yang berusia 10 -
12 tahun
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja
 1 Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan K3 Puskesmas Jumlah bulan yang mencapai minimal 80% 30% Dokumen
menyelenggarakan (internal) adalah puskesmas dari 11 indikator K3 Fasyankes yang ada pelaksanaan
K3 Puskesmas menyelenggarakan K3 di internal sesuai pada Permenkes Nomor 52 Tahun 2018 kegiatan K3
(internal) dengan permenkes nomor 52 Tahun 2018 dalam satu bulan dibagi 12 bulan dikali puskesmas,
yaitu : 1) Pengenalan potensi bahaya dan 100% Data dasar
pengendalian risiko K3 Fasyankes (minimal dan Buku
ada identifikasi bahaya fisik, kimia, biologi, Regester
ergonomi dan psikososial dan ada Bantu
perencanaan K3 internal). 2) Penerapan Kesehatan
kewaspadaan standar (minimal cuci tangan, Kerja
memakai APD, dan pengelolaan jarum suntik)
3) Penerapan prinsip ergonomi (minimal ada
salah satu SOP postur tubuh saat kerja, dan
pengaturan shift kerja) 4) pemberian
imunisasi (Program imunisasi : hepatitis/
covid-19 / dll) 5) Pembudayaan perilaku hidup
bersih dan sehat di fasyankes (minimal ada
peraturan internal pelaksanaan aktifitas fisik
(olahraga) dan tidak merokok di tempat kerja)
6) Pemeriksaan kesehatan berkala (program
pemeriksaan berkala minimal posbindu) 7)
Pengelolaan sarana dan prasarana fasyankes
dari aspek K3 (mempunyai jadwal
pemeliharaan sarpras berkala) 8) Pengelolaan
peralatan medis dari aspek K3 (mempunyai
daftar inventarisasi peralatan dan jadwal
pemeliharaannya), 9) kesiapsiagaan
menghadapi kondisi darurat atau bencana,
termasuk kebakaran (minimal peta risiko di
puskesmas dan jalur evakuasi) 10) Pengelolan
bahan B3 dan limbah B3 (minimal ada tempat
khusus penyimpanan barang dan limbah B3),
11) Pengelolaan limbah domestik

 2 Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan pembinaan K3 Jumlah kantor yang dibina K3 Perkantoran 35% Data dasar
menyelenggarakan adalah pembinaan setiap SDM di puskesmas dibagi jumlah total perkantoran (kelurahan dan Laporan
pembinaan K3 yang melakukan assesment dan atau dan kecamatan) yang ada di wilayah kerja Pelaksanaan
perkantoran intervensi. Perkantoran adalah kantor dikali 100% Kegiatan
kecamatan dan kantor kelurahan puskesmas
dan Buku
3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi Jumlah kelompok kerja (Pos UKK) yang 40% Regester
Data dasar,
preventif yang (penyuluhan, konseling, latihan olahraga dll) dilakukan kegiatan promotif dan preventif Bantu
Laporan
dilakukan pada dan/ atau preventif (imunisasi, pemeriksaan yang dilakukan dalam satu bulan dibagi Kesehatan
Bulanan
kelompok kesehatan, APD, ergonomi, pengendalian jumlah seluruh Pos UKK (kali 12) di wilayah Kerja
Kesehatan
kesehatan kerja bahaya lingkungan dll) yang dilakukan binaan dikali 100% Pekerja
minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 12 (LBKP) dan
( dua belas) bulan pada kelompok kesehatan Buku
kerja. Register
Bantu
Kesehatan
Kerja

2.2.8. Kefarmasian
Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada Gerakan masyarakat cerdas menggunakan
obat
1. Kader aktif pada Jumlah kader yang telah tersosialisasi gema % Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan 25% Data
kegiatan Edukasi cermat yang aktif menjadi fasilitator kegiatan Pemberdayaan masyarakat tentang obat /notulen
dan Pemberdayaan gema cermat kepada masyarakat diwilayah pada Gerakan masyrakat cerdas kegiatan
masyarakat kerjanya. menggunakan obat = Jumlah kader aktif penyuluhan
tentang obat pada yang telah tersosialisasikan gema cermat di
Gerakan masyrakat dibagi jumlah kader yang mengikuti puskesmas
cerdas sosialisasi x 100%
menggunakan obat

2 Jumlah wilayah Jumlah desa/kelurahan di wilayah kerja % Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan 25% Data
yang dilakukan puskesmas yang telah tersosialisasi kegiatan Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan /notulen
Kegiatan Gerakan gema cermat. Obat = Jumlah desa atau kelurahan yang kegiatan
Masyarakat Cerdas telah tersosialisasikan gema cermat dibagi penyuluhan
Menggunakan Obat jumlah desa kelurahan di wilayah kerja x di
100% puskesmas

3 Jumlah masyarakat Jumlah masyarakat ( usia > 15 tahun) yang Jumlah masyarakat yang telah 25% Data
yang telah telah tersosialisasi kegiatan gema cermat. tersosialisasikan gema cermat = Jumlah /notulen
tersosialisasikan masyarakat yang telah tersosialisasikan kegiatan
gema cermat gema cermat dibagi jumlah masyarakat penyuluhan
(usia>15 tahun) yang ditargetkan di wilayah di
kerja dikali 100% puskesmas

Ditetapkan di Banyuwangi
Pada tanggal 05 April 2022
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI

AMIR HIDAYAT, S.KM, M.Si

Pembina
NIP. 19750408 199703 1 003
 LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 188.4/ /429.112/2022
TANGGAL : 05 April 2022

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas

Target Th
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2022

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Perbandingan jumlah peserta terdaftar yang ≥150 per mil Register
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta melakukan kontak dengan FKTP dengan Pelayanan
berdasarkan jumlah peserta jaminan kesehatan total Jumlah Peserta terdaftar di Puskesmas UKP dan
(per nomor identitas peserta) yang mendapatkan dikali 1000 (seribu) Laporan
pelayanan kesehatan (kontak sakit maupun Catatan Kinerja Puskesmas : Pelayanan
sehat) di Puskesmas per bulan baik di dalam ≥150 ‰ = 100% UKM
gedung maupun di luar gedung tanpa > 145 - <150 ‰ = 75%
memperhitungkan frekuensi kedatangan peserta > 140 - 145 ‰ = 50%
dalam satu bulan > 135 - 140 ‰ = 25%
≤ 135 = 0%

2. Utility Rate Jml kunjungan baru yg dilayani petugas PKM dan Jml kunj baru dibagi jml penduduk dikali 30% Kunjungan
jaringannya (Kunj baru : org yg berkunjung ke 100%
PKM dan jaringannya yg pertama kali)

3. Angka Jml kontak pasien dg petugas PKM pada tiap Jml kunj kasus baru dan kasus lama dibagi 1.4 LB1 penyakit
Kesembuhan kasus penyakit, baik dlm gedung maupun luar jml kunj kasus baru dikali 100%
gedung. Kasus lama adalah kunjungan ulang
pasien di luar kasus hipertensi, diabetes,
HIV/AID, TB, MH, epilepsi dan skizofrenia
(Lihat di Simpus, kunj. Kasus baru,
Kasus lama , dan kasus lama dg Dx peny. cronis
atau disebut Kunj. kasus lama ) Kasus Lama yang
benar adalah Jml Kasus lama di Simpus - Total
Jml Kasus lama peny. cronis

4 Rasio Rujukan Indikator untuk mengetahui kualitas pelayanan di Perbandingan antara jumlah rujukan kasus ≤2% Register
Rawat Jalan Puskesmas sehingga sistem rujukan non spesialistik dengan jumlah seluruh rujukan, P-
Kasus Non terselenggara sesuai indikasi medis dan rujukan oleh Puskesmas dikali 100% Care.
Spesialistik kompetensinya. Kasus non spesialistik
(RRNS) adalah kasus terkait 144 diagnosa yang harus Catatan kinerja Puskesmas:
ditangani di Puskesmas serta kriteria Time-Age-
Complication-Comorbidity (TACC). Kelayakan ≤ 2% = 100%
rujukan kasus tersebut berdasarkan kesepakatan > 2 - 2,5% = 75%
dalam bentuk perjanjian kerjasama antara BPJS
Kesehatan, Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota > 2,5 - 3% = 50%
dan organisasi profesi dengan memperhatikan > 3 - 3,5% = 25%
kemampuan pelayanan Puskesmas serta >3,5% = 0%
progresifitas penyakit yang merupakan keadaan
khusus dan/atau kedaruratan medis
5 Rasio Peserta Indikator untuk mengetahui optimalisasi Capaian rasio peserta prolanis DM terkendali ≥ 5% Aplikasi P-
Prolanis penatalaksanaan prolanis oleh Puskesmas dalam ditambah capaian rasio peserta prolanis HT Care,
Terkendali menjaga kadar gula darah puasa bagi pasien terkendali dibagi 2 Laporan
(RPPT) diabetes tipe 2 (DM) atau tekanan darah bagi Catatan untuk kinerja Puskesmas: pelaksanaan
pasien HT. Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu ≥ 5% Prolanis
Diabetes Melitus dan Hipertensi. = 100%;
Aktifitas Prolanis: 4 - < 5% = 75%
(1) Edukasi Klub 3 - < 4% = 50%
2 - < 3% = 25%
(2) Konsultasi Medis < 2% = 0%

(3) Pemantauan Kesehatan melalui pemeriksaan

penunjang
(4) Senam Prolanis

6 Pelayanan (5) Home visit/

Pelayanan kunjungan
kesehatan sesuairumah
standar meliputi : Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun 100% Register
Kesehatan (6) Pelayanan
a. Pengukuran tekanan Obat secara
darah dilakukan minimal di wilayah kerjanya yang mendapatkan Pelayanan
Penderita rutin (obat PRB)
satu kali sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi
Hipertensi b. Edukasi perubahan gaya hidup dan / atau jumlah estimasi penderita hipertensi usia
(Standar kepatuhan minum obat ≥ 15 tahun yang berada didalam wilayah
Pelayanan c. Melakukan rujukan jika diperlukan. Tekanan kerjanya berdasarkan angka prevalensi
Minimal ke 8) Darah Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg Kab/Kota dalam kurun waktu satu tahun
ditambahkan pelayanan terapi farmakologi yang sama dikali 100%.

7 Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar yang Jumlah penderita Diabetes Mellitus usia > 15 100% Rekam Medik
Kesehatan meliputi : a. Pengukuran gula darah dilakukan tahun di dalam wilayah kerjanya yang
Penderita minimal satu kali sebulan di fasilitas pelayanan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
Diabetes kesehatan b. Edukasi perubahan gaya standar dalam kurun waktu satu tahun
Mellitus hidup dan / atau nutrisi c. Melakukan rujukan jika dibagi jumlah estimasi penderita Diabetes
(Standar diperlukan.Gula darah Sewaktu (GDS) lebih dari Mellitus usia ≥15 tahun yang berada di
Pelayanan 200 mg/dl ditambahkan pelayanan terapi dalam wilayah kerjanya berdasarkan angka
Minimal ke 9) farmakologi prevalensi kab/kota dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali 100%.

8 Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam setelah Jumlah rekam medik rawat jalan yang diisi 100% Rekam Medik
pengisian selesai pelayanan, diisi oleh tenaga medis dan lengkap dibagi jumlah rekam medik rawat
rekam medik atau paramedis (identitas, SOAP, KIE, askep, jalan dikali 100%
diagnosis, kode ICD X, kajian sosial, pengobatan,
tanda tangan) serta pengisian identitas rekam
medik lengkap oleh petugas rekam medik (nama,
nomor rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu BPJS)

9 Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang Jumlah gigi tetap yang di tambal permanen >1 Register gigi
yang ditambal dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan dibandingkan dengan gigi tetap yang
terhadap gigi membandingkan perlakuan tambal/cabut gigi dicabut. Catatan kinerja Puskesmas:
tetap yang tetap >1 = 100%
dicabut 0,75 - 1 = 75 %,

0,5 - < 0,75 = 50 %

0,25 - <0,5 = 25 %
< 0,25 =0%
10 Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal 1 Jumlah ibu hamil (minimal 1x selama 100% Register gigi
mendapat kali selama kehamilan di Puskesmas (konseling/ kehamilan) yang mendapat pelayanan
pelayanan pemeriksaan/perawatan) kesehatan gigi di Puskesmas dibagi jumlah
kesehatan gigi ibu hamil yang berkunjung ke Puskesmas
dikali 100%

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

 1 Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed consent Jumlah informed consent gawat darurat 100% Rekam Medik
pengisian meliputi identitas pasien, informasi (diagnosis dan yang diisi lengkap dibagi jumlah informed UGD/ruang
informed tata cara tindakan kedokteran, tujuan tindakan consent di pelayanan gawat darurat dikali tindakan
consent kedokteran yang dilakukan, alternatif tindakan 100%
lain dan risikonya, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, prognosis dari tindakan yang
akan dilakukan serta perkiraan pembiayaan) dan
tanda tangan saksi serta pemberi layanan.

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1. Kesesuaian Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia di
item obat yang Puskesmas terhadap Fornas FKTP. Perhitungan
tersedia dalam evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia
Fornas dengan Fornas dilakukan setiap bulan.
Jumlah item obat di Puskemas yang sesuai 80% Data stok
dengan Fornas FKTP dibagi jumlah item obat obat
yang tersedia di Puskemas dikali 100 %.
Contoh: Jumlah obat Puskesmas yang sesuai
dengan fornas 297 item, yang tersedia 513
item, maka % kesesuaian =297/513x 100
%= 57,89%

2 . Ketersediaan Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan Bila obat tersedia untuk pelayanan di 85% Data stok
obat dan vaksin kesehatan dasar terhadap 45 item obat indikator Puskesmas maka diberi angka 1, bila obat obat/LPLPO
terhadap 45 (Albendazol /Pirantel Pamoat, Alopurinol, tidak tersedia untuk pelayanan di Puskesmas
item obat Amlodipin/Kaptopril, Amoksisilin 500 mg, maka diberi angka 0 (catatan : bila obat
indikator Amoksisilin sirup, Antasida tablet kunyah/antasida tidak dibutuhkan oleh Puskesmas dan
suspensi, Amitriptilin tab, Asam Askorbat (Vitamin tidak tersedia (kosong) di Puskesmas
C), Asiklovir, Betametason salep, Deksametason tersebut maka dalam format
tablet/deksametason injeksi, Diazepam injeksi 5 pelaporannya ditulis N/A, dan dalam
mg/ml, Diazepam, Dihidroartemsin+piperakuin perhitungan dianggap bernilai 1).
(DHP) dan primaquin, Difenhidramin Inj. 10 Perhitungan diperoleh dengan cara = Jumlah
mg/ml, Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % kumulatif item obat indikator yang tersedia
(sebagai HCl), Fitomenadion (Vitamin K) injeksi, di Puskesmas dibagi 45 dikali 100 %
Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT), Garam
Oralit serbuk, Glibenklamid/Metformin,
Hidrokortison krim/salep, Kotrimoksazol (dewasa)
kombinasi tablet/Kotrimoksazol suspensi,
Ketoconazol tab, Klorfeniramin Maleat (CTM) tab,
Lidokain inj, Magnesium Sulfat injeksi,
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml,
Natrium Diklofenak, OAT FDC Kat 1, Oksitosin
injeksi, Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml,
Parasetamol 500 mg, Prednison 5 mg, Retinol
100.000/200.000 IU, Salbutamol, Salep
Mata/Tetes Mata Antibiotik, Simvastatin, Tablet
Tambah Darah, Vitamin B6 (Piridoksin), Zinc 20
mg), Vaksin Hepatitis B, Vaksin BCG, Vaksin DPT
- Hb - HIB, Vaksin Polio, Vaksin Campak/Vaksin
Rubella) Pemilihan obat dan vaksin 45 item
tersebut adalah sesuai dengan Indikator Kinerja
Kementerian pada Direktorat Tata Kelola Obat
Publik dan Perbekkes Ditjen Farmalkes Kemkes
RI. Penilaian ketersediaan obat dan vaksin
dilakukan setiap bulan.
3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan Jumlah Penggunaan Antibiotika pada ISPA ≤ 20 % Resep,
antibiotika pada kasus ISPA non pneumoni per lembar resep non Pneumonia dibagi Jumlah kasus ISPA diagnosa
penatalaksanaa terhadap seluruh kasus tersebut. Penggunaan non Pneumonia dikali 100 % pasien ,
n ISPA non antibiotik pada penatalaksanaan kasus ISPA non- Catatan kinerja Puskesmas : Laporan POR
pneumonia pneumonia memiliki batas toleransi maksimal ≤ 20% = 100% bulanan
sebesar 20%. Data sampel diambil dari resep 1 21-40 % =75%
kasus per hari dengan urutan pertama dengan 41-60 % = 50%
diagnosa penyakit misal seperti ISPA ats (acute 61-80 % = 25%
upper respiratory tract infection) (diagnosa > 80 % = 0%
dokter/perawat tidak spesifik), pilek (common
cold), batuk-pilek, otitis media, sinusitis atau
dalam kode ICD X berupa J00, J01, J04, J05, J06,
J10, J11.

4 Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan Jumlah penggunaan Antibiotika pada diare ≤8% Resep,
antibiotika pada kasus diare non spesifik terhadap seluruh kasus non spesifik dibagi jumlah kasus diare non diagnosa
penatalaksanaa tersebut. Penggunaan antibiotik pd spesifik dikali 100 % pasien ,
n kasus diare penatalaksanaan kasus diare non-spesifik Catatan kinerja Puskesmas : Laporan POR
non spesifik memiliki batas toleransi maksimal 8 %. Diare Non ≤8% = 100% bulanan
Spesifik meliputi Gastroenteritis, penyebab tidak 9 - 20 % = 75%
jelas, virus, dll (non bakterial). Data sampel 21 - 40 % = 50%
diambil dari resep 1 kasus per hari dengan urutan 41 - 60 % = 25%
pertama dengan diagnosa penyakit ditulis diare > 60% = 0%
mencret atau sejenisnya atau dalam kode ICD X
berupa A09 dan K52.

5. Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan injeksi pada myalgia ≤1% Resep,
Injeksi pada myalgia terhadap seluruh kasus tersebut. dibagi jumlah kasus myalgia dikali 100% diagnosa
Myalgia Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus Catatan kinerja Puskesmas: pasien ,
myalgia dengan batas toleransi maksinal 1%. ≤ 1 % = 100% Laporan POR
Data sampel diambil dari resep 1 kasus per hari 2 - 10 % =75% bulanan
dengan urutan pertama dengan diagnosa 11 - 20 % = 50%
penyakit nyeri otot, pegal-pegal sakit pinggang, 21 - 30 % = 25%
atau sejenisnya yang tidak membutuhkan injeksi > 30 % = 0%
(misal vitamin B1)

6. Rerata item rerata item obat per lembar resep terhadap Jumlah item obat per lembar resep dibagi ≤ 2,6 Resep,
obat yang seluruh kasus tersebut. Rerata item obat jumlah resep diagnosa
diresepkan perlembar resep dengan batas toleransi 2,6. Catatan kinerja Puskesmas: pasien ,
( perhitungan sesuai dengan laporan Penggunaan ≤ 2,6 = 100% Laporan POR
Obat Rasional bulanan puskesmas) 2,7 - 4 =75% bulanan
5-7 = 50%
8-9 = 25%
>9 = 0%

7 Pengkajian Jumlah kegiatan pengkajian resep ,pelayanan Jumlah kegiatan pengkajian 80% Resep,
resep,pelayana resep dan pemberian informasi obat yang resep ,pelayanan resep dan pemberian diagnosa
n resep dan terdokumentasi. informasi obat yang terdokumentasi dibagi pasien ,
pemberian jumlah resep yang masuk setiap bulan dikali dokumentasi
informasi obat 100%. pengkajian
resep dan
pemberian
informasi
8 Konseling Jumlah Konseling yang dilakukan pada pasien Jumlah Konseling yang dilakukan pada 5% Resep,
obat,
kronis ( penderita DM, Hipertensi, TB, HIV/AIDS, pasien kronis ( penderita DM, Hipertensi, TB, diagnosa
Laporan
ODGJ) yang terdokumentasi. HIV/AIDS, ODGJ) yang terdokumentasi pasien ,Doku
Pelayanan
dibagi jumlah pasien kronis( penderita DM, mentasi
Kefarmasian
Hipertensi, TB, HIV/AIDS, ODGJ) yang konseling,
menerima resep setiap bulan dikali 100% Laporan
Pelayanan
Kefarmasian
9 Pelayanan Jumlah pelayanan Informasi Obat yang Jumlah pelayanan informasi obat yang 10% Dokumentasi
Informasi Obat terdokumentasi. terdokumentasi di bagi jumlah kegiatan PIO,
pelayann informasi obat ( aktif dan pasif) Laporan
setiap bulan dikali 100% Pelayanan
Kefarmasian
2.3.4.Pelayanan laboratorium 
1. Kesesuaian 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Jumlah jenis pelayanan yang tersedia 60% Surat
jenis pelayanan Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit, dibagi Jumlah standar jenis pelayanan (50) Keputusan
laboratorium Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa dikali 100% Kepala
dengan standar perdarahan dan Masa pembekuan. Puskesmas
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, tentang Jenis
Bilirubin total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Alkali Layanan
fosfatase, Asam urat,Ureum/BUN, Kreatinin,
Trigliserida, Kolesterol total, Kolesterol HDL dan
Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus
gram negatif, Trichomonas vaginalis, Candida
albicans, Bacterial vaginosis, Malaria, Microfilaria
dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah,
Widal, VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan
Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan,
Bau, Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa,
Bilirubin, Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit,
Eritrosit dan Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan
Mikroskopik.

2. Ketepatan Waktu mulai pasien diambil sample sampai Jumlah pasien dengan waktu tunggu 100% Survey,
waktu tunggu dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi penyerahan hasil pelayanan laboratorium register
penyerahan sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan tentang sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan
hasil pelayanan waktu tunggu penyerahan hasil dibagi jumlah seluruh pemeriksaan dikali
laboratorium 100%

3. Kesesuaian Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium oleh Jumlah pemeriksaan mutu internal yang 100% Hasil
hasil Tenaga Puskesmas yang kompeten, dilakukan memenuhi standar minimal 1 (satu) Pemeriksaan
pemeriksaan evaluasi, analisa dan tindak lanjut parameter dari hematologi, Kimia Klinik, Baku Mutu
baku mutu serologi, dan bakteriologi dibagi jumlah Internal
internal (PMI) pemeriksaan dalam 1 (satu) bulan dikali
100%

4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil minimal Jumlah pemeriksaan Hemoglobin minimal 1 100% Register
Hemoglobin 1 (satu) kali selama kehamilan oleh tenaga yang (satu) kali pada ibu hamil dibagi jumlah ibu Pemeriksaan
pada ibu hamil kompeten hamil yang berkunjung ke Puskesmas dikali Laboratorium
100% Pedoman KIA

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1. Bed Occupation Prosentase pemakaian tempat tidur di Puskesmas Jumlah hari perawatan dalam 1 bulan dibagi 10% - 60% Rekam Medik
Rate(BOR) rawat inap setiap bulan hasil kali jumlah tempat tidur dengan jumlah
hari dalam 1 bulan dikali 100 %

Catatan kinerja Puskesmas :

10% - 60% = 100%
>60 - 70% = 75%

>70 - 80% = 50%

>80 - 90% = 25%
2. Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada Jumlah rekam medis yang lengkap dibagi 100% Rekam Medik
pengisian pelayanan rawat inap oleh staf medis dan atau jumlah rekam
<10% atau medis= per
>90% 0%bulan di pelayanan
rekam medik tenaga yang diberikan pelimpahan kewenangan, rawat inap dikali 100%
rawat inap meliputi kelengkapan pengisian identitas, SOAP,
KIE, asuhan keperawatan, lembar observasi ,
lembar rujukan, asuhan gizi, resume medis, surat
pemulangan, informed concent, monitoring
rujukan, monitoring pra, selama dan sesudah
pemberian anestesi dan laporan operasi

Ditetapkan di Banyuwangi
Pada tanggal 05 April 2022
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI

AMIR HIDAYAT, S.KM, M.Si

Pembina
NIP. 19750408 199703 1 003
 LAMPIRAN V : KEPUTUSAN Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
NOMOR : 188.4/ /429.112/2022
TANGGAL : 05 April 2022

DEFINISI OPERASIONAL, CARA PENGHITUNGAN DAN TARGET KINERJA MUTU PUSKESMAS

Target Thn Sumber

No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan
2022 Data

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.5.1 Kepatuhan Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan Jumlah tindakan kebersihan tangan > 85% Hasil
Kebersihan menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan yang dilakukan dibagi Jumlah total observasi
Tangan tampak kotor atau terkena cairan tubuh, atau peluang kebersihan tanagan yang
menggunakan alkohol (alkohol-based handrubs) seharusnya dilakukan dalam periode
dengan kandungan alkohol 60-80% bila tangan tidak observasi dikali 100%
tampak kotor. Kebersihan tangan yang dilakukan
dengan benar adalah kebersihan tangan sesuai indikasi
dan langkah kebersihan tangan sesuai rekomendasi
WHO, yang terdiri dari lima indikasi (five moment)
kebersihan tangan terdiri dari;
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sesudah kontak dengan pasien
3. Sebelum melakukan prosedur aseptik
4. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien

2.5.2 Kepatuhan Kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian Jumlah petugas yang patuh 100% Hasil
Penggunaan Alat terhadap petugas dalam menggunakan APD sesuai menggunakan APD sesuai indikasi observasi
Pelindung Diri indikasi dengan tepat saat memberikan pelayanan dalam periode observasi dibagi
(APD) kesehatan pada periode observasi Jumlah seluruh petugas yang
terindikasi menggunakan APD dalam
periode observasi dikali 100%

2.5.3 Kepatuhan Identifikasi pasien secara benar adalah proses
Identifikasi identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan dengan
Pasien menggunakan minimal dua penanda identitas seperti:
nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK
sesuai dengan yang ditetapkan di Puskesmas
Jumlah pemberi pelayanan yang 100% Hasil
melakukan identifikasi pasien secara observasi
benar dalam periode observasi dibagi
Jumlah pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam periode observasi
dikali 100%

2.5.4 Keberhasilan Keberhasilan pengobatan pasien TB adalah angka
Pengobatan yang menunjukkan persentase semua pasien TB yang
Pasien TB Semua sembuh dan pengobatan lengkap di antara semua
Kasus Sensitif pasien TB yang diobati dan dilaporkan sesuai dengan
Obat (SO) periodisasi waktu pengobatan TB. Angka ini
merupakan penjumlahan dari angka kesembuhan
semua kasus dan angka pengobatan lengkap semua
kasus yang menggambarkan kualitas pengobatan TB
Jumlah semua pasien TB SO yang 100% Formulir
sembuh dan pengobatan lengkap TB/Sistem
pada tahun berjalan di wilayah keja Informasi
Puskesmas dibagi Jumlah semua TB (SITB)
kasusTB SO yang diobati pada tahun
berjalan di wilayah kerja dikali 100%

2.5.5 Ibu Hamil Yang Ibu hamil yangmendapatkan pelayanan ANC sesuai Jumlah ibu hamil yang telah 100% Kohort
Mendapatkan standar adalah ibu hamil yang telah bersalin serta mendapatkan pelayanan ANC Ibu, Kartu
Pelayanan ANC mendapatkan pelayanan ANC lengkap sesuai dengan lengkap sesuai standar di wilayah Ibu, PWS
Sesuai Standar standar kuantitas dan standar kualitas selama periode kerja Puskesmas pada tahun berjalan KIA, Buku
kehamilan di wilayah kerja Puskesmas pada tahun dibagi Jumlah seluruh ibu hamil yang Register
berjalan. Standar kuantitas adalah kunjungan 4 kali telah bersalin yang mendapatkan Ibu
selama periode kehamilan (K4).Standar kualitas yaitu pelayanan ANC di wilayah kerja
pelayanan antenatal yang memenuhi 10T. Puskesmas pada tahun berjalan
dikali 100%
2.5.6 Kepuasan Pasien Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian Total nilai persepsi seluruh > 76.61 Hasil
pasien terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh responden dibagi Total unsur yang survei
fasilitas pelayanan kesehatan. Pengukuran secara terisi dari seluruh responden dikali 25
komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien
terhadap kualitas layanan yang diberikan oleh
fasyankes terhadap pasien dilakukan dengan survei
kepuasan pasien. Unsur survei kepuasan pasien
menurut Permenpan RB No 14 Tahun 2017 tentang
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat
Unit Penyelenggara Pelayanan Publik meliputi:
1. Persyaratan
2. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur
3. Waktu Penyelesaian
4. Biaya/Tarif
5. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan
6. Kompetensi Pelaksana
7. Perilaku Pelaksana
8. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan
9. Sarana dan prasarana
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklist
petugas minimal dengan 2 cara identifikasi sesuai dengan SOP petugas melakukan identifikasi identifikas
melakukan identifikasi pasien (dapat memilih 2 diantara 5 hal sesuai prosedur dibagi jumlah i pasien
identifikasi pasien berikut: Nomer register, nama pasien, tanggal lahir petugas (pendaftaran, UGD/ruang
pasien, dan alamat pasien) pada saat pendaftaran dan tindakan, Rawat inap, Obat, lab, KIA-
sebelum melakukan prosedur diagnosis, tindakan, KB, gigi ) yang di amati
pemberian obat dan pemberian diit. Pemantauan kepatuhannya
kepatuhan dilakukan oleh penanggjawab unit
Pendaftaran, UGD/ ruang tindakan, rawat inap, obat,
KIA KB, gigi (jika unit tersebut hanya 1 orang maka
bisa dilakukan oleh Ka. tim Keselamatan Pasien),
setiap bulan paling tidak masing-masing petugas di
unit tersebut dilakukan pemantauan 1x. Hitunglah
compliance rate (diwujudkan dalam sebuah checklist)
petugas dalam mengidentifikasi pasien untuk 2 unsur
yang ditanyakan kembali.

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam medis Jumlah prosentase kepatuhan 100% Dokumen
melakukan antara lain: penyampaian pesan verbal lewat telpon petugas yang melakukan komunikasi rekam
komunikasi atau media komunikasi dengan SBAR (Situational, efektif sesuai prosedur dibagi medik dan
efektif Background, Assesment, Recomendation) pada jumlah petugas di UGD/ ruang ceklis
pelaporan kasus dan TBK (Tulis,Baca, Konfirmasi) pada tindakan, ruang bersalin, rawat inap kepatuhan
saat menerima instruksi dokter : penyampaian nilai serta laboratorium yang diamati komunika
kritis hasil pemeriksaan penunjang , transfer/operan kepatuhannya (kepatuhan si efektif
pada waktu serah terima pasien dan rujukan melakukan pendokumentasian
komunikasi yang efektif = skor total
dibagi jumlah rekam medis yang
diamati x 100%)

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Pengelolaan Obat Pengelolaan obat obat yang diwaspadai pelabelan Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklis
obat yang perlu obat high alert (obat yang beresiko tinggi),misal : petugas terhadap pelaksanaan SOP kepatuhan
diwaspadai insulin, narkotika, agonis adrenegik, antagonis pengelolaan obat obat yang petugas
pelabelan obat adrenegik, anestesi (general, inhalasi, IV), diwaspadai pelabelan obat high, terhadap
high alert, LASA antitrombotic, dextrose 20%, parenteral nutrisi, oral LASA , dan obat kadaluwarsa dibagi SOP
dan kadaluarsa hipoglikemik), obat yang mempunyai nama, bunyi jumlah tahapan prosedur dalam SOP. pengelola
dan sediaan hampir sama (LASA/ Look Alike Sound (compliance rate) an
Alike) dan pelabelan kadaluarsa di ruang farmasi dan sediaan
gudang obat. Pemantauan di lakukan oleh tim farmasi
keselamatan pasien 1 bulan sekali. menggunakan pada
checklist kepatuhan. ada 4 kegiatan yang diamati pelabelan
yaitu: apakah penyimpanan obat secara alfabetical, obat high
apakah semua obat yang seharusnya diberi label LASA alert,
dan High alert sudah diberi label? dan apakah LASA dan
pelabelan obat kadaluarsa sudah dilakukan dengan kadaluars
benar a)

4. Memastikan lokasi pembedahan yg benar, prosedur yg benar, pembedahan pada pasien yg benar
Kepatuhan Kepatuhan melakukan doubel check terhadap Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklis
melakukan prosedur pembedahan untuk memastikan lokasi petugas dalam melakukan doubel kepatuhan
doubel check pembedahan yang benar dan pada pasien yang benar check pada tindakan/bedah minor melakuka
pada di UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB dan poli gigi, agar dibagi jumlah petugas yang diamati n double
tindakan/bedah tidak terjadi kesalahan orang dan salah sisi. kepatuhannya (UGD/ruang tindakan, check
minor Pemantauan dilakukan oleh tim keselamatan pasien, di persalinan, KIA-KB dan poli gigi) pada
masing-masing unit paling tidak 1 kali tiap bulannya. tindakan/
ada 5 kegiatan yang diamati: apakah petugas bedah
melakukan crosscheck identitas pasien sebelum minor
dilakukan tindakan, apakah petugas sudah melakukan
monitoring pra anastesi, apakah sesaat sebelum
melakukan tindakan petugas menyebutkan nama
pasien, apakah petugas menyebutkan prosedur yang
akan dilakukan, dan apakah petugas menyebutkan
lokasi yang akan dilakukan tindakan? pengamatan
ditulis dalam sebuah checklist kepatuhan petugas.
 5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas melakukan Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklis
petugas hand hygiene Prosedur cuci tangan sesuai dengan petugas yang diamati dalam Kepatuha
melakukan hand ketentuan 6 (enam) langkah cuci tangan dan 5 (lima) melakukan prosedur cuci tangan 6 n
hygiene momen, yaitu: langkah dan 5 momen dibagi jumlah Prosedur
1.Sebelum kontak dengan pasien petugas yang diamati (UGD/ruang Cuci
2.Sebelum melakukan tindakan aseptik tindakan dan persalinan) Tangan
3.Setelah kontak dengan
cairan tubuh pasien 4.
Setelah kontak dengan pasien
5.Setelah kontak dengan lingkungan pasien.
Kepatuhan petugas diamati oleh tim PPI dengan
menggunakan checklist dari WHO hand higiene
observation form. Dalam tiap bulannya minimal 1
orang di tiap unit layanan diamati kepatuhan hand
higiene nya

6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh

Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di jumlah pasien dipasang label kuning 100% form
melakukan fasilitas kesehatan. Kriteria untuk melakukan jumlah pasien resiko tinggi assesmen
pentapisan pentapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh harus x 100% pasien
(screening) ditetapkan, dan dilakukan upaya untuk mencegah atau Jatuh Get
pasien dengan meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas kesehatan. up and Go
risiko jatuh Pentapisan dilakukan untuk meminimalkan terjadinya
risiko jatuh di Puskesmas. Upaya dan penandaan
dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien
dari situasi dan lokasi yang dapat mengakibatkan
pasien jatuh. Assesmen dilakukan saat pendaftaran
pasien atau oleh petugas Pandu PTM atau petugas
UGD Rawat Inap menggunakan form assesmen Get Up
and Go. Kriteria pasien yang di assesmen jatuh: pasien
dengan usia lebih >60 tahun, dan kurang dari 5 tahun
dan pasien lama yang mempunyai riwayat penyakit
kronis. Pasien dengan resiko tinggi diberi label kuning
di pasiennya dan rekam medis pasien ( label di pasien
bisa berupa gelang, pita, kain yang dililit, dsb).

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1. Kepatuhan Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) pada Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklis
petugas saat melaksanakan tugas di UGD/ruang tindakan, petugas terhadap prosedur kepatuhan
menggunakan laboratorium, KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan penggunaan APD dibagi jumlah pengguna
APD limbah, penanganan linen, penanganan alat paska petugas yang diamati (UGD/ruang an APD
tindakan, sesuai dengan panduan, kebutuhan dan tindakan, laboratorium, KIA/KB, gigi,
indikasi pemakaian untuk meminimalkan terjadinya persalinan, penanganan limbah,
risiko infeksi. Pengamatan dilakukan oleh Tim PPI di penanganan linen, penanganan alat
masing-masing ruangan, paling tidak 1 petugas di tiap paska tindakan )
ruangan. Menggunakan checklist kepatuhan.

2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan tahapan penjumlahan compliance rate tiap 100% Ceklis
prosedur pemilahan alat kotor dan bersih, proses precleaning, minggu dibagi 4 kepatuhan
desinfeksi dan cleaning, desinfeksi, dan/atau sterilisasi sesuai dengan prosedur
sterilisasi alat PMK 27 Tahun 2017 tentang PPI. Pemantauan desinfeksi
setelah tindakan dilakukan oleh Tim PPI saat dilakukan proses sterilisasi dan/atau
di ruang PPI (atau menyesuaikan bila belum punya sterilisasi
tempat tersendiri) 1 minggu sekali atau 4 kali dalam 1 alat
bulannya menggunakan checklist kepatuhan atau setelah
daftar tilik SOP sterilisasi tindakan
3. Kepatuhan Prosedur pencegahan penularan infeksi melalui Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklis
prosedur transmisi air-borne melalui penataan ruang periksa, prosedur pembersihan area dengan kepatuhan
pencegahan penempatan pasien, maupun transfer pasien dilakukan spill kit dibagi seluruh prosedur prosedur
penularan infeksi dengan benar , pembersihan kamar dengan benar pembersihan area dikali 100% pengguna
setiap hari selama pasien tinggal di puskesmas dan an spill kit
pembersihan kembali setelah pasien keluar pulang,
pembersihan kembali bila ada tumpahan cairan tubuh
harus dilakukan sesuai standar atau pedoman
pengendalian infeksi. Puskesmas harus menyediakan
spill kit untuk pembersihan kembali bila ada tumpahan
cairan tubuh di ruang tindakan, pelayanan gigi,
persalinan, laboratorium, gawat darurat dan rawat
inap.

4 Pembuangan Pembuangan limbah benda tajam/pecahan kaca Jumlah tutup jarum suntik dibagi 100% penyimpa
limbah benda memenuhi standar bila jarum suntik habis pakai tidak jumlah jarum suntik yang diperlukan nan tutup
tajam memenuhi ditekuk, dipatahkan, tidak disarungkan kembali untuk seluruh tindakan dikali 100% jarum
standar (recapping), dibuang dalam wadah penampung limbah suntik
benda tajam/safety box dekat lokasi,wadah ditutup
dan diganti setelah ¾ bagian terisi dengan limbah.
Pemantauan tidak ada recapping dilihat dari jumlah
tutup jarum suntik yang dikumpulkan dalam wadah
tertentu dimasing-masing ruangan. tim PPI melakukan
pendataan tiap bulan sekali ke masing-masing unit.

Ditetapkan di Banyuwangi
Pada tanggal 05 April 2022
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI

AMIR HIDAYAT, S.KM, M.Si

Pembina
NIP. 19750408 199703 1 003